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KPC – O QUE É? KPC- Klebsiella pneumoniae, faz parte de um grupo de enterobactérias produtora da enzima carbapenemase (associou-se o nome da enzima ao microrganismo de onde foi isolada pela primeira vez e onde há maior prevalência), que inativam os carbapenêmicos (Ertapenem, Imipenem, Doripenem e Meropenem) e outros Beta- lactâmicos. Surgiu por conta das mutações genéticas, em que a bactéria desenvolveu resistência aos antibióticos, como mecanismo de sobrevivência. Isso acontece porque toda bactéria possui uma estrutura genética transferível, chamada plasmídeo, capaz de se transferir de uma bactéria para outra. Depois de receber esse código genético, a bactéria que inicialmente era inofensiva, passa a resistir medicações por mais potentes que sejam. A enzima não é restrita unicamente a uma espécie bacteriana, podendo ser sintetizada também por outras como a Salmonella entérica, Enterobacter sp., Enterobacter cloacea e Pseudomonas spp. São bactérias oportunistas atacando pacientes com quadro de saúde debilitado, gravemente feridos, internados em UTIs e submetidos a processos invasivos. O uso indiscriminado de antibióticos como cefalosporinas de 3º geração, fluroquinolonas, além do aumento da incidência de doenças crônicas, também são fatores de grande relevância. A mortalidade pela KPC é de 30% a 40% maior em comparação à mortalidade por Klebsiella pneumoniae não modificada, segundo o diretor da ANVISA. O fato mais preocupante com relação a enzima KPC é sua capacidade de hidrolisar todas as cefalosporinas de primeira, segunda e terceira geração e o aztreonam. Além disso, é comum entre as bactérias que expressam genes para a produção de KPC, a presença também de genes de resistência a outros antibióticos, principalmente aos da classe dos macrolídeos e aminoglicosídeos, totalizando resistência a 95% dos antibióticos existentes no mercado farmacêutico. Transmissão e Sintomas Não existem sintomas característicos da infecção pela KPC. Ela se manifesta desde sintomas leves de uma infecção urinária até graves pneumonias que podem levar ao óbito. A propagação da bactéria se dá pelo contato intra-hospitalar. Não existe outro meio de disseminação da bactéria que não seja através da transmissão cruzada pelo manuseio de pacientes, equipamentos utilizados pela equipe multidisciplinar e objetos contaminados. Os pacientes de setores fechados (CTI, UTI, etc.), clínica cirúrgica, transplantados, imunossuprimidos e submetidos á antibioticoterapia por longos períodos, são os mais propensos a serem infectados. A identificação de bactérias com KPC se dá através de exames de urina, fezes e antibiogramas solicitados pelo médico para saber se a bactéria é sensível ou resistente a determinados antibióticos. Independente se há colonização ou infecção, o paciente deverá ser mantido em precaução de contato até a alta hospitalar e as visitas devem ser restringidas. Identificação A identificação é realizada pelo laboratório que classifica a bactéria após pesquisa positiva do gene para KPC. Após identificação microbiótica de K. pneumoniae ou E. coli, a bactéria passa para avaliação da sensibilidade in vitro a Ertapenem, Meropenem e Imipenem. Caso seja resistente a alguns destes antimicrobianos, em alguns laboratórios, realiza-se o teste de Hodge modificado ou E-test. Pode haver resultados discordantes, o ideal seria avaliar o MIC para carbapenêmicos (MIC para Ertapenem, MIC para Imipenem e mic para Meropenem). Medidas de controle devem ser implementadas, tais como: Higienização das mãos para todos os profissionais de saúde, visitantes e acompanhantes com álcool á 70%; Enfatizar medidas gerais da prevenção de IRAS no manuseio de dispositivos invasivos; Enfatizar as medidas gerais de higienização do ambiente; Aplicar, durante o transporte intra-institucional e inter-institucional , as medidas de precauções padrão para os profissionais que entram em contato direto com o paciente; Comunicar, no caso de transferência intra-institucional e inter-institucional, se o paciente é infectado ou colonizado por microrganismos multirresistentes; Precaução de contato para todos os pacientes com cultura positiva para enterobactérias resistentes a carbapenem; Uso racional de antimicrobianos. A ANVISA instituiu normas para conter a infecção de pacientes hospitalares pela ERC e é de extrema importância que as mesmas sejam observadas. A primeira é que as instituições de saúde (públicas e privadas) coloquem a disposição de pacientes, profissionais de saúde, e visitantes desses locais, bem como todos os profissionais que estão inseridos no contexto hospitalar, solução alcóolica a 70% em gel para higienização das mãos; outra medida consiste na obrigatoriedade de retenção de receitas de antibióticos pelas farmácias. Tratamento As opções de tratamento para infecções por KPC não estão definidas e estão baseadas na suscetibilidade das bactérias aos antimicrobianos. Os principais antibióticos usados são polimixina B, tigeciclina e amicacina. O problema principal em nosso meio é a resistência a amicacina e a falta de difusão nos tecidos da tigeciclina pelo qual a única possibilidade terapêutica real é a polimixina B, a qual tem efeitos nefrotóxicos e neurotóxicos importantes e pouca difusão no tecido pulmonar. Diante da poucas alternativas de tratamento sugerimos contactar a CCIH para discussão da melhor conduta a ser tomada. Recomendações finais As infecções hospitalares são frequentes e importantes complicações em pacientes hospitalizados, aumentando em média de 05 a 10 dias o período de internação e os custos hospitalares. Neste sentido, seguir as normas da CCIH é fundamental para diminuirmos a transmissão de germes multirresistentes no HUPE. Bibliografia Bertrand S., Weill F. X. et al. Spectrum beta-lactamase (CTX-enterica serovar Virchow isolates with reduced suscept ibilit - M-2)-producing Salmonella. Clonal emergence of extendedies to ciprofloxacin among poultry and humans in Belgium and France (2000 to 2003). J Clin Microbiol. v. 44, Aug n. 8, p. 2897- 903. 2006. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas para identificação, prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde por microrganismos multirresistentes. Brasília, Outubro/2010. Disponível em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home/servicosdesaude. DIENSTMANN, Rosabel et al . Avaliação fenotípica da enzima Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) em Enterobacteriaceae de ambiente hospitalar. J. Bras. Patol. Med. Lab., Rio de Janeiro, v. 46, n. 1, Feb. 2010 Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676- 24442010000100005&lng=en&nrm=iso>. Hinrichsen, Sylvia Lemos. Biossegurança e Controle de Infecções- Risco Sanitário Hospitalar. Copyright 2004 MEDSI Editora Médica e Científica Ltda- pg.5 Livermore, D. M. e Woodford N. 2006. The beta-lactamase threat in Enterobacteriaceae, Psedomonas and Acinetobacter. Trends in Microbiology 14:412-420. Paterson D.L., Bonomo R.A. Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev.v.18, n.4,p.657-86.2005. Stanley C Deresinsk e Patrícia Schirmer. Management of infections due to KPC-producing Klebsiella pneumoniae. Medicine Reports 2009, 1:79 9 doi: 10.3410/MI-79. Elaborado pelos residentes de enfermagem: Enf. André Luiz dos Santos Ferreira Enf. Edna Santos Fernandes Enf. Carollyne Gomes de França Valle Enf. Roberto Corrêa Maffia Farias