Cirurgia ortognatica

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Cir����a �r���náti�� - Mar���
Responda - direcionamento de um bom tratamento:
1. O que é necessário para o planejamento de uma cirurgia?
Análise de modelos, análise cefalométrica, análise tomográfica,
análise de modelos, análise facial, queixa principal, expectativa.
2. Quais são suas indicações?
Depende da Deformidade do paciente: osteotomia sagital,
osteotomia le Fort I, disjunção de maxila, osteotomia horizontal de
mento, ou todos juntos.
3. Quais as osteotomias e quais as combinações de movimentos
cirúrgicos (para obtenção de funcionalidade/ estética como
consequência)?
Correção funcional: Correção de dor muscular; ATM; Fonatória;
Deglutição; Respiratória; Mastigação; Dores de face; Alimentar.
Para movimentação considerar maxila, mandíbula, mento, e raras
vezes a movimentação da articulação.
4. Quais são as necessidades pós operatórias?
Fono, fisio, orto, participação do paciente, hidratação, alimentação,
consulta de retorno.
5. Quais são as alterações pós-operatórias?
Devem ser explicadas antes do procedimento. Chamadas de
"ocorrências cirúrgicas", acontecem com certa frequência e não são
tidas como intercorrências. Ex. de parestesia, equimose, edema,
dificuldade de alimentação (deglutir) nos primeiros dias.
6. Quais os riscos?
A maioria são de "ocorrências cirúrgicas".
As que apresentam um certo risco são as de acessos extraorais
(paralisia) e as de ATM (risco neural).
7. Quando compensar ortodonticamente?
Casos de pacientes que não aceitam cirurgia ortognática, é feita
uma compensação ortodôntica, desde que a discrepância óssea não
seja muito grande.
São os chamados "pacientes limítrofes" - tem diferença porque
caso for fazer a cirurgia, haverá descompensação para facilitar a
oclusão cirúrgica (os dentes não vão de encontro). Caso não haja
cirurgia, será feita a compensação e os dentes vão de encontro
visando um posicionamento final.
8. Complicações: ter que reoperar o paciente, redução de fratura
errada, mal posicionamento esquelético, remodelações ósseas que
tiram o paciente do planejamento final (recidiva - mais comum em
mulheres classe II com grande discrepância por conta de
inflamação articular que causa a remodelação).
As possibilidades de tratamento para as deformidades dentofaciais
Ortopedia facial - Ainda quando criança, na dentição mista.
Compensação ortodôntica - pacientes limítrofes que ficam entre a
cirurgia e a correção ortodôntica. Pequenas deformidades ósseas.
Através da inclinação dos dentes.
Cirurgia ortognática - Grandes deformidades ósseas. Ortodontia
descompensatória.
Indicação cirúrgica
Discrepância esquelética
→ Má oclusão (com ortodontista); Alterações
funcionais (com o fono); Queixa estética (em
último plano)
Onde está a deformidade? - No mento, na
maxila ou na mandíbula, Ou em todos.
Cirurgia articular é raro.
1/2. Anamnese
Avaliação geral do paciente
História médica
História da doença atual
Avaliação psico-social
Queixa principal
Estética x função - a queixa principal de estética e
insatisfação é muito grande e muito frequente hoje
em dia.
Expectativa do paciente
A queixa dos pacientes varia entre função e estética
entre os trabalhos. Não é nada definido.
Avaliação clínica
Análise facial
Harmonia e simetria - Para harmonia a proporção de
Fibonacci, terço superior (30%), terço médio (35% e terço
inferior (35%).
Também há a divisão das linhas verticais do risco em quintos.
Proporção entre os ⅕, de ponta da orelha a ponta da orelha.
Exame infero-superior e exame de ¾ D e E, que avalia
assimetrias mandibulares, discrepâncias zigomáticas e
contorno nasal
Lábios e dentes - normalidade entre selamento e 3mm de
abertura. >3mm - dimensão vertical da maxila pequena e
sulco nasolabial pronunciado. No sorriso, 1-3 mm acima da
linha mucogengival.
=1,618
*Análise cefalométrica
Telerradiografia perfil; Telerradiografia frontal;
Radiografia panorâmica;
Quantidade e orientação do movimento
Análise de oclusão
*Análise de modelos/planejamento virtual
Exame clínico
Dorso nasal - convexo, normal e côncavo. A cirurgia ortognática
altera a postura do nariz.
Contorno do mento - profundo, curvo, raso e plano
Deformidades
Mandibulares
Deficiência A-P mandíbula e excesso de mandíbula
Maxilares
Deficiência A-P de maxila - sulco nasolabial pronunciado e
lábio fino
Excesso vertical de maxila - falta de selamento labial e
sorriso gengival
Exame físico
Avaliação dos músculos mastigatórios e ATM, abertura bucal
MM. mastigatórios: Dor
Movimentos mandibulares: Limitações e desvios
Sintomas articulares
Sinais articulares: Crepitação, estalido
3. Exames complementares
Cefalometria lateral - travado de diagnóstico do tamanho de
maxila e mandíbula
Cefalometria frontal - travado diagnóstico para avaliar assimetria
Panorâmica - avaliação dentária, lesão
Tomografia computadorizada - desconfiança de patologia
associada, deformação condilar, planejamento virtual
Cintilografia óssea
Análise estática dos modelos
Desvios de linha média; Grau de apinhamento; Estudo
dinâmico com modelos
4. Planejamento - Traçado de previsão
Sequência: traçado diagnóstico → avaliações de
modelo → avaliações radiográficas → traçado
de previsão
Traçado de previsão: manipula a
telerradiografia de perfil (frontal e lateral) e
simula os movimentos esqueléticos que o
paciente vai receber.
É uma projeção bi-dimensional dos ossos, dentes e tecidos
moles que sofrerão alterações resultantes de movimentações
ortodônticas e correções cirúrgicas
Softwares
Dolphin, Radio memory, Radioceph e QuickCeph.
Ortodontia
Ortodontia pré-operatória: Eliminar compensações - alinhamento,
nivelamento (intrusão) e coordenação dos arcos
Cirurgia ortognática:
Ortodontia pós-operatória: Finalização - nivelamento (extrusão),
paralelismo radicular. O tempo varia.
Osteotomias em cirurgia ortognática
Maxila: osteotomia Le Fort I - do pterigóideo ao piriforme, solta o
septo nasal e solta a maxila
Mandíbula: Osteotomia sagital - movimento como se fosse um
cisalhamento. É bom porque mantém o contato ósseo e preservar o
nervo
Mento: Osteotomia horizontal - complementa a cirurgia ortognática
Fixação com placa e parafusos.
→ Osteotomia sagital e avanço mandibular
Deformidades - Procedimentos
Deficiência transversa de maxila/mandíbula
Expansão maxila ou mandíbula/Segmentação da maxila -
pode ser em crianças, com expansão da sutura (ainda possível) e em
adultos é assistida, com uma Le Fort I associada à disjunção da
maxila
Deficiência ântero posterior de maxila/mandíbula - Le Fort I com
avanço de maxila. O recuo da mandíbula pode causar obstrução de
via aérea, além de manter as características do lábio fino e suco
nasolabial evidente / nariz mais estreito e apontado mais para
baixo. O melhor é o avanço de maxila.
Excesso antero posterior de mandíbula
Excesso vertical de maxila -
Assimetrias
A. Deformidades: Dispositivos, técnica cirúrgica e protocolo pós
operatório para deficiência transversa e Antero-posterior de
maxila/mandíbula em adulto
Dispositivos - Hirax e Haas
Hirax - é um dispositivo colocado em crianças para
expandir a maxila sem apoio no palato e sim nos dentes, de
modo a prevenir ulceração no palato - mais usado
Haas - tem apoio nos dentes e no torno palato e pode gerar
ulceração
Técnica cirúrgica
É feita a disjunção da maxila + Le Fort I (disjunção
do pterigóideo) com espaçamento em torno de 1 mm por dia.
Não mais que isso para haver reaproximação óssea e não
menos que isso para o osso não unir antes da hora.
Tem um problema de diastema. Deve ficar por
aproximadamente 6 meses. Depois dos 6, meses, coloca o
aparelho ortodôntico normal.
Protocolo pós-operatório
Ativação - 1 mm por dia durante 6 meses
Contenção - Contenção ortodôntica e ajuste de oclusão
CASO CLÍNICO de deformidades
Paciente EPA, 26 anos, queixa principal “dificuldade de falar
e mastigar”, HM: nega, Alergias nenhuma, não usa medicamentos e
nunca teve hospitalizações. Aspecto final com imagem radiolúcida
que na verdade étecido neoformado que não fica radiopaco na
radiografia. O aparelho é mantido para dar continuidade a
consolidação óssea.
Diagnóstico: Deficiência transversa e Ântero posterior de maxila.
Má oclusão classe III; Mordida cruzada; Deficiência transversa da
maxila; Deficiência ântero-posterior de maxila.
Planejamento: Expansão rápida de maxila assistida cirurgicamente
(13 mm de expansão). O paciente é instruído a rodar o torno. Cada
volta do torno é de 0,3mm com 1 mm por dia - 13 dias. Avanço de
maxila.
Esses pacientes geralmente ganham perímetro de arco para só
depois, em uma segunda oportunidade cirúrgica, fazer o avanço de
maxila.
Prognatismo e laterognatismo mandibular - osteotomia
sagital dos ramos mandibulares
CASO CLÍNICO - Prognatismo e laterognatismo
Osteotomia sagital dos ramos mandibulares
Diagnóstico: prognatismo e laterognatismo
Planejamento: em modelo e articulador
Pós-operatório de 6 meses com elástico por causa da propriocepção
dos músculos que terá que ser totalmente modificada e se não for,
voltará a ser o que era antes.
CASO CLÍNICO - excesso vertical de maxila, deficiência mandibular
e laterognatismo
LBM 19 anos. Data do 1º atendimento: 2010. Data da cirurgia: 24 de
janeiro de 2013. Queixa principal: não tenho queixo e minha gengiva
é grande”. História pregressa: fratura de côndilos bilaterais aos 7
anos de idade. Tratamento conservador com BMM por 4 semanas.
Falta de selamento labial, dor muscular. Pouca passagem de via
aérea inferior (apneia obstrutiva do sono).
Diagnóstico: excesso vertical de maxila, mandíbula curta e um
pouco de laterognatismo
Traçado cefalométrico: de diagnóstico e de previsão
Planejamento: em modelo e articulador com avanço de maxila e
mentoplastia.
Geometria do plano oclusal - pontos de rotação entre o ENP, ENA
e os dentes.
CASO CLÍNICO - Face longa e prognatismo
Além do avanço, pode ser planejado o giro em torno do eixo
anterior ou posterior da maxila, pelo planejamento através da tele
lateral.
Análises modelo, cefalométricas, análise previsão.
Paciente face longa e prognatismo.
CASO CLÍNICO - Apnéia obstrutiva do sono
Foi avançado entre mento e mandíbula 21 mm. O normal é que se
avance entre 8 e 10 mm.
A paciente precisava de cirurgia porque já estava com sobrecarga
no coração por deficiência de oxigênio, devido a falta de passagem
da via aérea superior.
Ortodontia pós-cirúrgica
6 a 8 semanas após cirurgia. 45-60 dias para planejamento das
movimentações ortodônticas. As vezes é necessário refinamento com
elástico (feito pelo cirurgião), que encaminha para o ortodontista depois
desses 60 dias.
Finalização (alinhamento e nivelamento finais; Intercuspidação;
Posicionamento “artístico” e Contenção - com fio de aço ou aparelho
móvel).
Acompanhamento com fono as vezes é necessário para exercitar os
músculos, além de terapeutas para abrir a boca e fortalecer a musculatura
do pescoço, porque o paciente pode ter medo de abrir a boca.
Hidratação é muito importante também. Dieta pastosa nos primeiros 20
dias.
Abertura bucal adequada: 3 dedos (30 cm).
Considerações finais
Baixos índices de complicações; Planejamento integrado (cirurgião e
ortodontista; Análise facial e queixa do paciente); Acompanhamento pós
operatório longo.