solicitação de pedidos de exames radiológicos

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IMAGEM ODONTOLÓGICA
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REQUISIÇÃO DE EXAME RADIOLÓGICO
Exames Radiográficos Extrabucais
Tomografia Computadorizada Cone-Beam (CS 3D Viewer)
Traçados Cefalométricos Computadorizados
PACIENTE:
SOLICITANTE:
DATA
Nome
Panorâmica Digital
Planejamento de Implantes
A.T.M. (Norma Lateral) - Boca aberta e Máxima Intercuspidação
Clínica de Radiologia Odontológica Oral X Salvador Ltda.
Rua Dr. Otaviano Pimenta, 41, sala 04 - Matatu. Salvador - Bahia
Tels.: (71) 3036.2187 • (71) 3012.6419 • 9.8791-9353
atendimento@oralximagens.com.br • www.oralximagens.com.br
Finalidade do exame
Data Nascimento / / Tel. ( )
Nome CRO
E-mail Tel. ( )
Sexo Masc Femin
Topo
BimlerAdenóide (via nasofaríngea)
I.B.E.O.
Downs
Lavergne / PetrovicJarabak
OrtognáticaMacNamara
Previsao 3º molarPerfil Tecidos Moles RickettsProfis
SchwarzSassouni
Maxila Total Mandíbula Total
Endodontia Pesquisa de Fratura Dentária (Assinalar)
Diagnóstico da ATM Perfil Visão Lateral
Ortodontia Avaliação de Tábuas Ósseas Vestibulares e Linguais
Cirurgia Dente Incluso e/ou Supranumerário nº Pesquisa de Fratura Óssea
Relação com o Canal Mandibular Relação com o Seio Maxilar
Avaliação de Intercuspidação Medição de Diâmetros 
Mesio-Distais de Caninos e PM
Pesquisa de Fratura / Patologia Boca Aberta
Boca Fechada
Boca Aberta e Fechada
Dir.
Região
Esq.
Pesquisa de Perfuração Radicular (Assinalar)
Periodontia Avaliação de Perda Óssea Alveolar (Assinalar) Envolvimento de Furca (Assinalar) Avaliação de Envolvimento Periodontal
Seleção Individual
UNICAMP
Tweed
OutrosUSP
Terceiro Molar
Região
Outro
Outro
Outro
Tefefrontal
Sem Traçado Anatômico 45 º Towne DireitaHirtz Esquerda Frontal
Teleperfil P.A. de Mandíbula P.A. de Seio Maxilar Com Traçado AnatômicoCefalométrica Digital
Oclusão Traçado para Implante ( Região _____________________________________________________ )
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Seleção Individual 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Seleção Individual 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
IMAGEM ODONTOLÓGICA
Exames Radiográficos Intrabucais
Método de Entrega do Exame Radiológico
Observações
Rua Dr. Otaviano Pimenta, 41, sala 04 - Matatu. Salvador - Bahia - CEP 40.255-380
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Periapicais (Paralelismo)
Avaliação ou suspeita:
Arcos Dentários (Boca toda)
Interproximais (Bite-Wing) Molar Pré-Molar
Dentes Assinalados Pesquisa de Fratura (Clark)
18 17 16 15 14
54
84
13 12 11
55 53 52 51
85 83 82 81
21 22 23 24 25
61 62 63 64 65
71 72 73 74 75
26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Direita
Esquerda
Direita
Esquerda
Oclusais Mandíbula Maxila
Total
Parcial
Total
Parcial
CD / DVD (CS 3D Viewer - Dicom)
E-mail
Outro
Carimbo e Assinatura
Película Radiográfica Servidor Remoto (Dropbox / iCloud / Google Drive) DICOM para Prototipagem
Mapa de Localização
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