Hérnias e Ruptura Abdominal

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Tatiana Roncato Ferreira 
Profa. Andréa
Clínica cirúrgica de Pequenos III
8º semestre – UAM
27/09/2019
Hérnias
Hérnias
Classificações
Congênita ou adquirida
Verdadeira ou falta
Redutível - quando por palpação consegue colocar o conteúdo em seu local de origem. 
Encarcerada - quando não reduz, tem aderência do conteúdo e não recoloca o tecido.
Estrangulada - a encarcerada pode se tornar estrangulada, prejuízo a circulação, compressão vascular, isquemia, necrose.
Composição da hérnia
Anel herniário, abertura da musculatura.
Saco, tecido que envolve conteúdo.
Conteúdo é o órgão ou tecido deslocado, depende da posição anatômica do anel herniário, quais órgãos estão próximos dele?
Hérnia Umbilical
Anel umbilical no feto – abertura na musculatura que dá passagem vasos umbilicais e estrutura fetal importante, esse ano apos o nascimento deveria involuir e fechar, cicatrizando, é o que se espera após o nascimento, porem nos indivíduos que desenvolvem há persistência do anel na linha alba na musculatura, o diâmetro é variável(tamanho do defeito).
São congênitas.
Hereditários ou não.
Onfaloceles – evisceração, onde além do defeito na musculatura, tem defeito tegumentar também (na foto do slide: filhote com órgãos expostos para fora da cavidade, normalmente se nasce de parte natural a mãe come o conteúdo e animal vem a óbito nesses casos, a foto foi de uma cesária).
É indicada a castração. 
Se manifesta por aumento de volume na cicatriz umbilical.
É assintomático.
Tecido adiposo do ligamento falciforme é o que normalmente está exposto dentro do anel, o que pode encarcerar fazendo aderências. 
Diagnóstico: a princípio por palpação, aumento de volume indolor, se ocorre obstrução intestinal animal sente dor, distensão, êmese (quadro grave e agudo)
Tratamento: depende do conteúdo e tamanho do anel, você decide pela necessidade cirúrgica preventiva, a indicação é a castração e no mesmo procedimento você corrige a hérnia, se o defeito é extenso há risco de obstrução. 
Hérnia Inguinal
Canal Inguinal
Macho – cordão espermático
Fêmea – ligamento redondo formando uma projeção de tecido adiposo que a gente chama de processo vaginal
Ramo genital do nervo, artéria e veia gênito femural
Artéria e veia pudenda externa 
Anel inguinal
2 planos de musculatura 
Incidência
Fêmeas intactas – adultas não castradas
Machos jovens – mais comum a forma congênita em animais jovens (pouco)
Raras em gatos
Adquirida OU Congênita
A hérnia é multifatorial, associação de fatores levando a essa predisposição em alguns indivíduos específicos, hereditário como uma fragilidade muscular principalmente algumas raças como Dashound, fatores hormonais sexuais , contando com relaxamento muscular (estrógeno) frequentemente a hérnia se inicia em estro e em gestantes e além da fragilidade o aumento de peso forçando o anel, fatores metabólicos como questões que levam aumento da pressão intra-abdominal, como aumento de peso, HAC causa fragilidade muscular também com acúmulo de gordura e o anel vai relaxando e abrindo. 
Conteúdo: útero, alças intestinais, bexiga, omento, gordura, baço mais raramente
(sempre penar em anatomia pra saber o que pode estar ali)
Apresentação Clínica: tutor percebe aumento de volume, indolor, tamanho variável e macio. 
Atenção a sinais de obstrução intestinal.
Atenção a diferencial de tumor de mama. 
Atenção pois nem sempre é uma hérnia grande e ainda assim pode ter estrangulamento ali acontecendo. 
Diagnóstico: clínico, palpação.
Exames complementares: de imagem (RX ou US preferencialmente)para entender o que está ali dentro e planejar melhor a cirurgia ou então saber se tem algo estrangulado e ter que correr para uma cirurgia de emergência por exemplo.
Diferencial: neo de mama, abcessos, linfoadenopatias, hematomas 
Tratamento: sempre cirúrgico
Acesso – linha alba e disseca empurrando tudo, acha o saco e a abertura e abre o sacho para identificar e depois reduzir, corta o excesso de peritônio prolongado, faz sutura pra comprimir pois vai sangrar, identifica os músculos e sutura, tem que deixar um espaço na sutura pra deixar passar os vasos (dependendo do tamanho do animal de 0,5 a 1 mais ou menos).
Em machos disseca e rebate tudo ou faz incisão de lado diretamente no aumento de volume.
Pós-operatório: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico e roupa com compressão (bandagem compressiva para evitar seroma).
Ruptura Abdominal Traumática 
Eventração e Evisceração(hérnia falsa)
Etiologia 
Traumas contusos – exemplo: chute, atropelamento (aumento de pressão súbita no abdômen) tem locais predispostos a isso como na região paracostal e abdômen ventro-lateral caudal perto da região inguinal.
Traumas perfurantes – sem região predisposta, exemplo: lança de portão, tiro, facada.
Dependendo pode ocorrer 
Eventração: ruptura muscular e o conteúdo fica no subcutâneo.
Evisceração: exteriorização do conteúdo abdominal, ou seja rompe a pele.
Importante ter em mente: na grande maioria dos casos, os traumas são chamados de pacientes politraumatizados, ou seja não foi só isso que aconteceu, pode romper baço, bexiga, lesão torácica, fraturas. Na avaliação precisa avaliar lesões presentes e entender as prioridades daquele paciente. Estabilização, diminuir inflamação pode ser uma opção dependendo da gravidade. 
Apresentação clínica: variável, pensando na eventração pensaria de uma assimetria de volume, de posição variável, aumento de volume, pode ocorrer choque hipovolêmico.
Diagnóstico: palpação, RX (lesão óssea), US abdominal (conteúdo deslocado?)
*foto do slide de uma gata prenhe atropelada com eventração, assimetria abdominal, RX com fetos.
*foto do slide de cão que caiu em lança de portão, com evisceração e exposição de conteúdo abdominal, alças estranguladas, e peristaltismo vai empurrando as alças para fora. 
*foto de slide de gato com alças expostas e pálidas, hipotérmico, ela explicou que precisa pegar compressa estéril com soro quente, protegendo os órgãos, reposição volêmica, estabilizar, na cirurgia lava, prepara, tira material necrótico, cuidando do paciente como um todo. 
 
Tratamento: 
Estabilizar paciente (hemodinâmica).
Eviscerações e feridas devem ser protegidas.
Evisceração – emergência opera no dia
Eventração – qual é o melhor momento para intervenção cirúrgica? É variável, a eventração pode se tornar crônica principalmente em gatos. 
Animais estáveis sem outras lesões importantes é melhor 24-48 horas, verificando se outras alterações podem aparecer durante esse momento, melhorando a condição clínica em internação. 
Acesso: pela linha alba nos agudos, pois você já avalias todo abdômen, e sutura a musculatura por dentro, pelo peritônio.
Caso crônico: já tem US e tá tudo bem, porem aderências devem ter acontecido, é melhor abrir pelo o aumento de volume para tirar as fibroses. 
Pós operatório: depende do que aconteceu, antibiótico preventivo, analgésico, anti-inflamatório.
Evisceração incisional: sutura mal feita, peritonite (não fez técnica asséptica)
*foto de animal com exposição de conteúdo.
Hérnia Diafragmática
A principal forma é a ruptura traumática.
Ele é estrutura musculo-tendínea que separa tórax e abdômen.
A região mais frágil é a costal e external, geralmente ocorre aí, mas pode ocorrer em qualquer área. 
Etiologia
Traumas contusos, politraumatizados, com aumento súbito de pressão intra-abdominal (quando animal está inspirando geralmente).
Com o conteúdo no tórax, ele ocupa espaço na cavidade torácica tendo a ventilação comprometida.
Órgãos herniados: fígado(88%), baço, intestino, estômago se deslocam cranialmente.
Hipoventilação e hipóxia: pulmão não expande, e tem dor pra respirar, aumenta FR e movimentos curtos. (taquipnéia compensatória).
Pode ocorrer hemorragias, diminuindo volume circulante.
CHOQUE é o resultado/ falência múltipla dos órgãos
Fisiopatologia
Fígado – efusão pleural, ascite
Estômago – timpanismo, pode sofrer torção nesse processo, fechando piloroe cardia, o gás não tem pra onde sair, dilatando dentro do tórax.
EMERGÊNCIA
Apresentação clínica e diagnóstico
Posição ortopneica, pois os órgãos “descem”.
Na auscultação em fígado e baço tem silêncio, as bulhas não estão normais está fora do local, intestino faz borborigmo, abafamento de sons respiratórios. 
RX: é melhor pra essa modalidade, perdendo a definição, com órgãos no tórax.
US: Pode perceber perda de definição da linha do diafragma. 
Tratamento
Estabilizar paciente.
Há controvérsia em que momento operar, mas o melhor é dentro de 24 horas do acontecido, sempre avaliando caso a caso. 
Acesso/cirurgia
Celiotomia/laparotomia pré-retro-umbilical: é melhor pois da pra ver a cúpula toda, e tem melhor acesso, reposiciona tudo, o anestesista faz pressão positiva progressiva e o pulmão vai voltando a funcionar. Quando acaba de suturar tem pressão positiva dentro do tórax, daí precisa drenar puncionando com cateter pelo meio dos pontos, outra opção que pode fazer é deixar o último ponto pronto, e pedir pro anestesista expandir e segurar um pouquinho e o cirurgião fecha nesse momento de forma mais rápida com menor ar residual possível. Pode também ser necessário uma toracocentese caso o padrão não estiver muito bom no pós operatório para isso faz uma RX controle no pós imediato, pra ver se tem pneumotórax residual significativo. Toracostomia e dreno também são mais uma opção para ir drenando em casos que tem muita manipulação e gera seroma no tórax. 
Toracotomia intercostal: tem restrição de espaço por conta das costelas, limitando o acesso ao tórax. 
A hérnia pode ficar crônica, principalmente em gatinhos, eles ficam com uma respiração curta e rápida, o animal permanece com ela. Tem histórico de ter fugido por um tempo e a pessoa não percebe. Ela comenta alguns casos. Animal se adapta e só descobre por outro motivo.
Tem prognóstico reservado. (sistema circulatório!!)
Na modalidade crônica tem risco, por isso pensar em risco/benefício.
Considerar se animal está compensado? (faz 3 4 anos vai mexer?) 
Hérnia Perineal em Cães
Diafragma pélvico, ou seja a sua falência, insuficiência por atrofia o conteúdo pélvico pode se tornar evidente. (cães com rabo cortado/caudectomisados) sempre priores
Pode ser uni ou bilateral.
Se ele perde a função, empurra tudo pra trás desloca posteriormente.
Músculos
Elevador do anus, musculo coccígeo, musculo esfíncter anal externo, musculo obturador externo.
Fatores predisponentes
Multifatorial!!
Espécies: cães frequente, gatos raro
Idade: idosos, >7 anos
Sexo: machos, raro em fêmea
Patogenia: atrofia muscular senil, perda de massa muscular, influencia hormonal (não é bem estabelecida, trabalhos com dosagens com oscilação dos níveis hormonais), envolvimento prostático como HPB e tenesmo/colite, obstrução de uretra com esforço, estresse da musculatura perineal.
Conteúdo herniário
Saculação ou flexura retal
Próstata, cistos prostático
Tecido conjuntivo ou adiposo retroperitoneal
Bexiga, jejuno ou cólon 
Saco herniário – camada final de fáscia perineal bem fininha
Sinais e sintomas
Clínica dependente do órgão deslocado
Aumento de volume na região, uni ou bilateral
Grande maioria do deslocamento do reto- prolapso 
Constipação, tenesmo, disquesia
Estrangúria
Incontinência urinária ou iscúria (dor e compressão), azotemia, uremia
AGUDO E GRAVE 
Diagnóstico
Clínico – fazer palpação
US – identificar conteúdo
RX
Tratamento
Médico e conservativo (durante um tempo): 
Conteúdo reto: dieta, laxante
Conteúdo bexiga: passa uma sonda, a uretra pode ter torcido, faz cistocentese, faz fluido pra evitar azotemia/uremia. 
Cirurgia
Preparo: evitar contaminação por fezes, enema 24 horas antes, restrição alimentar de sólidos, alimentação líquida até jejum operatório.
Limpeza do reto e sutura em bolsa de fumo do ânus temporária durante a cirurgia.
Orquiectomia.
Herniorrafia.
Colopexia ou cistopexia por láparo (é uma questão de protocolo terapêutico, faz em pacientes recidivantes que já tentaram tela).
Incisão lateral ao ânus, disseca, tira aderência e identifica músculos e pode ser difícil isso, precisa ter noção anatômica. 
Pós operatório
Antibiótico, analgésico, dieta e laxantes, limpeza do local sem contaminação das fezes, lavando com antisséptico como protex e não coloca curativo, colar protetor é necessário.
Complicações
Infecçao da ferida - 6% a 26%, Incontinencia - fecal <10%, tenesmo - 10% a 25%, prolapso de reto, disfunção urinária.
Recorrência
Tempo: 6 a 12 meses (8-18%)
>1 ano (25-50%)
Experiência do cirurgião
Orquiectomia
Número de intervenções (conforme tem que fazer novamente percebe que a chance de dar errado vai aumentando).