Aula 7 - Sedação e Dor

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Dor: experiência sensorial e emocional desagradável descrita em tais termos podendo haver ou não lesão tecidual. Descrita como quinto sinal vital.
Dor aguda: um dos principais estressores para pacientes em UTI > estresse físico, distúrbios do sono, sofrimento psicológico.
A dor do paciente criticamente enfermo ainda não e avaliado rotineiramente nas UTI. > comprometimento da qualidade de vida após a alta da UTI.
Sedação e Analgesia: nível ótimo de conforto e segurança, reduzir ansiedade e desorientação, melhora do sono e controle adequado da dor
Classificação da dor:
Quando ao tempo de duração:
Dor aguda: autolimitada, diagnosticada facilmente e bem definida no tempo e espaço. Ex: dor pós trauma
Dor crônica: se estende por mais de três meses, não é autolimitada e se relaciona com alterações neurofisiológicas como alodinia (alteração da percepção dolorosa). Ex: dor crônica oncológica.
Mecanismo
Dor nociceptiva: as vias nociceptivas se encontram preservadas, sendo ativadas pelo nociceptores de tecido cutâneos (dor somática) ou profunda (dor visceral).
Nociceptiva somática: são ativados 
Dor neuropática: as vias nociceptiva centrais e/ou periféricas apresentam alterações na estruturas e/ou função
Dor mista: acometimento de estruturas somáticas, viscerais e neurológicas. Ex: hérnia discal.
Fatores que contribuem para a ocorrência de dor no paciente grave
Físico: doenças, lesões tratadas em uti, distúrbios e privação de sono, imobilidade, temperaturas extremas (febre e hipotermia)
Psicossocial: ansiedade e depressão, incapacidade de comunicação, medo da dor/morte, separação da família, falta de distrações agradáveis.
Ambiente/rotina Uti: barulho continuo dos equipamentos e da equipe, padrões de iluminação continua ou artificial, manipulação física a cada ½ horas para verificação de SSVV e posicionamento, procedimentos dolorosos e invasivos e contínuos > inserção de cateter arterial, remoção de dreno torácico, mobilização, aspiração traqueal e etc..
Avaliação da DOR:
Intensidade, localização, irradiação, periodicidade, tipo, duração, fator desencadeante
Reações comportamentais/fisiológicas da dor: expressão facial, inquietação, posição antálgica, insônia, ansiedade, irritabilidade, sudorese, palidez, taquicardia, taquipneia, hipertensão.
Ex: escala de estimativa numérica, escala visual analógica, escala de face de dor.
Avaliação da DOR e cuidados críticos:
Nível de consciência alterado, incapacidade para comunicar a dor, movimento restrito ou limitado, intubação oro traqueal. Ex: escala da dor comportamental em pacientes entubados (expressão facial, movimentação dos membros superiores, ventilador mecânico).
Critical Care Pain Observation Tool: basicamente igual a anterior, levando em consideração a movimentação corpórea, tesão muscular e seu score é menor.
Intervenções na DOR:
Farmacológicas:
Opióides: são um dos pilares para o controle da dor na maioria das situações em UTI. Efeitos colaterais: sedação, delírio, depressão respiratória, imunossupressão, prolongamento do tempo de internação da na UTI, piora dos resultados pós-UTI. Ex: escala analgésica da OMS 
Dor leve: Analgésico AINE
Dor moderada: Opiodes fracos + analgésicos AINE
Dor intensa: Opioides fortes + analgésicos AINE
Dor refratária a farmacoterapia: Procedimentos intervencionista + opioides fortes + abalgésicos AINE
Associados as drogas adjuvantes.
MORFINA: agente analgésico de escolha para pacientes ventilados, deve ser administrada EV, dose de ataque recomendada é de 0,05mg/kg administrada de 5 a 15 min, a maioria dos adultos requerer uma infusão continua variando de 2 a 3 mg/h a 4 a 6 mg/h em alguns pacientes, pode-se realizar durante a in
FENTANIL: agente analgésico de escolha para pacientes ventilados com instabilidade hemodinâmica e pacientes intolerantes à morfina, tem uma meia-vida relativamente curta (30/60 min) devido à rápida distribuição, deve ser administrado em infusão continua de 1 a 2 g/kg/h, após uma ou mais doses de ataque de 1 a 2g/kg, o uso rotineiro não é recomendado em todos os pacientes, pois seu efeito analgésico é semelhante ao da morfina, ele tende a se acumular.
METADONA: utilizado para o aivio da dor intensa oncológica e de outras dores crônicas, gera analgesia e sedação, e a desintoxicação ou manutenção temporária para evitar ou atenuar os sintomas de supressão durante a desintoxicação na síndrome de abstinência por narcóticos, a dose parenteral de 8-10mg de cloridrato de metadon aou oral de 20 mg é terapeuticamente equivalente a 10mg de morfina intramuscular.
SEDAÇÃO:
 Associada à necessidade de redução do desconforto e da ansiedade, aumento da tolerância ao suporte ventilatório e promoção de amnesia frente a eventos desagradáveis.
Sedação leve: menor tempo de intubação, menor tempo de internação. Agitação psicomotora
Sedação profunda: redução da ansiedade, promoção da amnésia nos pacientes submetidos à ventilação mecânica, facilitar os cuidados exercidos na UTI pelos profissionais de saúde, indicações especificais (hipertensão intracraniana). Tempo prolongado de ventilação mecânica, maior risco de delirium, maior risco de declínio funcional cognitivo e físico, maior risco de mortalidade em 90 dias.
Interrupção diária de sedação: período de tempo, a cada dia, durante o qual a medicação sedativa de um paciente e interrompida e os pacientes podem acordar e alcançar despertar e/ou alerta. Abrir olhos em resposta ao comando de uma voz, seguir comandos simples, pontuação de 4 a 7 na escala de agitação-sedação, pontuação de RASS de -1 a 1.
Sedação controlada pela enfermagem: protocolo estabelecido de sedação implementado pelos enfermeiros à beira do leito, para determinar a escolha de sedativos e para titular esses medicamentos para atingir escores de sedação direcionados pela prescrição.
ESCALA DE RASS:
4: combativo
3: muito agitado
2: agitado
1: inquieto
0: alerta/calmo
-1: sonolento mas desperta com facilidade
-2: sedação leve, despertar precoce, contato visual < 10seg
-3: sedação moderada, movimentos de abertura ocular com estimulo verbal sem contato visual
-4: sedação intensa sem estímulo verbal, abertura ocular com estímulo físico
-5: sedação profunda, sem despertar
ESCALA DE SEDAÇÃO – AGITAÇÃO (SAS)
7: agitação perigosa
6: muito agitado
5: agitado
4: clamo e cooperativo
3: sedado
2: muito sedado
1: sem resposta
Fármacos: sedativos não benzodiazepínicos (propofol ou dexmedetomidina) são preferíveis aos sedativos benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam) em adultos criticamente enfermos e ventilados mecanicamente. 
Associados a: menor tempo de internação na UTI, menor duração de ventilação mecânica, menor ocorrência de delirium.
DEXMEDETOMIDINA: sedativo de curta duração e alta especificidade, produz analgesia, ansiólise e sedação, descritas como conscientes, reduzindo os transtornos do estado mental, como o delirium. Não produz depressão respiratória clinicamente e significativa, o que facilita o manejo desses pacientes sob o ponto de vista respiratório e a manutenção da permeabilidade das vias áreas, sedação semelhante à obtida com midazolam, porém pacientes tratados com dexmedetomidina permanecem menos tempo na ventilação mecânica, desenvolveram menos delírios
PROPOFOL: agente sedativo/hipnótico de acao rápida, sem propriedades analgésicas e efeito amnésico mínimo. Indicado para sedação durante procedimentos dolorosos (meia vida ultracurta). Pode ser administrado em infusão contínua em pacientes em ventilação mecânica e que requerem sedação profunda e prolongada. Alto custo comparado aos benzodiazepínicos. Menor tempo para sedação leve e para extubação quando comparado com um benzodiazepínico.
BENZODIAZEPÍNICOS: controle da ansiedade, espasmo muscular, produção de amnesia nos pacientes, desconfortáveis, não apresentam efeito analgésico (administrar juntamente com analgésicos – risco de depressão respiratória e supersedação). Ex: midazolam > rápido início de ação (1-5min)) e meia-vida curta (1-12hr), recomendado para sedação conscientee alivio da ansiedade em curto prazo, efeito de amnésia retrógrada. Ação reversível: flumazenil.
MEDIDAS DE CONFORTO NÃO FARMACOLÓGICAS:
Modificação ambiental: barulho e luz excessiva – interrupção do sono e aumento da ansiedade e agitação, fones de ouvido com músicas de escolha do paciente.
Distração: estabelecer conversa durante procedimentos desagradáveis, visitar da família.
Técnicas de relaxamento: atividades espirituais (orações), exercícios respiratórios
Toque: transmissão de conforto, apoio, atensiosidade.
Intervenções: realizar avaliação sistemática da dor utilizando instrumentos específicos. Realizar analgesia anterior a procedimentos dolorosos. Observar indicadores não verbais de dor. Determinar o impacto da experiência de dor (sono, apetite, animo e etc..). Controlar fatores ambientais que influenciam a resposta dolorosa (temperatura, iluminação, ruído). Implementar medidas farmacológicas. Monitoração respiratória. Avaliação do nível de consciência. Adoção de medidas não farmacológica para prevenção de delirium como controle de fatores ambientais (luminosidade, ruídos, variações de temperatura).