Dor na Atenção Primária à Saúde

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Atenção Primária à Saúde – Amanda Longo Louzada 
1 DOR 
INTRODUÇÃO: 
 Dor é uma experiência fundamental à 
sobrevivência e à funcionalidade. 
 “Experiência sensitiva e emocional desagradável 
associada ou semelhante àquela associada a 
uma lesão tecidual real ou potencial 
 Componentes da dor: sensitivos, motores, 
neurovegetativos e psicossociais 
 A dor mal controlada é uma das mais 
importantes fontes de sofrimento e limitação, 
impactando nas atividades profissionais, 
relacionais, de lazer e autocuidado 
COMPONENTES DA DOR: 
 Motores: pontos gatilho 
 Disfunções de sono, fadiga e motivação 
 Modulação da dor e a regulação do estado sono-
vigília compartilham vias neurais e endócrinas 
que incluem o sistema nervoso autonômico 
SENSITIVOS: 
 Dor nociceptiva: estimulação dos receptores da 
dor quando ocorrem lesões nociceptores (pele 
ou órgãos internos) - ferida, fratura, contusão, 
queimadura, pós procedimento cirúrgico… é 
intensa, aguda ou latejante ou pode ser leve. 
 A nocicepção - percepção da dor - é um 
contribuinte para a sensação física 
 Informação codificada e transmitida é 
complexamente modulada (amplificada ou 
reduzida) pela medula e por centros 
supramedulares a caminho do cérebro e do 
próprio cérebro, podendo sequer se tornar 
consciente 
 A experiência da dor é construída a partir dos 
estímulos, do contexto, memória, fatores 
genéticos, tornando a resposta absolutamente 
pessoal 
 Dor neuropática: lesão ou disfunção nervosa, da 
medula espinhal ou do cérebro - compressão 
nervosa, zoster, síndrome túnel do carpo… *Dor 
em queimação, agulhadas, choque ou 
formigamento 
 Dor nociplástica: responsividade aumentada de 
neurônios nociceptivos a estímulos usuais 
(hiperalgesia) ou recrutamento de uma resposta 
a estímulos usualmente não dolorosos (alodínia) 
AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
 Quadros inespecíficos e crônicos são regra, 
categorizar queixas dolorosas com base em 
doenças pré-definidas costuma ser pouco útil, 
nos leva a solicitação de exames 
desnecessários, além de uma abordagem 
centrada no médico 
 Explorar a história da dor: qualificar 
(circunstâncias e ritmo, qualidade/descrição, 
região acometida), quantificar (severidade, 
tempo duração e recorrência, questionários), 
prognósticos (fatores perpetuantes, excluir sinais 
de alarme) 
 Exame físico: deve ser orientado pela história, 
conciso e orientar abordagem. 
 PQRST: provoca/palia, qualidade, região, 
severidade e tempo, preconizado pela IASP 
(International Association for the Study of Pain) 
 Ritmos: 
 Mecânica: piora com o movimento 
 Ventilatório dependente: dor mecânica 
relacionada a inspiração e/ou expiração 
 Inflamatória: piora a noite ou com imobilização 
prolongada (poucas horas), melhorando 
gradualmente com atividade 
 Aos esforços/claudicante: ocorre ao mesmo 
nível de esforço 
 Em crescendo: dor progressiva ou de início 
súbito em intensidade máxima 
 Em cólica: aumenta e reduz ciclicamente 
 Pós prandial precoce: minutos após refeição 
 Pós prandial tardia: horas após refeição 
 Perimenstrual: relacionada ao período do ciclo 
menstrual 
 Qualidade: questionário DN4 (Douleur 
Neuropathique 4 Questions) - investiga dor 
neuropática. Ponto de corte 4 ou mais positivos 
 Características da dor: 
 Queimação 
 Sensação de frio doloroso 
 Choque elétrico 
 Sintomas não dolorosos na área de dor: 
 Formigamento 
 Alfinetada e agulhada 
 Adormecimento 
 Coceira 
 Exame Físico na área de dor: 
 Hipoestesia ao toque 
 Hipoestesia ao estímulo da agulha 
 Alodínea à escovação 
 Questionários multidimensionais de dor 
conjugam severidade, evolução temporal, doses 
de medicamentos e intensidade/frequência de 
outras intervenções - escala graduada de dor 
crônica, questionário de McGill, inventário breve 
de dor 
 Diferenciar dor aguda x crônica x crônica 
agudizada 
 Bandeiras vermelhas ou red flags são sintomas 
ou sinais que sugerem condição de urgência, 
gravidade ou reconhecida vantagem da 
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2 DOR 
instituição precoce de tratamento específico = 
pronta suspeita, poucos parâmetros são 
suficientes 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR: 
 Indicação de exames complementares será de 
acordo com avaliação clínica 
 Doenças infecciosas 
 Suspeita de neoplasia 
 Suspeita de fraturas 
 Sinais de alerta 
ABORDAGEM: 
 Orientada pela história e exame clínico 
 Individualizada - incluir comorbidades, 
preferências e contexto familiar e social 
 Medicação, procedimentos ambulatoriais, 
técnicas manuais, neuromodulação (acupuntura, 
TENS - estimulação elétrica nervosa 
transcutânea), órteses (palmilhas, bengalas) 
 Exercícios e adaptações de atividades diárias, 
grupos terapêuticos 
 Multidisciplinar - educação física, fisioterapia, 
psicologia, assistente social, terapia ocupacional, 
ortopedia, neurocirurgia 
MEDICAMENTOSA: 
 Analgésicos não opióides (dipirona e 
paracetamol) - estimulam o sistema inibitório 
descendente 
 AINEs - inibidores preferenciais de COX1 
(ibuprofeno), inibidores preferenciais COX 2 
(diclofenaco), inibidores seletivos COX 2 
(nimesulida e celocoxibe). 
 Miorrelaxantes - ciclobenzaprina com benefício 
em fibromialgia mesmo em doses baixas 
 Os opióides podem ser prejudiciais em casos de 
dor crônica por interferir no processo interno de 
busca e satisfação por contato social e atividade 
física. Tramadol opióide atípico, menos efeitos 
colaterais e ação serotoninérgica 
 Antidepressivos - tricíclicos e inibidores seletivos 
da recaptação da serotonina e noradrepinefrina 
(duais) facilitam a inibição descendente 
 Anticonvulsivantes - gabapentina e pregabalina, 
efetivos na dor neuropática e na fibromialgia 
 Proposta medicamentosa em associação a 
outras intervenções: 
 Dipirona/paracetamol em dose plena 
 Associação de analgésicos não opióides a 
AINE menor dose e menor tempo 
 Associação de analgésicos não opióides a 
ciclobenzaprina (exceto em idosos por risco de 
quedas; glaucoma, arritmia, doses altas de 
tramadol, tricíclicos) 
 Associação de analgésicos não opióides a 
tramadol ou codeína 
NÃO MEDICAMENTOSA: 
 Intervenção psicológica - terapia cognitivo 
comportamental, aceitação-compromisso, 
mindfulness, relaxamento, etc 
 Atividade física - planejadas, estruturadas e 
repetitivas para melhorar ou manter um ou mais 
componentes de aptidão física. Aborda o 
componente motor da dor, psicossocial (medo do 
movimento, distúrbios de humor), promove 
analgesia endógena mediada por exercício físico 
(nociplástico). Progressão deve ser gradual e 
permitir tempo para recuperação adequado. 
 Neuroestimulação - TENS, acupuntura e 
eletroacupuntura 
SINAIS DE ALERTA: 
NÃO RELACIONADOS AO RITMO DA DOR: 
 Febre, uso crônico de corticóide, 
imunodeficiências - osteomielite 
 Declínio funcional em paciente alto risco 
cardiovascular, sintomas ou sinais de doença 
vascular periférica - angina ou IAM 
 Trauma agudo, idoso frágil, uso crônico de 
corticóides, osteoporose conhecida - fratura – 
 Diagnóstico prévio de câncer, perda de peso, 
fadiga importante, sintomas relacionados ao 
órgão primário do câncer – metástase 
 Dor no membro superior associada a síndrome 
de Horner (miose, ptose e anidrose ipsilateral) e 
síndrome da veia cava superior (cianose e 
edema do membro ipsilateral) - tumor de ápice 
de pulmão (Pancoast) 
 Lombalgia, diarreia, uveíte, uretrite asséptica, 
psoríase ou outras lesões pele compatíveis - 
espondiloartrite 
 Déficits neurológicos importantes e progressivos 
- causas neurológicas graves 
CEFALEIA: 
 Início súbito da cefaleia 
 Maior frequência e/ou intensidade da cefaleia 
 Início da cefaleia após os 50 anos 
 Início recente de cefaleia em paciente com HIV 
ou neoplasia 
 Cefaleia com sinais infecciosos (febre e rigidezde nuca) 
 Sinais ou sintomas focais neurológicos 
 Papiledema 
 Cefaleia devida a trauma