Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde (IRAS)

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Tema 8 – Infecções associadas à assistência em saúde
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
Desde meados de 1990, o termo “infecções hospitalares” foi substituído por “infecções relacionadas à saúde” - IRAS.
IRAS são definidas como infecções adquiridas durante o processo de cuidado em um hospital ou outra unidade prestadora de assistência à saúde, que não estavam presentes ou em incubação na admissão do paciente. Sua origem se dá a partir da interação com os profissionais de saúde, como internação, cirurgias, procedimentos manifestar-se inclusive após a alta.
IRAS nasceu com os serviços de saúde, principalmente nos hospitais, que podem ser considerados um ecossistema particular, um ambiente ideal para surgimento de epidemias onde se verifica:
· Presença de indivíduos debilitados, imunodeprimidos 
· Realização de procedimentos invasivos
· Uso frequente de antimicrobianos 
· Presença da equipe de saúde necessária para à assistência ao doente
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as IRAS estão entre as maiores causas de morte e aumento da morbidade entre os pacientes hospitalizados.
A cada 100 pacientes internados, estima-se que pelo menos sete em países desenvolvidos e 10 em países em desenvolvimento irão adquirir IRAS. Na Europa, anualmente, quatro milhões de pessoas adquirem IRAS, ocasionando aproximadamente 37.000 mortes, com um impacto financeiro de sete bilhões de euros. 
Nos Estados Unidos (EUA) ocorrem cerca de dois milhões de casos e 80.000 mortes por ano, com custo estimado entre 4,5 e 5,7 milhões de dólares.
Entre as principais causas de IRAS estão a falta de higienização das mãos, uso indiscriminado de antibióticos, quebra de protocolos assistenciais e contaminações ambientais.
No Brasil, a OMS estima que entre 16 a 37 pessoas contraem infecções a cada 1.000 pacientes atendidos. Estimativas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), apontam que a taxa média de infecção hospitalar é de 9%, com uma letalidade de 14,35%.
A medida profilática mais eficiente e consensual para o controle IRAS nos serviços de saúde é a prática da higienização das mãos.
 Além de atender às exigências legais dos órgãos regulamentadores a nível nacional e mundial, esta prática contribui também para melhoria da qualidade no atendimento e assistência ao paciente.
Infecção comunitária (IC): é aquela constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital. São também comunitárias:
· Infecção que está associada com complicação ou extensão da infecção já presente na admissão, a menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção;
· Infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentária é conhecida ou foi comprovada e que tornou-se evidente logo após o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis e AIDS);
· Infecções de recém-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas.
Infecção hospitalar (IH): é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.
Critérios para diagnóstico de infecção hospitalar
· Evidência clínica, derivada da observação direta do paciente ou da análise de seu prontuário;
· Resultados de exames de laboratório, ressaltando-se os exames microbiológicos, a pesquisa de antígenos, anticorpos e métodos de visualização.
· Evidências de estudos com métodos de imagem;
· Exames microbiológicos 
Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC)
A infecção de sítio cirúrgico (ISC) permanece nos dias atuais como um dos principais riscos à segurança dos pacientes nos serviços de saúde no Brasil. 
De acordo com nacionais a ocorrência nas ISC ocupa o 3º lugar entre as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados.
Estima-se que as ISC podem evitadas em até 60% dos casos, através da aplicação das medidas de orientação e prevenção recomendadas. 
A classificação das cirurgias deverá ser feita no final do ato cirúrgico, pelo cirurgião, de acordo com as seguintes indicações:
· Cirurgias Limpas - são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem aberta. Cirurgias em que não ocorrem penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário;
· Cirurgias Potencialmente Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa.
· Cirurgias Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local. Na presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção, ou grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinária também se incluem nesta categoria.
· Cirurgias infectadas - são todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão, em presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico.
Infecção da Corrente Sanguínea (ICS)
As infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS) estão entre as mais comumente relacionadas à assistência à saúde. Estima-se que cerca de 60% das bacteremias nosocomiais sejam associadas a algum dispositivo intravascular. A IPCS associa-se a aumento na taxa de mortalidade, a maior tempo de internação e a incrementos de custos relacionados à saúde. 
A Infecção Primária de Corrente Sanguínea- IPCS é aquela infecção de consequência sistêmica grave, bacteremia ou sepse, sem sinais de infecção em outro sítio. Já, Infecção Relacionada ao Cateter- IRC é a infecção que ocorre no sítio de inserção do cateter, sem repercussões sistêmicas. 
Os microrganismos atingem o acesso vascular de diversas maneiras: durante a inserção através da colonização da pele, contaminação das conexões, soluções contaminadas usadas para manter permeável o cateter, via hematogênica de um foco infeccioso à distância ou no caso de monitorização hemodinâmica, pela utilização de transdutores contaminados. 
A principal fonte de contaminação nos cateteres de curta duração (permanecem até 10 dias) é a microbiota cutânea do paciente, movendo-se por capilaridade através da superfície externa do cateter. Nos cateteres implantáveis ou de longa duração, (permanecem acima de três semanas), geralmente a contaminação se dá a partir do canhão e move-se pela superfície endoluminal do cateter. A flora predominante nesta contaminação é a das mãos da equipe de saúde.
Os principais agentes etiológicos envolvidos nas infecções relacionadas ao acesso vascular dependem do tipo de acesso e da fonte de contaminação. Nos cateteres periféricos, os principais agentes são: Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus e Candida spp. Nos cateteres venosos centrais, além dos agentes citados, temos: enterobactérias, micobactérias e fungos. As principais complicações relacionadas ao acesso vascular são: celulite periorificial, celulite peribolsa do cateter implantável, infecção do túneo subcutâneo, infecção do segmento intravascular, tromboflebite séptica, sepse e infecções metastáticas (pneumonia, endoftalmite e endocardite).
Dados publicados pela Anvisa apontam que, em amostras clínicas de hemoculturas, cerca de 40% dos isolados de Klesbiella spp. no Brasil já sejam resistentes aos carbapenêmicos. No caso do Acinetobacter spp., estepadrão já é encontrado em quase 80% dos pacientes brasileiros com ICS por este agente.
Esta é a infecção associada a cuidados em saúde de maior potencial preventivo que existe. 
A elevada mortalidade decorrente desta infecção (12 a 25%) além de aumento de custos e tempo de internação decorrentes da mesma, chamaram a atenção dos órgão reguladores de saúde.
Para o diagnóstico de IPCS seguimos os seguintes critérios segundo a ANVISA:
IPCS laboratorial
É aquela que preenche um dos seguintes critérios
· Critério 1 – Paciente com uma ou mais hemocultura positiva coletada preferencialmente de sangue periférico e o patógeno não está relacionado com infecção em outro sítio.
· Critério 2 – Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38°C), tremores, oligúria (volume urinário <20 ml/h), hipotensão (pressão sistólica ≤ 90mmHg), e esses sintomas não estão relacionados com infecção em outro sítio; E
· Duas ou mais hemoculturas (em diferentes punções com intervalo máximo de 48h) com contaminante comum de pele (ex.:difteróides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase negativo, micrococos)
IPCS clínica
É aquela que preenche os seguintes critérios pelo menos de um dos seguintes sinais ou sintomas: 
· Febre(>38°), tremores, oligúria (volume urinário <20 ml/h), hipotensão (pressão sistólica ≤ 90mmHg) ou (não relacionados com infecção em outro sítio); E
· Todos os seguintes:
· Hemocultura negativa ou não realizada
· Nenhuma infecção aparente em outro sítio
· Médico institui terapia antimicrobiana para sepse
Prevenção no procedimento realizado
Recomenda -se “pacotes de medidas”, que individualmente resultam em melhoria da assistência, mas quando implantadas em conjunto, resultam em melhorias ainda mais substanciais. 
As evidências científicas que corroboram cada elemento do “pacote” estão suficientemente estabelecidas a ponto de ser considerado um cuidado padrão. O pacote do CVC tem 5 componentes: 
· 
· Higienização das Mãos 
· Precauções máximas de Barreira na passagem do cateter 
· Anti-sepsia com Clorexidina 
· Escolha do sítio de inserção adequado
Infecção de vias aéreas
As taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica podem variar de acordo com a população de pacientes e os métodos diagnósticos disponíveis. Vários estudos demonstram que a incidência desta infecção aumenta com a duração da ventilação mecânica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3% por dia durante os primeiros cinco dias de ventilação e depois 2% para cada dia subseqüente. A mortalidade global nos episódios de pneumonia associada à ventilação mecânica variam de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doença de base destes pacientes, a falência de órgãos e especificidades da população estudada e do agente etiológico envolvido. 
Aproximadamente 33% dos pacientes com PAV morrem em decorrência direta desta infecção. 
Além da mortalidade, o impacto desta infecção, especialmente da PAV, traduz-se no prolongamento da hospitalização, em torno de 12 dias e no aumento de custos, em torno de 40000 dólares por episódio. 
Período de janela da infecção: período de 7 dias durante os quais são identificados todos os elementos (sinais, sintomas, resultados de exames de imagens e/ou laboratoriais) necessários para a definição da infecção. Para a identificação do período da janela da PAV (Pneumonia Associada à Ventilação mecânica) deve-se considerar 3 dias antes e 3 dias depois da data do primeiro RX alterado ou dos exames laboratoriais.
Data da infecção: é a data em que o primeiro elemento (sinal, sintoma ou resultados de exames) utilizado para definição da PAV ocorreu dentro do período de janela de infecção de 7 dias.
Pneumonia: infecção pulmonar identificada pela utilização de uma combinação de critérios: imagem radiológica, clínicos e laboratoriais. 
Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV): pneumonia em paciente em ventilação mecânica (VM) por um período maior que dois dias (sendo que o D1 é o dia de início da VM) e que na data da infecção o paciente estava em VM ou o ventilador mecânico havia sido removido no dia anterior. 
Fatores de risco 
· Fatores que aumentam a colonização da orofaringe e/ou estômago por microrganismos (administração de agentes antimicrobianos, admissão em UTI ou presença de doença pulmonar crônica de base);
· Condições que favorecem aspiração do trato respiratório ou refluxo do trato gastrintestinal (intubação endotraqueal ou intubações subseqüentes; utilização de sonda nasogástrica; posição supina; coma; procedimentos cirúrgicos envolvendo cabeça, pescoço, tórax e abdome superior; imobilização devido a trauma ou outra doença);
· Condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica com exposição potencial a dispositivos respiratórios e/ou contato com mãos contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da área da saúde;
· Fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrição, condições de base graves, incluindo imunossupressão. 
Medidas preventivas
· A higiene das mãos deve fazer parte de todas as campanhas educativas tanto fortalecendo os conceitos da periodicidade como da técnica. 
· O treinamento da equipe multiprofissional que presta assistência a pacientes em ventilação mecânica é fundamental e tem impacto direto nas taxas de PAV.
· Rotina de visitas multidisciplinares com a participação dos médicos da unidade, farmacêutico, enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista, médico e/ou a enfermeira da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar entre outros profissionais envolvidos diretamente na assistência aos pacientes internados na UTI.
· A profilaxia da úlcera de estresse e a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP), embora não estejam diretamente associadas com a prevenção de pneumonias relacionadas à assistência à saúde, são importantes medidas de qualidade assistencial e têm impacto na diminuição da mortalidade hospitalar e na diminuição do tempo de internação. 
Medidas especificas 
Estas são medidas fundamentais que devem ser gerenciadas em conjunto com as anteriormente citadas para a prevenção das pneumonias hospitalares e da mortalidade relacionadas à ventilação mecânica: 
· Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 45º
· Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível;
· Aspirar a secreção acima do balonete (subglótica);
· Higiene oral com antissépticos.
Infecção do trato urinário relacionada à assistência à saúde (ITU-RAS)
 É definida como qualquer infecção do trato urinário relacionada a procedimento urológico, podendo ser associada ou não ao uso de cateter vesical de demora. 
A infecção do trato urinário – ITU é uma das causas prevalentes das IRAS de grande potencial preventivo, visto que a maioria está relacionada à cateterização vesical. 
O diagnóstico clínico precoce, associado aos exames complementares (qualitativo e quantitativo de urina e urocultura), fornece evidências para uma adequada terapêutica, apesar dos casos de bacteriúria assintomática e candidúria, que podem induzir tratamentos desnecessários. 
Além disso, a terapêutica deverá ser fundamentada nas taxas de prevalência das infecções urinárias locais e nos protocolos elaborados em conjunto com a equipe assistencial e a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH.
As ITUs são responsáveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos, com densidade de incidência de 3,1-7,4 /1000 cateteres/dia.
Aproximadamente 16-25% dos pacientes de um hospital serão submetidos a cateterismo vesical, de alívio ou de demora, em algum momento de sua hospitalização, muitas vezes sob indicação clínica equivocada ou inexistente e até mesmo sem conhecimento médico. 
A duração da cateterização é o fator de risco mais importante para desenvolver ITU. As principais estratégias de prevenção de ITU: são a limitação da inserção do cateter urinário e, quando houver indicação, a diminuição do tempo de uso. Outros fatoresde risco incluem sexo feminino, idade avançada e não manutenção de sistema fechado. 
O crescimento bacteriano inicia-se após a instalação do cateter, numa proporção de 5-10% ao dia, e estará presente em todos os pacientes ao final de quatro semanas. O potencial risco para ITU associado ao cateter intermitente é inferior, sendo de 3,1% e quando na ausência de cateter vesical de 1,4%. 
A morbidade atribuída a um único episódio de cateterização urinária é limitada, mas a alta frequência do cateter urinário em pacientes internados representa um risco acumulado substancial de ITU.
ITU-RAS sintomática é definida pela presença de ao menos um dos seguintes critérios: 
· Paciente tem pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas reconhecidas: 
· Febre (>38C), urgência, frequência, disúria, dor suprapúbica ou lombar E apresenta uma cultura de urina positiva com ≥100.0000 unidades formadoras de colônias por mL de urina (UFC/mL) de um uropatógeno (bactérias Gram negativas, Staphylococcus saprophyticus, ou Enterococcus spp), com até duas espécies microbianas.
Coleta
· 
· Coletar a amostra antes do uso de antimicrobianos 
· Considerar o estágio da doença 
· Observar técnicas de antissepsia
Microrganismos em hemoculturas 
Gram positivos
· Staphylococcus spp. 
· Streptococcus spp.
· Enterococcus spp.
· Listeria spp. 
Gram negativos 
· Enterobactérias (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Salmonella, entre outros) 
· Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. 
· Outros BGNNF 
· Campylobacter, Neisseria menigitidis, Haemophilus
Fungos: Candida spp., Cryptococcus neoformans
Vigilância epidemiológica
A vigilância epidemiológica segundo a lei 8.080, de 1990, que instituiu o sistema único de saúde (sus), pode ser definida como: o conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.
Por meio da vigilância epidemiológica, é possível: 
· Obter taxas que permitem conhecer a realidade epidemiológica e a determinação de parâmetros aceitáveis; 
· Identificar surtos antes de uma propagação mais prejudicial; 
· Avaliar a eficácia e a efetividade das medidas de prevenção aplicadas; 
· Determinar áreas, situações e serviços que merecem atuação especial da CCIH; 
· Avaliar fatores que possam estar associados ao aumento ou diminuição da ocorrência do evento estudado;
· Divulgação de informações pertinentes.
Métodos utilizados para implantar um sistema de vigilância epidemiológica em um hospital
Os métodos mais racionais de controle de infecções pregam a vigilância em situações de maior risco ou impacto das infecções. A vigilância pode ocorrer de diversas formas - baseada em objetivos, setores ou em dados microbiológicos, por exemplo.
Os dois sistemas mais utilizados em conjunto são:
VIGILÂNCIA POR SETORES: realizada em serviços ou especialidades na qual a infecção hospitalar tem grande importância - seja na frequência com que ocorre, seja na gravidade particular das suas consequências. As áreas mais importantes neste aspecto são: 
· Berçários; 
· Unidades de terapia intensiva (UTI) tanto de adultos como pediátricas; 
· Unidades de cuidados de pacientes imunodeprimidos; 
· Unidades de diálise.
VIGILÂNCIA POR OBJETIVOS: visa abordar situações de risco específicas, independentemente do serviço ou especialidade nos quais ocorrem. Dois exemplos podem ser citados: 
· Vigilância da infecção de sítio cirúrgico; 
· Vigilância das infecções relacionadas a acesso vascular central e outros procedimentos invasivos.
Lembre-se
Essas infecções estão diretamente relacionadas: 
· Gravidade da doença de base; 
· Realização de procedimentos invasivos; 
· Ao tempo de permanência de dispositivos tais como: 
· Tempo de cateterização vascular, 
· Tempo de sondagem urinária 
· Tempo de ventilação mecânica.
CCIH
O Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) é um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente, com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares. Para a adequada execução do PCIH os hospitais deverão constituir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição e de execução das ações de controle de infecção hospitalar.
Órgão de assessoria a autoridade máxima da instituição que executam um conjunto de ações desenvolvidas para reduzir, previnir e controlar as infecções hospitalares.
Elaborar/implementar programa de controle de infecção hospitalar adequando as características e necessidades da instituição, como por exemplo:
· Uso racional de ATB.
· Capacitação de funcionários no que diz respeito a prevenção de infecções;
· Adequação, implementação e supervisão das normas e rotinas técnico-operacionais visando a prevenção e controle das infecções hospitalares.
· Investigação epidemiológica de surtos e notificação dos mesmos, se não houver serviço de vigilância;
· Elaborar relatório e comunicar chefia da instituição sobre os dados coletados;
· Regimento interno;
· Divulgação de indicadores epidemiológicos.
Composição
A CCIH deverá ser composta por profissionais da área de saúde, de nível superior, formalmente designados. Os membros da CCIH serão de dois tipos: consultores e executores.
O presidente ou coordenador da CCIH será qualquer um dos membros da mesma, indicado pela direção do hospital.
Os membros consultores serão representantes, dos seguintes serviços:
· 
· Serviço médico;
· Serviço de enfermagem;
· Serviço de farmácia; 
· Laboratório de microbiologia;
· Administração.
Os membros executores da CCIH representam o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar e, portanto, são encarregados da execução das ações programadas de controle de infecção hospitalar;
Os membros executores serão, no mínimo, 2 (dois) técnicos de nível superior da área de saúde para cada 200 (duzentos) leitos ou fração deste número com carga horária diária, mínima, de 6 (seis) horas para o enfermeiro e 4 (quatro) horas para os demais profissionais. Um dos membros executores deve ser, preferencialmente, um enfermeiro.
Nos hospitais com leitos destinados a pacientes críticos, a CCIH deverá ser acrescida de outros profissionais de nível superior da área de saúde. Os membros executores terão acrescidas 2 (duas) horas semanais de trabalho para cada 10 (dez) leitos ou fração;
Consideram-se pacientes críticos:
· 
· Pacientes de terapia intensiva (adulto, pediátrico, e neonatal);
· Pacientes de berçário de alto risco;
· Pacientes queimados;
· Pacientes submetidos a transplantes de órgãos;
· Pacientes hemato-oncológicos;
· Pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
Função/competências
É da competência da CCIH:
Elaborar e aprovar o regimento interno da CCIH. É necessário que cada participante da CCIH tenha conhecimento das suas atribuições para o desenvolvimento harmônico do trabalho. Cada participante da CCIH deve auxiliar a implantação do PCIH em seu serviço.
Adequar e supervisionar as normas e rotinas técnicas e operacionais - visando a prevenção e o controle das IHs - principalmente aquelas relacionadas a procedimentos invasivos. A existência de manuais não garante a implantação das rotinas. É necessário que exista supervisão, para avaliação do que foi padronizado. As padronizações têm que estar de acordo com a realidade de cada instituição.
Cooperar com o treinamento e a educação continuada dos profissionais de saúde. Definir junto com a Comissão de Farmácia e Terapêutica as normas para o uso racional de antimicrobianos - tanto para a terapêutica como para a profilaxia de infecções - germicidas, anti-sépticos e materiais médico-hospitalares.
Elaborar e supervisionar a implantação de medidas para a prevenção de transmissão de microorganismos no ambiente hospitalar por meio da implantação de normas de precauções e isolamento de doenças transmissíveis.
Criar um programa de prevenção eassistência aos funcionários que sofrem acidentes com material contaminado com sangue ou secreções. Este programa deve ser organizado para funcionar e fornecer a primeira assistência ao funcionário acidentado durante o período de 24 horas. Esta orientação não está na legislação - porém, consideramos importante que exista uma padronização de condutas e um fluxo adequado às características da instituição para o atendimento deste tipo de acidente.
Auxiliar os programas de vigilância de agravos à saúde como farmacovigilância, tecnovigilância e hemovigilância. Participar com os demais setores envolvidos na elaboração de programas de qualidade, tratamento de resíduos e controle de contaminação ambiental. Esta orientação não está na legislação.
Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica e Sanitária do organismo de gestão do SUS os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infecções associadas à utilização de produtos industrializados.
Medidas de controle preconizadas pela CCIH no caso de surtos hospitalares
A vigilância epidemiológica das IRAS, tem como um dos principais objetivos prover informações que possam ser utilizadas pela instituição para promover melhoria contínua, direcionando estratégias de prevenção e controle de infecções. 
O principal objetivo da vigilância epidemiológica das IRAS é fornecer, às instituições, informações para o aprimoramento contínuo das estratégias de prevenção e controle das infecções. Os treinamentos devem ser planejados em conjunto com a CCIH. A área de treinamento ou educação continuada é a unidade de internação. 
Para atender as demandas crescentes de prevenção e controle das IRAS, os profissionais que atuam no controle tem que desenvolver novas estratégias educacionais de acordo com práticas baseadas em evidências e que se adaptem às necessidades de aprendizagem de seu público e suas instituições. 
A literatura recomenda a instalação de precauções de acordo com o mecanismo de transmissão da doença – com o objetivo de restringir a sua disseminação. As precauções recomendadas são: precaução de contato, precaução respiratórios (gotículas e aerossóis). Às estas precauções devem ser adicionadas a precaução padrão (aplicada para todos os pacientes). Como exemplos:
· Tuberculose – mecanismo de transmissão aerossol – precaução respiratório (aerossol) 
· Meningite meningocócica – mecanismo de transmissão gotículas – precaução respiratória (gotículas)
· Varicela – mecanismos de transmissão contato com a pele (vesículas) e aerossol – precaução respiratória (aerossol) e contato 
· Escabiose – mecanismo de transmissão contato com a pele – precaução contato 
Precaução padrão 
Devem ser aplicadas no atendimento a todos os pacientes, na presença de risco de contato com sangue; fluidos corpóreos, secreções e excreções (exceção: suor); pele com solução de continuidade; e mucosas. Devem ser utilizadas para todos os pacientes independentemente da presença ou ausência de doenças transmissíveis comprovada. 
· Higienização das mãos: antes e após contato com o paciente, após contato com sangue, outros líquidos orgânicos, e itens contaminados; após a retirada de luvas, entre um paciente e outro e no mesmo paciente, caso haja risco de contaminação cruzada entre diferentes sítios anatômicos. 
· Luvas: usar luvas limpas, quando houver possibilidade de contato com sangue, outros líquidos ou itens e superfícies contaminados; trocar de luvas entre procedimentos; retirar as luvas após o uso e lavar as mãos obrigatoriamente. 
· Máscara e óculos de proteção: recomendados para proteção individual, durante procedimentos que envolvam riscos de respingos. 
· Avental: avental limpo para proteção individual sempre que houver risco de contaminação com sangue ou líquidos orgânicos. Quando houver sujidade visível, retirar o avental o mais rápido possível e lavar as mãos. 
· Artigos e equipamentos de assistência ao paciente: realizar limpeza e desinfecção ou esterilização, de acordo com a classificação do artigo, após o uso e entre pacientes. 
· Ambiente: seguir os procedimentos de rotina para adequada limpeza e descontaminação das superfícies ambientais. 
· Roupas: ensacar as roupas usadas e contaminadas com material biológico (sangue, líquidos orgânicos e excreções), de forma a prevenir exposição. 
· Material pérfuro-cortante: manusear com cuidado os materiais pérfuro-cortantes, proceder o descarte adequado em recipientes rígidos e resistentes à perfuração. Seguir adequadamente as orientações para montagem e preenchimento destes recipientes, não ultrapassando o limite indicado. 
· Quarto privativo: indicado conforme orientação da CCIH - nos casos em que o paciente não tem controle das eliminações de fezes ou urina.
Precauções especificas 
Elaboradas de acordo com o mecanismo de transmissão das patologias e designadas para pacientes suspeitos ou sabidamente infectados ou colonizados - por patógenos transmissíveis e de importância epidemiológica - baseada em três vias principais de transmissão: transmissão por contato, transmissão aérea por gotículas, transmissão aérea por aerossóis.
Precauções de contato
Indicações: Infecção (ou suspeita de infecção) ou colonização por bactérias multirresistentes ou microorganismos epidemiologicamente importantes (como rotavírus, vírus sincicial respiratório, herpes simples localizado, diarréia aguda, furunculose, infecção de ferida operatória, escabiose, pediculose), passíveis de transmissão por contato direto.
Internação de paciente: quando possível, em quarto privativo ou em quarto com paciente que apresente infecção pelo mesmo microrganismo (coorte). 
Higienização das mãos: deve ser enfatizada a importância desta ação; utilizar anti-séptico como o álcool-gel ou soluções degermantes (clorexidina a 2% ou PVPI 10%) - consulte o módulo IV - Prevenção de Infecções em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). 
Luvas: usar luvas limpas, não estéreis, ao entrar no quarto durante o atendimento ao paciente; trocar de luvas após contato com material biológico; retirar as luvas antes de deixar quarto. 
Avental: usar avental limpo - não necessariamente estéril - ao entrar no quarto durante o atendimento ao paciente e retirá-lo antes de deixar o quarto. 
Equipamentos de cuidado ao paciente: estetoscópio, esfignomanômetro e termômetro devem ser de uso individual. Caso não seja possível, devem ser limpos e desinfetados com álcool a 70%, entre pacientes. 
Ambiente: itens com os quais o paciente teve contato e superfícies ambientais devem ser submetidos à desinfecção com álcool a 70% (ou produto compatível com a natureza da superfície) a cada plantão. 
Visitas: restritas e reduzidas. 
Transporte do paciente: limitado. O profissional que transportar o paciente deve usar as precauções padrão e realizar desinfecção das superfícies após o uso do paciente. Manter as secreções contidas sempre que necessário.
Precauções com aerossóis 
· Indicações: Infecção respiratória suspeita ou confirmada por microorganismos transmitidos por aerossóis (partículas de tamanho menor ou igual a 5 micra), que permanecem suspensas no ar e podem ser dispersadas a longas distâncias - como varicela, sarampo e tuberculose. 
· Local de internação: quarto privativo com pressão negativa; filtragem do ar com filtros de alta eficiência (caso seja reabsorvido para o ambiente); seis a 12 trocas de ar por hora, manter as portas do quarto sempre fechadas. Caso a instituição não tenha quartos com estas características, manter o paciente em quarto privativo, com as portas bem fechadas e boa ventilação. 
· Proteção respiratória: usar máscaras com capacidade de filtragem e vedação lateral adequada (PFF2 - Proteção Facial Filtro 2 - ou N95 - regulamentação por entidades americanas). Estas máscaras podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional por longos períodos - desde que se mantenham íntegras, secas e limpas. 
· Transporte de paciente: utilizar máscara tipo cirúrgica para o paciente. 
· Visitas: restritas e orientadas.
Precauções com gotículas 
Indicações: Pacientes portadores ou com infecção por microorganismos transmissíveispor gotículas, que podem ser gerados por tosse, espirro, conversação. Exemplos: parotidite, coqueluche, difteria, rubéola, meningite por meningococos, síndrome aguda respiratória grave (pneumonia asiática). 
Internação de paciente: quarto privativo ou, caso não seja possível, em quarto de paciente com infecção pelo mesmo microorganismo (coorte); a distância mínima entre os leitos deve ser de um metro. 
Máscara: deve ser utilizada quando a proximidade com o paciente for menor de um metro. 
Transporte de paciente: limitado, mas quando necessário, utilizar máscara cirúrgica para o paciente. 
Visitas: restritas e orientadas.
Precauções empíricas 
As PRECAUÇÕES EMPÍRICAS são indicadas em síndromes clínicas de importância epidemiológica sem a confirmação da etiologia.
Antibiograma
Teste de susceptibilidade aos antimicrobianos
Objetivos: Determinar a susceptibilidade de microrganismos a diferentes antibióticos por meio da técnica de difusão em ágar. Interpretar um antibiograma em função do diâmetro do halo de inibição de diferentes antibióticos.
Princípio: Os antibióticos impregnados nos discos, difundem no ágar e formam um halo de inibição ao seu redor quando encontram bactérias sensíveis. A bactérias resistentes crescem próximo ao disco, não ocorrendo a formação de halo.
Leitura: Observar e medir o halo de inibição. 
Através da medida do diâmetro desse halo o microrganismo será classificado em resistente (R), intermediário (I) ou sensível (S). 
É um método bastante simples, fácil de ser realizado e que possui acurácia excelente quando realizado de maneira adequada. 
Importância do MIC
O MIC expressa a concentração mínima do antimicrobiano que é necessária para inibir o crescimento do microrganismo que está sendo avaliado. 
A elaboração dessas tabelas (R, S, I), levam em consideração não somente a potência “in vitro” do antimicrobiano mas também o nível sérico alcançado pela droga quando a dose preconizada é administrada.
Concentração sérica
Após a administração de dose padronizada de um antimicrobiano, sua concentração plasmática aumenta rapidamente, até atingir a concentração sérica máxima; depois disso, na medida em que se distribui entre os tecidos e é eliminado ou metabolizado, sua concentração no sangue vai diminuindo progressivamente até se tornar nula. 
A concentração do antimicrobiano detectada no sangue antes da administração da dose seguinte (respeitando o intervalo padronizado) corresponde à concentração sérica mínima.
A representação gráfica da relação concentração sérica do fármaco com o tempo (horas) é dada pela curva de concentração sérica-tempo de antimicrobiano.
Glicopeptídeos
Vancomicina
É um antibiótico da classe dos glicopeptídeos. Toxicidade alta.
É utilizada para enterococo resistente e constitui primeira escolha para tratamento de infecções causadas por Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis resistentes a meticilina (MRSA)
 Os glicopeptídeos não tem atividade contra anaeróbios e microrganismos gram-negativos. 
A vancomicina é um antibiótico glicopeptídeo, e a teicoplanina é semelhante, embora com maior duração de ação. A vancomicina inibe a síntese da parede celular. 
· Inibição síntese peptidoglicano—> camada de aminoácido que confere rigidez a parede celular bacteriana
· Alteração de permeabilidade da membrana plasmática
· Interfere na síntese de RNA, inibindo síntese da parede celular bacteriana
Os efeitos adversos incluem febre, erupções cutâneas e flebite no local da injeção. Também pode ocorrer ototoxicidade e nefrotoxicidade e, por vezes, reações de hipersensibilidade.
Teicoplanina
É um antibiótico da classe dos glicopeptídeos, semelhante à vancomicina, porém com maior duração de ação e menor toxicidade.
Teicoplanina está indicada no tratamento de infecções causadas por bactérias gram-positivas sensíveis, incluindo aquelas resistentes a outros tais como meticilina e as cefalosporinas: infecções osteoarticulares, infecções do trato respiratório inferior, infecções de pele e tecidos moles, e associada à diálise peritoneal crônica ambulatorial.
Também está indicada no tratamento de infecções em pacientes alérgicos às penicilinas ou cefalosporinas.
Daptomicina 
É um antibiótico da classe dos glicopeptideos. 
A daptomicina é um novo antibacteriano lipopeptídeo com um espectro de ação semelhante ao da vancomicina. É normalmente utilizada, em combinação com outros fármacos, no tratamento de MRSA.
Carbapenêmicos (imipenem, meropenem e ertapenem)
São antibióticos da classe dos β-lactâmicos. Todos os antibióticos beta-lactâmicos interferem na síntese do peptidoglicano
Os carbapenêmicos exercem seu efeito terapêutico através da ligação às PBPs, inibindo a formação do peptidoglicano e, consequentemente, impedindo a formação parede celular bacteriana. 
Apresentam amplo espectro de ação para uso em infecções sistêmicas e são estáveis à maioria das ß–lactamases.
Estes antimicrobianos atingem altas concentrações no líquido intersticial de vários tecidos corporais e são metabolizados e excretados principalmente pelos rins. 
Antibióticos carbapenêmicos possuem um amplo espectro de ação que inclui cocos gram-positivos, bacilos gram-negativos fermentadores e não-fermentadores, anaeróbios gram-positivos e gram-negativos.
Por este espectro abrangente de ação e pela atividade potente em gram- negativos, são opções seguras como monoterapia para o tratamento de infecções polimicrobianas graves (sepse de foco abdominal, por exemplo). 
Os principais representantes desta classe de drogas são:
 imipenem, meropenem e ertapenem. Estas drogas mantém boa atividade diante de bacilos gram-negativos produtores de beta-lactamases de espectro extendido (ESBLs) e contra cepas produtoras de beta-lactamases cromossomiais do tipo AmpC. 
 A resistência aos carbapenêmicos pode ocorrer através de três mecanismos principais: redução da permeabilidade transmembrana (diminuição das porinas), bombas de efluxo e betalactamases. 
A produção de carbapenemases por Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa e algumas enterobactérias como Klebsiela spp. e Enterobacter spp. são considerados hoje como o principal mecanismo de resistência aos carbapenêmicos 
Os efeitos adversos são normalmente semelhantes aos de outros β-lactâmicos, e os mais frequentes são náuseas e vômitos. Pode ocorrer neurotoxicidade com concentrações plasmáticas elevadas.
Antibióticos para bactérias multirresistentes
Linezolida
É um antibiótico da classe das oxazolidinonas. Administrado por via oral ou injeção intravenosa. É ativo em várias espécies de bactérias resistentes a fármacos. Agem alterando a síntese proteica bacteriana. 
As oxazolidinonas inibem a síntese proteica das bactérias por meio de um mecanismo inovador: a inibição da ligação de N-formil-metionina-RNAt ao ribossomo 70S. A linezolida foi o primeiro fármaco desse grupo a ser apresentado. É ativa em uma grande variedade de bactérias Gram-positivas, como MRSA, Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina e enterococos resistentes à vancomicina. A linezolida também é efetiva em alguns anaeróbios como o C. difficile. Os microrganismos Gram-negativos mais comuns não são suscetíveis a esse fármaco. A linezolida pode ser utilizada no tratamento da pneumonia, septicemia e infecções da pele e dos tecidos moles. Seu emprego tem sido restrito a infecções bacterianas graves em que outros antibióticos tenham falhado e, até o momento, são poucos os casos de resistência. Os efeitos adversos incluem trombocitopenia, diarreia, náuseas e, raramente, erupções cutâneas e tonturas. A linezolida é um inibidor não seletivo da monoamino-oxidase e é preciso tomar as devidas precauções.
Cefepime
A Cefepima é um antibacteriano [cefalosporina de 4ª geração; betalactâmico].
A Cefepima inibe a síntese da membrana celular da bactéria; é bactericida. É mais resistente a hidrólise pelas betalactamases que as cefalosporinas de 3ª geração. Atua contra Gram negativos; atua sobre muitas Enterobacteriaceae, incluindo Citrobacter freudii e E. cloacae (que são resistentes a outras cefalosporinas); tem ação semelhanteà ceftazidima contra Pseudomonas aeruginosa e outras bactérias Gram negativas, mas é menos ativa que a ceftazidima contra outras espécies de Pseudomonas. Tem ação contra Gram positivos semelhante à cefotaxima e ceftriaxona. Inativa contra: estafilococos resistentes à meticilina; pneumococos resistentes à penicilina; muitas cepas de Clostridium difficile e muitas cepas de enterococos, como o Enterococus faecalis.
Ceftarolina
É um antibiótico da classe das cefalosporinas. As cefalosporinas e as cefamicinas são antibióticos β-lactâmicos, inicialmente isoladas a partir de fungos. Apresentam o mesmo mecanismo de ação das penicilinas. As cefalosporinas semissintéticas de amplo espectro foram produzidas por meio da adição de diferentes cadeias laterais em R1 e/ou R2 ao núcleo da cefalosporina. Esses agentes são hidrossolúveis e relativamente estáveis em meio ácido; variam em sua suscetibilidade às β-lactamases. Muitas cefalosporinas e cefamicinas estão agora disponíveis para uso clínico. A resistência a esse grupo de fármacos tem aumentado devido às β-lactamases codificadas por plasmídeos ou cromossomos. Esse último está presente em quase todas as bactérias Gram-negativas e é muito mais ativo nas cefalosporinas hidrolisadas do que nas penicilinas. Em vários organismos, uma simples mutação pode resultar em elevada produção dessa enzima. A resistência também ocorre quando há baixa penetração do fármaco como resultado de alterações nas proteínas da membrana exterior ou de mutações nas proteínas de ligação.
Polimixina B
É um antibiótico da classe das polimixinas. Polimixinas (p. ex., colistimetato) são bactericidas e danificam as membranas celulares bacterianas. São altamente neurotóxicas e nefrotóxicas, e apenas são utilizadas topicamente.
As polimixinas atualmente utilizadas são a polimixina B e o colistimetato. Apresentam propriedades detergentes catiônicas e alteram a membrana da parede celular bacteriana. Têm ação bactericida seletiva e rápida nos bacilos Gram-negativos, principalmente nas pseudomonas e nos microrganismos coliformes. Não são absorvidas no trato gastrointestinal. O uso clínico desses fármacos é limitado por sua toxicidade e está majoritariamente reservado à esterilização do intestino e ao tratamento tópico dos ouvidos, olhos ou infecções de pele causadas por microrganismos suscetíveis. Os efeitos adversos podem ser graves e incluem neurotoxicidade e nefrotoxicidade.
Tigeciclina 
É um antibiótico da classe das tetraciclinas, agem alterando a síntese proteica bacteriana.
Tetraciclinas (p. ex., minociclina). Estes são antibióticos de largo espectro, ativos por via oral, bacteriostáticos. A resistência tem aumentado. Os distúrbios gastrointestinais são comuns. Também alteram o cálcio e depositam-se nos ossos em crescimento. Estão contraindicados em crianças e mulheres grávidas.