Doença de chagas em imunologia clínica

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Doença de chagas
Trabalho apresentado à disciplina de Imunologia Clínica
O que é Doença de Chagas?
A doença de Chagas (ou Tripanossomíase americana) é a infecção causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi.
Apresenta uma fase aguda que pode ser sintomática ou não, e uma fase crônica, que pode se manifestar nas formas indeterminada, cardíaca, digestiva ou cardiodigestiva.
sintomas da Doença de Chagas
Na fase aguda, os principais sintomas são:
Febre prolongada (mais de 7 dias);
Dor de cabeça;
Fraqueza intensa;
Inchaço no rosto e pernas.
Na fase crônica, a maioria dos casos não apresenta sintomas, porém algumas pessoas podem apresentar:
Problemas cardíacos, como insuficiência cardíaca;
Problemas digestivos, como megacolon e megaesôfago.
A Doença de Chagas pode apresentar sintomas distintos nas duas fases que se apresenta, que é a aguda e a crônica. A fase aguda, que é a mais leve, a pessoa pode apresentar sinais moderados ou até mesmo não sentir nada. 
Aspectos clínicos
Fase aguda (inicial): A manifestação mais característica é a febre, sempre presente, usualmente prolongada, constante e não muito elevada (37,5º a 39º C), podendo apresentar picos vespertinos ocasionais. 
Essa fase persistir por até 12 semanas e os sinais e sintomas podem desaparecer espontaneamente, evoluindo para a fase crônica, ou progredir para formas agudas graves.
Fase crônica: Inicialmente, é assintomática e sem sinais de comprometimento cardíaco e/ou digestivo. Pode apresentar-se das seguintes formas:
Forma indeterminada: paciente assintomático e sem sinais de comprometimento do aparelho circulatório (clínica, eletrocardiograma e radiografia de tórax normais) e do aparelho digestivo (avaliação clínica e radiológica normais de esôfago e cólon). 
Esse quadro poderá perdurar por toda a vida da pessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para:
Forma cardíaca: evidências de acometimento cardíaco que, frequentemente, evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crônicos, sendo a principal responsável pela mortalidade por doença de Chagas crônica;
Forma digestiva: evidências de acometimento do aparelho digestivo que, frequentemente, evolui para megacólon ou megaesôfago.
Forma associada (cardiodigestiva): com ocorrência concomitante de lesões compatíveis com as formas cardíacas e digestivas.
Transmissão:
As principais formas de transmissão da doença de chagas são:
Vetorial: contato com fezes de triatomíneos infectados, após picada/repasto (os triatomíneos são insetos popularmente conhecidos como barbeiro, chupão, procotó ou bicudo).
Oral: ingestão de alimentos contaminados com parasitos provenientes de triatomíneos infectados.
Vertical: ocorre pela passagem de parasitos de mulheres infectadas por T. cruzi para seus bebês durante a gravidez ou o parto.
Transfusão de sangue ou transplante de órgãos de doadores infectados a receptores sadios.
Acidental: pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material contaminado durante manipulação em laboratório ou na manipulação de caça.
O período de incubação da Doença de Chagas, ou seja, o tempo que os sintomas começam a aparecer a partir da infecção, é dividido da seguinte forma:
 Transmissão vetorial – de 4 a 15 dias.
 Transmissão transfusional/transplante – de 30 a 40 dias ou mais.
 Transmissão oral – de 3 a 22 dias.
 Transmissão acidental – até, aproximadamente, 20 dias.
prevenção
A prevenção da doença de Chagas está intimamente relacionada à forma de transmissão.
Uma das formas de controle é evitar que o inseto “barbeiro” forme colônias dentro das residências, por meio da utilização de inseticidas residuais por equipe técnica habilitada.
Intensificar ações de vigilância sanitária e inspeção, em todas as etapas da cadeia de produção de alimentos suscetíveis à contaminação, com especial atenção ao local de manipulação de alimentos
Resfriamento ou congelamento de alimentos não previne a transmissão oral por T. cruzi, mas sim o cozimento acima de 45°C, a pasteurização e a liofilização.
A Fiocruz - Minas Gerais desenvolveu um aplicativo gratuito para identificação de triatomíneos, Triatokey, no qual o usuário responde perguntas sobre características visíveis do inseto a ser identificado. 
Acontece um processo de eliminação, por meio das perguntas, que estreita as possibilidades chegando-se ao gênero do animal e a um pequeno número de espécies dentro daquele gênero, sendo de grande utilidade nas atividades de vigilância
Como diagnosticar a Doença de Chagas?
Na fase aguda da doença de Chagas, o diagnóstico se baseia na presença de febre prolongada (mais de 7 dias) e outros sinais e sintomas sugestivos da doença, como:
Fraqueza intensa;
Inchaço no rosto e pernas, 
Presença de fatores epidemiológicos compatíveis, como a ocorrência de surtos (identificação entre familiares/contatos).
Já na fase crônica, a suspeita diagnóstica é baseada nos achados clínicos e na história epidemiológica, porém ressalta-se que parte dos casos não apresenta sintomas, devendo ser considerados os seguintes contextos de risco e vulnerabilidade:
Ter residido, ou residir, em área com relato de presença de vetor transmissor (barbeiro) da doença de Chagas 
Habitação onde possa ter ocorrido o convívio com vetor transmissor (principalmente casas de estuque, taipa, sapê, pau-a-pique, madeira, entre outros modos de construção que permitam a colonização por triatomíneos);
Ter realizado transfusão de sangue ou hemocomponentes antes de 1992;
Ter familiares ou pessoas do convívio habitual ou rede social que tenham diagnóstico de doença de Chagas, em especial ser filho(a) de mãe com infecção comprovada por T. cruzi.
FLUXOGRAMA - Diagnóstico da doença de Chagas aguda por critérios laboratoriais
tratamento
O tratamento da doença de chagas deve ser indicado por um médico, após a confirmação da doença. 
O remédio, chamado benznidazol, é fornecido pelo Ministério da Saúde, gratuitamente, mediante solicitação das Secretarias Estaduais de Saúde e deve ser utilizado em pessoas que tenham a doença aguda assim que ela for identificada. 
Para as pessoas na fase crônica, a indicação desse medicamento depende da forma clínica e deve ser avaliada caso a caso.
Em casos de intolerância ou que não respondam ao tratamento com benznidazol, o Ministério da Saúde disponibiliza o nifurtimox como alternativa de tratamento, conforme indicações estabelecidas em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas.
Independente da indicação do tratamento com benznidazol ou nifurtimox, as pessoas na forma cardíaca e/ou digestiva devem ser acompanhadas e receberem o tratamento adequado para as complicações existentes
Viajantes - Doença de Chagas
É considerado caso suspeito de Doença de Chagas o viajante que tenha ingerido alimento suspeito contaminado por T. cruzi ou visitado área com presença de triatomíneos e apresente febre prolongada (superior a 7 dias), acompanhado de pelo menos um dos seguintes sinais:
Edema de face ou de membros.
Exantema.
Adenomegalia.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficiência cardíaca).
Manifestações hemorrágicas.
Sinal de Romaña ou chagoma de inoculação.
Caso clínico 1
N.S.G, 50 anos, masculino, casado, branco, motorista de caminhão. 
Data: 17/09. Paciente encaminhado pelo Hemocentro com sorologia reagente para Doença de Chagas 
ELISA: Reagente (Cut Off: 0,310 / D.O.: 2.510) 
IFI: Reagente 
Solicitado ECG, RX tórax, sorologia quantitativa, retorno. 
Data: 01/10. Paciente retorna sem queixas 
ECG: dentro dos limites de normalidade
 RX tórax: normal 
Sorologia para Doença de Chagas:
ELISA: Reagente (Cut Off 0,310 / D.O: 0,465) 
IFI: Reagente (1:5120)
Fase e forma clínica da doença
Fase crônica: é baseada nos achados clínicos e na história epidemiológica, porém ressalta-se que parte dos casos não apresenta sintomas, devendo ser considerados os seguintes contextos de risco e vulnerabilidade:
Ter residido,ou residir, em área com relato de presença de vetor transmissor (barbeiro) da doença de Chagas ou ainda com reservatórios animais (silvestres ou domésticos) com registro de infecção por T. cruzi;
Ter residido ou residir em habitação onde possa ter ocorrido o convívio com vetor transmissor (principalmente casas de estuque, taipa, sapê, pau-a-pique, madeira, entre outros modos de construção que permitam a colonização por triatomíneos);
Residir ou ser procedente de área com registro de transmissão ativa de T. cruzi ou com histórico epidemiológico sugestivo da ocorrência da transmissão da doença no passado;
Ter realizado transfusão de sangue ou hemocomponentes antes de 1992;
Ter familiares ou pessoas do convívio habitual ou rede social que tenham diagnóstico de doença de Chagas, em especial ser filho (a) de mãe com infecção comprovada por T. cruzi.
No caso: a hipótese sobre a doença se dá por ele ser viajante, que tenha ingerido alimento suspeito contaminado por T. cruzi ou visitado área com presença de triatomíneos.
Sintomas clínicos
A maioria dos casos não apresentam sintomas, porém algumas pessoas podem apresentar:
Problemas cardíacos, como: insuficiência cardíaca;
Problemas digestivos, como: megacolon e megaesôfago.
Exames realizados
ECG – eletrocardiograma: avalia o ritmo dos batimentos cardíacos em repouso; (normal).
RX tórax: (normal).
Sorologia quantitativa: ELISA e IFI.
Elisa
Teste imunoenzimático baseado na interação antígeno-anticorpo evidenciada pela ação de uma enzima e o substrato apropriado, e revelada por um cromógeno.
Para detecção de anticorpos anti-T. cruzi utiliza-se o ELISA indireto.
Resultado 
Reagente 17/09 (Cut Off: 0,310 / D.O.: 2.510) 
Reagente 01/10 (Cut Off 0,310 / D.O: 0,465) 
Amostras reagentes: apresentam densidade ótica igual ou superior ao Cut-Off
Amostras não reagentes: apresentam densidade ótica inferior ao Cut-Off
Ambas amostras são consideradas reagentes 
IFI - Imunofluorescência indireta
Para pesquisa de IgG e IgM
Baseia-se na interação do próprio T. cruzi (formas epimastigotas) com os anticorpos contra esse parasita presentes no soro.
Resultado positivo: todo titulo de 1/5 ou maior
Em ambos os exames foram considerados reagentes 
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Amostra reagente
Presença de fluorescência uniforme em toda a membrana dostripanossomas
Amostra não reagente
Ausência total de fluorescência nostripanossomasque se apresentam, geralmente, com coloração vermelho tijolo
Amostra indeterminada
Qualquer padrão diferente dos descritos anteriormente. Geralmente, ostripanossomasapresentam fluorescência inespecífica, ou seja, em várias partes
Em ambos os exames foram considerados reagentes 
Prognóstico
Apenas o Benzonidazol encontra-se disponível no mercado brasileiro. 
É apresentado em comprimidos de 100mg
Posologia: 1 comp. 12/12hs – 60 dias
Não terá cura na fase crônica, mas apenas amenizará o quadro da doença, tratando os sintomas para que ele tenha uma melhora na qualidade de vida, juntamente com outros medicamentos, como: Alopurinol, Antifúngicos (azólicos).
Caso clínico 2
Paciente J.V.S., 42 anos, masculino, branco, casado morador de uma Fazenda em Buritama-SP. 
Data 22/04. Paciente atendido no P.S. com mal estar geral a esclarecer. Refere ter marca passo e que há 6 meses procurou serviço médico por quadro de dor epigástrica, tipo queimação, que melhorava com medicação, sendo diagnosticado miocardiopatia e após iniciado o uso de medicação passou a apresentar quadro de lipotimia sendo encaminhado para colocação de marca-passo o qual fez uso há 5 meses. Reiniciou o uso de medicação com persistência dos sintomas. Queixa aumento de volume abdominal há 5 meses, principalmente o epigástrico, com dor após refeições, edema de face, ganho de peso de 2 Kg, com cansaço e dispinéia com pequenos esforços. Refere cefaleia, pulso lento, turvação visual e tonturas. Queixa-se de dispneia e estase jugular, nega edema. 
Relata sorologia positiva para Chagas há 3 meses. 
Ao exame clínico. BEG, PA 90x60, pulso 48 irregular, afebril, corado, hidratado, anictérico, taquipneico (FR:40), estase jugular, bulhas arrítmicas hipofonéticas sem sopros. Membros sem edema. 
H.D.: 
POT de colocação de marca-passo, 
síndrome arrítimica 
ICC descompensada 
Conduta: Internar, Raio X tórax, (PA e perfil), ECG com e sem imã, exames laboratoriais (hemograma, plaquetas, uréia, creatininia, glicose, Na, K, urina 1. 
Mediamentos: Lasix 40mg 12/12h, Capoten 12,5mg 12/12h, Digoxina 0,25mg, Antak 150mg 12/12h, controle de diurese em mL e peso diário, AAS 200mg após almoço. Após 2 dias suspendeu Capoten (não tolerou devido hipotensão e tontura e o AAS). Dieta geral hipossódica com 2 g de Na e restrição hídrica de 1L/dia. 
Após internação de 5 dias, recebeu alta com os medicamentos: Lasix 40mg 2cp 12/12h, digoxina 0,25mg 1/dia. Solicitado ECO ambulatorial, dieta para ICC e redução do esforço físico. Retorno ao ambulatório de miocardiopatia para 2 meses. 
Data: 24/04
 Na: 143,0 mEq/L K: 5,3mEq/L 
Sorologia para Chagas: ELISA 
Reagente (Cut Off: 0,320 / D.O: 2,569) 
IFI Reagente 
fase e forma clínica da doença
Fase crônica: as manifestações crônicas da doença de Chagas aparecem mais tarde, na vida adulta, 20 a 40 anos depois da infecção original.
O quadro grave é caracterizado por febre de intensidade variável, mal-estar, inflamação dos gânglios linfáticos e inchaço do fígado e do baço. 
 Pode ocorrer e persistir durante até oito semanas uma reação inflamatória no local da penetração do parasito (inchaço, edema), conhecida como chagoma. O edema inflamatório unilateral das pálpebras (sinal de Romaña) ocorre em 10% a 20% dos casos quando a contaminação ocorre na mucosa ocular.
 Em alguns casos há manifestações fatais, ou que podem constituir uma ameaça a vida, incluindo inflamação do coração e inflamações que comprometem a meninge e o cérebro. 
A fase crônica sintomática decorre com maior frequência de lesões cardíacas, com aumento do volume do coração, alterações do ritmo de contração, e comprometimento do tubo digestivo, com inchação do esôfago e do estômago. 
A doença crônica é majoritariamente benigna, não trazendo maiores problemas para sete em cada dez portadores. Nos outros três podem ocorrer problemas cardíacos, digestivos ou neurológicos, nessa ordem de frequência. No Brasil a cardiopatia da doença de Chagas é uma importante causa de morte entre adultos de 30 a 60 anos e uma grande causa de implante de marcapasso cardíaco e de transplante de coração
fase e forma clínica da doença
sintomas clínicos
Dor epigástrica, tipo queimação, que melhorava com medicação
Diagnosticado: miocardiopatia e após iniciado o uso de medicação passou a apresentar quadro de lipotimia sendo encaminhado para colocação de marca-passo o qual fez uso há 5 meses
Queixa aumento de volume abdominal há 5 meses, principalmente o epigástrico, com dor após refeições, edema de face, ganho de peso de 2 Kg, com cansaço e dispinéia com pequenos esforços. Refere cefaléia, pulso lento, turvação visual e tonturas. Queixa-se de dispnéia e estase jugular, nega edema.
DOENÇA DE CHAGAS E MARCA PASSO
Segundo dados do Registro Brasileiro de Marcapassos (RBM): 25% de todas as indicações de estimulação cardíaca artificial permanente em nosso país 
As lesões do sistema da condução do estímulo cardíaco, causadas por essa infecção, provocam bradiarritmias que se expressam como alterações do nó sino-atrial, assim como da condução atrioventricular. Suas manifestações clínicas incluem síncopes e morte súbita. Graus variáveis de insuficiência cardíaca estão presentes na maioria desses pacientes.
 A característica especial dessa doença é a ocorrência de todas as formas de arritmias e especialmente distúrbios de condução do coração, como bradicardia, ritmo de escape, ritmo nodal, bloqueios parciais ou completos, extra-sístoles, bloqueio do ramo direito do hemibloqueio anterior esquerdo, que são as características eletrocardiográficas dessa doença.Pode provocar morte súbita
ANALISES DO EXAME – 24/04
Dia: 24/04
Na: 143,0 mEq/L
	Referência: de 135 a 145 mEq/L
K: 5,3mEq/L
Referencia: 3,6 a 5,0 mEq/L
Sorologia para Chagas: 
ELISA 
Reagente (Cut Off: 0,320 / D.O: 2,569) 
IFI Reagente
ELISA
Elisa- indireto (detecta o anticorpo do paciente)
Na etapa 1: os antígenos estão adsorvidos à fase sólida (material capaz de adsorver o antígeno ou o anticorpo que será empregado no teste)
 
Na etapa 2: é adicionada a amostra que, sendo reagente, contém anticorpos específicos que se ligam à fase sólida;
Na etapa 3: com a adição de um conjugado, composto de uma enzima ligada a um anti-anticorpo (antiimunoglobulina), ocorre a interação conjugado e anticorpo da amostra;
Elisa- indireto (detecta o anticorpo do paciente)
Na etapa 4: adicionam-se o substrato e o cromógeno
		(Cromógeno - substância que revela a ação de uma enzima sobre o substrato por meio de mudança de cor.)
Na etapa 5: a ação da enzima no substrato é revelada pelo cromógeno, que sofre um processo de oxidação dando origem a um produto com cor na amostra reagente. 
A cor varia de acordo com o tipo de cromógeno utilizado. 
Adiciona-se uma solução de bloqueio para interromper o processo de oxidação. (se não haverá aparecimento de cor em todas as amostras levando a resultados falso-positivos)
A cor resultante da ação da enzima deve ser lida em espectrofotômetro.
Elisa – resultado 
No ELISA o resultado de uma reação é definido pela leitura da absorbância ou densidade ótica (DO) em espectrofotômetro, utilizando um filtro com comprimento de onda indicado pelo fabricante do conjunto diagnóstico.
Usualmente, cada conjunto tem sua forma de calcular o ponto de corte (cut-off-CO), acima ou abaixo do qual as amostras são consideradas reagentes, não reagentes ou indeterminadas.
As amostras indeterminadas são aquelas cujos valores de DO estão incluídos na zona cinza (borderline). A zona cinza compreende a faixa de valores em torno do cut-off, dentro da qual não se pode ter certeza do resultado.
Imunofluorescencia Indireta (IFI) 
Imunofluorescencia Indireta (IFI) 
Etapa 1: o próprio parasita T. cruzi é fixado numa lâmina de vidro com regiões demarcadas;
Etapa 2: é adicionada a amostra diluída que, sendo reagente, contém anticorpos específicos que se ligam ao antígeno T. cruzi;
Imunofluorescencia Indireta (IFI) 
Etapa 3: adiciona-se o conjugado composto de uma anti-imunoglobulina humana ligada ao isotiocianato de fluoresceína, que servirá como revelador da reação antígeno e anticorpo;
Etapa 4: a interação antígeno/anticorpo é evidenciada por meio da fluorescência do parasita.
Imunofluorescencia Indireta – RESULTADO
Amostra reagente: Presença de fluorescência uniforme em toda a membrana dos tripanossomas 
Amostra não reagente: ausência total de fluorescência nos tripanossomas que se apresentam, geralmente, com coloração vermelho tijolo
Amostra indeterminada: Qualquer padrão diferente dos descritos anteriormente. Geralmente, os tripanossomas apresentam fluorescência inespecífica, ou seja, em várias partes
Analises do exame – 22/05
Na(sódio): 139 mEq/L			K(potássio): 5,0 mEq/L
Referência: de 135 a 145 mEq/L.		 Referencia: 3,6 a 5,0 mEq/L
Hemácias: 4,90 milhoes / mmm3		Uréia: 25,0 mg/dl 
Referencia: 4,2 a 5,9 milhoes 		 Referencia: entre 16 e 40 mg/dL
Hemoglobina (Hb): 14,5 g/dl		Creatinina: 1,19 mg/dl 
Referencia:  14 a 18 g/dL;			 Referencia: entre 0,7 a 1,3 mg/dL
Hematócrito (Ht): 46,1 %			Glicose: 106 mg/ dl
Referencia: 38 a 52%			 Referencia: 									
Normal: inferior a 99 mg/dL;
Pré-diabetes: entre 100 e 125 mg/dL;
Analises do exame – 22/05
Leucócitos: 10100 				Monócitos: 4%
 Referencia: 4000 a 11000			 Referencia: 2% a 8%
Segmentados: 50% 				Eosinofilo: 1%		
 Referencia: 36 - 53%				 Referencia 1 a 5%
Basófilos: 0%					Linfócito: 45% 		
Referencia: 0,5% a 1% 			 Referencia: 20% a 50%
Analises do exame – 27/05
Dia: 24/04				Dia: 22/05
 Na: 143,0 mEq/L			Na: 139 mEq/L
 K: 5,3mEq/L				K: 5,0 mEq/L
Dia 27/05 
Na: 142 mEq/L
K: 4,3 mEq/L
Referencia do Na: de 135 a 145 mEq/L
Referencia do K: 3,6 a 5,0 mEq/L
Formas cardíacas: As drogas utilizadas são as mesmas que se usam em outras cardiopatias:
cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores, etc. Em alguns casos, indica-se a implantação de marca passo, com resultados bastante satisfatórios na prevenção de morte súbita.
Formas digestivas: dependendo do estágio em que a doença é diagnosticada, indica-se medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxativos ou lavagens). Em estágios mais avançados, impõe-se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado.
 
Tratamento e prognóstico
No caso: Os medicamentos utilizados no prognóstico na internação:
Lasix 40mg – 1 comp. de 12/12 hs
Capoten 12,5mg- 1 comp. de 12/12 hs
Digoxina 0,25 mg – dose de acordo com idade, peso corporal e função renal.
Antak 150mg – 1 comp. de 12/12 hs 
AAS 200mg- 1 comp. após o almoço 
Após 5 dias de internação, recebeu alta e manteve os medicamentos Lasix 40mg- 2 comp. de 12/12 hs e digoxina 0,25 mg- 1 vez ao dia , com retorno ao ambulatório de miocardiopatia para 2 meses.
Tratamento e prognóstico
MEDICAMENTOS USADOS NA INTERNAÇÃO
Lasix 40mg 12/12h 
		Furosemida  diurético
Capoten 12,5mg 12/12h 	
		Captopril  inibidor de ECA
Digoxina 0,25mg	
		Medicamento indicado para o tratamento da insuficiência cardíaca congestiva e de certas arritmias
Antak 150mg 12/12h 
		Cloridrato de ranitidina: provavelmente para a dor epigastrica do paciente) 
 AAS 200mg após almoço. (antiplaquetário) 
Após 2 dias suspendeu Capoten (não tolerou devido hipotensão e tontura e o AAS). 
Após internação de 5 dias, recebeu alta com os medicamentos: Lasix 40mg 2cp 	12/12h, digoxina 0,25mg 1/dia.
Fontes: 
Disponível em: <http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/doenca-de-chagas>. Acesso em 07/10/2019
Disponível em: <https://www.tuasaude.com/valores-de-referencia-do-hemograma/>. Acesso em 10/10/2019
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76382004000200003>. Acesso em 13/10/2019
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd07_08.pdf>. Acesso em 13/10/2019
Doença de Chagas - Triagem e diagnóstico sorológico em Unidades Hemoterápicas e Laboratórios de Saúde Pública, 2001 
 Realizado por: 
anaisa sândalo
camila reis
carol valverde
thaís ingrid
Professor: Fausto