Emergências neurológica traumatismo raquimedular

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Emergências neurológicas
Traumatismo raquimedular
É considerado quando há lesão de qualquer causa externa na coluna vertebral, em qualquer seguimento cervical, dorsal ou lombo-sacro, podendo incluir ou não a medula ou as raízes nervosas. 
Há 31 segmentos medulares (31 pares de nervos espinhais): 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais, 1 coccígeo.
Pode ser derivado de: acidentes de trânsito (colisão, atropelamento), queda de altura, acidente de recreação (jogos de contato físico, mergulho), ferimentos por projetil de arma de fogo ou por arma branca, lesão por corrente elétrica.
Efeito das lesões nos segmentos medulares:
Cervicais:
- C1 a C5: paralisia dos músculos utilizados na respiração e de todos os musuculos dos membros superiores e inferiores, geralmente é fatal.
- C5 e C6: paralisia das pernas, discreta capacidade de flexão dos membros superiores.
- C6 e C7: paralisia dos membros inferiores e parte dos punhos e mãos. Os movimento dos ombros e a flexão do cotovelo estão relativamente preservados.
- C8 a T1: paralisia dos membros inferiores e do tronco, ptose palpebral, ausência de sudorese na fonte, brancos relativamente normais mas mãos paralisadas.
Torácicas:
- T2 a T4: paralisia dos membros inferiores e do tronco, perda da sensibilidade abaixo dos mamilos.
- T5 a T8:paralisia dos membros inferiores e da parte inferior do tronco, perda da sensibilidade abaixo da caixa torácica.
- T9 a T11: paralisia das pernas, perda da sensibilidade abaixo da cicatriz umbilical.
Lombares:
- T12 a L1: paralisia e perda da senilidade abaixo da virilha.
- L2 a L5: diferentes padrões de fraqueza e entorpecimento dos membros inferiores.
Sacral:
- S1 e S2: diferentes padrões de fraqueza e entorpecimento dos membros inferiores.
- S3 a S5: perda do controle da bexiga e dos intestinos, entorpecimento no períneo.
Fisiopatologia biomecânica
Pode ser afetado: flexão, extensão, rotação (cisalhamento), carga axial, tração, de forma individual ou a combinação de mais de um item.
A hiperflexão é causada por desaceleração súbita do movimento.
A hiperextensão é o movimento com a cabeça para trás e para baixo, onde a medula é esticada e torcida.
A carga axial é resultado de uma carga vertical.
A carga lateral é a força aplicada lateralmente.
Os ferimentos penetrantes é a lesão por projetil de arma de fogo ou armas brancas que penetram a medula.
Quanto ao quadro clínico do paciente, pode ser classificado em:
Nível de lesão: ponto até onde a atividade neurológica é normal.
Lesão completa: dano neurológico no qual não existe nenhum grau de atividade motora voluntaria ou sensitiva abaixo do nível da lesão.
Choque medular: representa uma cessação transitória de toda atividade neurológica (motora, sensitiva e autonômica) abaixo da lesão, provavelmente relacionado a um distúrbio de neurotransmissores.
Quanto ao grau:
Grau A: completa, com ausência de qualquer atividade motora voluntaria e de sensibilidade.
Grau B: incompleta, presença apenas de sensibilidade.
Grau C: incompleta, presença de atividade motora voluntária, mas com força motora menor de III.
Grau D: incompleta, presença de atividade motora voluntária, com força motora maior ou igual a III.
Grau E: normal, com exame neurológico normal.
As lesões associadas podem ser: TCE, poli traumatismo, pode também ter repercussões sistêmicas: ventilatórias/respiratórias, hemodinâmicas e de outros órgãos. 
Para atendimento local: ATLS (suporto avançado de vida no trauma), imobilização (colar, imobilização com bloqueios laterais, prancha modificada: desproporção cefálica).
No primeiro atendimento deve considerar o paciente sempre como poli traumatizado, pode haver traumatismos associados como: TCE, traumatismo cervical I, hemotórax ou pneumotórax, traumatismo abdominal fechado, fraturas de bacia ou lesões de membros.
A avaliação clínica irá determinar o nível da lesão neurológica do paciente, a história de informações sobre o estado geral do paciente previa ao trauma, o exame físico e o exame neurológico com avaliação da sensibilidade, da função motora e dos reflexos.
O paciente com trauma da coluna sem lesão medular apresentam: dor, incapacidade funcional, espasmo da musculatura adjacente.
O paciente com trauma da coluna com lesão medular apresentam: perda de resposta a estimulo doloroso, incapacidade de realizar movimentos voluntários, queda da PA com bradicardia, alteração do controle do esfíncter, priapismo (ereção peniana prolongada e dolorosa) e respiração diafragmática.
Os exames de imagem: estabelecem estabilidade dos elementos ósseos e ligamentos; irão avaliar a medula e as raízes com compressão dos fragmentos ósseos e hematomas, e a integridade das estruturas.
A tomografia é o melhor exame para estruturas ósseas, tem maior sensibilidade do que a radiografia simples e visibiliza os fragmentos ósseos.
O tratamento pode ser a imobilização externa ou órteses, a tração (alinhamento da coluna, deve se ter cuidado com o excesso de tração) ou a cirurgia para descompressão ou redução e estabilização.
As indicações cirúrgicas podem ser em deformidade acentuada ou instabilidade associadas à compressão do canal ou a lesões ligamentares associadas à deformidade progressiva.