PRINCIPIOS DE CIRURGIA ORTOGNATICA

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PRINCIPIOS DE CIRURGIA ORTOGNATICA
Definição: 
 A maloclusão e as anormalidades associadas dos componentes esqueléticos da face podem ocorrer como resultado de uma variedade de fatores, incluindo tendências hereditárias, problemas pré-natais, condições sistêmicas que ocorram durante o crescimento, trauma e influências ambientais. 
“ Alterações oclusais associadas a uma deformidade de desenvolvimento dos maxilares, cujo tratamento pode requerer a associação de ortodontia e cirurgia.” Alterações no padrão de crescimento ou na taxa em que o crescimento ocorre podem resultar em morfologia anormal do esqueleto da face acompanhada de uma maloclusão. 
 O crescimento facial anormal e as maloclusões associadas são algumas vezes associados a anormalidades congênitas e síndromes. Algumas dessas síndromes, como microssomia hemifacial e disostose mandibulofacial (síndrome de Treacher Collins), são relacionadas com anomalias embrionárias de células da crista neural. Outras anomalias congênitas que afetam o crescimento de maxila e mandíbula incluem fenda labial e palatina, e craniossinostose (fusão prematura das suturas craniofaciais). Anomalias do crescimento facial podem ser causadas por influências sistêmicas maternas, como por exemplo, síndrome alcoólica fetal, que podem resultar em hipoplasia das estruturas da face média. Influências ambientais também desempenham um papel no desenvolvimento das deformidades dentofaciais.
Avaliação dos pacientes com deformidades dentofaciais:
 Além das necessidades ortodônticas e cirúrgicas, estes pacientesfrequentemente têm muitos outros problemas que requerem considerações periodontais, endodônticas, restauradoras complexas e protéticas. Muitas áreas da prática odontológica, além da ortodontia e da cirurgia devem ser integradas para solucionar os problemas complexos dos pacientes com deformidades dentárias. Essa abordagem integrada aplicada durante a avaliação, fase pré-cirúrgica e póscirúrgica do tratamento fornece os melhores resultados possíveis para esses pacientes.
 Na consulta inicial, deve-se fazer uma entrevista cuidadosa, analisar a queixa principal do paciente, A fase mais importante no tratamento do paciente centraliza-se na avaliação dos problemas existentes e na definição dos objetivos do tratamento. Na consulta inicial deve ser conduzida uma entrevista cuidadosa com o paciente para discutir sua percepção dos problemas e objetivos de qualquer tratamento possível. O estado de saúde corrente do paciente e quaisquer problemas médicos ou psicológicos que possam afetar o tratamento também são discutidos neste momento.
 O ortodontista envolvido e o cirurgião bucomaxilofacial devem conduzir um exame cuidadoso da estrutura facial considerando a estética frontal e do perfil. A avaliação da estética facial na vista frontal deve buscar a presença de assimetrias e o equilíbrio facial total. A avaliação deve incluir a observação da posição da testa, dos olhos, das margens infraorbitárias, das proeminências zigomáticas; configuração do nariz, incluindo a largura da base alar; áreas paranasais; morfologia do lábio; relação dos lábios com os incisivos e as relações totais das proporções das dimensões transversais e verticais da face. 
 O exame odontológico completo deve incluir determinação da forma do arco dentário, simetria, alinhamento dentário e anomalias oclusais nas dimensões transversal, anteroposterior e vertical. Os músculos da mastigação e a função da ATM também devem ser avaliados. O exame periodontal detalhado, incluindo sondagem, deve avaliar a higiene do paciente e o estado de saúde periodontal atual. Nesse momento também devem ser obtidas moldagens e registro da mordida para a confecção e avaliação de modelos de estudo. Radiografias panorâmicas e cefalométricas laterais são rotineiramente usadas na avaliação do paciente e são uma parte importante da análise inicial. Porém é importante salientar que a cefalometria não manda no tratamento, ela apenas auxilia.
 A tecnologia digital computadorizada ajuda a integrar os dados cefalométricos com a imagem digital da face para melhorar a avaliação das relações entre o esqueleto facial e o tecido mole sobreposto. Depois da avaliação clínica cuidadosa e da análise dos registros diagnósticos, deve-se elaborar uma lista de problemas e um plano de tratamento que combine as opiniões de todos os profissionais participantes do tratamento do paciente, incluindo o ortodontista, o cirurgião bucomaxilofacial, o periodontista e o especialista em dentística. 
Sequência de tratamento
Ortodontia pré-cirúrgica
Planejamento cirúrgico 
Cirurgia
Ortodontia pós-cirúrgica.
Fase de tratamento pré-cirúrgica:
 Primeiramente, deve-se controlar a higienização do paciente: controlar a inflamação gengival (realizar terapia gengival), fazer instrução de higiene oral. Sempre que possível, adiar o tratamento até um adequado controle da saúde bucal. Os dentes devem ser avaliados endodonticamente e periodontalmente quanto à possibilidade de serem restaurados e qualquer dente não restaurável deve ser extraído antes da intervenção cirúrgica. Todas as lesões cariosas devem ser restauradas precocemente na fase de tratamento pré-cirúrgica. Os pacientes no qual apenas o tratamento ortodôntico não for satisfatório, devem ser considerados para tratamento cirúrgico em conjunto com tratamento ortodôntico.
OBS: Como guia geral, a cirurgia ortognática deve ser adiada até que o crescimento esteja completo nos pacientes com crescimento excessivo, embora a cirurgia possa ser considerada mais precocemente em pacientes com deficiência de crescimento.
A angulação indesejada dos dentes anteriores ocorre como uma resposta compensatória à deformidade dentofacial em desenvolvimento. As compensações dentárias para a deformidade esquelética são corrigidas antes da cirurgia pelo reposicionamento ortodôntico apropriado dos dentes sobre suas bases esqueléticas, sem considerações para com a relação de mordida com o arco antagonista. Esta movimentação ortodôntica pré-cirúrgica acentua a deformidade do paciente, mas é necessária, caso as relações oclusais normais devam ser atingidas quando os componentes esqueléticos forem apropriadamente posicionados na cirurgia. A descompensação objetiva melhorar a angulação dos dentes sobre o osso basal, após a qual os problemas esqueléticos são corrigidos.
 Os passos essenciais na preparação ortodôntica são alinhar os arcos individualmente, atingir compatibilidade dos arcos ou dos segmentos dos arcos e estabelecer posições anteroposteriores e verticais apropriadas dos incisivos. A magnitude da ortodontia pré-cirúrgica pode variar, desde a colocação de aparelho com mínimo movimento dentário, até aproximadamente 12 a 18 meses de uso do aparelho nos casos com má posição e apinhamento severos dos incisivos. 
Planejamento cirúrgico:
 Quando uma técnica de planejamento cirúrgico tradicional é utilizada, são feitos modelos pré-cirúrgicos, registro de mordida em relação cêntrica e registro com arco facial para montagem dos modelos em articulador. A cirurgia de modelos em um conjunto duplicado de modelos pré-cirúrgicos determina os movimentos cirúrgicos exatos que são necessários para atingir a oclusão pós-operatória desejada. O objetivo do tratamento cirúrgico (OTC), também conhecido como traçado de previsão cefalométrica, é uma projeção visual bidimensional das mudanças em ossos, dentes e tecidos moles como resultado da correção ortodôntica e cirúrgica ortognática da deformidade dentofacial e oclusal. A intenção do OTC é tripla: (1) estabelecer metas ortodônticas pré-cirúrgicas; (2) desenvolver um objetivo cirúrgico exato que alcançará o melhor resultado funcional e estético; e (3) criar um perfil facial objetivo que pode ser usado como auxílio visual na consulta com o paciente e os membros da família. Cria-se um traçado de previsão dos movimentos dentais ortodônticos pré-cirúrgicos antecipados colocando-se uma folha de acetato sobre o traçado cefalométrico original e retraçandoos dentes na posição na qual serão colocados com a ortodontia pré-cirúrgica, baseado nas metas e nas mecânicas disponíveis
A mudança na aparência facial pode ser demonstrada com o uso de tecnologia computadorizada pela sobreposição de imagens digitais do perfil do paciente sobre referências ósseas obtidas da radiografia cefalométrica. As estruturas ósseas são então manipuladas para duplicar os movimentos ósseos desejados no momento da cirurgia.
O computador pode então produzir uma imagem digital que representa o resultado da estética facial produzida pela alteração esquelética associada. A vantagem de usar esse tipo de tecnologia é a habilidade de predizer mais acuradamente as mudanças faciais que irão resultar de uma correção cirúrgica em particular. As imagens faciais são mais facilmente avaliadas pelos pacientes, permitindo que eles observem os resultados previstos e participem do plano de tratamento cirúrgico. Dados de tomografia computadorizada convencional ou de tomografia por cone beam são combinados com dados de varredura a laser, ótica ou tomografia computadorizada da dentição para produzir um modelo computadorizado das anomalias esqueléticas e dentárias. A goteira também pode ser desenhada usando tecnologia computadorizada tridimensional com a construção da goteira completada usando prototipagem rápida com CAD-CAM. 
Após a finalização da cirurgia de modelos virtual ou convencional e das predições das imagens faciais, o ortodontista e o clínico geral são frequentemente consultados para assegurar que o resultado oclusal predito é aceitável para todos os profissionais envolvidos no tratamento do paciente. Quaisquer mudanças ortodônticas ou restauradoras necessárias para melhorar o posicionamento pós-cirúrgico deve ser planejado nesse momento.
Fase de tratamento cirúrgica:
Excesso Mandibular: