Intoxicação Exógena: Causas e Sintomas

Prévia do material em texto

1.Introdução 
A intoxicação exógena é manifestada de forma nociva no organismo através da interação do mesmo com um agente ou sustância química, essa interação traz prejuízos graves como um conjunto de sinais e sintomas e até mesmo a morte. Podem ser encontradas no ambiente (animais peçonhentos, plantas, água) ou isoladas (produtos de uso domiciliar, medicamentos, produtos de uso industrial e pesticidas) (JESUS; BELTRÃO; ASSIS, 2012).
Nesse contexto, a intoxicação pode decorrer após contatos sucessivos ao agente ou instalado através de uma única exposição, podendo trazer prejuízos de forma imediata a saúde do indivíduo. A intoxicação pode ser classificada de forma leve, moderada ou grave, vai depender do tempo de absorção, a toxicidade do agente causador, do tempo decorrido para o atendimento médico e da quantidade da substancia que foi absorvida pelo indivíduo. Evidenciando-se pelo conjunto de sinais e sintomas, que se instala de forma abrupta com poucos minutos ou poucas horas após a excessiva exposição (COSTA et al.,2016). 
Deve-se causar suspeitas de intoxicação indivíduos que apresentem sinais e sintomas de: depressão do sistema nervoso central (SNC) com ou sem coma, arritmias cardíacas ou outros distúrbios em paciente jovem que nunca apresentou qualquer antecedente cardíaco, hipotensão severa ou choque, edema pulmonar, alucinações em paciente sem antecedentes psiquiátricos, agitação, acidose metabólica, hipoglicemia severa entre outros (HIGA et al., 2013).
Segundo Filho e Santiago (2018, p. 03), na intoxicação existem fases a serem consideradas, a população deverá ser abordada de acordo com as fazes a seguir: Subclínico: quando o indivíduo não apresenta sinais clínicos, porem entrou em contato indireto ou direto com as substancias toxicas. As características dos agentes servirão de subsidio para as ações de saúde. Clínico: nesse período o indivíduo apresenta sinais e sintomas, síndromes evidentes e quadros clínicos que determinará as ações a serem adotadas pela saúde. 
Existem várias formas que os indivíduos podem estar se intoxicando. As principais formas são por: ingestão: onde o paciente ingere a substancia nociva, intoxicante. Inalação: onde ocorre a aspiração ou inspiração de um agente (material particulado, vapores ou gases). Injetável: o uso de substâncias por meio parenteral, seja superdosagens de medicações, drogas ilícitas, entre outros. Contato: onde ocorre a exposição da pele e fâneros com a substancia química, como, ácidos, pesticidas, cáusticos que absorvem na pele e o individuo enfrenta os efeitos deletérios do tóxico (CADERNO DE TOXICOVIGILÂNCIA - VOLUME II).
De acordo com a Organização mundial da saúde (OMS), as causas de agravos a saúde importantes são as intoxicações intencionais e acidentais. Todos os anos e estimado 1,5 a 3% de intoxicação da população. Esses números para Brasil estimam-se 4.800.000 de casos novos ano após ano, dentre a estimativa representada acima, 0,1 a 0,4% resultam em óbitos devido as intoxicações (FILHO; SANTIAGO, 2018). 
De acordo com vários estudos as intoxicações sejam elas de forma leve à grave, os medicamentos estão entre a causa mais comum, principalmente pelo uso de antipsicóticos (SILVA et al., 2011). Nesse contexto, o Brasil ocupa a quinta posição de maiores consumidores de medicamentos em relação aos outros países, e na américa latina ocupa o primeiro lugar. O uso irracional, desnecessário, como consumir medicamentos contraindicados, podendo levar inúmeros prejuízos a saúde, como a intoxicação medicamentosa, fazendo com que no Brasil, assim como outros países, o medicamento seja o toxico principal de intoxicação (BERTOLDI et al., 2004). 
Contudo, as maiores vítimas de intoxicações por medicamentos são as crianças de um a quatro anos com 27, 7% dos casos segundo as estimativas do país em 2016. E a segunda faixa etária de mais vulnerabilidade estão os jovens-adultos com 17, 14% dos casos em registro do mesmo ano (NUNES et al., 2017). Acredita-se que esse fato pode estar relacionado pela falta de conhecimentos dos responsáveis sobre a medicação, a curiosidade da criança no período do desenvolvimento, o armazenamento inadequado e falta de orientação sobre a utilização do medicamento e seus riscos (BITENCOURT et al., 2008).
O Manual de Toxicologia Clínica (2017, p. 05), afirma que a intoxicação exógena foi incluída na lista de agravos de notificação compulsória em 25 de janeiro 2011 pela Portaria GM/ MS nº 104, a Portaria GM/MS nº 1271, de 06 de junho de 2014 a manteve na lista e definiu a IE como notificação compulsória semanal. A tentativa de suicídio foi definida pela mesma portaria como notificação compulsória imediata. Portanto, deverá ser notificada por qualquer profissional de saúde ou serviço social que prestou o primeiro cuidado ao indivíduo em até 24 horas desse atendimento.
Portanto, o profissional de enfermagem diante do paciente intoxicado tem um papel fundamental para sua recuperação. Nesse contexto, a sistematização com foco especifico para a intoxicação, visa visualizar e prevenir possíveis complicações futuras como complicações a níveis orgânicos que decorrem do agente toxico envolvido. O enfermeiro juntamente com a equipe multiprofissional acompanha esses pacientes em todas as etapas da assistência, seja de acompanhamento durante a internação, seja de forma preventiva, de forma curativa de emergência e após a alta hospitalar, com intuito de favorecer a diminuição de recidivas toxicológicas ( SANTOS; NETO; CUNHA, 2015)
2.Etiologia
As intoxicações ocorrem devido a exposições a substâncias toxicas e químicas onde afeta todas as idades e os gêneros, podem ocorrer de formas intencionais e não intencionais (COSTA; ALONSO, 2019). 
Nesse contexto, as principais etiologias das intoxicações são por meio:
Acidental: Ocorrem com frequência em casos pediátricos, devido à falta de percepção do que é prejudicial ou não, as crianças acabam se intoxicando ao ingerir, medicamentos, substancias causticas, domissanitários. Geralmente por descuido, imprudência dos adultos e afins. Nos adultos as intoxicações mais frequentes são por meio de emanações de monóxido de carbono das cozinhas e de calefações, pode ocorrer intoxicação ao confundirem plantas venenosas com as que não são, ao ingerir sementes com alto teor tóxico ou vítimas de picadas de animas peçonhentos como: escorpião, serpentes e lacraias (SCHVARTSMAN; ALMEIDA, 1989).
Intencional: Esta etiologia esta ligada diretamente ao autoextermínio. Atualmente, inúmeros métodos são utilizados para tentativa de suicídio, como: superdosagem de medicamentos (COSTA; ALONZO, 2019). 
Ambiental: Decorrente da intoxicação não intencional causada pela contaminação do solo, da água ou poluição do ar. Ex: explosão em indústria, mau funcionamento de sistemas de proteção ambiental, acidente com veículo que transporta agente toxico. (CADERNO DE TOXICOVIGILÂNCIA - VOLUME II).
Ocupacional: Afeta diretamente os profissionais que trabalham com substâncias tóxicas como; lojas de pinturas com tintas que contém chumbo, fábricas metalúrgicas, indústrias de borracha, oficina de cromados e os pesticidas. Além disso, e extremamente importante a anamnese do enfermo, para averiguar suas tarefas profissionais e esclarecimento da causa, onde será traçado uma hipótese diagnóstica (SCHVARTSMAN; ALMEIDA, 1989).
Iatrogênica: É definida como uma alteração patológica devido um tratamento realizado no paciente, seja por superdosagens de medicamentos, interações medicamentosas, mudança de decúbito não realizada em pacientes acamados, entre outros (Costa; Gonçalves; Santos, 2015). 
Violência: Esse termo e utilizado para classificar os indivíduos que foram vítimas de outra pessoa que desejou prejudica-los ou causar a sua morte. Casos relacionados a exposição com administração do agente toxico a criança com o propósito de tortura, castigo, ou para realizar maus tratos, em casos de abortamento e até mesmo causar a sua morte (CADERNO DE TOXICOVIGILÂNCIA - VOLUME II).
3. Síndromes toxicológicas 
4.Atendimentoinicial das intoxicações agudas
O atendimento Inicial ao paciente intoxicado segue os mesmos protocolos de todo individuo em estado grave, onde a primeira ação será avaliar a função cardíaca (tem pulso?), vias aéreas e respiração, e o nível de consciência, o estado neurológico do cliente (INTOXICAÇÕES AGUDAS: GUIA PRÁTICO PARA O TRATAMENTO, 2017)
Inicialmente, pacientes com suspeita de intoxicação serão submetidos ao exame físico, história da exposição, exames complementares e toxicológicos (MANUAL DE TOXICOLOGIA CLINICA, 2017).
4.1 Exame Físico
Segundo o Manual de toxicologia clínica (2017, p. 9), a primeira abordagem a ser feita no paciente intoxicado será realizar um exame físico breve para identificar a causa e quais serão as medidas necessárias para a estabilização do cliente, para evitar o agravo clinico do mesmo. Então, será imprescindível checar: 
Nível e estado de consciência
 Sinais vitais
 
		
Pupilas 
Temperatura e umidade da pele 
Oximetria de pulso
Manter vias aéreas abertas
Odores 
Fonte: Elaborado pelos autores com base no MANUAL DE TOXICOLOGIA CLINICA, 2017
O conjunto desses sinais e sintomas podem caracterizar uma determinada síndrome toxica e assim facilitando os possíveis agentes causais. Portanto, se faz necessário o conhecimento dessas síndromes. As principais síndromes tóxicas que corroboram para o diagnóstico das intoxicações exógenas são: síndrome sedativo-hipnótica, opioide, síndrome colinérgica, síndrome anticolinérgica, síndrome adrenérgica, serotoninérgica e extrapiramidal (MANUAL DE TOXICOLOGIA CLINICA, 2017).
4.2 História da exposição
A abordagem inicial será utilizada a estratégia dos “5 Ws”, para obtenção dos dados direcionados ao cliente (Who? – Quem?), o tóxico utilizado pelo paciente (What? – O quê?), o horário que paciente foi exposto (When? – Quando?), o local onde ocorreu (Where? - Onde?) e qual motivo (Why? - Por quê?). O profissional deverá estar atento as informações pois algumas podem estar sendo omitidas ou distorcidas, principalmente em casos onde suspeita-se de tentativa de homicídios ou suicídios, maus tratos, abortamento ou uso de drogas ilícitas (MANUAL DE TOXICOLOGIA CLINICA, 2017)
4.3 Exames complementares
Esses exames podem ser solicitados dependendo do agente envolvido. ECG: pode apontar para algumas drogas se tiver alterado (antidepressivos tricíclicos, antiarrítmicos, β-bloqueadores). Exames de imagem: edema pulmonar não cardiogênico, ruptura de esôfago, broncoaspiração. Gasometria: situações de hipóxia, detecção de distúrbios mistos ou acidose (HIGA et al., 2013).
5.Tratamento 
O manejo do cliente intoxicado irá depender do agente envolvido, da sua toxicidade, e o tempo decorrido que o paciente foi exposto ate o seu atendimento. Portanto, além do suporte ao paciente, a terapêutica da intoxicação envolve algumas medidas como a descontaminação, técnicas de eliminação e administração de antídotos quando necessário (INTOXICAÇÕES AGUDAS: GUIA PRÁTICO PARA O TRATAMENTO, 2017). 
5.1 Descontaminação
A descontaminação será instituída para retirada do agente toxico com o objetivo de diminuir sua absorção. Esse procedimento estará indicado de acordo com a via que foi exposta: Cutânea: despir o individuo afim de retirar o agente toxico das roupas, e lavar com agua em abundância o local exposto; Inalação: retirar o individuo do local exposto e administra oxigênio umidificado; gastrintestinal: visa a remoção do agente toxico afim de diminuir ou evitar sua absorção MANUAL DE TOXICOLOGIA CLINICA, 2017)
5.2 Lavagem gástrica 
Procedimento utilizado para descontaminação gastrintestinal assim como o carvão ativado, a lavagem gástrica e a infusão de soro fisiológico a 0,9% e aspiração do mesmo, com uso de sonda orogástrica ou nasogástrica, para remoção da substância ingerida. Atentar para avaliação do risco x benefício antes do procedimento, pois possui um grande risco de aspiração. Para o procedimento utiliza-se sonda de grande calibre, paciente ficara em decúbito lateral esquerdo para diminuir a velocidade do esvaziamento gástrico e facilitar a retirada da substancia (HIGA et al., 2013). 
O uso da lavagem gástrica tem sua eficácia relacionada ao tempo igualmente o carvão ativado, sua eficácia e alterada de acordo com o tempo de exposição e o atendimento para realização do procedimento, recomenda- se de 1 a 2 horas após a exposição com o agente (INTOXICAÇÕES AGUDAS: GUIA PRÁTICO PARA O TRATAMENTO, 2017). 
A solução será administrada da seguinte forma: crianças: Em adultos, administram-se 250 ml/vez e, em crianças, de 5 a 10 ml/kg, utilizando-se um volume total apropriado conforme a idade: recém-nascidos: 500 ml; lactentes: 2 a 3 L; escolares: 4 a 5 L; adultos: 6 a 8 L (HIGA et al., 2013).
Contraindicações: risco de perfuração ou sangramentos, solventes e ingestão de cáusticos. Não se recomenda uso de volumes superiores ao indicado pois pode aumentar a absorção do tóxico favorecendo a passagem da substancia pelo piloro (HIGA et al., 2013). 
5.3 Carvão ativado 
O carvão ativado tem um alto poder adsorvente do toxico, ele e um pó obtido através da pirolise de matéria orgânica, com o objetivo de prevenir a absorção do agente toxico pelo corpo. Frequentemente e usado após a lavagem gástrica, podendo ser indicado como medida única de descontaminação GI também. Nesses casos o carvão ativado pode ser utilizado por via oral (MANUAL DE TOXICOLOGIA CLINICA, 2017). 
Entretanto, o seu uso deve ser administrado em ate 1 a 2 horas após a exposição, vários estudos observaram-se que sua eficácia diminui à medida que aumenta o tempo decorrido da ingestão tóxica, e para um maior e melhor beneficio para o tratamento, recomenda-se sua administração na primeira hora após a exposição (HIGA et al., 2013).
Geralmente e utilizado em dose única, mas pode ser administrado em múltiplas doses para promover um processo de eliminação de determinados agentes tóxicos como: fenobarbital, carbamazepina, dapsona, clorpropramida, dentre outros (INTOXICAÇÕES AGUDAS: GUIA PRÁTICO PARA O TRATAMENTO, 2017).
	Administração 
	
	
Dose única 
	Crianças: 1 g/kg, em uma suspensão com água ou SF 0,9% na proporção de 4-8 ml/g
Adultos: 50 g em 250 ml de água ou SF 0,9%
	
Múltiplas doses 
	Até 4 doses, com um total de 200 gramas, cada dose com 0,5 g de carvão/kg de peso. Intervalos de 4/4 horas, até o limite máx.
Fonte: Elaborado pelos autores com base (INTOXICAÇÕES AGUDAS: GUIA PRÁTICO PARA O TRATAMENTO, 2017).
Contraindicações: gestantes, RN, ingestão de ácidos, álcalis, álcoois cirurgia abdominal recente. Pacientes que ingeriram solventes ou cáusticos ou que estão com obstrução intestinal, cianeto e metais como lítio, ferro, entre outros MANUAL DE TOXICOLOGIA CLINICA, 2017)
6.Antídotos
São substâncias que agem no organismo, atenuando ou neutralizando ações ou efeitos de outras substâncias químicas. A administração desses medicamentos não é a primeira conduta a ser tomada na maioria das situações. A maior parte das intoxicações pode ser tratada apenas com medidas de suporte e sintomáticos. Entretanto, algumas situações exigem a administração de antídotos e, às vezes, de medicamentos específicos (ZUCOLOTO, et al., 2017).
 O quadro a seguir apresenta os principais antídotos e medicamentos auxiliares no tratamento das intoxicações: 
	 ANTÍDOTO
	 INDICAÇÃO
	Flumazenil
	Intoxicações graves por benzodiazepínicos.
	Atropina
	Indicação por agrotóxicos e carbanatos
	Dimecaprol
	Metais pesados (mercúrio, arsênico)
	Naxolona 
	Opióides 
	N- acetilcisteina 
	Paracetamol
	Ácido Fólico
	Intoxicação por metanol
	Glucagon
	Intoxicação por beta bloqueadores
	Cianeto
	Hipossulfato de sódio
Fonte: Elaborado pelos autores com base (ZUCOLOTO, et al., 2017).
1.Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Caso clínico
Paciente V.S.O 36 anos sexo masculino, enfermeiro,desempregado, deu entrada no pronto socorro desacordado, seu filho adolescente relatou a equipe que encontrou o pai caído no chão do quarto com dificuldade pra respirar e desorientado, notou que ao seu lado havia duas caixas de Diazepam vazias. Ele relata, também, que o pai sofreu muita pressão no ambiente de trabalho e que isso perdurou por bastante tempo e culminou na sua demissão involuntária. Após isso, ele demonstrava-se desanimado, triste, sem perspectiva futura, suspirando, com medo, e vergonha de estar desempregado, inclusive negligenciando sua higiene e aparência pessoal, afastando-se das relações sociais (amigos e familiares) e das atividades de lazer e, em alguns momentos, e verbalizando sentimentos negativos.
Aos sinais vitais : PA 90×60 mmhg, FC 56 bpm, FR: 10 irpm, Temperatura: 35.4, Rc:>2, Glasgow 8.
Aos exames laboratoriais: sódio: 129 mEq/l 
potássio: 3,2 mEq/l, ureia: 39 mEq/L e creatinina:0,9 mEq/l.
Gasometria arterial= pH – 7,29/ PO2– 82 mmHg/pCO2– 58mmHg/ HCO3– 26 mmol/l (acidose respiratória). 
Diagnóstico médico: intoxicação exógena (ingestão de benzodiazepínicos). Sendo Condutas médicas: intubação do paciente, para proteção de vias aéreas, após esse procedimento foi realizado uma Lavagem gástrica, e Reposição eletrolítica (sódio e potássio) 
Administração de fumazenil (antagonista de benzodiazepincos).
Após segundo dia de internação no Centro de Terapia Intensiva, paciente apresenta evolução no quadro clinico e segue respondendo bem ao tratamento
1.2 Diagnósticos e intervenções 
Questões
		Com referência às intoxicações agudas, julgue o item que se segue.
As condutas específicas no caso de ingestão de produtos corrosivos são as seguintes:
provocar vômito, passar sonda nasogástrica, realizar lavagem gástrica e realizar e
realizar tentativas de neutralização do agente corrosivo
			
	Certo
	
	Errado
	
	
Paciente, 73 anos, sexo masculino, foi admitido no serviço com hipertensão importante, cefaleia, visão turva, salivação, cólicas e náuseas. Ao exame físico, apresentou FC: 130 bpm, pressão arterial de 160/110 mmHg, frequência respiratória de 30 mpm, pele e diâmetro de ambas pupilas de 2mm não responsivas a luz, ausculta pulmonar com sibilos bilaterais e roncos difusos. Família relata que o paciente havia passado o dia pulverizando a plantação com inseticida. O diagnóstico médico apontado para o caso é de intoxicação exógena por anticolinesterásicos. A descrição das pupilas desse paciente corresponde a um achado frequente em casos de intoxicação exógena. Assinale a alternativa que apresenta a nomenclatura atribuída ao tipo de pupila descrito.
			
	A)
	Midriáticas.
	
	
	B)
	Puntiformes.
	
	
	C)
	Anisocoricas.
	
	
	D)
	Fotorreagentes.
	
	
	E)
	Médio fixas