disfunções pélvica

Prévia do material em texto

Disfunções do Assoalho Pélvico 
FISIOTERAPIA NA SAUDE DA MULHER
Eleonora Vasconcelos 
2019
ESTÁTICA PÉLVICA
 OS ÓRGÃOS PÉLVICOS SÃO MANTIDOS EM SUAS
 POSIÇÕES FISIOLÓGICAS PELO APARELHO DE FIXAÇÃO: 
APARELHO
DE
FIXAÇÃO
SISTEMA 
DE
SUSPENSÃO
SISTEMA 
DE
SUSTENTAÇÃO
SISTEMA 
DE
CONTENSÃO
LIG. PUBOVÉSICO-
UTERINO
CARDINAL
ÚTERO SACRO
DIAFRAG. PÉLVICO
DIAFRAG. URO-
GENITAL
APONEUROSES
E
FÁSCIAS
DISTOPIAS E PROLAPSOS GENITAIS
CONSIDERAÇÕES:
FATOR ANATÔMICO:
Alterações anatômicas são fatores facilitadores da instalação dos prolapsos genitais e IU.
Idade
Paridade
 Partos vaginais mal conduzidos ou traumáticos
 Alterações hormonais
Obesidade
Tosse crônica
Tipo de atividade física
DISTOPIAS E PROLAPSOS GENITAIS E IU
O emprego do Fórceps com imperícia
para ajudar a descida e rotação da apresentação fetal, poderá lesar fascias, músculos dos diafragmas perineais, vagina, uretra, bexiga e ânus
DISTOPIAS E PROLAPSOS GENITAIS E IU
Durante o climatério e a senectude os
fibroblastos da pelve apresentam 
transformações involutivas semelhantes
às da pele. 
DISTOPIAS E PROLAPSOS GENITAIS E IU
PERÍODO EXPULSIVO
 PROLONGADO
PARTOS LABORIOSOS
DISTOPIAS E PROLAPSOS GENITAIS
CONSIDERAÇÕES:
FATOR ENDÓCRINO:
	Para a manutenção da estática pélvica o estrogênio é necessário e imprescindível, mantendo o trofismo das estruturas pélvicas.
                                                                             
DISTOPIAS GENITAIS
CONCEITO:
SÃO DESLOCAMENTOS PARCIAIS OU TOTAIS DE UM
ORGÃO DE SUA LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA HABITUAL, QUASE SEMPRE EM CARÁTER PERMANENTE.
PARA MANTER O APARELHO GENITAL EM SUA TOPOGRAFIA NORMAL, FAZ-SE NECESSÁRIO A INTEGRIDADE DE TRÊS FATORES: 
 ANATÔMICO, ENDOCRINO E DINÂMICO.
DISTOPIAS VAGINAIS
DISTOPIAS VAGINAIS 
 
 Sensação de pressão vaginal (“bola na vagina”)
Estrutura exteriorizando-se pela vagina
Incontinência urinária
Disfunção sexual.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Prolapsos ou Distopias Genitais
	A maioria das descrições de prolapso leva em consideração o órgão que prolapsou : 
Ureterocele prolapso da parede vaginal anterior 
Cistocele prolapso da bexiga.
Prolapso uterino prolapso do útero. 
 Enterocele parte do intestino pode deslizar para baixo entre o reto e a parede posterior da vagina. 
Retocele Ocorre quando a extremidade do reto perde a sustentação e protrai na parede posterior da vagina.
 Prolapso de cúpula vaginal (eritrocele).
 
Prolapso Uterino
Para a melhor compreensão da etiopatogenia dos prolapsos é necessário o conhecimento da teoria de DeLancey (1992), que divide as estruturas que sustentam a vagina em três níveis, correspondentes a três diferentes áreas ou grupos de suporte:
Nível I 
– sustenta o útero e o terço superior da vagina; formado pelas fibras do complexo uterossacro-cardinal e pelas fibras superiores do paracolpos. Lesões deste nível determinam prolapso uterino ou de cúpula vaginal nas mulheres histerectomizadas e/ou enterocele
Nível II 
– sustenta o terço médio; formado pelas fibras do paracolpos, que ligam a vagina à parede pélvica. Lesões nessa região determinam prolapso da parede vaginal anterior (cistocele) e/ou posterior (retocele).
Nível III 
– compreende a fusão da vagina com as estruturas adjacentes – o músculo elevador do ânus lateralmente, o corpo perineal posteriormente e a uretra anteriormente. Lesões deste nível quando ocorrem anteriormente determinam incontinência urinária; as lesões posteriores atingem o corpo perineal, podendo ocorrer ruptura perineal, incontinência fecal ou de flatos.
Há grande probabilidade de ocorrer cistocele, uretrocele e retocele simultaneamente. 
A uretrocele praticamente é sempre acompanhada de cistocele (cistouretrocele). 
A cistocele e a uretrocele geralmente se desenvolvem quando a fáscia pubocervical fica enfraquecida. 
A enterocele em geral ocorre após histerectomia. A fragilidade das fáscias pubocervical e retovaginal permite o prolapso do ápice vaginal, que contém o peritônio e o intestino delgado.
 A retocele resulta do rompimento do músculo elevador do ânus.
Primeiro grau: Até a parte superior da vagina
Segundo grau: Até o introito vaginal
Terceiro grau: além do introito vaginal
O prolapso de parede vaginal anterior (PPVA), conhecido como cistocele, é a mais freqüente forma 
Sinais e sintomas
São comuns a sensação de plenitude ou pressão pélvica ou vaginal e a percepção de exteriorização de órgãos.
 Os órgãos podem projetar-se para o canal vaginal ou para o introito, em particular durante o esforço e a tosse.
 Dispareunia ( dor na relação sexual)pode ocorrer. A incontinência urinária de esforço em geral acompanha a cistocele ou a uretrocele.
 Pode se desenvolver incontinência urinária por transbordamento ou, particularmente quando o nervo sacral é lesado, a urgeincontinência. 
Enterocele pode causar dor lombar.
 A retocele pode causar constipação intestinal e defecação incompleta; as pacientes podem ter de exercer pressão manual na parede vaginal posterior para então evacuar
Prolapso Uterino
 No prolapso de primeiro grau, o útero desce através do canal vaginal, mas não ultrapassa o plano da vulva.
 No prolapso de segundo grau, o útero ocupa todo o interior do canal vaginal e o colo uterino sobressai por fora da vulva.
No prolapso de terceiro grau, todo o útero sobressai para fora da vulva.
                                                                                                         
DISTOPIAS UTERINAS
 III GRAU
 II GRAU
 I GRAU
Prolapso 
tratamento
Pessários e exercícios de Kegel
Cirurgia reparadora das estruturas de suporte, se necessário
O tratamento pode consistir inicialmente em pessário e exercícios de Kegel
Pessários
 são próteses inseridas no interior da vagina com o intuito de manter a redução das estruturas que sofreram prolapso. Apresentam formas e tamanhos variados e alguns são infláveis. Podem causar ulceração vaginal, se não apresentarem o tamanho adequado ou se não forem limpos rotineiramente
Um pessário é um dispositivo médico inserido na vagina, quer para proporcionar suporte estrutural, quer como método de administração de medicamentos. Há alguns tipos de pessários, entre os quais: Um pessário terapêutico é um dispositivo médico semelhante ao anel externo de um diafragma.
Os exercícios de Kegel 
incluem contrações isométricas do músculo pubococcígeo. Isolar a musculatura correta é difícil (cerca de 50% das pacientes não conseguem fazê-lo), mas importante, já que a manobra de Valsalva é prejudicial e a contração das nádegas ou das coxas não ajuda. Inicia-se melhor a contração do músculo adequado pedindo-se para a paciente para simular uma tentativa de segurar a urina. Três séries de oito a dez contrações são realizadas diariamente; as contrações devem durar inicialmente de 1 a 2 s e, quando possível, aumentadas para 10 s cada. Os exercícios podem ser facilitados com o uso de cones vaginais com peso, os quais podem auxiliar a paciente a se concentrar na contração do músculo correto, com aparelhos de biofeedback ou estimulação elétrica, que causam a contração muscular
Os exercícios de Kegel servem para combater a perda involuntária de urina, tanto no homem quanto na mulher, porque tonificam e fortalecem o músculo chamado Pubiococcígeo, localizado no assoalho pélvico.
Os exercícios de kegel podem ser realizados em qualquer posição, seja sentado, deitado ou de pé, e podem inclusive ser realizados com o auxílio de bolas de ginástica. No entanto, é mais fácil iniciar estando deitado com as pernas dobradas
Para fazer os exercícios de Kegel deve-se seguir os seguintes passos:
Esvaziar a bexiga;
Identificar o músculo pubococcígeo: para isso, tentar interromper o jato de xixi enquanto urina;
Voltar a contrair o músculo pubococcígeo depois de urinar para se certificar que sabe contrair o músculo corretamente;
Realizar 10 contrações seguidas do músculo;Relaxar por alguns instantes;
Retomar o exercício, fazendo, pelo menos, 10 séries de 10 contrações todos os dias.
A reparação cirúrgica
 das estruturas de suporte (colporrafia anterior e posterior) pode ajudar a aliviar os sintomas graves ou que não melhoram com tratamento não cirúrgico. 
A cirurgia para tornar o períneo mais curto e fixo (perineorrafia) também pode ser necessária.
 A colporrafia (reparação cirúrgica da vagina) é geralmente adiada, se possível, até que a paciente não deseje mais ter filhos no futuro, pois um parto vaginal subsequente pode romper o reparo. A incontinência urinária pode ser tratada cirurgicamente ao mesmo tempo que a colporrafia. 
Após a cirurgia, as pacientes devem evitar levantar peso por 3 meses. Depois da cirurgia de reparação de cistocele ou de uretrocele, utiliza-se cateter uretral por menos de 24 h
Os objetivos das cirurgias para correção dos prolapsos genitais visam ao restabelecimento ou manutenção da (Shull et al, 1992):
1. Anatomia vaginal normal; 
2. Função vesical; 
3. Função intestinal;
 4. Função sexual.
As principais complicações citadas por Cervigni (2001), podem incluir:
1. Infecção
2. Formação de Seromas
3. Erosão e formação de fístulas
4. Retração cicatricial
Incontinência Urinária
De acordo com a definição da International Continence Society (ICS) entende-se por incontinência toda perda involuntária de urina, clinicamente demonstrável, que cause problema social ou higiênico à mulher.
 (ABRAMS et al., 2002).
	A Sociedade Internacional de Continência publicou novas definições dos sintomas urinários, para serem compatíveis com as publicações da Organização Mundial de Saúde (OMS):
 Incontinência urinária (IU), como a queixa de perda involuntária de urina.
 Incontinência urinária de esforço (IUE) queixa da perda involuntária da urina sincrônica ao esforço, espirro ou tosse.
Incontinência urinária de urgência (IUU), como a queixa de perda involuntária da urina associada ou imediatamente precedida por urgência miccional.
Incontinência urinária mista (IUM), como a queixa de perda involuntária de urina associada com urgência e com esforço, espirro ou tosse.
	
	
Sintomas Urinários 
Padronização da Sociedade Internacional de Continência:
 Nictúria (acordar uma ou mais vezes à noite para urinar).
 Polaciúria (urinar com muita freqüência durante o dia).
 Urgência (desejo súbito e incontrolável de urinar, difícil de ser adiado). 
Urge-incontinência (perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente precedida por urgência).
Enurese noturna (perda urinária que ocorre durante o sono).
(ABRAMS et al., 2002).
Tratamento Conservador
	
	Em 1996, o Departamento de Saúde Norte-Americano de normas para o tratamento da incontinência urinária de esforço feminina, recomendou-o “como primeira escolha o tratamento menos invasivo e com menor potencial de complicações adversas”.
	
Tratamento Conservador
	
	A tentativa de tratamento conservador não causa problemas na saúde da paciente e não invalida uma eventual e necessária cirurgia no futuro, podendo até melhorar o resultado final desta.
 Martins (2000).
Objetivos Gerais do Tratamento Fisioterapêutico
Informar a paciente sobre os fatores capazes de provocar ou agravar a incontinência.
Promover os melhores resultados possíveis quanto à continência.
Melhorar a coordenação e a força dos músculos do assoalho pélvico.
Aumentar a pressão de fechamento uretral.
 Aumentar a capacidade da paciente para contrair os músculos do assoalho pélvico diante do aumento súbito da pressão intra-abdominal.
Informar a paciente sobre as possibilidades terapêuticas e encaminhá-la para exame e tratamento sempre que os problemas fugirem da alçada do fisioterapeuta.
As metas individuais devem ser específicas e personalizadas atendendo as particularidades que cada paciente apresenta. 
 
Tratamento Fisioterapêutico
	Entre as modalidades de tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária de esforço encontram-se a terapia comportamental, a cinesioterapia, os cones vaginais, a eletroestimulação perineal e o biofeedback.
Tratamento Fisioterapêutico
	
	No caso ideal, o tratamento deve ser primeiro preventivo e depois de reabilitação. Enquanto preventivo, o objetivo é promover a continência e prevenir a incontinência e diz respeito às pessoas que correm o risco de evoluir para incontinência principalmente da terceira idade.
Exercícios preventivos
Eleonora Vasconcelos
1. Contraia e relaxe
A ideia aqui é fazer o simples exercício de contrair e relaxar os músculos do assoalho pélvico. Você pode começar fazendo cinco vezes e, quando se sentir mais segura(o), passar para dez e repetir em mais duas séries. Conte até cinco de modo pausado e, a cada número, contraia e relaxe.
2. Contraia, sustente e relaxe
Faça força de contração do assoalho pélvico, como no exercício anterior, segure por cinco segundos e depois relaxe. Repita mais quatro vezes. Esse exercício também pode ser feito em qualquer lugar e horário, contanto que você esteja sentada(o), com a coluna ereta e os pés apoiados no chão
3. Contraia durante a respiração
Agora vamos dificultar um pouquinho: você vai ter que contrair a musculatura do assoalho pélvico, inspirar e expirar, e só depois relaxar. Então, vamos lá: contraia e sustente a contração, puxe o ar, solte o ar e, agora sim, relaxe. Repita outras quatro vezes.
4. Contraia progressivamente em 3 tempos
Quando estiver pronta(o) para mais um desafio, faça este exercício: o objetivo é treinar a contração do assoalho pélvico em três tempos. Contraia, contraia mais e mais uma vez. Só depois relaxe. Quando estiver craque, repita outras quatro vezes.
5. Contração do assoalho pélvico associada à tosse
É isso mesmo que você entendeu: a ideia aqui é contrair o assoalho pélvico e forçar uma tosse. Contraia e tussa. Repita cinco vezes no total
                                                                                  
Adução deitado: deitado no solo, realize a adução (movimento de fechar as pernas) com uma resistência entre os joelhos. Essa resistência pode ser uma bola ou uma almofada. O movimento consiste em comprimir o objeto e relaxar 
                                                                                  
Elevação da Pelve com adução de pernas: deite no solo com um objeto entre as pernas (bola ou almofada) e comprima-o. Então, eleve o quadril, deixando o corpo apoiado apenas nos ombros e nos pés. Volte à posição inicial e repita. 
                                                                                  
Extensão de quadril com pés elevados: deite no chão e apoie os pés em um banco ou bola de pilates. Sempre com os joelhos esticados, eleve o quadril, mantendo ombro e braços no solo. Volte à posição inicial e repita 
                                                           
Agachamento com adução de pernas: faça o movimento de agachamento normal, mas com uma bola pequena ou almofada entre as pernas e encostada na parede. Inicie em pé e faça o movimento de adução, agache, dobrando os joelhos para a frente, e mantenha a coluna ereta enquanto continua pressionando o objeto. Volte à posição inicial e repita.