antidiabet orais e neuropatia 2019 2 sem casos

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diabetes mellitus: INTRODUÇÃO AO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO E NEUROPATIA
Ana Priscila Freitas lemos
Classificação do dm
Quando suspeitar?
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Critérios diagnósticos
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Tratamento
Não farmacológico 
MEVs= casamento!
TCC
Farmacológico  a escolha da medicação dependerá dos níveis glicêmicos e perfil do paciente em relação a insulinopenia ou insulinorresistência
Considerar SEMPRE: comodidade posológica; custos; efeitos colaterais; apoio familiar/ capacidade de gestão do cuidado por parte do paciente etc
DECISÃO COMPARTILHADA
TCC : terapia cognitiva comportamental.
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Medicamentos no tratamento do diabetes mellitus tipo 2: como selecioná-los de acordo com as características dos paciente
Marcadores laboratoriais:
Peptideo C
HOMA – R
Insulinemia
Auto-anticorpos
Critérios para SM (clínicos e laboratoriais)
Cardiopatias, coronariopatias
DRC
Ver o fenotipo do paciente.
Quanto maior a produção de insulina, maior a quantidade de peptideo-c.
No DM1 o peptideo-c é baixo. É um marcador para falar se o paciente tem insulinopenia ou 
Quanto maior a quantidade de insulina, maior a resistência à insulina.
MODY: Maturity-onset diabetes of young. DM2 do jovem.
LADA: latent autoimune diabetes of adult. DM1 tardio (>30 anos)
Auto-anticorpos presentes no DM1 e no LADA.
SM: HDL baixo, triglicerídeos alto, hiperuricemia, hipertensao, disglicemia.
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*Preferir o termo antidiabéticos
Secretagogo só se usa em pacientes que ainda têm insulina para produzir (reserva pranqueatica). Eles estimulam a produção de insulina independente do valor que o paciente tem de glicemia. Acabam engordando os pacientes.
Incretinomimeticos: estimulam a liberação de insulina de acordo com a quantidade de glicose circulante.
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Escolhas principais de primeira escolha: de metformina a dpp-4i.
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Cardiovascular risk profile of antidiabetes medications.
Muhammad Abdul-Ghani et al. Dia Care 2017;40:813-820
©2017 by American Diabetes Association
Cardiovascular risk profile of antidiabetes medications.
Fonte: Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2: Algoritmo SBD 2019. Pag 33
Lira > sema > exenatida
Empa > cana
Correcao: inibidor do receptor GLP-1 está errado. Na verdade é análogo do receptor GLP-1.
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https://cardiopapers.com.br/novo-guideline-de-diabetes-e-doenca-cardiovascular-resumao/
https://cardiopapers.com.br/diabetes-coronariopatia-e-agora-que-antidiabeticos-usar/
https://cardiopapers.com.br/quais-medicacoes-para-diabetes-reduzem-o-risco-cardiovascular
OPÇÕES FARMACOLÓGICAS PARA O TRATAMENTO NÃO INSULÍNICO DO DM
• Inibidores do SGLT-2: 
dapagliflozina (Forxiga®)
empagliflozina (Jardiance®)
 canagliflozina (Invokana®)
PERFIL E MECANISMO DE AÇÃO
Impede a reabsorção de glicose renal por meio da inibição das proteínas SGLT2. 
BENEFICIOS: 
Por ter um mecanismo de ação independente da insulina, os fármacos desta classe podem ser utilizados em qualquer estágio do diabetes tipo 2. 
Baixo risco de hipoglicemia. Perda de peso (2-3 kg) e redução da pressão arterial sistólica (4 mmHg - 6 mmHg).
RISCOS:
 Risco aumentado de hipotensão (sobretudo se associados a diuréticos), infecções genitais e infecções do trato urinário
https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(14)70227-X/fulltext
https://link.springer.com/article/10.1007/s13300-019-0657-8#citeas
• metformina (Glifage®)
Atua na resistência à insulina, com mecanismos de ação primários de redução da produção hepática e redução da captação intestinal de glicose. 
Efeitos colaterais/ terapeuticos:
Intolerância gastrointestinal. Não causa hipoglicemia. Pode promover discreta perda de peso. 
Cautela no pré e no pós-operatório e em pacientes submetidos a exames de imagem com contraste
https://www.researchgate.net/figure/Effects-of-metformin-relevant-to-lung-health-Metformin-gains-intracellular-entry-mainly_fig1_260611425
• glitazonaS (tiazolidinedionas): Pioglitazona
(Actos®, Piotaz®, Pioglit®, Stanglit®)
Agonista receptor nuclear PPAR
Combate primariamente a resistência à insulina, aumentando a sensibilidade do músculo, tecido gorduroso e fígado à ação da insulina. 
Pode promover ganho de peso e retenção hídrica, aumentando o risco de insuficiência cardíaca. 
PPARϒ is a member of a family of nuclear receptors. Another member of this class, peroxisome proliferatoractivated receptor alpha (PPARϒ), is predominantly expressed in the liver and is thought to mediate the triglyceride lowering actions of fibrates. PPARϒ is expressed in many tissues, including colon, skeletal muscle, liver, heart and activated macrophages, but is most abundant in adipocytes. 
http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.403.7230&rep=rep1&type=pdf
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sulfonilureias 
 gliclazida (Diamicron MR®, Azukon MR®) - glibenclamida (Daonil®) - glimepirida (Amaryl®) 
Secretagogos 
duração de ação 8-24 horas. 
Podem causar hipoglicemia ( > com Clorpropamida e glibenclamida)
Também tem sido relatada interferência no recondicionamento cardíaco pós-isquêmico notadamente com a glibenclamida. 
A gliclazida teve sua segurança cardiovascular comprovada pelo estudo ADVANCE
Os fármacos utilizados pelos doentes também influenciam o efeito do PIRM. As sulfonilureias, por exemplo, são antidiabéticos orais que atuam por inibição dos canais KATP+ mitocondriais. O uso destes fármacos está associado a maior mortalidade após EAM60, o que pode ser decorrente da interrupção do efeito do pré-condicionamento nos cardiomiócitos61 pois, como referido anteriormente, envolve a abertura dos mesmos canais. A exposição crónica a estes agentes hipoglicemiantes torna o miocárdio insensível ao pré-condicionamento61. As novas sulfonilureias, como a gliclazida, mais específicas para as células β pancreáticas, parecem não causar alterações da mortalidade cardiovascular62.
http://www.revportcardiol.org/pt-pre-condicionamento-isquemico-remoto-do-miocardio-articulo-S0870255113001625
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glinidas
repaglinida (Posprand®, Prandin®) - nateglinida (Starlix®)
Secretagogos : duração de ação rápida (1-3 horas)
Úteis para o controle da hiperglicemia pós-prandial. 
Podem promover aumento de peso, hipoglicemia e redução do recondicionamento cardíaco pós-isquêmico. 
A repaglinida é mais potente que a nateglinida.
EFEITO INCRETINA
incretinomiméticos:
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Complicações crônicas do diabetes mellitus: Avaliação do pé do diabético
Ana Priscila Freitas lemos
Objetivos de aprendizagem
Conhecer as complicações macro e microvasculares do diabetes mellitus
Saber identificar neuropatia diabética e pé de risco, isquêmico, neuropático e misto
Realizar avaliação clínica do pé diabético
Avaliar as úlceras conforme características sugestivas de isquemia ou neuropatia
Saber indicar as principais opções farmacológicas e não farmacológicas para seu manejo.
INTRODUÇÃO
A morbimortalidade e os custos associados ao diabetes são muito altos (complicações crônicas). 
Os adultos com diabetes apresentam mortalidade anual de 5,4%, o dobro da taxa apresentada pelos demais adultos, e sua expectativa de vida é menor em cerca de 5 a 10 anos.
O risco de desenvolver complicações crônicas graves é muitas vezes superior ao de pessoas não acometidas - 30 vezes para cegueira, 40 vezes para amputações de membros inferiores, 2 a 5 vezes para infarto do miocárdio e 2 a 3 vezes para acidente vascular cerebral (AVC)
 A cada minuto, ocorrem duas amputações em todo o mundo decorrentes do DM, conforme cálculo do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), em 2011
Quais as complicações 
do diabetes mellitus?
Complicações agudas
Complicações crônicas
Macrovasculares
Microvasculares
Doença periodontal
NeFROpatia/drc- Rastreamento
Realizar no mínimo 1x ao ano, a relação albumina-creatinina em amostra isolada de urina ou microalbuminúria, e calcular a TFG em pacientes com DM1 a partir de 5 anos do diagnóstico e no DM2a partir do diagnostico, e em todos os pacientes com HAS.
 American Diabetes Association. Microvascular complications and foot care. Sec. 10. In Standards of Medical Care in Diabetesd2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1): S88–S98 
DRC- tratamento/prevenção
Bom controle glicêmico e da pressão arterial
Restrição protéica para 0,8mg/kg/dia
Anti-hipertensivo- IECA ou BRA
Avaliar complicações crônicas da DRC se clearance de creatinina <60
 American Diabetes Association. Microvascular complications and foot care. Sec. 10. In Standards of Medical Care in Diabetesd2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1): S88–S98 
Neuropatia diabética
Avaliar ANUALMENTE=
ao diagnóstico do DM2 
após 5 anos do DM1
NEUROPATIA DIABÉTICA
Duas formas principais:
	• Polineuropatia sensoriomotora simétrica distal
	 dormência ou queimação em membros inferiores, parestesias, alodinia, hipo/anestesia 
	• Neuropatia autonômica (cardiovascular, respiratória, digestiva e geniturinária).
Na neuropatia diabética ocorrem alterações em virtude do excesso de glicose fora da célula, causando: 
Fluxo de glicose aumentado para via poliol ou para via hexosamina; 
Ativação excessiva ou inapropriada da fosfocinase de proteína-C; 
Acúmulo de produtos finais glicosilados; 
Desequilíbrio do estado reduzido da via mitocondrial; 
Aumento da formação de radicais superóxidos. 
CONSEQUENCIA reações inflamatórias levando à morte mitocondrial e celular que facilita a excitação nervosa e dor 
A fisiopatologia da dor neuropática é complexa e envolve os seguintes tópicos: 
Sensibilização de nociceptores; 
Ativação espontânea de fibras aferentes e de nociceptores silenciosos; 
Regulação ascendente de canais de sódio;
Sensibilização de fibras aferentes primárias a catecolaminas; 
Descargas ectópicas do gânglio da raiz dorsal; 
Ativação do sistema imune e das células da glia com liberação de citocinas proinflamatórias, quimiocinas e outras substâncias neuroexcitatórias. 
Mais de 50% dos casos de neuropatia diabética podem ser assintomáticos!
aVALIAÇÃO das neuropatias 
Avaliação de sensibilidades dolorosa (palito ou agulha), tátil (algodão ou monofilamento de 10 g), térmica (quente/frio) e vibratória (diapasão de 128 Hz) 
Pesquisa de reflexos tendinosos (aquileu, patelar e tricipital) 
Medida de pressão arterial sistêmica em posições deitada e ortostática (hipotensão postural: queda da pressão arterial sistólica > 20 mmHg 1 min após assumir posição ortostática) 
Frequência cardíaca de repouso: sugestiva de disautonomia cardiovascular quando o valor estiver acima de 100 bpm.
NEUROPATIA AUTONÔMICA CARDIOVASCULAR
Nos estágios iniciais redução na FC durante inspiração profunda
Nos estágios avançados taquicardia em repouso (>100bpm) e hipotensão ortostatica sem compensação na FC.
NEUROPATIA DO TGI
dismotilidade esofageana
gastroparesia
constipação
diarreia
incontinencia fecal.
NEUROPATIA DO SISTEMA GENITURINÁRIO
Disfunção sexual em homens e mulheres: disfunção eretil, ejaculação retrograda, falta de libido, dispareunia, falta de lubrificação vaginal
Incontinencia urinaria, nicturia, polaciuria
Pé diabético
O Pé Diabético pode ser classificado, segundo sua etiopatogenia, em:
Neuropático.
Vascular (também chamado isquêmico). 
Misto (neurovascular ou neuroisquêmico).
fatores de risco 
São fatores de risco para úlceras e amputações (quase todos identificáveis durante a anamnese e o exame físico): 
História de ulceração ou amputação prévia. 
Neuropatia periférica. 
Deformidade dos pés. 
Doença vascular periférica. 
Baixa acuidade visual. 
Nefropatia diabética (especialmente nos pacientes em diálise). 
Controle glicêmico insatisfatório. 
Tabagismo.
Anamnese
Sintomas de dor ou desconforto, do tipo queimação, formigamento ou “picada”, começando nos dedos e ascendendo proximalmente (padrão em bota ou em luva), com piora no período noturno e aliviados ao movimento, indicam para o diagnóstico de neuropatia. 
A neuropatia pode se manifestar ainda da forma “negativa”, como dormência e perda de sensibilidade (hipoestesia). 
Dor do tipo câimbra ou peso ao caminhar, que é aliviada ao repouso dor isquêmica por doença vascular periférica.
Diagnóstico: quadro clínico (anamnese) + exame físico;
Estudo eletrofisiologico
Descartar causas secundárias 
manifestações de comprometimento somático
dormência ou queimação, formigamento, pontadas, choques, agulhadas em pernas e pés, alodinia e diminuição ou perda de sensibilidade
A ausência de sintomas e sinais de parestesia não exclui a neuropatia, pois alguns pacientes evoluem direto para a perda total de sensibilidade. 
Clinicamente, observam-se as deformidades neuropáticas típicas: dedos em garra ou em martelo, proeminências de metatarsos e acentuação do arco, resultando em maior pressão plantar (PP)
Caracterizar a intensidade da dor, para direcionamento das opções de tratamento farmacológico e monitoramento da resposta terapêutica. 
Pode-se utilizar escalas visuais analógicas (como a Escala de Faces) ou escalas numéricas (como a Escala Numérica de 0 a 10)
Cuidados com o uso do monofilamento:
não ultrapassar 10 pacientes ao dia 
fazer “repouso” de 24 h após 10 aplicações em um dia
Meia vida= 500 h
The IpTT involves lightly touching/resting the tip of the index finger for 1–2 s on the tips of the first, third, and fifth toes and the dorsum of the hallux. 
With ≥2 of 6 insensate areas signifying at-risk feet, sensitivities and specificities, respectively, were IpTT (77 and 90%), MF (81 and 91%); positive predictive values were IpTT (89%), MF (91%); and negative predictive values were IpTT (77%), MF (81%). Directly compared, agreement between the IpTT and MF was almost perfect (κ = 0.88, P < 0.0001).
The Ipswich Touch Test. A simple and novel method to identify inpatients with diabetes at risk of foot ulceration. http://care.diabetesjournals.org/content/34/7/1517
https://www.youtube.com/watch?v=-c0V00clMXo
Tratamento
Acupuntura 
Analgesicos comuns
antidepressivos 
tricíclicos: amitriptilina (25 a 150 mg), imipramina (25 a 150 mg) e nortriptilina (10 a 150 mg) por via oral (VO)/dia 
duais: duloxetina (60 a 120 mg) e venlafaxina (150 a 225 mg) VO/dia 
anticonvulsivantes: pregabalina (150 a 600 mg)
Capsaicina (0,075%) em creme: uso tópico (não recomendada por algumas diretrizes)
Toxina botulinica
http://www.jwatch.org/fw112695/2017/03/27/which-drugs-work-diabetic-peripheral-neuropathy-pain
CUIDADO COM OS EFEITOS COLATERAIS!!!!
Tratamento dos sintomas e sinais da neuropatia autonômica 
Disautonomia cardiovascular: 
Hipotensão postural: devem-se evitar mudanças posturais bruscas; adotar uso de meias ou calças compressivas, elevação da cabeceira do leito (30 graus) e, quando necessário, uso de fludrocortisona
Disautonomia gastrintestinal: 
Gastresofágica: metoclopramida e domperidona 
Intestinal 
Diarreia: antibiótico de amplo espectro e loperamida; 
Constipação: aumento da ingestão de fibra alimentar.
Em Natal= Bomporte e OrtoRio
É de responsabilidade da equipe de AB, com o apoio dos seus gestores, avaliar a sua demanda para o exame do Pé Diabético, a partir do reconhecimento da sua população com diagnóstico de DM. 
Para ter certeza que o número de pacientes com diabetes cadastrado está próximo do esperado, pode-se comparar o número de pessoas com diabetes da sua equipe (a prevalência) com a prevalência no seu município ou estado (a prevalência esperada pode ser buscada por meio do VIGITEL). 
Diagnostico diferencial
Excluir: toxinas (alcool), quimioterápicos, deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo, DRC, malignidades, infecções (HIV), doenças desmielinizantes, vasculites
Resumindo o exame clínico para avaliação do pé do diabético
https://www.youtube.com/watch?v=vwIyulPnXcg
Referencias
Manual do pé diabético- DAB/MS. Link: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/manual_do_pe_diabetico.pdfDiretriz SBD 2015- http://www.diabetes.org.br/images/2015/area-restrita/diretrizes-sbd-2015.pdf
http://www.diabetes.org.br/sbdonline/images/docs/DIRETRIZES-SBD-2015-2016.pdf
Diretriz SBD neuropatia diabética 2014-2015. neuropatia diabética- http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-tipo-1/014-Diretrizes-SBD-Neuropatia-Diabetica-pg174.pdf
Diagnostico precoce do pé diabético SBD 2014-2015. http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-tipo-2/019-Diretrizes-SBD-Diagnostico-Pe-Diabetico-pg179.pdf
How to do a 3-minute diabetic foot exam. The Journal of family PracTice | noVemBer 2014 | Vol 63, no 11. http://diabetesed.net/wp-content/uploads/2017/05/3-minute-foot-exam.pdf
IDF Clinical Practice Recommendations on the Diabetic Foot – 2017. https://www.idf.org/e-library/guidelines/119-idf-clinical-practice-recommendations-on-diabetic-foot-2017.html
Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético. Consenso Internacional sobre Pé Diabético/ Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2001. http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/conce_inter_pediabetico.pdf
Atenção integral ao portador de Pé Diabético. J Vasc Bras 2011, Vol. 10, Nº 4, Suplemento 2. http://www.scielo.br/pdf/jvb/v10n4s2/a01v10n4s2.pdf
E-book SBD neuropatia diabética. http://www.diabetes.org.br/ebook/component/k2/item/39-neuropatia-diabetica-periferica
Diabetic Foot Screening Pocket Chart. IDF 2017. https://www.idf.org/e-library/guidelines/124-diabetic-foot-screening-pocket-chart.html
Oral Health for People with Diabetes. IDF. https://www.idf.org/e-library/guidelines.html
Artigo de revisão- Neuropatia diabética. Rev Dor. São Paulo, 2016;17(Suppl 1):S46-51. http://www.scielo.br/pdf/rdor/v17s1/pt_1806-0013-rdor-17-s1-0046.pdf
Artigo de revisão. Neuropatias Periféricas Dolorosas. Rev Bras Anestesiol 2011; 61: 5: 641-658. http://www.scielo.br/pdf/rba/v61n5/v61n5a14.pdf