Dengue, Zika e Chikungunya

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Dengue, Zika e Chikungunya
Dengue
Doença cíclica em epidemias, apresentando sorotipos diferentes ao longo das apresentações epidêmicas. Em 2019, a epidemia apresenta principalmente o sorotipo tipo 2. Regiões mais acometidas: sudeste, centro-oeste e caminhando para o SUS. Última epidemia aconteceu em 2015. 
Arbovírus, com 5 tipos sorotipos diferentes: Den1, Den2, Den3, Den4 e Den5. Sendo o Den5 recente descoberto, mas ainda sem casos no Brasil. A dengue causa imunidade permanente ao sorotipo específico. O mais interessante, durante um período de 2 meses, o corpo consegue ficar imunizado contra todos os sorotipos de dengue, ou seja, uma imunidade transitória a todos sorotipos após a infecção por um sorotipo (essa dura para sempre).
A transmissão acontece vetorialmente, pelo mosquito Aedes aegypti (muito adaptado ao ambiente urbano); temos também o Aedes albopictus, mais prevalente na África. Mosquito caracteristicamente relacionado ao meio urbano/ densidade urbana. Logo, a principal forma de prevenção a dengue se caracteriza pelo controle do vetor. A incubação acontece em 4 a 7 dias, com viremia (quantidade de vírus circulante) de 2 a 3 dias após a aquisição da infecção. O mosquito vive 1 mês e meio (45 dias); um único mosquito pode transmitir doença para até 300 pessoas; voa próximo onde nasceu, ou seja, infecta toda “pequena” área infestada (focos do vetor) pelo vetor em pequeno período. Ao contrário do pernilongo, a picada do aedes não causa uma resposta inflamatória local tão importante. 
A dengue apresenta poucos sintomas na maioria dos casos, tendo 90% dos casos uma evolução benigna, apresentando-se semelhante a uma gripe. O paciente pode apresentar febre (muito alta, podendo chegar a 40ºC), mialgia [dor muscular, na “carne”] (pode acontecer artralgia, mas não é tão frequente como é na Chikungunya), náuseas, vômitos, diarreia ocasional, piorando o estado de hidratação. Em geral, apresenta cefaleia retro-ocular, um ponto fundamental na dengue. Pode apresentar fenômenos hemorrágicos (que não são comuns): raros que ocorrem a partir do 7º dia do início dos sintomas [menor valor de plaquetas acontece no final da primeira semana >> se atentar ao paciente mesmo com o desaparecimento dos sintomas]. Os fenômenos hemorrágicos são mais frequentes em uma segunda infecção pela dengue, isso porque o paciente pode apresentar uma resposta imunocomplexa mais exacerbada a uma segunda infecção. 
Como deve ser feita a prova do laço? A prova do laço é muito importante para o atendimento inicial em uma suspeita de dengue, pois avalia/indica plaquetas abaixo de 100.000. Ou seja, o paciente que apresenta prova do laço positiva, possui indicação do tratamento diferente. Para realizar a prova, precisa-se fazer um quadrado de 2,5cm de lado (um polegar) no antebraço; verificar a pressão arterial, podendo ser deitada ou sentada; adquirir o valor médio da PA: (PAs + PAd) / 2; manter o manguito inflado no valor médio obtido por 5 minutos em adultos ou 3 minutos em crianças. A partir disso, avaliar dentro deste quadrado se há aparecimento de petéquias, contar o número de petéquias e se for mais de 20, em adultos, prova positiva; mais de 10, em crianças, prova positiva.
Dengue em crianças é um diagnóstico difícil, pois elas podem apresentar poucos sintomas ou apenas sintomas inespecíficos como adinamia, sonolência e recusa da alimentação. Em crianças menores de 2 anos que apresentam choro persistente, adinamia e irritabilidade, é necessário um pouco de mais de cuidado na avaliação e direcionamento com avaliação com hemograma pois o quadro grave pode ser a primeira manifestação, já que ela não fala, despercebido no início da infecção.
E quais são os sinais de alerta para dengue? Dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistente, hipotensão postural e lipotimia, sangramento importante em mucosas, sonolência ou irritabilidade, diminuição de diurese, hipotermia repentina ou persistente, aumento de hematócrito repentino, queda abrupta de plaquetas, desconforto respiratório. Esses sinais indicam que o paciente possui grandes chances de evoluir para choque. Basta um sinal de alerta para classificar o paciente com riscos de gravidade.
E como é feito o diagnóstico de dengue? Nos exames gerais, como hemograma, espera-se um aumento do hematócrito, ou seja, uma hemoconcentração (naqueles que o Ht continua aumentando mesmo com hidratação contínua, estabelece-se um sinal de alarme). Ainda no hemograma, apresenta-se leucopenia e trombocitopenia (atentar-se para este sintoma após o 4º/º5 dia tendo seu valor mais baixo no 7º dia de doença). Apresenta-se também alterações hepáticas, pois o vírus da dengue é hepatotrópico (todo arbovírus é hepatotrópico), alterando os valores de transaminases mais ou menos em 2x mais (podendo aumentar 4 ou 5 vezes). Geralmente, a CPK é rara em aumentar, podendo ajudar no diagnóstico diferencial da leptospirose, pois nesta aumenta muito a CPK e as bilirrubinas. Em compensação, se pensar-se em febre amarela (outro arbovírus) ou hepatites virais, as bilirrubinas raramente aumentarão em dengue.
Atenção na primeira semana da doença!
	Exame
	Momentos para solicitar
	NS1 = Teste rápido – teste de viremia (período curto)
Dengue
	Início dos sintomas até 3º dia – bom até o 3º dia.
Após o 3º dia pode dar falso positivo
Porém pode dar positivo até o 7º dia
	Sorologia
ELISA
	IgM: infecção é aguda
IgG: positivo resto da vida
Antes do 7º dia é negativo normalmente
Para o tratamento, não existe nenhum medicamento específico para a dengue, ou seja, não possui antiviral específico. O tratamento do choque é feito principalmente pela hidratação; no período dos sintomas de vômitos e dores, pode-se utilizar de antieméticos e analgésicos; lembrar que NÃO se pode usar AINEs na fase aguda da dengue, pois estes aumentam os riscos de causar vasculite, aumentando o risco de sangramento. 
Classificação OMS/MS: 4 grupos >> A, B, C e D
Grupo A: dengue febril sem demais complicações, maioria dos pacientes.
Grupo B: dengue febril com fenômenos hemorrágicos na pele ou fatores de risco.
Grupo C: dengue com sinais de alarme.
Grupo D: dengue com sinais de choque.
Grupo A: de acordo com a suspeita clínico-epidemiológica, é aquele paciente que possui FEBRE de aparecimento recente (2 a 7 dias) com dor ou mais esses sintomas: mialgia, artralgia, cefaleia, dor retro-orbitária, leucopenia, náuseas e/ou vômitos, exantema. Não necessariamente precisa de confirmação sorológica.
Ausência de fenômenos hemorrágicos (prova do laço negativa)
Ausência de sinais de alarme
Ausência de sinais de choque
Condutas:
Encaminhar para domicílio;
Hidratação oral: 60-80mL/kg/dia (pelo menos 1/3 com soro de reidratação oral);
Orientar paciente e acompanhante sobre sinais de alerta;
Retorno para reavaliação precoce ambulatorial ou no pronto-atendimento com novo hemograma;
Sintomáticos (dipirona, paracetamol, antieméticos). NÃO USAR AINEs.
Grupo B: dengue febril + fenômenos hemorrágicos ou fatores de risco.
Presença de petéquias ou prova do laço positiva (fenômenos hemorrágicos);
Ausência de sinais de alarme;
Ausência de sinais de choque.
Se o paciente apresentar fatores de risco, já pode ser encaixado no grupo B. Fatores de risco: idade > 65 anos ou < 2 anos; gestantes; diabetes mellitus; doenças cardiovasculares; obesidade; uso de anticoagulantes; outras doenças crônicas.
Condutas:
INTERNAÇÃO para o paciente que:
Possui comorbidade grave (por ex.: IC grave; pacientes de difícil tratamento);
Plaquetas < 50.000/mm³.
ALTA DOMICILIAR para o paciente que:
Possui comorbidade SEM AGRAVANTE (+ sem alteração importante de plaquetas).
Nesse caso:
Hidratação oral;
Retorno para reavaliação em 24 horas em ambulatório;
Sintomáticos (dipirona, paracetamol, antieméticos etc.)
Grupo C: paciente possui SINAIS DE ALARME, podendo ter presença OU NÃO de fenômenos hemorrágicos com ausência de sinais de choque. Deve ser feito a internação antes mesmo da confirmação diagnóstica, realizado o tratamento a partir de:
Hidrataçãovenosa imediata (30mL/kg/h) em ciclos de 2/2h e reavaliação clínica rigorosa.
Grupo D: pacientes com suspeita de dengue COM SINAIS DE CHOQUE (+ sinais indicativos de alarme mais graves), podendo apresentar ou não fenômenos hemorrágicos. Grupo de pacientes com maiores chances de morrer.
Quais são esses sinais indicativos? Hipotensão arterial grave; pressão arterial convergente (diferença de <20 mmHg); extremidades frias ou cianose; pulso rápido ou fino; enchimento capilar lento.
Conduta: internação na sala de emergência ou UTI associado a uma hidratação vigorosa imediata.
E como é a profilaxia da dengue? CONTROLE DOS VETORES! Ou seja, evitar lixos nas ruas, pois vira foco importante, pois acumula líquidos. Já existe uma vacina contra dengue, porém está presente apenas em rede privada, apresentando uma proteção em torno de 50% (3 doses – pouco indicado). 
Avaliação de risco de epidemias: LIRAa – Levantamento do número de domicílios com criadouros:
1%: condição satisfatória;
1 – 3,9%: alerta;
> 3,9%: risco de epidemia.
Chikungunya
Virose causada por um arbovírus com uma incubação de 3 a 7 dias (variação de 1 a 12 dias). Em relação a sua epidemiologia, no começo em 2015, os principais casos se concentravam no Nordeste e em 2019 muitos casos na cidade do Rio de Janeiro. Sua viremia é de 10 dias (inicia 2 dias antes dos sintomas), sendo um pouco maior do que a da dengue. Os sintomas são presentes na maioria das pessoas infectadas, podendo ser dividida em 3 fases de dor: aguda, subaguda e crônica. A aguda é a pós-incubação (14 dias); subaguda apresenta os sintomas articulares (3 meses); e a crônica são os pacientes que apresentam sintomas após os 3 meses da infecção inicial.
Outro grande diagnóstico diferencial de Chikungunya é a Febre de Mayaro. Essa doença é causada por um togavirus, presente na região amazônica/florestas, transmitido pelo Aedes aegypti (parece que também pode ser transmitido pelo culex – pernilongo comum), apresentando dores articulares assim como a Chikungunya. Já são relatados casos em 2019 na região do Rio de Janeiro.
E quais são as características mais marcantes/ prováveis da Chikungunya? Dor articular/ alterações de articulação, dores simétricas, envolvendo articulações grandes ou de extremidades como as interfalanges; possuem edema articular no início do quadro, com o decorrer esse edema irá melhorar e pode acontecer uma artrite e durar meses; parecendo uma artrite relacionada com doenças inflamatórias (que ainda assim tem relação pois tem a ver com a resposta inflamatória do corpo contra o vírus). E consequentemente, o controle da dor na Chikungunya é a questão mais importante. A dor pode se apresentar como subaguda e crônica. Pode-se utilizar de opioides como tramadol ou codeína para tratar dores mais subagudas; e nas dores mais crônicas, utiliza-se cloroquina, metotrexate, prednisona assim como nas doenças reumatológicas.
Os AINEs devem ser evitados na fase aguda, mas fora da fase aguda, pode-se utilizar, inclusive na fase subaguda ou crônica.
Zika
Virose causada por um arbovírus e a sua diferença em relação a dengue ou Chikungunya é que a Zika apresenta poucos sintomas – muitas vezes a doença pode ser imperceptível. Quando se tem os sintomas, os principais são o rash/ exantema PRECOCE de 2 a 14 dias (na dengue demora mais para aparecer – 4º a 5º dia), pruriginoso; a conjuntivite é bastante frequente na Zika. Ou seja, em uma avaliação em que se tem poucos sintomas, mas destes apresentam rash e conjuntivite, a Zika se apresenta como diagnóstico diferencial.
O vírus da Zika é muito mais relacionado ao tropismo nervoso do que os outros arbovírus estudados. Contudo, precisamos entender que TODO arbovírus possui tropismo pelo sistema nervoso, mas o Zika é mais “forte”. Então, as mulheres que possuem a infecção pelo Zika vírus durante a gestação, principalmente no 1º trimestre, podem apresentar alterações de MICROCEFALIA; em outros trimestres, o Zika vírus pode causar outras alterações como convulsões, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, alterações relacionadas a visão / audição entre outras. Mesmo fora da gestação, já em adultos, o Zika vírus devido ao tropismo por células nervosas, pode causar a Síndrome de Guillain-Barré e isso acontece numa frequência muito maior do que na dengue (essa também pode causar Guillain-Barré). Então qual é a característica importante da Zika? O NEUROTROPISMO!
	ZIKA E GESTAÇÃO
	ALTERAÇÕES PRINCIPAIS
	Microcefalia
Espasticidade
Convulsões
Alterações de comportamento
Irritabilidade
Alterações oculares
	MICROCEFALIA
	MENINOS – PC </= 31,9 cm
MENINAS – PC </= 31,5 cm
	PERÍODOS DE RISCO
	Alterações nos 3 trimestres
Mais graves no 1º trimestre
3º trimestre: crises convulsivas, cistos subependimários e vasculopatias
Que pontos me ajudam a diferenciar as arboviroses?
	SINAIS
	DENGUE
	ZIKA
	CHIKUNGUNYA
	FEBRE
	>38ºC (4 a 7 dias)
	Sem febre ou subfebril
</= 38ºC (1 a 2 dias)
	Febre alta > 38ºC
(2 a 3 dias)
	RASH
	Após o 4º dia
(30 a 50%)
	1º ou 2º dia – mais precoce
(90 a 100%)
	2 a 5 dias
(50%)
	MIALGIA
	+++
	++
	+
	ARTRALGIA
	+
	++
	+++
	DOR ARTICULAR
	Leve
	Leve/moderada
	Moderada/intensa
	EDEMA DA ARTICULAÇÃO
	Raro
	Frequente e de leve intensidade
	Frequente e de moderado a intenso
	CONJUNTIVITE
	Raro
	50 a 90%
	30%
	CEFALEIA
	+++
	++
	+
	HIPERTROFIA GANGLIONAR
	+
	+++
	++
	RISCO DE MORTE
	+++
	+
	++
	ACOMETIMENTO NEUROLÓGICO
	+
	+++
	++
	LEUCOPENIA
	+++
	+++
	+++
	LINFOPENIA
	Incomum
	Incomum
	Frequente
	TROMBOCITOPENIA
	+++
	Ausente (raro)
	++
A Zika lembra a Monolike...