Terapia Nutriciona no Trauma

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Terapia NuTricioNal No Trauma
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral Enteral - SBNPE
Introdução
O trauma é responsável por um percentual significante de in-
ternações, cirurgias e ocupações de leitos nas UTIs, sendo que, 
nos primeiros quarenta anos de vida, aponta em primeiro lugar 
nas causas de mortalidade. Outro agravante a ser analisado é 
o alto índice de jovens envolvidos em acidentes, o que torna o 
trauma, além de um problema de saúde, um transtorno socioeco-
nômico para o país.
Em casos de trauma, a desnutrição se instala de forma rápida 
e progressiva. As conse quências dessas alterações são retrata-
das constantemente em diversos estudos clínicos. Dentre essas 
conse quências, é possível destacar a maior morbidade, o tempo 
de hospitalização e a mortalidade em pacientes com associação 
de desnutrição e trauma.
Nas últimas décadas, o conhecimento sobre a resposta or-
gânica ao trauma evoluiu, porém, a terapia nutricional (TN) no 
paciente ainda possui um papel coadjuvante no tratamento, 
sendo que, por muitas vezes, é implementada com atraso ou 
de maneira inapropriada. 
Portanto, o objetivo desse fascículo é evidenciar a importân-
cia da TN e preencher as possíveis lacunas em relação aos pro-
cedimentos clínicos necessários para prevenção e tratamento 
das consequências supracitadas da associação do trauma com 
a desnutrição.
SBNPE – Sociedade Brasileira de 
Nutrição Parenteral e Enteral
DirEtoria SBNPE 2012/2013
DirEtoria EXECUtiVa 
Presidente: Odery Ramos Junior
Vice-Presidente: Robson Freitas de Moura
Primeiro Secretário: Jorge Carlos Machado Cury
Segunda Secretária: Valéria Girard F. Alves
Primeira tesoureira: Cristina Martins 
Segundo tesoureiro: Silvio Jose de Lucena Dantas
Secretária Executiva: Angela Costa
Comitê DE NUtriÇÃo
Presidente: Maria Carolina Gonçalves Dias
Comitê DE FarmáCia
Presidente: Ana Maria da Silveira Seratiuk
Comitê DE ENFErmaGEm
Presidente: Cláudia Satiko Takemura
Comitê DE FoNoaUDioLoGia
Presidente: Fátima Lago
Comitê Da CriaNÇa E Do aDoLESCENtE
Presidente: Eneida Quadrio de Oliveira Veiga
Comitê EDUCaCioNaL
Presidente: Izaura Merola Faria
Comitê DE DEFESa ProFiSSioNaL
Presidente: José Aguilar Nascimento
ProVa DE tÍtULo DE ESPECiaLiSta
Presidente: Maria de Lourdes Teixeira de Freitas
CoNSELHo CoNSULtiVo
Presidente: Eduardo Eiras Moreira da Rocha
CoNSELHo FiSCaL
Presidente: Ricardo Onofre 
ComiSSÃo DE NormaS E PoNtUaÇÃo DE CUrSoS 
Presidente: Luciana Coppini 
ComiSSÃo DE iNFormátiCa 
Presidente: Flávio Alvin 
rEViSta BraSiLEira DE NUtriÇÃo CLÍNiCa 
Editor chefe: Joel Faintuch
DEPartamENto JUrÍDiCo 
Peppe Bonavita Advogados
Programa oficial de Educação médica Continuada da 
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral Enteral (SBNPE)
Evento científico à distância.
Pontuado para o Certificado de Atualização Profissional (CAP) – 
exclusivo para médicos.
Resolução CFM no 1.984/2012 institui o Certificado de Atualização Profis-
sional (CAP) para os portadores dos títulos de especialista e certificados 
de áreas de atuação e cria a Comissão Nacional de Acreditação (CNA).
Os profissionais que acertarem 70% da avaliação final deste fascículo 
acumularão crédito de 0,5 ponto para o CAP, já validado pela CNA.
Pontuação para Concurso para obtenção do certificado de 
atuação na área de nutrição parenteral e enteral para:
•	 Médicos
•	 Nutricionistas
•	 Enfermeiros
•	 Farmacêuticos
Web
Avaliação na versão online no site da www.sbnpe.com.br.
2.0 pontos
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Os objetivos da TN
O principal objetivo da TN é evitar que o paciente com 
trauma perca massa magra e que se institua a provisão 
de calorias e nutrientes necessários ao funcionamento 
do organismo. Caso a desnutrição já exista, o objetivo da 
TN passa a ser de impedir que a desnutrição se agrave. 
Em outras palavras, tentar minimizar o catabolismo.
Além deste principal objetivo, a TN também está en-
carregada da imunomodulação, cujo papel no trauma 
pode ser dividido em duas etapas: 
•	 Minimizar	a	resposta	pró-inflamatória	–	SIRS	(syste-
mic inflammatory response syndrome) e a resposta 
anti-inflamatória	compensatória	–	CARS	(compensa-
tory anti-inflammatory response syndrome)
•	 Permitir	 ao	 paciente	 um	 equilíbrio	 do	 ponto	 de	 vis-
ta	imunoinflamatório,	ou	seja,	atingir	o	MARS	(mixed 
anti-inflammatory-inflammatory response syndrome) 
com a menor repercussão sistêmica possível 
Esses objetivos buscam atenuar as consequências da 
associação do trauma com a desnutrição e acelerar a 
recuperação do paciente.
A evolução do quadro clínico
A fase inicial dura de um a três dias, dependendo do 
trauma, sendo que na maioria dos casos esta duração é 
de apenas um dia. Nessa fase, chamada ebb, o pacien-
te	mantém	um	gasto	metabólico	basal	 pouco	alterado	
e, às vezes, até diminuído. Em seguida, na fase flow, o 
gasto eleva-se diretamente proporcional à intensidade 
do trauma. 
A evolução para desnutrição aguda por consequência 
de trauma grave é devida a:
•	 Aumento	 de	 perda	 nitrogenada,	 o	 paciente	 perde	
massa magra rapidamente 
•	 Grande	liberação	de	citocinas	inflamatórias	(TNF-alfa,	 
IL-1, IL-6)
•	 Queda	da	albumina	e	pré-albumina
•	 Elevação	das	proteínas	de	fase	aguda	
•	 Desenvolvimento	de	síndrome	da	resposta	inflamató-
ria	sistêmica	(SIRS)	
•	 Produção	e	 liberação	de	citocinas	anti-inflamatórias	
(IL-4, IL-8, IL-10) e imunodepressão
•	 Além	do	possível	aparecimento	de	infecções,	distúr-
bios	respiratórios	e	dificuldade	de	cicatrização
A desnutrição aguda 
A desnutrição aguda é uma consequência recorrente 
a pacientes saudáveis vítimas de trauma grave, pois o 
organismo tem pouco tempo para adaptar-se nesse novo 
quadro (na maioria dos casos os pacientes vítimas de 
trauma são pessoas saudáveis antes do ocorrido).
Após	o	 trauma	grave,	 ocorrem	adaptações	metabó-
licas	 dos	 constituintes	 neuroendócrino,	 inflamatório	 e	
celular como resposta orgânica do paciente. Essas adap-
tações provocam profundas alterações no metabolismo 
glicídico e lipídico, aumentam o catabolismo e reduzem 
a quantidade de nitrogênio no organismo. O aumento 
da excreção urinária de nitrogênio em alguns pacientes 
pode atingir cifras entre 15 a 40g de nitrogênio ao dia 
(quatro a cinco vezes os valores basais). Caso esse hiper-
catabolismo associe-se a uma infecção, a perda nitroge-
nada pode chegar a 20-40g ao dia. 
O tratamento precoce 
As repercussões nutricionais no trauma estão direta-
mente relacionadas à sua intensidade. O nível de gra-
vidade global das lesões deve ser aferido já na triagem 
das vítimas, bem como a prioridade no atendimento. Esta 
classificação pode ser feita por muitos escores de avalia-
ção, sendo que os mais utilizados são: 
•	 Glasgow	(para	trauma	crânio-encefálico)	
•	 ISS	(injury severity score) 
Terapia Nutricional no Trauma
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Quadro 1. Comparativo entre estudos
Estudos Dados Resultados
Trabalhos randomizados que compararam, 
exclusivamente em pacientes com trauma, os 
efeitos e benefícios da administração precoce 
de nutrientes
40 horas após 
a internação
Não foi observada vantagem metabólica e clínica na 
oferta precoce por via pós-pilórica em pacientes com 
escores de trauma grave (ISS > 25)
Trabalhos randomizados que compararam, 
exclusivamente em pacientes com trauma, 
os efeitos e benefícios da administração precoce 
de nutrientes
6 ou 24 horas 
após o trauma ou 
recuperação do 
choque
Os pacientes do grupo precoce com escores de 
trauma similares (ISS > 25) toleraram mais volume 
de TNE e apresentaram menor número de órgãos 
com falência
Quadro 2. Especificidades da TN precoce em pacientes com trauma moderado e grave
Pacientes Dados e características ResultadosPolitraumatizados 52 pacientes politraumatizados em ventilação 
mecânica foram estudados para receber nutrição por 
via gástrica imediata ou após 24 horas.
Os pacientes com nutrição precoce apresentaram 
melhor tolerância, receberam volume maior da dieta 
e apresentaram menor ocorrência de pneumonia.
Queimados Revisão sistemática avaliando cinco trabalhos. Pode-se dizer que a TNE precoce oferece mais 
benefícios ao reduzir complicações sépticas e 
risco de falência de múltiplos órgãos. Entretanto, 
a TNE precoce ou tardia não encontrou diferença 
em pacientes queimados quanto a tempo de 
internação, morbidade e mortalidade.
Grandes 
queimados
O paciente grande queimado apresenta um elevado 
aumento do gasto energético e perda nitrogenada. O 
retardo na oferta de nutrientes nesse grupo de pacientes 
relaciona-se com maior intolerância (gastroparesia) e 
piores resultados clínicos e metabólicos.
Vários estudos comprovam que a TNE precoce 
em queimados é bem tolerada, reduz riscos de 
complicações e atenua o hipercatabolismo.
TCE No paciente com trauma cranioencefálico (TCE), 
em que o gasto energético é alto, existe evidência 
sugerindo que a oferta de nutrientes após uma semana 
do trauma aumenta a mortalidade.
Uma recente metanálise mostrou que há 
tendência a menor mortalidade com a oferta 
precoce de nutrientes no TCE.
Politraumatizado, 
queimado e TCE
Comparativo TN precoce assegura menor número de 
complicações infecciosas.
•	 RTS	(revised trauma score) 
•	 PATI	(penetrating abdominal trauma index)
•	 AIS	(abbreviated injury score), entre outros.
Nos	casos	de	trauma	moderado	(ISS	>	16	e	≤	20)	e	
grave	(ISS	>	20),	a	TN	especializada,	terapia	nutricional	
parenteral (TNP) ou terapia nutricional enteral (TNE), está 
indicada precocemente (até 48 horas e de preferência 
nas primeiras 24 horas) desde que o paciente esteja 
hemodinamicamente estável. A manutenção da estabili-
dade hemodinâmica por meio de drogas vasoativas não 
contraindica o início da TN, porém a dose deve ser menor 
e o paciente deve estar estável.
Nos casos em que o paciente encontre-se hemodi-
namicamente estável a TNE pode proteger a mucosa e 
evitar	maior	dano,	pois	aumenta	o	fluxo	sanguíneo	local	
(hiperemia	pós-prandial).	Entretanto,	a	TNE	deve	ser	res-
trita e conservadora (10-15 mL/hora) até que se atinja a 
estabilidade hemodinâmica.
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Quadro 4. Relação entre as características gerais e as necessidades calóricas e proteicas
Quantidade de calorias Entre 20 e 25 kcal/kg de peso corporal/dia atende as necessidades nutricionais da maioria dos 
pacientes críticos com trauma moderado a grave, nos primeiros dias, quando a SIRS é sobrepujante. 
Pacientes mais estáveis devem receber 25-30 kcal/kg/dia.
Quantidade de proteínas Em torno de 1,2 a 2,0 g/kg de peso corporal por dia é considerada ideal para o paciente com trauma. 
Esse cálculo deve ser individualizado, considerando-se o peso corporal atual. 
Quanto maior o catabolismo proteico, marcado pela perda de nitrogênio ureico, maior será a 
necessidade proteica diária.
Durante a fase anabólica Quando o paciente estiver mais estável do ponto de vista imuno-inflamatório, a quantidade de 
calorias pode atingir 25-30 kcal/kg de peso corporal/dia.
Quadro 3. Cálculo das necessidades de calorias no atendimento inicial de acordo com a situação clínica
Situação clínica Necessidades calóricas 
estimadas kcal/kg/dia
Necessidade proteica 
estimada g/kg/dia
Trauma moderado (ISS > 16 < 20) 25 1,2-1,5
Trauma grave (ISS > 20) 20-25 1,5-2,0
Trauma cranioencefálico grave (Glasgow < 8):
Sem paralisia
Com paralisia
30
25
1,2- 2,0
1,2- 2,0
Trauma raquimedular com paraplegia 20 a 22 1,2-1,5
Grande queimado 25 2,0
Necessidades calóricas e proteicas
A triagem nutricional e avaliação nutricional são de 
suma importância para a boa evolução do quadro clíni-
co, pois estas evidenciam os pacientes que estão des-
nutridos ou em risco de desnutrição que necessitam 
de um fornecimento adequado de nutrientes e calorias 
(Quadro	3).	
O fornecimento de nutrientes e calorias pode ser es-
timado pela equação de Harris-Benedict e a calorime-
tria indireta, entretanto, a equação de Harris-Benedict 
possui algumas ressalvas. Esta equação foi publicada 
há aproximadamente 87 anos e foi desenvolvida para 
indivíduos saudáveis e, portanto, quando adicionada 
aos fatores de atividade e agressão, superestima peri-
gosamente	as	necessidades	do	paciente	catabólico.	Pa-
cientes	catabólicos	com	glicemia	maior	que	110	mg/dL	
apresentam maior taxa de morbimortalidade. Nos Es-
tados	Unidos,	a	fórmula	de	Curreri,	apesar	das	críticas,	
ainda é a mais usada para o cálculo das necessidades 
dos queimados.
É	importante	destacar	que	a	dieta	só	deve	ser	iniciada	
após	a	estabilização	hemodinâmica,	e	os	objetivos	caló-
ricos devem ser atingidos em torno de dois a três dias 
após	o	 início	da	dieta	para	evitar	piora	do	estado	geral	
(Quadro	4).	
O objetivo da TN para o paciente de trauma deve ser a 
manutenção e não a repleção, para evitar a hiperalimen-
tação	(Quadros	5	e	6).	
Terapia Nutricional no Trauma
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Quadro 5. Cuidados necessários na TN
Pontos para observar Resultados
Cuidado com o fornecimento excessivo 
de calorias (overfeeding)
Resulta em aumento da taxa metabólica, aumento do consumo de oxigênio, 
hiperglicemia, excesso na produção de CO2, anormalidades hidroeletrolíticas, 
desidratação secundária à diurese osmótica, dependência de ventilação mecânica, 
imunossupressão, lipogênese e esteatose hepática.
TNP sem lipídeos em pacientes críticos Estudo reportou melhores resultados clínico (taxa de infecção e dias de internação) 
em pacientes críticos que receberam TNP sem lipídeos. Novas soluções de lipídios 
com óleo de peixe (ômega-3) podem modular melhor o estado imunológico e 
modificar essa conduta.
Dietas hipocalóricas Evitar o fornecimento de dietas hipocalóricas. A hipoalimentação contribui para maior 
deterioração das reservas proteicas e lipídicas, piorando o estado nutricional. 
Perda excessiva de proteínas como na 
sepse, no grande queimado e no TCE
A medida do nitrogênio urinário em 24 horas para cálculo das perdas nitrogenadas é 
um parâmetro muito importante para avaliar o grau de catabolismo presente.
Quantidade de carboidratos A quantidade de carboidratos não deve ultrapassar 3 a 4 g/kg/dia (40 a 55% do valor 
energético total). A infusão de glicose acima de 5 mg/kg/minuto (VIG: velocidade de 
incorporação da glicose) é prejudicial, com aumento do CO2, dificultando o desmame 
da ventilação mecânica. Os lipídios variam na quantidade de 25 a 30% das calorias 
calculadas ou não mais que 1,0 g/kg de peso corporal/dia.
Fase aguda pós-trauma No primeiro ou segundo dia, recomenda-se não utilizar lipídios na TNP, para não 
aumentar a suscetibilidade à infecção. A maioria das soluções lipídicas em uso na 
TNP usa triglicérides de cadeia longa (ômega-6), que tem metabolismo via ácido 
araquidônico, com formação de mediadores inflamatórios.
Quadro 6. Características específicas
Trauma Características específicas
TCE O paciente apresenta aumento do gasto energético, chegando às vezes até a dobrá-lo. 
Trauma medular O paciente apresenta tipicamente queda do gasto energético. Pacientes com tetraplegia 
apresentam gasto energético 20-40% abaixo do basal e devem receber entre 20-22 kcal/
dia. Acima disto, pode se incorrer em “hiperalimentação”.
Pacientes queimados Por apresentar gasto energético elevado, são beneficiados com TNE precoce
Os pacientes obesos críticos A quantidade de calorias deve ser entre 20 a 22 kcal/kg de peso ajustado/dia. 
[Peso corporal ajustado = (peso atual – peso ideal) x 0,25 + peso ideal]
Pacientes com insuficiência 
respiratória aguda (síndrome da 
angústia respiratóriado adulto)
O excesso na administração de carboidratos (> 5,0 mg/kg/minuto ou > 4,0 g/kg/dia) 
aumenta a produção de CO2, contribuindo para maior tempo de dependência de 
ventilação mecânica (D). Para esses pacientes, a prescrição de dieta contendo ácidos 
graxos ômega-3 e ácido gama-linolênico traz benefícios, diminuindo tempo de ventilação 
mecânica e de internação, além da incidência de falência de múltiplos órgãos
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Quadro 7. Estudos
Características do estudo Resultados
Pacientes submetidos a laparotomia por 
trauma abdominal
Verificou-se incidência menor de complicações sépticas naqueles que receberam 
TNE (3%) em relação aos que foram tratados com TNP (20%)
Pacientes com trauma abdominal 
aberto ou fechado
Verificou-se que os pacientes que receberam TNE apresentaram menos pneumonia, 
sepse intra-abdominal e infecção em cateteres venosos
Em estudo prospectivo e randomizado, 
comparando TNE e TNP em metanálises
Confirmaram-se melhores resultados em pacientes que receberam nutrientes por 
via enteral que por parenteral. Esses resultados foram mais evidentes no subgrupo 
de pacientes com trauma abdominal grave
Pacientes queimados ou com TCE Nestes casos a TNE é preferencialmente indicada
Apesar dos resultados mais contundentes, quando 
a TNE não pode ser indicada ou o quadro clínico não 
evolui adequadamente, a TNP isolada ou associada 
está indicada. Pacientes impedidos de receber TNE ou 
que por volta do terceiro ou quarto dia não tenham 
atingido 50% das necessidades calculadas devem re-
ceber TNP associada.
A TNE não deve ser administrada no paciente trauma-
tizado com instabilidade hemodinâmica devido ao risco 
de necrose intestinal não oclusiva. O acesso ao tubo 
digestivo para fins nutricionais pela inserção de sonda 
nasoentérica, por jejunostomia ou gastrostomia, deve 
ser considerado durante a laparotomia por trauma ab-
dominal grave. Durante a laparotomia é o momento ideal 
para a inserção de sonda enteral duodenal ou jejunal e, 
em muitas ocasiões, realizar jejunostomia visando facili-
tar a oferta precoce de nutrientes. Isso pode ser decisivo 
no	prognóstico.	
TNE no trauma
A melhor via de acesso para infusão de dietas en-
terais, em pacientes traumatizados, permanece contro-
versa, porém, pela facilidade de colocação da sonda na 
posição gástrica, esta deve ser escolhida preferencial-
mente, pois a precocidade da TNE é mais importante. 
Entretanto, em metanálise envolvendo pacientes críti-
cos, incluindo traumatizados, não foram encontradas di-
ferenças	entre	posicionamento	gástrico	ou	pós-pilórico	
em relação a dias de hospitalização, incidência de pneu-
monia	e	mortalidade	(Quadro	8).
Via nutricional para o paciente com 
trauma grave
A TN pode ser implementada com o uso de TNP, TNE 
ou pela associação de TNP e TNE. Em casos seleciona-
dos, a TN oral pode ser indicada. Dentro do paradigma 
da evidência, estudos randomizados controlados de-
monstram que a oferta de nutrientes no tubo digestivo 
associa-se a menor morbidade infecciosa e tempo de 
internação	(Quadro	7).
Terapia Nutricional no Trauma
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Quadro 8. Vias de acesso na TNE
Gástrica Pós-pilórica
Proporciona uma via mais fisiológica, possibilita a ação 
das enzimas gástricas e pancreáticas necessárias para a 
digestão de macronutrientes e, principalmente, apresenta 
maior facilidade de instalação e tolerância.
Em casos de gastroparesia, pacientes com refluxo 
gastroesofagico com grande risco de aspiração e em uso 
de catecolaminas para manter níveis pressóricos (diminuem 
o esvaziamento gástrico) são os mais beneficiados com a 
via pós-pilórica.
Além do fornecimento de calorias e proteínas no estômago ser 
mais rápido, o estômago acondiciona volume maior e pode 
tolerar dietas mais complexas e hiperosmolares.
A inserção pós-pilórica, entretanto, não é fácil e, às vezes, 
necessita-se de endoscopia ou da fluoroscopia para 
conseguir êxito.
Em queimados com estabilidade hemodinâmica, o 
acesso gástrico e TNE precoce diminuem a probabilidade 
de gastroparesia.
No caso do paciente precisar de laparotomia, a colocação 
intraoperatória da sonda nasoentérica no jejuno permite nutrição 
mais precoce, pois o intestino delgado tem período de íleo menor 
que o estômago.
No posicionamento gástrico, a saída acidental da sonda 
é mais frequente e há maior probabilidade de refluxo 
gastroesofágico e talvez, risco de broncoaspiração.
Indicação de imunonutrientes, 
probió ticos e simbióticos
A adição de nutrientes específicos na nutrição enteral 
ou parenteral com propriedades para melhorar a respos-
ta	imunológica	do	paciente	é	chamada	de	Imunonutrição.	
Quadro 9. Imunonutrição – Avaliação de estudos 
Imunonutrientes beneficiam o paciente vítima de trauma moderado e grave, e devem ser prescritos precocemente na TN.
Estudo randomizado observou menor número de infecções (6% vs. 41%, p = 0,02) em grupo bastante homogêneo de pacientes 
com trauma grave (ISS > 21) que receberam precocemente dieta isocalórica e isonitrogenada com a adição de arginina, 
glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos ômega-3.
Estudos randomizados relatam melhores resultados com imunonutrientes no trauma. Em consonância, várias metanálises 
também têm demonstrado vantagens do uso de imunonutrientes.
A análise de 12 trabalhos e 1.557 pacientes verificou menor taxa de infecção (risco relativo = 0,67, IC 95% = 0,50-0,89; p = 0,006), 
menor tempo de ventilação mecânica (2,6 dias, IC 95% = 0,1-5,1; p = 0,04), e tempo de internação (2,9 dias, IC 95% = 1,4-4,4; 
p = 0,002) com uso de imunonutrientes. 
A análise de 22 trabalhos randomizados, envolvendo uma população de 2.419 pacientes com diferentes diagnósticos, não 
observou modificação da mortalidade, porém houve diminuição de complicações infecciosas (066; IC 95%, 0,54-0,80).
Apesar de resultados positivos, os estudos sobre imuno-
nutrição possuem algumas ressalvas: heterogeneidade 
entre pacientes, composição e quantidade dos imunonu-
trientes,	início	da	terapia	e	via	(enteral	e	parenteral)	(Qua-
dros 9 e 10).
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Quadro 10. Imunonutrientes mais utilizados isoladamente ou em associação são glutamina, arginina, ácidos graxos 
ômega-3 e os nucleotídeos
Imunonutrientes Paciente TN
Glutamina
A glutamina é o principal nutriente 
para o enterócito e células do 
sistema imunológico.
A glutamina deve ser 
considerada em queimados e 
pacientes com politrauma.
Foi demonstrado em sete estudos randomizados 
que a glutamina intravenosa diminuiu em 31% o 
risco de mortalidade (p < 0,01).
A associação de glutamina e probióticos 
pode reduzir o número de infecções, 
tempo de ventilação mecânica e 
internação em pacientes com TCE.
O uso precoce de glutamina 
enteral (0,5 g/kg/dia) durante 
a ressuscitação de pacientes 
com trauma grave diminuiu 
a distensão abdominal e 
intolerância à TNE.
O uso de glutamina por via parenteral esteve 
associado a melhores resultados, incluindo 
mortalidade e morbidade infecciosa quando 
comparada à via enteral.
Sua adição à TN visa melhorar a 
imunidade e a barreira mucosa 
do intestino para evitar 
translocação bacteriana.
Em estudo multicêntrico envolvendo 
população heterogênea de pacientes críticos 
(maioria com politraumatismo) verificou-se 
que a L-alanil-L-glutamina (na NPT) reduziu a 
morbidade infecciosa.
Arginina
A arginina é substrato para síntese 
proteica e produz, quando metabolizada, 
diversos componentes bioativos, como o 
óxido nítrico, poliaminas e ornitina.
O óxido nítrico é importante modulador do 
tônus vascular, da inflamação, da função 
imunológica e da neurotransmissão.
Sua ação durante a sepse tem 
sido interpretada por alguns 
como danosa e, por outros,como benéfica ao organismo. 
Entretanto, a evidência mostra que 
a arginina melhora a cicatrização 
em pacientes cirúrgicos.
Estudos realizados demonstraram que, no trauma, 
o metabolismo da arginina é preferencialmente 
para a formação de poliaminas via arginase.
As fórmulas suplementadas 
com arginina, com ou sem 
glutamina ou ômega-3, não 
parecem oferecer vantagens 
sobre as fórmulas entéricas 
padrão, no paciente crítico com 
trauma ou queimado.
Estudos randomizados apontam que 
o uso isolado de arginina ou de dietas 
imunomoduladoras contendo arginina 
beneficiam o paciente traumatizado.
Ácidos graxos ômega-3
Os ácidos graxos ômega-3 têm marcante 
ação anti-inflamatória, notadamente 
por diminuir a formação de mediadores 
da inflamação derivados do ácido 
araquidônico.
Esse efeito é importante em 
pacientes com trauma, pois 
pode diminuir a incidência de 
SARA e de falência de 
múltiplos órgãos.
As fórmulas enriquecidas com ácido graxo 
ômega-3 produzem boa resposta em pacientes 
críticos, especialmente com SIRS e sepse.
O uso em TNP mostrou diminuição no tempo 
de internação e tendência a diminuir a 
mortalidade em estudo em pacientes críticos 
(15% com trauma), multicêntrico, prospectivo 
e não randomizado.
Terapia Nutricional no Trauma
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Quadro 11. Utilização de prébióticos, probióticos e simbióticos em três estudos randomizados realizados em 
traumatizados
Estudo Resultado
Bactérias como Lactobacillus e Bifidumbacterium 
na forma de probióticos, ou em combinação com 
prebióticos (simbióticos).
Bactérias como Lactobacillus e Bifidumbacterium na forma de 
probióticos, ou em combinação com prebióticos (simbióticos), podem 
ajudar na manutenção da barreira mucosa e da modulação da resposta 
imunológica sistêmica.
Foi relacionado com diminuição significativa em infecções, sepse, dias em 
ventilação mecânica invasiva e dias na UTI.
Estudo prospectivo randomizado com 113 
pacientes em ventilação mecânica e TN enteral 
comparando o uso de simbióticos com glutamina, 
fibra fermentável e peptídeos em pacientes com 
trauma múltiplo.
Pacientes que receberam simbióticos apresentaram menor taxa de 
infecção e significativa diminuição da permeabilidade intestinal.
Estudo utilizando combinação de probiótico e 
glutamina em TCE.
Verificou-se diminuição das taxas de infecção, da necessidade de 
ventilação mecânica e do tempo de internação na UTI.
Probióticos, prebióticos 
e simbióticos 
Apesar de existirem evidências de que o uso de pro-
bióticos	ou	de	simbióticos	podem	beneficiar	pacientes	
com trauma, os estudos existentes utilizaram cepas 
diferentes, quantidade variada e dose não padroniza-
da.	Portanto,	a	recomendação	do	uso	de	probióticos	no	
trauma necessita de melhor sistematização terapêutica 
(Quadro	11).
Há	evidências	de	que	o	uso	de	probióticos	ou	de	sim-
bióticos	beneficia	pacientes	com	trauma,	porém	há	ne-
cessidade de uma sistematização terapêutica.
Referência
Nascimento	JEA,	Campos	AC,	Borges	A,	Correia	MITD,	Tavares	GM.	Terapia	Nutricional	no	Trauma.	In:	Sociedade	Brasileira	de	Nutrição	Parenteral	e	Enteral;	
Associação	Brasileira	de	Nutrologia.	Projeto	diretrizes.	Associação	Médica	Brasileira;	Conselho	Federal	de	Medicina	Volume	IX.	Brasília:	2011.	p.	375-391.
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revisão Científica: Dra.	Izaura	Merola	Faria
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Educação Continuada Multiprofissional - SBNPE
Questionário para avaliação no site: www.sbnpe.com.br. 
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Questão 1. Avalie as afirmações abaixo. Qual TN inicial é 
indicada no trauma?
1. A TNP é a mais indicada para todos os tipos de trauma.
2. A TN não é indicada nos casos de TCE.
3.	 Nos	casos	de	 trauma	moderado	 (ISS	>	16	e	≤	20)	e	
grave	(ISS	>	20),	a	TN	especializada,	terapia	nutricional	
parenteral (TNP) ou terapia nutricional enteral (TNE), 
está indicada precocemente (até 48 horas e de pre-
ferência nas primeiras 24 horas) desde que o paciente 
esteja hemodinamicamente estável.
a) Todas as afirmações são verdadeiras.
b) Apenas a terceira afirmação é verdadeira.
c) Apenas a segunda e a terceira afirmações são 
verdadeiras.
d) Apenas a primeira e a terceira afirmações são 
verdadeiras.
e) Nenhuma afirmação é verdadeira.
Questão 2. O objetivo da TN para o paciente crítico é: 
a)	 Uma	associação	de	Manutenção	e	Repleção.
b) Apenas manter a estabilidade hemodinâmica do 
paciente. 
c)	 Manutenção,	pois	a	repleção	pode	causar	hiperali-
mentação.
d) Nenhuma afirmação é verdadeira.
e)	 Repleção	para	evitar	a	hiperalimentação.
Questão 3. Em relação a escolha entre a TNP e TNE é 
possível afirmar:
1. A TNE não deve ser administrada no paciente trauma-
tizado com instabilidade hemodinâmica.
2. A melhor escolha de tratamento é sempre uma asso-
ciação entre TNE e TNP.
3.	 A	 TNE	 só	 deve	 ser	 administrada	 após	 o	 terceiro	 ou	
quarto dia de tratamento caso a TNP não evidencie 
melhoras no quadro clínico.
a) Todas as afirmações são verdadeiras.
b)	 Apenas	as	afirmações	2	e	3	são	verdadeiras.
c)	 Apenas	a	afirmação	3	é	verdadeira.
d) Apenas as afirmações 1 e 2 são verdadeiras.
e) Apenas a afirmação 1 é verdadeira.
Questão 4. Avalie as afirmações abaixo:
1. A triagem nutricional e avaliação nutricional são de suma 
importância para a adequada evolução do quadro clínico.
2.	 A	 fórmula	 de	 Curreri,	 apesar	 das	 críticas,	 ainda	 é	 a	
mais	usada	para	o	cálculo	das	necessidades	calóricas	
nos casos de TCE.
3.	 É	importante	destacar	que	a	dieta	só	deve	ser	iniciada	
em	torno	de	dois	a	três	dias	após	o	trauma.
4. Entre 20 e 25 kcal/kg de peso corporal/dia preenche 
as necessidades nutricionais da maioria dos pacientes 
críticos com trauma moderado a grave.
a) Todas as afirmações são verdadeiras.
b)	 Apenas	as	afirmações	1	e	3	são	verdadeiras.
c) Nenhuma afirmação é verdadeira.
d) Apenas as afirmações 1 e 4 são verdadeiras.
e) Apenas as afirmações 2 e 4 são verdadeiras.
Questão 5. Avalie as questões abaixo:
1.	 Nos	casos	de	TNE	a	via	pós-pilórica	é	sempre	a	mais	
indicada.
2. A prescrição de imunonutrientes nunca está indicada 
na TN.
3.	 A	utilização	de	probióticos,	prebióticos	e	simbióticos	é	
indicada, pois, apesar do aumento da taxa de infec-
ções, diminui consideravelmente as taxas de morbi-
dade, hospitalização e mortalidade nos pacientes com 
desnutrição aguda.
a) Todas as afirmações são verdadeiras.
b)	 Apenas	as	afirmações	2	e	3	são	verdadeiras.
c) Nenhuma afirmação é verdadeira.
d) Apenas a terceira afirmação é verdadeira.
e) Apenas a primeira afirmação é verdadeira.
Terapia Nutricional no Trauma
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injúria
Trauma	moderado	(ISS	>	16	e	20)	e
Trauma	grave	(ISS	>	20)
Associação de TNP e TNE
Desnutrição (rápida e progressiva): 
maior morbidade, tempo de hospitalização 
e mortalidade.
Objetivo: evitar perda de massa magra 
(diminuindo o catabolismo) e continuidade 
no fornecimento de calorias necessárias 
para o organismo.
Escolha da via: 
gástrica	e	pós-pilórica
Objetivo da TN na desnutrição avançadaé 
impedir que a desnutrição se agrave.
Imunomodulação: minimizar a resposta 
pró-inflamatória	(SIRS)	e	a	resposta	 
anti-inflamatória	compensatória	(CARS).
Permitir ao paciente um equilíbrio do ponto 
de	vista	imunoinflamatório	(MARS).
Resposta	orgânica:	alterações	metabólicas	
(constituintes	neuroendócrino,	inflamatório	e	 
celular, aumenta o catabolismo e depletam 
o organismo de nitrogênio.
TN precoce
Apesar dos resultados mais contundentes, quando a TNE não pode ser indicada ou o quadro clínico não evolui 
adequadamente, a TNP isolada ou associada está indicada. Pacientes impedidos de receber TNE ou que por volta 
do	3o ou 4o dia não tenham atingido 50% das necessidades calculadas devem receber TNP associada.
Avaliar	a	prescrição	de	imunonutrientes,	probióticos	e	simbióticos.
Avaliação nutricional para determinar as calorias necessárias no tratamento de acordo com o paciente e tipo de trauma.
TNETNP
Protison
advanced
Dieta hiperproteica 
para pacientes críticos 
em UTI
 Alto estresse 
metabólico
 SIRS
 Sepse
 Trauma Grave a 
Moderado
 Insufi ciência 
Renal Aguda 
em diálise
 Oncologia 
(estresse grave)
Indicações:
Dieta polimérica com alto aporte 
proteico e baixa osmolaridade
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Esta publicação conta com o apoio da Support Advanced Medical Nutrition, empresa do grupo Danone para editoração e distribuição. 
Material de distribuição exclusiva aos profi ssionais da saúde voltados à nutrição parenteral e enteral.
NUTRISON ADVANCED PROTISON NÃO CONTÉM GLÚTEN