Texto Unidade 2

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Este material foi adaptado pelo setor de acessibilidade da Secretaria de Educação a Distância, em conformidade com a Lei 9.610 de 19/02/1998, Capítulo IV, Artigo 46. Permitindo o uso apenas para fins educacionais de pessoas com deficiência visual. Não podendo ser reproduzido, modificado e utilizado em fins comerciais.
Adaptado por Beatriz Andrade e Orlando Brandão
Imagens descritas por Beatriz e Orlando.
Consultoria por Bruno Lima
Revisado por Beth Garcia
Natal, setembro de 2018
SETOR DE ACESSIBILIDADE
Secretaria de Educação a Distância | UFRN
Campus Universitário - Praça Cívica - Natal/RN
Fone: 84 3342.2250 Ramal 130
Cel: 84 9 9229-6435
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DA FAMÍLIA
Módulo:
Feridas e Curativos na Atenção Primária à Saúde 
UNIDADE 1
Classificação das lesões 
Luciane Paula Batista Araújo de Oliveira
PEPSUS - PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DA FAMÍLIA
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Classificação das lesões
Prezado cursista, nesta unidade, abordaremos a classificação das lesões, entendendo os diferentes aspectos a serem levados em consideração para classificá-las, além de enfatizar as lesões por pressão.
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	Aula 1: Entendendo os diferentes aspectos a serem levados em consideração para classificar lesões
Ao avaliarmos as lesões dos nossos usuários, é importante utilizar o momento da anamnese para buscar entender como o problema surgiu e, assim, diferenciar os tipos de feridas. Tais informações podem orientar condutas mais adequadas por parte dos profissionais.
Vamos conhecer a classificação das feridas?
As feridas podem ser classificadas quanto à causa, ao conteúdo microbiano, ao tipo de cicatrização, ao grau de abertura e ao tempo de duração (SANTOS et al., 2011).
Veja no infográfico a seguir, quanto à causa, como as feridas podem ser:
Descrição: Infográfico com 5 diagramas compostas de blocos interligados.
A imagem contém cinco diagramas. Neles, há um bloco principal que se divide em menores. No primeiro diagrama, há o seguinte texto no bloco principal: “Tipo de cicatrização”. Esse bloco se divide em mais três menores, cada um com o seguinte texto: “Por primeira intenção”; “Por segunda intenção”; e “por terceira intenção”.
No segundo diagrama, há o seguinte texto no bloco principal: “Quanto à causa”. Esse bloco se divide em mais três menores também, cada um com o seguinte texto: um “Cirúrgica”, dois “Ulcerativa” e três “Traumática”. No Bloco “Cirúrgica”, surgem três itens: “incisiva”; “excisiva”; e “por punção”. Por fim, no bloco “Traumática”, há a seguinte listagem: “Mecânica”; “Química”; e “Física”.
No terceiro diagrama, há o seguinte texto no bloco principal: “Grau de abertura”. Esse bloco se divide em mais dois menores com os nomes: “Aberta” e “Fechada”.
No quarto diagrama, há o seguinte texto no bloco principal: “Conteúdo microbiano”. Esse bloco se divide em mais quatro menores com os nomes: um “limpa”; dois “limpa contaminada”; três “contaminada”; e quatro “infectada”.
No quarto diagrama, há o seguinte texto no bloco principal: “Duração”. Esse bloco se divide em mais dois menores com os nomes: um “aguda” e dois “crônica”.
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Explicando a classificação supracitada...
As feridas cirúrgicas são aquelas provocadas intencionalmente, mediante incisão, quando não há perda de tecido e as bordas são, geralmente, fechadas por sutura, por excisão – uma área de pele é removida, a exemplo de área doadora de enxerto – ou punção, resultante de procedimentos terapêuticos diagnósticos (por exemplo, cateterismo cardíaco, punção de subclávia, biópsia, entre outros). As de origem traumática são aquelas causadas por: contenção, perfuração ou corte (agentes mecânicos); iodo, cosméticos, ácido sulfúrico (agentes químicos); frio, calor ou radiação (agentes físicos).
As feridas ulcerativas são aquelas de aspecto escavado, resultantes de traumatismo, doenças ou condições que impedem o adequado suprimento sanguíneo. É nessa categoria que estão incluídas as lesões venosas, arteriais e por pressão.
Quanto ao conteúdo microbiano, as feridas recebem quatro classificações: limpas (sem microrganismos); limpas contaminadas (feridas com tempo inferior a seis horas entre o trauma e o atendimento, sem contaminação significativa); contaminadas (ocorridas com tempo maior que seis horas entre o trauma e o atendimento, sem sinal de infecção); infectadas (em que há presença de agente infeccioso no local, evidencia de reação inflamatória intensa) e destruição de tecidos, podendo conter pus.
As lesões também podem ser classificadas quanto ao tipo de cicatrização (por primeira, segunda ou terceira intenção), o que já foi discutido na aula anterior.
Quanto ao grau de abertura, como o próprio nome já indica, as feridas cujas bordas da pele estão afastadas são consideradas abertas, e as com bordas da pele justapostas.
De modo geral, Dealey (2008) classificam-nas como feridas agudas, crônicas e
pós-operatórias.
	Ferida aguda – aquela que é resultado de cirurgia ou lesões ocorridas por meio de acidentes.
Ferida crônica – que tem um tempo de cicatrização maior que o esperado devido a sua etiologia. Ela não apresenta a fase de regeneração no tempo esperado, havendo um retardo na cicatrização.
Ferida limpa – aquela produzida voluntariamente no ato cirúrgico, em local passível de assepsia ideal e condições apropriadas, não contendo microrganismos patogênicos.
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Já o Conselho Federal de Enfermagem publicou recentemente, através da Resolução nº 501/2015, uma classificação conforme o comprometimento tecidual, a qual está organizada em quatro estágios (COFEn, 2015):
	Estágio I – caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme ape- nas, com formação de eritema em pele íntegra e sem perda tecidual.
Estágio II – caracteriza-se por abrasão ou úlcera, ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas.
Estágio III – caracteriza-se por presença de úlcera profunda, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a lesão não se estende até a fáscia muscular.
Estágio IV – caracteriza-se por extensa destruição de tecido, chegando a ocorrer lesão óssea ou muscular, ou necrose tissular.
Como vimos anteriormente, as feridas ulcerativas podem ter diferentes etiologias e, para entendermos melhor as características presentes em cada uma delas, você pode tomar como base o quadro a seguir:
	
	Neurotrófica
	Venosa
	Arterial
	Hipertensiva
	Pressão
	Prevenção
	Inspeção diária
Hidratação e lubrificação da pele
Monitoramento da sensibilidade
Proteção na Atividade da Vida Diária (AVD)
Uso de palmilhas e calçados adequados
	Elevação das pernas
Uso de meias com média com- pressão
Caminhadas
Exercícios para panturrilha
Evitar traumatismos
	Controlar hipertensão e diabetes
Elevar a cabeceira da cama
Evitar traumatismos
	Controlar hipertensão, diabetes e obesidade
Reduzir fumo
	Alívio periódico de pressão
Proteção de proeminências ósseas
	Causas
	Microangiopatia
Falta de sensibi- lidade protetora
	Estase venosa
	Arteriosclerose
	Hipertensão arterial sistêmica
	Pressão contínua
	Dor
	Ausência de dor
	Moderada
	Severa
Aumenta com a elevação das pernas
	Muito severa
	Presente ou não
	
	Neurotrófica
	Venosa
	Arterial
	Hipertensiva
	Pressão
	Localização mais frequente
	Superfície plantar
	Maléolo medial
Terço distal da perna
	Perna
Calcanhar
Dorso do pé e artelhos
	Face pósterolátero
distal da perna
	Proeminências ósseas
7 locais clássicos: Sacral / Trocanters / Maléolos / Calcâneos
	
	Borda circular
	
	
	
	
	Outras característcas
	Geralmente desenvolve em áreas de alta pressão plantar
Área da úlcera é quente e rosada
Pode ser superficial ou profunda
Pode ser infecta- da ou não
Associadas às calosidades
	Borda irregular
Base vermelha
Pigmentação perilesional
Edema
Pulsos presentes
Eczema
	Borda irregular
Base pálida e fria
Multifocal
Tendência de ser necrótica
Pulsos reduzidos ou ausentes
Cianose
Ausência de pêlos
	Muitodolorosa
	Variada com acometimento da epiderme e tecidos mais profundos
Quadro 1 – Características das lesões de acordo com sua etiologia.
Fonte: Brasil (2002, p. 24).
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Assim, caro cursista, percebeu a diversidade de classificação das feridas? Por isso, é fundamental conhecer o aspecto de cada ferida com a finalidade de classificá-la e identificar a melhor forma para tratá-la.
Para entender as características e manifestações de cada tipo de lesão, é fundamental estudar os mecanismos que as originam. Vejamos a seguir:
Mecanismos das lesões
Úlceras venosas
Quando caminhamos, mudamos de posição ou fazemos algum exercício físico que movimenta os membros inferiores, o músculo da panturrilha se contrai e comprime as veias mais profundas, estimulando o fluxo sanguíneo em direção cefálica (DEALEY, 2008). Assim, a chamada “bomba da panturrilha” usa a contração dos músculos da perna para bombear sangue no sentido das extremidades para o coração, e as veias envolvidas neste mecanismo possuem válvulas que garantem o fluxo unidirecional.
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Figura 1 - Mecanismo da bomba da panturrilha.
Fonte: <http://br.123rf.com/photo_14192059_desenho-para-mostrar-a-a%C3%A7%C3%A3o-do-m%C3%BAsculo-da-panturrilha-no-bombeamento-de-sangue-do-membro-inferior.html>. Acesso em: 15 dez. 2017.
Descrição: 
Desenho com três imagens. A primeira, do lado esquerdo, apresenta a parte posterior da panturrilha. Nela, uma seta mostra a veia profunda e o músculo próximo a essa veia com o seguinte texto: “Músculo da panturrilha age como uma bomba para as veias profundas da perna”.
Na segunda imagem, há dois músculos relaxados e entre eles uma veia profunda com duas válvulas fechadas impedindo o contrafluxo do sangue. Na terceira imagem, os mesmos músculos estão contraídos, estreitando a metade da veia. Essa ação faz com que em uma válvula haja fluxo sanguíneo e na outra válvula haja um bloqueio da chegada de mais sangue para essa região comprimida.
[Fim de Descrição]
O funcionamento inadequado dessa bomba muscular dificulta a circulação venosa e costuma culminar em uma Insuficiência Venosa Crônica (IVC) e suas complicações. A disfunção da bomba muscular da panturrilha, associada ou não à disfunção das válvulas que controlam o fluxo sanguíneo, é responsável pela hipertensão venosa, a qual leva a um acúmulo excessivo de líquido e fibrinogênio no tecido subcutâneo, resultando em edema, lipodermatosclerose e formação de feridas (LIMA et al., 2002).[1: Pele com necrose gordurosa, presença de fibrose na pele e tecido subcutâneo, resultando em endurecimento e acúmulo de hemossiderina (IRION, 2012, p. 105).]
Na hipertensão venosa surge um baixo fluxo e baixa perfusão nos capilares e acredita-se que isso promoveria uma agregação de eritrócitos e leucócitos nos capilares, ocasionando uma isquemia local, ou seja, menor suprimento sanguíneo, de oxigênio e de nutrientes para os tecidos próximos. Mediante tais alterações, são liberadas citocinas, enzimas proteolíticas e radicais livres pelos leucócitos que acarretam danos aos vasos (ALDUNATE et al., 2010).
No infográfico a seguir, observem um resumo ilustrativo da fisiopatologia da formação de uma úlcera venosa.
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Descrição: Uma seta horizontal com direção para direita, de tom em degradê de azul para vermelho. A seta aponta a uma Legenda “Lesão” na cor vermelha. No decorrer da linha da seta, há marcações com textos informacionais com a seguinte ordem (da Esquerda para direita):
- Obstrução, válvulas incompetentes e perda de função muscular;
- Bombeamento inadequado;
- Maior pressão e volume nas veias.
- Extravasamento de água e eletrólitos; 
- Edema;
- Fibrionogênio intersticial, fibrina, Trombos
- Dermatite de estase, Menor suprimento de nutrientes.
[Fim de Descrição]
Assim, é importante o reconhecimento da fisiopatologia da úlcera para compreender melhor como lidar com o estágio e o tratamento.
As pessoas com úlceras venosas (UV) costumam ter antecedentes pessoais de trombose venosa profunda, flebite e veias varicosas, o que nos mostra a importância de realizar uma entrevista detalhada no momento da visita ou atendimento na UBS. Ao exame físico pode ser observado, no membro afetado, pele de coloração marrom e de temperatura morna ao toque, com veias varicosas e eczema, e ao avaliar os níveis pressóricos dos membros superiores e inferiores, identifica-se um ITB menor que 0,9; existe também queixa de edema que costuma piorar ao fim do dia (DEALEY, 2008).
As úlceras venosas, geralmente, são de espessura completa, com bordas irregulares e leito de aspecto vermelho brilhante devido ao bom fluxo arterial, exceto quando a pessoa também apresenta arteriopatia periférica (IRION, 2012).
Vejamos um exemplo:
 
Figura 2 Arteriopatia periférica
Fonte: Brasil (2002).
Descrição:
Imagem de um tornozelo esquerdo, com a parte interna repousada sobre uma superfície branca e acolchoada. Nessa região, há uma ferida com seu entorno avermelhado. 
[Fim da Descrição] 
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Úlceras arteriais
Essas lesões surgem como resultado da inadequada perfusão tecidual nos membros inferiores, ocasionada por algum bloqueio no suprimento arterial para essas extremidades.A causa mais comum para essa redução de perfusão é a arteriosclerose, na qual o acúmulo de placas de gordura diminui a luz do vaso, com consequente isquemia para o tecido circundante e, consequentemente, necrose tecidual (DEALEY, 2008).
Pessoas com úlceras arteriais costumam apresentar os seguintes sinais e sintomas ao exa- me físico: dor intensa, principalmente ao deambular, aliviada com repouso ou quando as pernas ficam soltas na posição sentada; pernas frias, com aparência lustrosa e sem pelos; a coloração das pernas tende a esbranquiçar quando elevadas e a ficar azulada quando pendentes; pulsos pediais reduzidos ou ausentes; unhas do pé grossas e opacas; ITB menor que 0,9. Esse tipo de úlcera pode aparecer em qualquer local da perna, sendo mais frequentes nos artelhos, calcâneos ou região lateral da perna, com aparência perfurante podendo envolver comprometimento de tecidos mais profundos (DEALEY, 2008).
Vejamos um exemplo:
Figura 3 - Úlcera arterial.
Fonte: Brasil (2002, p. 22).
Descrição:
Imagem focada de um ferimento pequeno e redondo, com bordas mais externas esbranquiçadas e as bordas mais internas avermelhas e o centro amarelado. Há uma régua de cor cinza medindo o ferimento. A marcação começa em 1 cm e termina em 3cm. Na régua, está grafado as siglas A.P.M.
[Fim da Descrição] 
Feridas traumáticas e cirúrgicas
Esse tipo de lesão, inicialmente, não costuma ser tratada no contexto da atenção primária, tendo em vista que surge como consequência de acidentes e outras situações que requerem cuidado agudo e, portanto, são tratadas em serviços de urgência e emergência. Entre estas estão as causadas por acidentes com Projétil de Arma de Fogo (PAF), picadas de animais peçonhentos, abrasões, fraturas e queimaduras.
Essas últimas são feridas traumáticas causadas por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos (CARTAXO et al., 2014).
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A Sociedade Brasileira de Queimaduras recomenda que em caso de acidente envolvendo queimaduras, primeiramente devemos extinguir a fonte de calor e, em seguida, lavar o local atingido com água corrente em temperatura ambiente, de preferência por tempo suficiente até que a área queimada seja resfriada. O atendimento específico às vítimas de queimaduras deve acontecer no ambiente hospitalar, por isso enquanto você realiza os primeiros cuidados, outra pessoa deverá acionar o Sistema Móvel de Atendimento a Urgências (SAMU – 192) e o Corpo de Bombeiros, se necessário.
O cuidado às pessoas com queimaduras inclui o tratamento da dor, hidratação, suporte nutricional, desbridamento cirúrgico e medidas para prevenção de infecção (IRION, 2012).
	Saiba mais sobre o cuidado com queimaduras em:
http://sbqueimaduras.org.br/queimaduras-conceito-e-causas/ primeiros-socorros-e-cuidados/
Existem ainda aquelas lesões intencionais, produzidas duranteo ato cirúrgico, por exemplo, para remoção de um tecido, órgão, corpo estranho ou correção de complicações de variadas patologias.
Vejamos um exemplo:
Figura 4 - Feridas traumáticas e cirúrgicas.
Fonte: <http://www.scielo.br/img/revistas/rcbc/v44n1//0100-6991-rcbc-44-01-00081-gf4.gif>. Acesso em: 15 dez. 2017.
Descrição:
Imagem vista de cima do membro inferior esquerdo, do joelho até o pé. Esse membro está apoiado em uma superfície branca e acolchoada. Sobre a perna e o pé, há fixadores externos.
[Fim da Descrição]
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Nesses casos, a primeira abordagem também acontece no ambiente hospitalar, onde podem ser feitas suturas e curativos. Caso o indivíduo receba alta e retorne à sua casa ainda portando tal lesão, a atenção dada pelas equipes das UBS – com ou sem ESF – se faz fundamental, especialmente quando apresenta retardo no processo cicatricial, evidenciado por sinais de infecção e deiscência de pontos. O profissional precisa estar atento a tais alterações durante o exame físico e avaliar se em sua unidade existem os materiais necessários para tal tratamento.
Úlceras neuropáticas
As úlceras neuropáticas aparecem em locais de sustentação de peso e cisalhamento, como as faces dorsal, medial e lateral do pé e os artelhos. Possuem aspecto redondo ou elíptico e, quando presentes, estão associadas a algumas alterações no exame físico, como perda de sensibilidade de proteção, reflexos, percepção vibratória e propriocepção. A neuropatia causada pelo Diabetes Melito (DM) afeta nervos sensoriais, motores e autônomos. Quando os neurônios sensoriais são lesionados, surge a sensação de queimadura e desconforto crô- nico no pé. Danos nos neurônios motores geram anormalidades biomecânicas que geram compressão e cisalhamento nos metatarsos e proeminências ósseas, aumentando o risco de lesão nessas áreas. O comprometimento do sistema nervoso autônomo provoca perda do controle dos vasos sanguíneos no pé e reduz a capacidade de transpiração, por isso a pele se torna seca e descamativa. Como o indivíduo apresenta menor percepção sensorial, essas áreas se tornam propensas ao surgimento de lesões (IRION, 2012).
Com isso, vemos que o mecanismo de surgimento dessas úlceras não é vascular, mas sim mecânico (DEALEY, 2008). O conjunto de manifestações do chamado “pé diabético” será detalhado na Unidade 3, na aula sobre Abordagem ao usuário com lesões nos membros inferiores. Destaca-se também que as feridas classificadas como ulcerativas e ocasionadas por pressão não serão detalhadas aqui, pois serão abordadas no conteúdo da próxima aula.
Vejamos um exemplo:
Figura 5 - Úlcera neuropática.
Fonte: <http://endocrinologiaelsalvador.com/wp-content/ uploads/2011/12/caso32.jpg>. Acesso em 15 dez. 2017.
Descrição:
Imagem da planta de um pé direito mostrada de frente. Próximo aos dedos do pé, há uma ferida de aspecto redondo com bordas grossas, amarelas e ressecada, no centro a pele está com a cor avermelhada.
[Fim da Descrição] 
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Portanto, caros cursistas, estamos finalizando a primeira aula da segunda unidade deste módulo, no qual conhecemos mais sobre os diferentes aspectos a serem levados em consideração para classificar lesões. Esses conhecimentos são importantes para os profissionais de saúde adotarem procedimentos adequados no tocante ao tratamento das lesões.
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	Aula 2: Lesões por pressão: um mundo a desbravar
Prezados, iremos dar início a mais uma aula do segundo módulo deste curso. Nesta aula, versaremos sobre as lesões por pressão. Vamos conhecer um pouco mais desse universo e relembrar nossa situação-problema?
A atuação da ESF envolve um cuidado que vai extrapolar os muros de uma unidade de saúde e chega até o local onde vivem os usuários do Sistema Único de Saúde. Na situação problema deste módulo, estamos acompanhando a história de duas pessoas que apresentam diferentes lesões. Um deles, o Sr.Crispiniano, encontra-se acamado devido ao agravamento de sua condição de saúde e, nesse ínterim, acabou por desenvolver uma lesão ou úlcera por pressão.
E o que é ulcera por pressão? Úlcera por pressão consiste em “lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, que surge como resulta- do da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção” (NPUAP, 2014, p. 12). Tais lesões também podem aparecer em decorrência do uso de dispositivos, como sondas, sistema de drenagem, cateteres e equipos, por exemplo. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada por microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e por sua condição (NPUAP, 2016). Veja, a seguir, a pressão exercida sobre a pele e o surgimento de lesão por pressão.
Figura 6 - Úlcera de pressão.
Descrição: Três imagens que demonstram a pressão sob a pele. A pressão está sendo representada por uma seta vermelha. Na primeira, a pressão ocorre de cima para baixo, deixando a pela em forma côncava; na segunda, a pressão ocorre lateralmente da esquerda para direita, deixando a pele ligeiramente inclinada; e na terceira, a pressão ocorre diagonalmente, de cima para baixo e da esquerda para direita, deixando a pela com uma concavidade e mais inclinada.
[Fim de Descrição]
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	Atenção!
Importante observar: se, além da pressão/forças de deslizamento existe também umidade no tecido, a lesão tanto pode ser uma úlcera de pressão, como lesão por umidade (lesão combinada), algo que pode ser visto, por exemplo, em pessoas acamadas com uso de fraldas geriátricas. Nesses casos, a umidade proporcionada pelas eliminações urinárias e/ou intestinais retidas na fralda fragiliza a pele do indivíduo em uma área que já se encontra sob pressão por ter proeminências ósseas e pelo posicionamento prolongado. É importante ter cuidado também com o uso de sondas e drenos, pois, a depender do local onde se encontrem entre a pessoa e a superfície da cama, também podem ocasionar o surgimento de feridas.
Em idosos hospitalizados, por exemplo, o uso de fraldas é considerado um dos responsáveis pelo surgimento de agravos dermatológicos e pela exacerbação dos episódios de incontinência urinária. Em qualquer ambiente de cuidado, o uso prolongado de fraldas acaba deixando a pele úmida, bem como “diminui a resistência da pele, sendo um fator contribuinte para o surgimento das úlceras por pressão, especialmente para aqueles idosos restritos ao leito e com mobilidade física prejudicada” (ALVES et al., 2016, p. 207).
Embora tal situação aumente as chances de se desenvolver lesões, é importante deixar claro que úlcera por pressão não é sinônimo de Dermatite Associada à Incontinência (DAI), posto que essa pode ser caracterizada pela presença de eritema e edema na superfície da pele, por vezes, em conjunto com bolhas de exsudato seroso, erosão ou infecção cutânea secundária (ALVES et al., 2016).
Caros cursistas, até aqui estamos nos reportando às Úlceras por Pressão (UPP), no entanto, no ano de 2016, o termo “úlcera” foi substituído por “lesão” e sua classificação em estágios também passou por algumas mudanças, elaboradas pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Para o NPUAP, a expressão “lesão” descreve de forma mais precisa esse acometimento, pois se aplica tanto para a pele intacta como para a pele ulcerada. Na nova proposta, na nomenclatura dos estágios, passam a ser empregados algarismos arábicos ao invés dos romanos (NPUAP, 2016). A sigla ficou conhecida como LPP (Lesão por Pressão).
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	Saiba mais sobre a mudança de terminologia para úlcera por pressão nos links a seguir:
<http://www.segurancadopaciente.com.br/noticia/ muda-terminologia-para-ulcera-por-pressao-confira/>
<http://www.sobest.org.br/textod/35>
A National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) anunciou a mudança de terminologia de úlcera de pressão para lesão por pressão e atualizou a classificação por estágios, veja no link a seguir:
<http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel- npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer- to-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/>Assim, considerada a definição exposta, percebemos que algumas áreas se encontram mais susceptíveis ao desenvolvimento desse tipo de lesões. A figura a seguir destaca os pontos do nosso corpo que sofrem mais pressão quando nos encontramos na posição dorsal, observem:
Figura 7 - 1. Região occiptal; 2. Região escapular; 3. Face posterior do cotovelo; 4. Região Sacral; 5. Região trocantérica; 6. Calcâneo.
Fonte: NPUAP (2016).
Descrição:
Figura com uma imagem azul representando o corpo humano deitado em posição dorsal, na região do quadril a imagem se divide em duas, onde uma parte superior do corpo fica deitada e a outra elevada em um ângulo de 45 graus. Ao longo da figura estão distribuídos números. Com exceção do número 3, que só está na figura deita, a numeração está na mesma localização tanto para figura deitada como para inclinada. O número 1 na cabeça, 2 no ombro, 3 no cotovelo, 4 no cóccix, 5 nos glúteos e 6 no tornozelo.
[Fim da Descrição] 
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A NPUAP classifica as LPP da forma a seguir.
Lesão por Pressão Estágio 1: pele íntegra com eritema não branqueável
Pele intacta com uma área localizada de eritema não branqueável, sendo que, em pessoas de pele mais escura, a aparência desta alteração pode ser um pouco diferente. A presença de eritema branqueável ou alterações na sensação, temperatura ou consistência podem surgir antes de mudanças visuais. As mudanças de cor não incluem a descoloração roxa ou marrom, as quais podem indicar LPP em tecidos profundos.
Figura 8 - Estágio 1
Fonte: NPUAP (2016).
Descrição:
Imagem tridimensional de um cubo com as seis camadas da pele. Na base da figura, uma camada branca com pontos cinzas, a camada a seguir é vermelha com listras variando entre tons escuros e claros. A terceira camada é amarela. A quarta é de tom rosado e maior em espessura que todas as outras, possuí a raiz de um pelo que ultrapassa as próximas camadas e chega a superfície. A penúltima é cinza claro, fina e sua fronteira com a camada anterior tem forma ondulada. Por último, a camada superficial é a mais fina e de cor parda.
[Fim da Descrição] 
Lesão por Pressão Estágio 2: perda de espessura parcial da pele com exposição da derme
Perda parcial da espessura da pele com derme exposta (Figura 4). O leito da ferida é viável, rosa ou vermelho, úmido, e também pode se apresentar como uma flictena com exsudato seroso intacto ou rompido. Nesta lesão, o tecido adiposo (gordura) e os tecidos mais profundos não estão visíveis. O tecido de granulação, esfacelo, e a escara também não estão presentes.
Figura 9 - Estágio 2
Fonte: NPUAP (2016).
Descrição:
Imagem tridimensional das camadas da pele em formato de um cubo. Há uma ferida, que envolve as três últimas camadas superiores, com a borda vermelha escura e a parte mais interna vermelho claro.
[Fim da Descrição] 
Lesão por Pressão Estágio 3: perda total da espessura da pele
Possui perda total da espessura da pele na qual o tecido adiposo (gordura) é visível na úlcera. O tecido de granulação e a borda despregada da lesão estão frequentemente presentes. Pode haver tecido necrótico visível, com profundidade do prejuízo tecidual variável, sendo que áreas de adiposidade significativa podem desenvolver feridas profundas. Descolamento e tunelização no leito da lesão também podem ocorrer. Fáscia, músculo, tendões, ligamentos, cartilagem e/ou osso não estão expostos. Se o esfacelo ou escara cobrirem a extensão da perda tecidual, tem-se uma LPP não estadiável.
Figura 10 - Estágio 3 
Fonte: NPUAP (2016).
Descrição:
Imagem tridimensional das camadas da pele em formato de um cubo. Agora, a ferida está mais funda, avançando até a camada amarela, possui borda vermelha e manchas escurecidas na parte mais superficial.
[Fim da Descrição] 
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Lesão por Pressão Estágio 4: perda total da espessura da pele e perda tissular
Como o nome já explicita, aqui existe perda total da espessura da pele e exposição de tecidos, como fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e/ou necrose podem ser visíveis. Bordas despregadas, descolamentos e/ou tunelização ocorrem frequentemente. A profundidade pode variar conforme a localização anatômica. Se o esfacelo ou escara cobrirem a extensão da perda tecidual, ocorreu uma LPP não estadiável.
Figura 11 - Estágio 4
Fonte: NPUAP (2016).
Descrição:
Imagem tridimensional das camadas da pele em formato de um cubo. A ferida avança até a camada vermelha com listras, possui borda vermelha e amarela, além de manchas escurecidas e aprofundamento mais severo da estrutura. Na superfície, a cor parda da camada está escurecida.
[Fim da Descrição] 
Lesão por Pressão não Estadiável: perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível
Quando há perda total da espessura da pele e tecido em que não é possível ver a extensão do dano tecidual no interior da úlcera por estar coberto por esfacelo ou necrose. Nesses casos, quando o tecido desvitalizado é removido, a LPP pode ser classificada como estágio 3 ou 4.
Figura 12 - Pressão não Estadiável.
Fonte: NPUAP (2016).
Descrição:
Imagem tridimensional das camadas da pele em formato de um cubo. A ferida apresenta cor preta e branca nas camadas superiores, sem bordas definidas, o restante da ferida é vermelho escuro e se estende até a camada vermelha com listras, com aprofundamento severo da estrutura.
[Fim da Descrição] 
Lesão por Pressão Tissular Profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece.
Pele intacta ou não intacta com área localizada de vermelho escuro persistente não branqueável, descoloração marrom ou roxa ou separação da epiderme revelando um leito da ferida escuro ou com flictena de sangue.
Figura 13 - Pressão Tissular Profunda.
Fonte: NPUAP (2016).
Descrição:
Imagem tridimensional de um cubo com as camadas da pele. Há uma mancha de cor roxa que atinge todas as camadas.
[Fim da Descrição] 
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No atual consenso da NPUAP, foram adicionadas também outras duas definições que contemplam as LPP relacionadas ao Dispositivo Médico e às LPP em Membrana Mucosa. Essa primeira categoria trata daquelas lesões que surgem, por exemplo, quando um dreno ou uma sonda se encontra entre a pele do usuário e a superfície da cama, deixando uma marca no formato do dispositivo que a provocou. Ao avaliar uma lesão como essa, você deverá aplicar o sistema de estadiamento que descrevemos há pouco.
A LPP em membrana mucosa também envolve a utilização de dispositivos médicos, porém se refere às alterações causadas diretamente em regiões como boca, nariz, meato uretral, as quais são recobertas por mucosa e que, devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser estadiadas como as anteriores (MORAES et al., 2016; NPUAP, 2016).
As figuras apresentadas nos dão uma ideia da profundidade e dos tecidos comprometidos em lesões que se encontram em diferentes estágios. Elas causam dor e sofrimento nas pessoas acometidas por esse agravo e podem aparecer como consequência de diversas situações de saúde pela influência de alguns fatores intrínsecos, como: mobilidade reduzida ou imobilidade devido a internações prolongadas ou lesões causadas por quedas; deficiência sensorial; doenças graves; alteração do nível de consciência; extremos de idade; história prévia de LPP; doença vascular; desnutrição e desidratação.
Quanto aos fatores extrínsecos, podemos citar o cisalhamento, a fricção e a pressão do corpo sobre a superfície da cama. Existem ainda aqueles fatores que, quando presentes, aumentam as chances de desenvolver lesões, tais como a umidade da pele – especialmente na região sacral para indivíduos em uso de fraldas geriátricas – e o uso de medicamentos que interferem no processo cicatricial (REBRAENSP, 2013).
Sobre esse último aspecto, é importante destacar que medicamentos interferem nesse processo para que seu uso seja feito com maior cautela entre usuários que estão se recuperando de LPP (para revisar, veja o conteúdo da Unidade 1 deste módulo).
	Aocorrência das LPP é tão significativa que atualmente sua prevenção se configura como uma das estratégias para a Segurança do Paciente adotadas em instituições no mundo inteiro. Acesse:
<http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/julho/03/ PROTOCOLO-ULCERA-POR-PRESS--O.pdf>.
Assista também ao vídeo produzido pelo Proqualis sobre prevenção de úlceras por pressão:
<https://www.youtube.com/watch?v=4ZA37WcCNSQ>.
 
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Assim, caros cursistas, diante de todos os prejuízos que a ocorrência das LPP pode acarretar à saúde dos usuários acometidos, para a vida de seus familiares e/ou cuidadores, além do impacto econômico para os serviços de saúde, devem ser reforçadas as recomendações para prevenção desse evento adverso, que incluem: avaliar a pele do indivíduo usando conhecimentos semiológicos e/ou com auxílio de escalas; estimular a alimentação saudável e ingestão hídrica; proteger a pele de cisalhamento, umidade, ressecamento, fricção e pressão de dispositivos; manter a pele limpa e hidratada; recomendar o uso de colchões adequados; proteger proeminências ósseas; promover ou orientar as outras pessoas da residência a realizarem mudanças de posição na pessoa com lesões (preferencialmente a cada duas horas); participar de ações de educação permanente e promover ações de educação em saúde envolvendo o público leigo; adotar protocolos para avaliação de risco, com estratégias de prevenção e tratamento.
	Saiba Mais
Aspectos para prevenção de Lesões por Pressão:
<http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2016/04/Pressure- Injury-Prevention-Points-2016.pdf>
Portanto, após assistir aos vídeos e fazer a leitura dos materiais complementares, é possível perceber a importância da prevenção das lesões por pressão, objetivando promover a saúde e evitar prejuízos aos pacientes.
A seguir, apresentaremos a Escala de Braden para adultos, a qual é utilizada para identificar o risco do paciente em desenvolver úlcera por pressão. Para tanto, segue a descrição de algumas etapas.
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	Escala de Braden
	
	1 ponto
	2 pontos
	3 pontos
	4 pontos
	Percepção sensorial: Habilidade de responder significativamente à pressão relacionada com o desconforto.
	Completamente limitado: não responde a estímulo doloroso (não geme, não se esquiva ou agarra-se), devido à diminuição do nível de consciência ou sedação, ou devido à limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal.
	Muito limitado: responde somente a estímulos dolorosos; não consegue comunicar o desconforto a não ser por gemidos ou inquietação, ou tem um problema sensorial que limita a habilidade de sentir dor ou desconforto em mais da metade do corpo.
	Levemente limitado: responde aos comandos verbais, porém nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posição. Ou tem algum problema sensorial que limita a sua capacidade de sentir dou ou desconforto em uma ou duas extremidades.
	Nenhuma limitação: responde aos comandos verbais. Não tem problemas sensoriais que poderiam limitar a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto.
	Umidade: grau ao qual a pele está exposta à umidade.
	Constantemente úmida: a pele é mantida úmida/ molhada quase constantemente por suor, urina etc.; a umidade é percebida cada vez que o paciente é movimentado ou posicionado.
	Muito úmida: a pele está muitas vezes, mas nem sempre úmida/ molhada, e a roupa de cama precisa ser trocada pelo menos uma vez durante o plantão.
	Ocasionalmente úmida: a pele está ocasionalmente, durante o dia, úmida/molhada, necessitando de troca de roupa de cama uma vez por dia aproximadamente.
	Raramente úmida: a pele geralmente está seca; a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina.
	Atividade física: grau de atividade
física.
	Acamado: mantém-se sempre no leito.
	Restrito à cadeira: a habilidade de caminhar está severamente limitada ou inexistente. Não aguenta o próprio peso e/ou precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira ou cadeira de roda.
	Caminha ocasionalmente:
caminha ocasionalmente durante o dia, porém, por distâncias bem curtas, com ou sem assistência. Passa a maior parte do tempo na cama ou cadeira.
	Caminha frequentemente: caminha fora do quarto pelo menos duas vezes por dia e dentro do quarto pelo menos a cada duas horas durante as horas que está acordado.
	Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posições corporais.
	Completamente imobilizado: não faz nenhum movimento do corpo por menor que seja ou das extremidades sem ajuda.
	Muito limitado: faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou das extremidades, no entanto é incapaz de fazer mudanças frequentes ou significantes sem ajuda.
	Levemente limitado: faz mudanças frequentes, embora pequenas, na posição do corpo ou das extremidades, sem ajuda.
	Nenhuma limitação: faz mudanças grandes e frequentes na posição sem assistência.
	Escala de Braden
	
	1 ponto
	2 pontos
	3 pontos
	4 pontos
	Nutrição: padrão usual de ingestão alimentar.
	Muito pobre: nunca come toda a refeição. É raro quando come mais de 1/3 da comida oferecida. Come 2 porções ou menos de proteína por dia. Toma pouco líquido. Não toma nenhum suplemento dietético líquido. Está em jejum ou mantido em dieta de líquidos claros ou hidratação EV por mais de 5 dias.
	Provavelmente inadequado: raramente faz uma refeição completa e geralmente come somente metade de qualquer alimento oferecido. A ingestão de proteína inclui somente 3 porções de carne ou derivados de leite. De vez em quando, toma um suplemento alimentar. Ou recebe menos do que a quantidade ideal de dieta líquida ou alimentação por sonda.
	Adequado: come mais da metade da maior parte das refeições. Ingere um total de 4 porções de proteína (carne, derivados do leite) por dia. Ocasionalmente recusa uma refeição, mas usualmente irá tomar um suplemento dietético oferecido. Ou está recebendo dieta por sonda ou Nutrição Parenteral Total, que provavelmente atende à maior parte das suas necessidades nutricionais.
	Excelente: come a maior parte de cada refeição. Nunca recusa a alimentação. Come geralmente um total de 4 ou mais porções de carne e derivados do leite. De vez em quando, come entre as refeições. Não necessita de suplemento alimentar.
	Fricção e cisalhamento
	Problema: necessita de assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. É impossível levantar-se completamente sem esfregar-se contra os lençóis. Escorrega frequentemente na cama ou cadeira, necessitando Assistência máxima para frequente reposição do corpo. Espasmos e contrações levam a uma fricção constante.
	Potencial para problema: movimenta-se livremente ou necessita de uma assistência mínima. Durante o movimento, a pele provavelmente esfrega-se em alguma extensão contra lençóis, cadeiras, restrições ou outros equipamentos. Na maior parte do tempo, mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama, porém, de vez em quando, escorrega para baixo.
	Nenhum problema aparente: movimenta-se de forma independente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. Mantém, o tempo todo, uma boa posição na cama ou cadeira.
	
	Total de pontos
	
	
	
	
Quadro 2 – Escala de Braden para adultos.
Fonte: <http://www.scielo.br/img/revistas/rbti/v22n2/ a12anx03.gif>. Acesso em: 15 dez. 2017.
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Portanto, após conhecer a Escala de Branden, podemos observar que, quanto menor for a pontuação (escore), maior será o risco de desenvolvimento de úlcera por pressão.
Prezados, estamos finalizando a Aula 2 e também mais uma unidade de estudos deste curso, em que conhecemos mais acerca das lesões por pressão.