Trombose Venosa Profunda

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Insuficiência	
  Venosa	
  Crônica	
  e	
  Trombose	
  Venosa	
  Profunda	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  15/04/2017	
  
Propedêutica	
  
1	
  
	
  
INSUFICIÊNCIA	
  VENOSA	
  CRÔNICA	
  E	
  TROMBOSE	
  VENOSA	
  PROFUNDA	
  
Ø   Sistema	
  Venoso	
  Periférico	
  
•   Constituído	
  por	
  capilares	
  venosos,	
  vênulas	
  e	
  veias	
  de	
  pequeno,	
  médio	
  e	
  grande	
  calibre	
  
•   Os	
  capilares	
  venosos	
  são	
  continuação	
  direta	
  dos	
  capilares	
  arteriais	
  e	
  se	
  confluem	
  para	
  formar	
  as	
  vênulas	
  	
  
•   As	
   vênulas	
   juntam-­‐se	
   formando	
   as	
   veias,	
   que	
   vão	
   aumentando	
   de	
   calibre	
   à	
  medida	
   que	
   se	
   aproximam	
   das	
   veias	
   cavas	
   até	
  
chegar	
  ao	
  coração	
  
•   As	
  veias	
  de	
  pequeno	
  e	
  médio	
  calibre	
  distribuem-­‐se	
  superficial	
  e	
  profundamente	
  em	
  relação	
  ao	
  plano	
  apneurótico	
  	
  
•   As	
  veias	
  de	
  grande	
  calibre	
  são	
  profundas	
  
•   O	
  sistema	
  venoso	
  superficial	
  e	
  o	
  profundo	
  se	
  comunicam	
  através	
  das	
  veias	
  perfurantes	
  
Nem	
  sempre	
  a	
  insuficiência	
  venosa	
  crônica	
  está	
  associada	
  à	
  trombose	
  venosa	
  profunda.	
  O	
  paciente	
  com	
  insuficiência	
  venosa	
  crônica	
  tem	
  
mais	
   risco	
   de	
   desenvolver	
   trombose	
   em	
   função	
   da	
   estase,	
  mas	
   várias	
   outras	
   condições	
   podem	
   levar	
   à	
   trombose	
   sem	
   o	
   paciente	
   ter	
  
insuficiência	
  venosa	
  crônica.	
  	
  
O	
  principal	
  alvo	
  da	
  trombose	
  venosa	
  profunda	
  e	
  da	
  insuficiência	
  venosa	
  crônica	
  é	
  o	
  membro	
  inferior,	
  sendo	
  que	
  raramente	
  isso	
  ocorre	
  
nos	
   membros	
   superiores	
   em	
   função	
   do	
   sentido	
   do	
   fluxo	
   do	
   coração,	
   já	
   que	
   é	
   o	
   membro	
   inferior	
   que	
   tem	
   que	
   funcionar	
   contra	
   a	
  
gravidade.	
  	
  
a)   Sistema	
  Venoso	
  Superficial	
  dos	
  Membros	
  Inferiores	
  
•   Composição:	
  safena	
  magna,	
  safena	
  parva	
  e	
  suas	
  tributárias	
  
•   Possuem	
  parede	
  muscular	
  relativamente	
  espessa	
  e	
  são	
  responsáveis	
  por	
  cerca	
  de	
  10%	
  do	
  retorno	
  venoso	
  
•   Localizam-­‐se	
  acima	
  da	
  fáscia	
  profunda	
  da	
  perna	
  e	
  da	
  coxa	
  e	
  no	
  interior	
  do	
  tecido	
  celular	
  subcutânea,	
  se	
  iniciam	
  no	
  pé	
  	
  
b)   Sistema	
  Venoso	
  Profundo	
  dos	
  Membros	
  Inferiores	
  
•   Composição:	
  tibial	
  anterior,	
  tibial	
  posterior,	
  peroneal,	
  poplítea,	
  femoral	
  superficial,	
  e	
  ilíacas.	
  Acompanham	
  as	
  grandes	
  artérias.	
  
•   Localizam-­‐se	
  abaixo	
  da	
  fáscia	
  profunda	
  da	
  perna	
  e	
  da	
  coxa	
  
•   São	
  de	
  paredes	
  menos	
  espessas	
  e	
  possuem	
  menos	
  tecido	
  muscular	
  e	
  drenam	
  cerca	
  
de	
  90%	
  do	
  sangue	
  .	
  
c)   Veias	
  Perfurantes	
  ou	
  Comunicantes	
  
•   Valvas	
   bicúspides	
   mantém	
   o	
   fluxo	
   no	
   sentido	
   central	
   –	
   a	
   presença	
   das	
   valvas	
   é	
  
essencial	
   para	
   manter	
   o	
   fluxo	
   unidirecional	
   em	
   direção	
   ao	
   coração	
   e	
   evitar	
   que	
  
ocorra	
  estase	
  ou	
  refluxo	
  do	
  sangue	
  venoso	
  
As	
  válvulas	
  se	
  abrem	
  quando	
  a	
  pressão	
  na	
  parte	
  inferior	
  da	
  válvula	
  é	
  maior	
  que	
  a	
  pressão	
  na	
  
parte	
   superior,	
   empurrando	
   o	
   sangue	
   para	
   cima,	
   em	
   direção	
   ao	
   coração.	
   Eventualmente,	
   a	
  
pressão	
   na	
   parte	
   superior	
   da	
   válvula	
   fica	
   maior	
   que	
   a	
   pressão	
   na	
   parte	
   inferior	
   e,	
   nesse	
  
momentos,	
  é	
  necessário	
  que	
  as	
  válvulas	
  se	
  fechem	
  para	
  evitar	
  regurgitação.	
  	
  
	
  
Ø   Fisiologia	
  
•   Função:	
  reservatório	
  e	
  condução	
  do	
  sangue	
  da	
  periferia	
  para	
  o	
  átrio	
  direito	
  
•   A	
  função	
  armazenadora	
  está	
  relacionada	
  com	
  a	
  grande	
  capacidade	
  de	
  distensão,	
  e	
  
que	
  aumenta	
  com	
  o	
  aumento	
  da	
  pressão	
  venosa.	
  ¾	
  da	
  volemia	
  total	
  –	
  capacitância,	
  
distensibilidade	
  ou	
  complacência	
  dos	
  vasos	
  venosos.	
  
•   A	
  função	
  de	
  condução	
  é	
  responsável	
  pelo	
  fluxo	
  sanguíneo	
  que	
  chega	
  ao	
  coração	
  direito	
  –	
  retorno	
  venoso	
  
•   O	
  retorno	
  venoso	
  depende	
  de	
  vários	
  fatores:	
  
ü   Vis	
  a	
  tergo	
  (pré-­‐capilar):	
  pressão	
  residual	
  da	
  sístole	
  de	
  VE	
  transmitida	
  aos	
  capilares	
  venosos	
  e	
  vênulas	
  (15mmHg)	
  por	
  meio	
  
das	
  artérias	
  
ü   Vis	
  a	
  fronte	
  (pós-­‐capilar):	
  pressão	
  no	
  AD	
  (pressão	
  venosa	
  central),	
  sucção	
  cardíaca	
  sobre	
  as	
  veias	
  (nos	
  momentos	
  em	
  que	
  o	
  
coração	
  distende	
  e	
  puxa	
  o	
  sangue	
  para	
  dentro	
  da	
  cavidade	
  cardíaca),	
  pressão	
  negativa	
  intratorácica	
  e	
  a	
  pressão	
  positiva	
  
intratorácica.	
   Sendo	
   que	
   quando	
   a	
   pressão	
   intratorácica	
   é	
   positiva,	
   há	
   uma	
   tendência	
   a	
   empurrar	
   o	
   sangue	
   para	
   cima	
  
desde	
  que	
  as	
  válvulas	
  presentes	
  nas	
  veias	
  não	
  permitam	
  o	
  refluxo.	
  
ü   Bomba	
  muscular:	
  “coração”	
  periférico	
  de	
  Barrow	
  –	
  bombeia	
  as	
  veias	
  	
  
ü   Válvulas	
  venosas	
  
ü   Batimentos	
  arteriais:	
  compressão	
  das	
  veias	
  satélites	
  –	
  as	
  artérias	
  batem	
  próximas	
  da	
  parede	
  das	
  veias	
  e,	
  com	
  isso,	
  ajudam	
  
a	
  impulsionar	
  o	
  sangue	
  para	
  frente	
  
ü   Volemia	
  
ü   Gradiente	
  de	
  pressão	
  venosa	
  periférica	
  e	
  central	
  
	
  
Insuficiência	
  Venosa	
  Crônica	
  e	
  Trombose	
  Venosa	
  Profunda15/04/2017	
  
Propedêutica	
  
2	
  
	
  
Ø   Insuficiência	
  Venosa	
  Crônica	
  
•   Incapacidade	
   da	
   veia	
   em	
   conduzir	
   o	
   fluxo	
  
sanguíneo	
  no	
  sentido	
  do	
  coração	
  
•   Veias	
   permanentemente	
   dilatadas	
   com	
  
alterações	
  de	
  suas	
  paredes	
  e	
  válvulas	
  
A	
   insuficiência	
   venosa	
   ocorre	
   quando	
   há	
   um	
  
desequilíbrio	
   por	
   doença	
  das	
   paredes	
   das	
   veias	
   e/ou	
  
incompetência	
   das	
   válvulas,	
   fazendo	
   com	
   que	
   haja	
  
refluxo	
   do	
   sangue	
   no	
   sentido	
   contrário,	
   dilatação,	
  
sobrecarga	
   das	
   veias	
   do	
   sistema	
   venoso	
   superficial	
  
etc.	
   Essa	
   sobrecarga	
   das	
   veias	
   do	
   sistema	
   venoso	
  
superficial	
   faz	
   com	
   que	
   sejam	
   observadas	
   varizes	
  
nesses	
  pacientes.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
a)   Fisiopatologia	
  das	
  manifestações	
  
•   Aumento	
  da	
  pressão	
  venosa	
  atinge	
  vênulas	
  e	
  capilares,	
  impedindo	
  o	
  fluxo	
  
•   Baixo	
  fluxo	
  nos	
  capilares	
  causa	
  liberação	
  de	
  leucócitos	
  
•   Leucócitos	
  liberam	
  enzimas	
  proteolíticas	
  e	
  radicais	
  livres,	
  que	
  causam	
  dano	
  da	
  membrana	
  basal	
  capilar,	
  o	
  que	
  altera	
  ainda	
  mais	
  
a	
  permeabilidade	
  e	
  deixa	
  extravasar	
  proteínas	
  	
  
•   Proteínas	
  plasmáticas	
  (principalmente	
  fibrinogênio)	
  penetram	
  nos	
  tecidos	
  vizinhos,	
  formando	
  uma	
  bainha	
  de	
  fibrina	
  
•   Fibrina	
  intersticial	
  e	
  edema	
  resultante	
  da	
  estase	
  diminuem	
  a	
  liberação	
  de	
  oxigênio	
  aos	
  tecidos	
  podendo	
  levar	
  à	
  hipóxia	
  local	
  
•   Inflamação	
  e	
  perda	
  tecidual	
  resultante	
  
•   Migração	
   de	
   hemácias	
   para	
   o	
   interstício	
   (em	
   função	
  
do	
   aumento	
   da	
   permeabilidade)	
   >	
   fagocitose	
   por	
  
macrófagos	
   >	
   depósito	
   de	
   hemossiderina	
   na	
   camada	
  
basal	
  da	
  derme	
  (explica	
  a	
  lesão	
  hipercrômica	
  que	
  pode	
  
aparecer	
   nos	
   doentes	
   com	
   insuficiência	
   venosa	
  
crônica)	
  
Várias	
  manifestações	
  aparecem	
  com	
  o	
  decorrer	
  da	
  insuficiência	
  
venosa	
  como	
  a	
  dilatação	
  das	
  veias,	
  alterações	
  cutâneas,	
  edema,	
  
ulceração	
   etc.	
   e	
   os	
   mecanismos	
   que	
   explicam	
   essas	
  
manifestações	
  são	
  os	
  listados	
  acima.	
  	
  
Vale	
  ressaltar	
  que	
  nas	
  doenças	
  arteriais,	
  o	
  marco	
  é	
  a	
   isquemia,	
  
enquanto	
   na	
   insuficiência	
   venosa	
   pode	
   haver	
   isquemia	
   em	
  
consequência	
   desses	
   fatores	
   citados,	
   mas	
   não	
   com	
   a	
   mesma	
  
intensidade	
  e	
  gravidade	
  da	
  isquemia	
  da	
  insuficiência	
  arterial.	
  	
  
O	
  esquema	
  ao	
   lado	
  mostra	
  que	
   independente	
  da	
   causa,	
   sendo	
  
ela	
   primária,	
   secundária	
   ou	
   congênita,	
   ocorre	
   uma	
  mistura	
   de	
  
dilatação	
  das	
  veias	
  com	
  disfunção	
  das	
  válvulas,	
  acarretando	
  em	
  
insuficiência	
   venosa	
   crônica	
   que	
   pode	
   ou	
   não	
   ter	
   alguns	
  
sintomas,	
  dilatação	
  de	
  veias,	
  desde	
  pequenas	
  telangectasias	
  até	
  
	
  
Insuficiência	
  Venosa	
  Crônica	
  e	
  Trombose	
  Venosa	
  Profunda	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  15/04/2017	
  
Propedêutica	
  
3	
  
	
  
cordões	
  varicosos	
  enormes	
  e,	
  no	
  paciente	
  que	
  tem	
  trombose	
  venosa,	
  pode	
  haver	
  síndrome	
  pós	
  trombótica	
  e	
  pode	
  apresentar	
  edema,	
  
úlcera	
  de	
  estase	
  e	
  alterações	
  dérmicas.	
  	
  
b)   Insuficiência	
  Venosa	
  Crônica	
  Primária	
  
•   Defeito	
   da	
   estrutura	
   e	
   função	
   das	
   valvas	
   além	
   de	
   fragilidade	
   intrínseca	
   das	
  
paredes	
  venosas,	
  elevando	
  a	
  pressão	
  intraluminal	
  (dentro	
  dos	
  vasos)	
  
•   Ocorre	
  2-­‐3	
  vezes	
  mais	
  em	
  mulheres	
  do	
  que	
  nos	
  homens	
  
•   Hereditariedade	
  	
  
•   Profissão	
  	
  
•   Defeito	
  do	
  tecido	
  conjuntivo	
  	
  
•   Obesidade	
  	
  
•   Gestação	
  	
  
•   Cirurgias	
  prévias	
  de	
  varizes	
  –	
  a	
  retirada	
  de	
  um	
  vaso	
  sobrecarrega	
  aqueles	
  vasos	
  
que	
  permanecem,	
  podendo	
  agravar	
  a	
  insuficiência	
  venosa	
  
•   Anticoncepcionais	
  	
  
•   Fumo	
  	
  
A	
   insuficiência	
  venosa	
  primária	
  acomete	
  mais	
  mulheres	
  que	
  homens	
  e	
  é	
  muito	
  comum	
  
que	
  a	
  causa	
  seja	
  hereditária,	
  sendo	
  observadas	
  várias	
  gerações	
  de	
  mulheres	
  com	
  varizes	
  
e,	
  muitas,	
  com	
  úlcera	
  crônica.	
  Além	
  disso,	
  outros	
  fatores	
  também	
  influenciam	
  muito	
  no	
  desenvolvimento	
  da	
  insuficiência	
  venosa,	
  como	
  
profissões	
  que	
  obrigam	
  a	
  pessoa	
  a	
  ficar	
  muitas	
  horas	
  em	
  pé,	
  uma	
  vez	
  que	
  isso	
  prejudica	
  o	
  retorno	
  venoso,	
  defeitos	
  do	
  tecido	
  conjuntivo,	
  
obesidade	
  etc..	
  	
  
Para	
  classificar	
  a	
  insuficiência	
  venosa,	
  é	
  utilizada	
  a	
  classificação	
  CEAP,	
  em	
  que	
  é	
  avaliada	
  a	
  manifestação	
  clínica	
  do	
  paciente,	
  avaliando	
  se	
  
este	
   é	
   sintomático	
   ou	
   assintomático	
   e	
   quais	
   são	
   os	
   sintomas	
   que	
   aparecem,	
   se	
   há	
   vasos	
   visíveis,	
   edema,	
   ulceração	
   etc..	
   Além	
   disso,	
  
observa-­‐se	
   se	
   tem	
   como	
   estabelecer	
   uma	
   etiologia,	
   se	
   é	
   primária,	
   secundária	
   (pós-­‐trombótica),	
   hereditária.	
   É	
   também	
   avaliada	
   a	
  
anatomia,	
   para	
   tentar	
   estabelecer	
   qual	
   o	
   sistema	
   que	
   está	
   mais	
   comprometido,	
   o	
   sistema	
   venoso	
   superficial,	
   o	
   profundo	
   ou	
   as	
  
comunicantes.	
  Por	
  último,	
  é	
  avaliada	
  a	
  fisiopatologia,	
  que	
  sempre	
  tem	
  relação	
  com	
  obstrução	
  ou	
  com	
  refluxo.	
  Sendo	
  que	
  o	
  refluxo	
  é	
  o	
  
que	
  acontece	
  na	
  insuficiência	
  venosa	
  de	
  causa	
  primária	
  e	
  a	
  obstrução	
  é	
  a	
  que	
  acontece	
  na	
  insuficiência	
  venosa	
  de	
  causa	
  secundária,	
  ou	
  
seja,	
  naquela	
  que	
  acontece	
  secundariamente	
  à	
  trombose	
  venosa	
  profunda.	
  	
  
	
  
c)Sinais	
  e	
  Sintomas	
  
•   Dor:	
  vaga	
  (sensação	
  de	
  peso	
  nas	
  pernas),	
  nos	
  membros	
  inferiores,	
  que	
  piora	
  com	
  a	
  posição	
  ereta	
  prolongada	
  e	
  melhora	
  com	
  a	
  
elevação	
  da	
  perna	
  
•   Telangectasias	
  e	
  vasos	
  reticulares	
  	
  
•   Varizes	
  –	
  vasos	
  tortuosos	
  e	
  extremamente	
  dilatados	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Insuficiência	
  Venosa	
  Crônica	
  e	
  Trombose	
  Venosa	
  Profunda	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  15/04/2017	
  
Propedêutica	
  
4	
  
	
  
•   Edema:	
  frio,	
  mole,	
  indolor,	
  vespertino	
  (piora	
  ao	
  longo	
  do	
  dia),	
  localizado	
  (não	
  é	
  generalizado,	
  ocorrendo	
  no	
  local	
  onde	
  houver	
  
mais	
   insuficiência	
   venosa,	
   ou	
   seja,	
   no	
   local	
   onde	
   há	
   maior	
   aumento	
   da	
   pressão	
   hidrostática	
   capilar),	
   e	
   uni	
   ou	
   bilateral	
  
(dependendo	
  da	
  localização	
  e	
  da	
  intensidade	
  da	
  doença).	
  Início	
  na	
  região	
  perimaleolar,	
  alívio	
  com	
  o	
  repouso.	
  –	
  o	
  edema	
  ocorre	
  
em	
   função	
   de	
   alteração	
   da	
   pressão	
   hidrostática	
   dentro	
   do	
   vaso,	
   fazendo	
   com	
   que	
   haja	
  
extravasamento	
  do	
  líquido.	
  
•   Alterações	
  na	
  pele:	
  pigmentação,	
  eczema	
  (dermatite	
  de	
  estase),	
  lipodermatoesclerose	
  e	
  atrofia	
  
branca.	
  Outras:	
  eritema,	
  celulite	
  recorrente,	
  dermatofibrose	
  (aspecto	
  de	
  “gargalo	
  de	
  garrafa”),	
  
hemorragia	
  e	
  hiperidrose	
  –	
  essas	
  alterações	
  dérmicas	
   tem	
  relação	
  com	
  o	
  extravasamento	
  de	
  
leucócitos,	
   pela	
   ação	
   de	
   proteínas,	
   fibrina,	
   depósito	
   de	
   hemosiderina	
   (aspecto	
   escurecido	
  
como	
  se	
  o	
  paciente	
  estivesse	
  com	
  uma	
  meia	
  escura,	
  como	
  na	
  imagem	
  ao	
  lado)	
  etc..	
  Na	
  região	
  
em	
  que	
  há	
  alteração	
  da	
  permeabilidade	
  e	
  extravasamento	
  com	
  fibrose	
  e	
  hemosiderina,	
  a	
  pele	
  
perde	
   a	
   capacidade	
   de	
   distender	
   e	
   ficar	
   edemaciada,	
   então,	
   apesar	
   da	
   insuficiência	
   venosa,	
  
muitas	
  vezes	
  o	
  paciente	
  não	
  desenvolve	
  edema	
  nessa	
  área	
  e	
  a	
  perna	
  fica	
  mais	
  grossa	
  na	
  região	
  
mais	
  superior,	
  com	
  aspecto	
  de	
  “gargalo	
  de	
  garrafa”.	
  	
  
•   Úlcera	
  venosa:	
  a	
  localização	
  mais	
  comum	
  é	
  medialmente	
  no	
  tornozelo	
  e	
  perna,	
  pouco	
  acima	
  do	
  
maléolo	
  medial	
  –	
  diferentemente	
  da	
  úlcera	
  arterial,	
  que	
  é	
  mais	
  externa,	
  a	
  úlcera	
  venosa	
  tende	
  
a	
   ser	
   na	
   parte	
  mais	
  medial	
   da	
   perna.	
   Além	
   disso,	
   a	
   úlcera	
   arterial	
   é	
  muito	
   bem	
   delimitada,	
  
como	
   se	
   alguém	
   tivesse	
   cortado	
   suas	
  margens	
   com	
  o	
   bisturi,	
   já	
   a	
   úlcera	
   venosa	
   não	
   tem	
  as	
  
bordas	
   bem	
   delimitadas.	
   Como	
   a	
   úlcera	
   venosa	
   não	
   tem	
   a	
   gravidade	
   da	
   isquemia	
   da	
   lesão	
  
arterial,	
   a	
   necrose	
   na	
   insuficiência	
   venosa	
   é	
   mais	
   superficial	
   e,	
   por	
   isso,	
   a	
   úlcera	
   é	
   “rasa”,	
  
pegando	
  praticamente	
  apenas	
  a	
  pele.	
  Outra	
  característica	
  importante	
  é	
  que	
  a	
  úlcera	
  arterial	
  é	
  
muito	
  dolorosa	
  enquanto	
  a	
  úlcera	
  venosa	
  quase	
  não	
  dói,	
  ou	
  dói	
  muito	
  pouco.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
d)   Manobras	
  Especiais	
  no	
  Exame	
  Físico	
  
Existem	
  algumas	
  manobras	
  realizadas	
  no	
  exame	
  físico	
  que	
  têm	
  o	
  objetivo	
  de	
  identificar	
  o	
  local	
  da	
  insuficiência	
  venosa,	
  se	
  é	
  no	
  sistema	
  
venoso	
  profundo	
  ou	
  no	
  superficial	
  ou	
  se	
  é	
  nas	
  comunicantes.	
  Entretanto,	
  esses	
  exames	
  não	
  são	
  muito	
  realizados	
  uma	
  vez	
  que	
  o	
  exame	
  
de	
  doppler	
  venoso	
  é	
  mais	
  eficiente.	
  	
  
•   Brodie-­‐Trendelenburg	
  modificada	
  
ü   Paciente	
  em	
  decúbito	
  dorsal/Elevação	
  do	
  membro	
  
ü   Torniquete	
  na	
  raiz	
  da	
  coxa,	
  abaixo	
  da	
  crossa	
  da	
  safena	
  	
  
	
  
Insuficiência	
  Venosa	
  Crônica	
  e	
  Trombose	
  Venosa	
  Profunda	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  15/04/2017	
  
Propedêutica	
  
5	
  
	
  
ü   Paciente	
  assume	
  posição	
  de	
  pé	
  
ü   Enchimento	
  rápido	
  das	
  varizes	
  (↓)	
  =	
  perfurantes	
  insuficientes	
  
ü   Retira-­‐se	
  o	
  torniquete:	
  Enchimento	
  rápido	
  das	
  varizes	
  (↓)	
  =	
  insuficiência	
  da	
  válvula	
  ostil	
  da	
  safena	
  interna	
  
ü   Retira-­‐se	
  torniquete:	
  Enchimento	
  rápido	
  das	
  varizes	
  (↑)	
  =	
  insuficiência	
  de	
  perfurantes	
   	
  
•   Manobra	
  dos	
  torniquetes	
  múltiplos:	
  para	
  presença	
  de	
  perfurantes	
  insuficientes	
  
ü   Paciente	
  em	
  decúbito	
  dorsal	
  com	
  membro	
  elevado	
  
ü   Torniquetes	
  nos	
  1/3	
  superior,	
  médio	
  e	
  inferior	
  da	
  coxa	
  e	
  nos	
  1/3	
  superior	
  e	
  médio	
  da	
  perna	
  
ü   Paciente	
  de	
  pé	
  
•   Manobra	
  de	
  Perthes	
  
ü   Paciente	
  de	
  pé,	
  torniquete	
  no	
  1/3	
  médio	
  da	
  coxa	
  
ü   	
   Pede-­‐se	
  que	
  o	
  paciente	
  caminhe	
  
ü   Se	
  as	
  varizes	
  esvaziam	
  =	
  sistema	
  venoso	
  profundo	
  está	
  pérvio	
  
ü   Se	
  as	
  varizes	
  não	
  esvaziam	
  e	
  aumentam	
  =	
  sistema	
  venoso	
  profundo	
  ocluído.	
  	
  
•   Manobras	
  para	
  avaliar	
  trombose	
  
ü   Homans	
  	
  
ü   Olowü   Deneck-­‐Payr	
  
	
  
Ø   Trombose	
  Venosa	
  
•   Presença	
   de	
   trombo	
   dentro	
   de	
   uma	
   veia,	
   causando	
   obstrução	
   parcial	
   ou	
   total	
   do	
   vaso,	
   acompanhada	
   de	
   uma	
   resposta	
  
inflamatória	
  na	
  parede	
  vascular	
  
•   Superficial	
  –	
  acomete	
  o	
  sistema	
  venoso	
  superficial	
  e	
  também	
  é	
  chamada	
  de	
  tromboflebite;	
  não	
  traz	
  grandes	
  consequências;	
  
pode	
  acontecer	
  em	
  coletas	
  de	
  sangue	
  e,	
  por	
  isso,	
  quando	
  o	
  paciente	
  realiza	
  quimioterapia	
  e	
  dizemos	
  que	
  ele	
  está	
  “sem	
  veia”	
  é	
  
porque	
  já	
  ocorreram	
  tantas	
  pequenas	
  tromboses	
  superficiais	
  que	
  não	
  há	
  mais	
  veia	
  para	
  acesso	
  venoso	
  porque	
  a	
  veia	
  fibrosa	
  e	
  
fica	
   inacessível.	
  A	
   repercussão	
  da	
   trombose	
  venosa	
  superficial	
  é	
  muito	
  pequena	
  uma	
  vez	
  que	
  os	
  vasos	
  superficiais	
  carreiam	
  
uma	
  quantidade	
  de	
  sangue	
  muito	
  pequena.	
  Algumas	
  vezes,	
  a	
  tromboflebite	
  pode	
   levar	
  a	
  uma	
  inflamação	
   local	
  e	
  o	
  paciente	
  
apresentar	
  febrícula.	
  
•   Profunda	
  –	
  acomete	
  o	
  sistema	
  venoso	
  profundo	
  
•   Inicialmente,	
  o	
  trombo	
  compõe-­‐se	
  de	
  plaquetas	
  e	
  fibrina	
  
•   As	
   hemácias	
   tornam-­‐se	
   entremeadas	
   de	
   fibrina,	
   e	
   o	
   trombo	
   vai	
   crescendo	
   e	
   tende	
   a	
   se	
   propagar	
   em	
   direção	
   ao	
   fluxo	
  
sanguíneo	
  e	
  ele	
  pode	
  se	
  desprender	
  e	
  formar	
  um	
  êmbolo,	
  que	
  vai	
  parar	
  dentro	
  do	
  coração	
  e	
  cair	
  na	
  artéria	
  pulmonar,	
  que	
  é	
  o	
  
grande	
  problema	
  da	
  trombose	
  venosa	
  profunda.	
  	
  
•   A	
   resposta	
   inflamatória	
   na	
   parede	
   vascular	
   pode	
   ser	
   mínima	
   ou	
   caracterizada	
   por	
   infiltração	
   de	
   granulócitos,	
   perda	
   do	
  
endotélio	
  e	
  edema	
  
	
  
a)   Fisiopatologia	
  
•   Tríade	
  de	
  Virchow	
  
ü   Lesão	
   endotelial:	
   ativação	
   da	
   cascata	
   da	
  
coagulação	
  –	
  trauma	
  vascular	
  
ü   Estase	
   sanguínea:	
   alteração	
   fluxo	
   laminar;	
  
depósito	
   de	
   hemácias,	
   leucócitos,	
   plaquetas	
  
local;	
   aumento	
   dos	
   fatores	
   da	
   coagulação;	
  
aumento	
   do	
   ADP	
   local;	
   inibição	
   dos	
   fatores	
  
da	
   anticoagulação;	
   leva	
   à	
   hipóxia	
   tecidual;	
  
culmina	
  com	
  a	
  formação	
  do	
  trombo	
  
ü   Hipercoagulabilidade:	
   aumento	
   dos	
   fatores	
  
de	
  coagulação	
  (trombofilias	
  hereditárias)	
  
Quando	
  ocorre	
  um	
  desequilíbrio	
  em	
  um	
  desses	
  três	
  fatores,	
  
o	
   paciente	
   fica	
   mais	
   suscetível	
   à	
   formação	
   de	
   trombos	
   e,	
  
assim,	
  pode	
  desenvolver	
  trombose	
  venosa	
  profunda.	
  	
  
Quando	
  o	
   paciente	
   tem	
   insuficiência	
   venosa	
   crônica,	
   ele	
   tem	
  mais	
   facilidade	
   de	
   desenvolver	
   trombose	
   porque	
   ele	
   tem	
  estase.	
   Além	
  
disso,	
   pessoas	
   restritas	
   ao	
   leito	
   também	
   têm	
   estase	
   sanguínea	
   e,	
   assim,	
   mais	
   propensão	
   a	
   desenvolver	
   trombose,	
   tendo	
   ou	
   não	
  
insuficiência	
  venosa	
  crônica.	
  	
  Outro	
  fator	
  que	
  compõe	
  a	
  tríade	
  de	
  Virchow	
  é	
  a	
  lesão	
  endotelial	
  que	
  acontece,	
  principalmente,	
  em	
  função	
  
	
  
Insuficiência	
  Venosa	
  Crônica	
  e	
  Trombose	
  Venosa	
  Profunda	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  15/04/2017	
  
Propedêutica	
  
6	
  
	
  
de	
   trauma	
   vascular	
   e	
   é	
   por	
   isso	
   que	
   é	
   comum	
   pacientes	
   no	
  
pós-­‐operatório	
   apresentarem	
   trombose	
   venosa	
   profunda.	
   O	
  
terceiro	
  fator	
  da	
  tríade	
  é	
  a	
  hipercoagulabilidade	
  que	
  pode	
  ser	
  
gerada	
  em	
  função	
  de	
  trombofilias	
  hereditárias,	
  por	
  exemplo.	
  	
  
Então,	
   quando	
   qualquer	
   um	
   dos	
   componentes	
   da	
   tríade	
   de	
  
Virchow	
   está	
   alterado,	
   há	
   uma	
   propensão	
   à	
   formação	
   da	
  
trombose	
   venosa	
   profunda,	
   que	
   se	
   inicia	
   com	
   a	
   formação	
   de	
  
um	
   trombo	
   pequeno	
   que	
   vai	
   aglutinando	
   cada	
   vez	
   mais	
  
hemácias	
  e	
  vai	
  crescendo	
  no	
  sentido	
  do	
  fluxo	
  e	
  uma	
  parte	
  dele	
  
pode	
  desprender	
  e	
  cair	
  na	
  circulação	
  como	
  um	
  êmbolo.	
  	
  
	
  
b)   Causas	
  
•   Inúmeras	
  condições	
  clínicas	
  podem	
  ser	
  responsáveis	
  
por	
   estase	
   sanguínea,	
   dano	
   endotelial	
   ou	
  
hipercoagulabilidade.	
  
•   Intervenção	
   cirúrgica,	
   traumatismos	
   –	
   dano	
  
endotelial	
  
•   Neoplasias	
  –	
  hipercoagulabilidade	
  	
  
•   Infecções	
  	
  
•   Trombofilias	
  hereditárias,	
  trombocitose	
  	
  
•   Gravidez	
  
•   Tabagismo	
  	
  
•   Uso	
  de	
  anticoncepcional	
  	
  
•   Dislipidemias	
  
•   Desidratação,	
  choque	
  
•   Insuficiência	
  cardíaca	
  –	
  torna	
  o	
  paciente	
  acamado	
  na	
  fase	
  descompensada	
  e	
  reduz	
  a	
  velocidade	
  do	
  fluxo,	
  gerando	
  congestão	
  e	
  
estase	
  
•   DPOC	
  –	
  hematócrito	
  alto,	
  tornando	
  o	
  sangue	
  viscoso	
  em	
  função	
  da	
  hipoxemia	
  crônica	
  
•   Doenças	
  autoimunes	
  –	
  podem	
  formar-­‐se	
  anticorpos	
  que	
  aumentam	
  a	
  coagulação	
  
	
  
c)   Sintomas	
  	
  
•   Dependem	
  da	
  localização	
  da	
  trombose	
  e/ou	
  do	
  desprendimento	
  de	
  fragmentos	
  do	
  trombo	
  
•   Muitas	
  vezes	
  é	
  oculta	
  e	
  se	
  resolve	
  espontaneamente	
  sem	
  complicação	
  
•   Por	
  outro	
  lado,	
  300.000	
  mortes	
  por	
  ano	
  ocorrem	
  nos	
  USA	
  por	
  embolia	
  pulmonar	
  (EP)	
  maciça	
  decorrente	
  de	
  TVP	
  
•   Indeterminados:	
  febrícula,	
  taquicardia,	
  taquipneia	
  e	
  mal-­‐estar	
  
•   Localizados:	
   dor,	
   edema,	
   alteração	
   de	
   temperatura	
   e	
   da	
   cor	
   da	
   pele	
   (avermelhada	
   e	
   quente)	
   e	
   ingurgitação	
   das	
   veias	
  
superficiais	
  	
  
•   Phlegmasia	
  alba	
  dolens:	
  trombose	
  da	
  veia	
  ilíaca	
  e/ou	
  femoral	
  (trombose	
  alta)	
  
ü   Edema	
  desde	
  a	
  raiz	
  da	
  coxa,	
  dor,	
  coloração	
  esbranquiçadada	
  pele	
  e	
  aumento	
  da	
  temperatura	
  do	
  membro	
  afetado	
  
•   Phlegmasia	
  cerulea	
  dolens:	
  trombose	
  profunda	
  e	
  superficial,	
  com	
  bloqueio	
  quase	
  total	
  do	
  retorno	
  venoso	
  
ü   Edema	
  intenso	
  a	
  partir	
  da	
  raiz	
  da	
  coxa,	
  cianose,	
  diminuição	
  da	
  temperatura,	
  flictenas	
  e	
  áreas	
  de	
  necrose	
  
•   Tromboembólica:	
  fragmentos	
  do	
  trombo	
  se	
  desprendem	
  e	
  vão	
  se	
  alojar	
  no	
  pulmão	
  =	
  embolia	
  pulmonar	
  
ü   Os	
  sintomas	
  pulmonares	
  juntam-­‐se	
  às	
  manifestações	
  gerais	
  e	
  locais	
  
ü   Dor	
  pleurítica,	
  dispneia,	
   tosse,	
  escarro	
  hemoptóico,	
   taquicardia,	
   taquipneia,	
  cianose,	
  agitação	
  (hipóxia	
  aguda),	
  sudorese,	
  
insuficiência	
  ventricular	
  direita	
  aguda	
  e	
  choque,	
  morte	
  súbita	
  
Os	
  sintomas	
  vão	
  depender	
  do	
  local	
  onde	
  ocorreu	
  a	
  trombose	
  porque	
  se	
  for	
  nas	
  veias	
  ilíacas,	
  por	
  exemplos,	
  muitas	
  vezes	
  não	
  há	
  sintomas,	
  
e	
  se	
  for	
  nas	
  veias	
  da	
  coxa	
  e	
  da	
  panturrilha,	
  há	
  sintomas	
  locais,	
  e,	
  além	
  disso,	
  vai	
  depender	
  também	
  se	
  houve	
  ou	
  não	
  desprendimento	
  do	
  
trombo	
  e	
  o	
  tamanho	
  do	
  mesmo.	
  	
  
Os	
  sintomas	
  podem	
  ser	
  indeterminados	
  ou	
  localizados,	
  que	
  ocorrem	
  no	
  local	
  da	
  trombose.	
  Dentre	
  os	
  sintomas	
  localizados,	
  pode	
  haver	
  
ingurgitação	
  das	
  veias	
  superficiais	
  porque	
  quando	
  o	
  trombo	
  obstrui	
  um	
  sistema	
  venoso,	
  as	
  outras	
  veias	
  ficam	
  sobrecarregadas	
  e	
  isso	
  é	
  
uma	
  insuficiência	
  venosa	
  secundária	
  à	
  trombose	
  venosa	
  profunda.	
  	
  
Quando	
   o	
   trombo	
   se	
   desprende,	
   ele	
   chega	
   à	
   veia	
   cava,	
   ao	
   átrio	
   direito,	
   ao	
   ventrículo	
   direito	
   e,	
   daí,	
   chega	
   à	
   artéria	
   pulmonar,	
   onde	
  
impacta	
  em	
  um	
  segmento	
  da	
  artéria	
   em	
  que	
  ele	
  não	
   consegue	
  passar	
  mais.	
   Então,	
   se	
  o	
  êmbolo	
   for	
  pequeno,	
   ele	
   fica	
   impactado	
  nas	
  
	
  
Insuficiência	
  Venosa	
  Crônica	
  e	
  Trombose	
  Venosa	
  Profunda	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  15/04/2017	
  
Propedêutica	
  
7	
  
	
  
artérias	
   mais	
   periféricas	
   e	
   a	
   repercussão	
   é	
   menor,	
   mas	
   se	
   o	
   êmbolo	
   for	
   grande,	
   ele	
   pode	
   impactar,	
   inclusive,	
   no	
   tronco	
   da	
   artéria	
  
pulmonar	
   e	
   isso	
   pode	
   levar,	
   até	
  mesmo,	
   à	
  morte	
   súbita	
   ou	
   à	
   sobrecarga	
   ventricular	
   direita	
   aguda	
   (cor	
   pulmonale	
   aguda).	
   Quando	
   o	
  
êmbolo	
  tem	
  um	
  tamanho	
  médio,	
  ele	
  pode	
  obstruir	
  uma	
  artéria	
   intermediária,	
  como	
  uma	
  artéria	
   lobar,	
  e	
   levar	
  a	
  um	
   infarto	
  pulmonar	
  
correspondente	
  ao	
  segmento	
  irrigado	
  pela	
  artéria	
  que	
  foi	
  entupida	
  e	
  se	
  esse	
  segmento	
  pulmonar	
  infartado	
  for	
  muito	
  próximo	
  da	
  pleura,	
  
pode	
  ocorrer	
  derrame	
  pleural	
  e,	
  com	
  isso,	
  vai	
  apresentar	
  sintomas	
  tanto	
  do	
  infarto	
  quanto	
  do	
  comprometimento	
  pleural.	
  	
  
	
  
d)   Manobras	
  Especiais	
  no	
  Exame	
  Físico	
  
•   Sinal	
   de	
  Homans:	
   dorsiflexão	
   forçada	
  do	
  pé:	
   positiva	
   se	
   apresentar	
  
dor	
  na	
  panturrilha	
  –	
  porque	
  esse	
  movimento	
  estira	
  a	
  musculatura	
  da	
  
panturrilha	
   e,	
   com	
   isso,	
   comprime	
   o	
   vaso	
   profundo	
   trombosado,	
  
gerando	
  dor	
  
•   Sinal	
   de	
   Olow:	
   dor	
   à	
   compressão	
   da	
   panturrilha	
   contra	
   o	
   plano	
  
ósseo,	
  como	
  na	
  imagem	
  ao	
  lado.	
  
•   Sinal	
  de	
  Bancroft:	
  dor	
  à	
  compressão	
  em	
  garra	
  
•   Sinal	
  da	
  bandeira:	
  panturrilha	
  empastada	
  (consistência	
  alterada,	
  sem	
  
mobilidade)	
  
•   Sinal	
  de	
  Denecke-­‐Payr:	
   compressão	
  com	
  o	
  polegar	
  da	
  planta	
  do	
  pé	
  
contra	
  o	
  plano	
  ósseo.	
  Dor	
  =	
  trombose	
  profunda	
  das	
  veias	
  do	
  pé	
  
	
  
e)   Síndrome	
  Pós-­‐trombótica	
  
•   Hipertensão	
  venosa	
  crônica;	
  aumento	
  da	
  pressão	
  distal;	
  dilatação	
  das	
  veias;	
  insuficiência	
  valvar	
  e	
  das	
  perfurantes	
  
•   Inversão	
  do	
  fluxo	
  (profundo	
  para	
  superficial);	
  elevação	
  da	
  pressão	
  e	
  dilatação	
  das	
  veias	
  superficiais	
  
•   Recanalização	
  das	
  veias	
  ocluídas;	
  destruição	
  das	
  válvulas;	
  inversão	
  do	
  fluxo;	
  perturbação	
  do	
  funcionamento	
  da	
  bomba	
  venosa	
  
•   Aparecimento	
  das	
  mesmas	
  complicações	
  da	
  insuficiência	
  venosa	
  crônica,	
  porém	
  de	
  maior	
  intensidade	
  
Quando	
  a	
  trombose	
  causa	
  uma	
  obstrução	
  venosa	
  importante,	
  gera	
  hipertensão	
  venosa	
  crônica,	
  com	
  aumento	
  da	
  pressão	
  distal	
  ao	
  local	
  
da	
  obstrução,	
  dilatação	
  das	
  veias,	
   insuficiência	
  das	
  válvulas	
  e	
  das	
  perfurantes.	
  Pode	
  haver	
   recanalização	
  das	
  veias	
  ocluídas	
  e	
   refazer	
  o	
  
fluxo,	
  mas	
  como	
  a	
  trombose	
  causa	
  lesão	
  da	
  parede	
  e	
  destruição	
  das	
  válvulas,	
  mesmo	
  recanalizando,	
  pode	
  não	
  voltar	
  ao	
  funcionamento	
  
normal	
  porque	
  ficam	
  sequelas	
  dessa	
  destruição	
  e	
  o	
  paciente	
  passa	
  a	
  ter	
  insuficiência	
  venosa	
  crônica	
  pós-­‐trombose,	
  gerando	
  as	
  mesmas	
  
complicações	
  apresentadas	
  pelo	
  paciente	
  com	
  insuficiência	
  venosa	
  crônica	
  primária.