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Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço COMO USAR ESTE PROTOCOLO Este protocolo tem a finalidade de ser utilizado como material didático de apoio, no desenvolvimento de conhecimentos e habilidades para o manejo de condições de saúde sensíveis ao cuidado farmacêutico. Este material não tem o objetivo de substituir fontes mais completas de consulta, como guias de prática ou diretrizes clínicas, que devem ser conhecidas pelos profissionais. Os autores deste documento empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações apresentadas estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data de sua entrega. Entretanto, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificar de que essas informações estejam corretas e atualizadas. Recomendamos que este protocolo não seja utilizado como única fonte de consulta. Os autores procuraram citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer conteúdo citado neste documento, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA A diarreia é um sintoma caracterizado por alteração das evacuações. Trata-se da diminuição da consistência normal, observando-se fezes mais macias ou aquosas, com aumento na frequência (comumente três vezes em um período de 24h). Em geral o quadro de diarreia representa o aumento do teor de água das fezes, que pode estar associada à diminuição na absorção de água ou a secreção ativa de água pelo intestino. Não é uma doença, mas um sinal/sintoma de problema subjacente, como uma infecção, transtorno gastrointestinal, intolerância ou alergia a determinados alimentos e medicamentos A diarreia aguda tem como causa comum a infecção viral, seguida da infecção bacteriana. Outras causas da diarreia aguda menos comuns incluem a induzida por medicamentos, síndrome do intestino irritável, protozoários, impactação fecal, colite ulcerativa, doença de Crohn, câncer colorretal e síndromes de má absorção. A diarreia geralmente é de natureza aquosa, sem presença de sangue. Pode ser classificada como aguda (menos de 14 dias), persistente (14 a 30 dias) ou crônica (com duração superior a 30 dias). A maioria dos casos de diarreia estão associados a fontes contaminadas de alimentos e água, provenientes principalmente da falta de estrutura de saneamento básico adequado. ACOLHIMENTO DA DEMANDA No acolhimento o primeiro passo é escutar e compreender a demanda do paciente. Acolher bem inclui um local adequado que garanta privacidade e comodidade. Nesse momento é ideal que o farmacêutico apresente o propósito da consulta a fim de compartilhar com o paciente o que está planejado para acontecer durante o atendimento. Na abordagem ao paciente com dismenorreia o farmacêutico deve sempre se mostrar acessível e solidário, com linguagem prática e de fácil compreensão, transmitindo ao paciente naturalidade e conforto quanto ao problema de saúde autolimitado. ANAMNESE No processo de anamnese, o farmacêutico deve coletar informações que auxiliem na identificação e diferenciação entre problemas de saúde autolimitados, que são passíveis de manejo pelo farmacêutico, e outras condições clínicas com maior gravidade, que necessitarão de encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde. Para a interpretação dos sintomas do paciente é importante caracterizar a sua queixa com relação ao tempo de início, frequência e duração, localização, característica, gravidade, ambiente, fatores que agravam ou que aliviam e sintomas associados e uso de medicamentos prévios. Além disso, nesse momento pode ser importante a avaliação física e a aferição de parâmetros objetivos, bioquímicos e/ou fisiológicos. Sinais e sintomas característicos da diarreia: Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Os sintomas da diarreia aguda geralmente são de início rápido. Sendo os mais observados: Náusea e vômitos (podem aparecer antes e durante o episódio de diarreia aguda) Dor abdominal Distensão abdominal flatulência fraqueza Na diarreia aguda autolimitado a maioria dos casos cursam com resolução completa dos sintomas em 2 a 4 dias. A investigação clínica consiste na anamnese focal da queixa apresentada pelo paciente. Para uma melhor avaliação do problema o farmacêutico deve conhecer e diferenciar situações que podem colocar o paciente em risco. No quadro abaixo foi disponibilizado fatores específicos a serem observados no paciente com queixa de diarreia e a possível associação do problema. Esse quaro pode servir de guia para o profissional farmacêutico estruturar a anamnese clínica em seu paciente. Quadro 01 - Avaliação clínica específicas para paciente com diarreia CARACTERÍSTICA DESCRIÇÃO INDICAÇÃO POSSÍVEL Frequência das fezes Início rápido. Frequentemente fezes aquosas Diarreia aguda; diarreia do viajante natureza das fezes Com sangue e/ou muco nas fezes Diarreia do viajante; doença inflamatória intestinal Ocorrência Isolada Diarreia aguda Recorrente Diarreia do viajante; diarreia crônica Duração Resolve espontaneamente em 72 horas Diarreia aguda Resolve em 7 dias Diarreia do viajante Se estende além de 7 dias Diarreia crônica Início Começa dentro de algumas horas a um ou dois dias depois de comer alimentos contaminados Diarreia aguda Começa durante ou logo após retornar de visita a país tropical ou subtropical Diarreia do viajante Período Ao longo do dia Diarreia aguda; diarreia do viajante De manhã ou durante a noite Doença inflamatória intestinal FONTE: Adaptado Community Pharmacy: Symptoms, Diagnosis and Treatment. 2013; Symptoms in the Pharmacy A Guide to the Management of Common Illness. 2009. A ingestão água ou alimentos contaminados com patógenos bacterianos pode causar sintomas em questão de poucas horas (toxina bactérias produtoras) ou até 3 dias depois. É, fundamental perguntar ao paciente sobre o consumo de alimentos nos últimos dias e se mais alguém comeu o mesmo e tentar estabelecer uma possível relação para verificar o estado de sua saúde, além disso alterações na rotina alimentar podem causar alterações na função intestinal, por exemplo, caso de férias e passeios. Uma consequência importante da diarreia é a desidratação, que deve ser investigada no paciente de maneira cuidadosa e com exame físico. Para uma melhor avaliação do risco de hipovolemia no paciente o quadro 02 descreve Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço sinais e sintomas que são característicos do paciente bem hidratado e daqueles que apresentam desidratação leve, moderada ou grave. Em toda avaliação do paciente com diarreia deve-se abordar o paciente sobre a desidratação. Quadro 02 - Avaliação do estado de hidratação do paciente AVALIE LEVE MODERADA GRAVE Estado geral Bem, alerta Irritado, intranquilo, Comatoso, hipotônico Olhos Normais Fundos Muito fundos e secos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Sede Bebe líquidos normalmente, sem sede Sedento, bebe liquido rápido e avidamente Bebe mal ou não é capaz de beber Turgidez da pele A prega da pele desaparece rapidamente A prega da pele desaparece lentamente A prega da pele desaparece muito lentamente (acima de 02 segundos) Pulso Normal Rápido e fraco Muito rápido, fraco ou não palpável FONTE: Organização Mundial da Saúde, 2005; Uptodate, 2008. Diarreia induzida por medicamentos O farmacêutico deverá identificar todos os medicamentos em uso pelo paciente, incluindo os utilizados por automedicação e prescritos,uma vez que eles podem ser a causa da diarreia (Quadro 3). Medicamentos comumente usados, como antiácidos contendo magnésio e preparações de ferro são exemplos de medicamentos que podem induzir diarreia. O farmacêutico também deverá investigar o abuso de laxantes, devendo ser considerado como uma possível causa da diarreia. Quadro 3: Medicamentos que podem causar diarreia MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR DIARREIA (MAIS COMUNS E COMUNS) Antiácidos a base de magnésio Beta bloqueadores Antibióticos (principalmente de amplo espectro e os que contém ácido clavulânico) Colchicina Antidepressivos (principalmente inibidores seletivos da recaptação de serotonina, clomipramina e venlafaxina) Inibidores de bombas de próton Antidiabeticos (metformina e manitol) Ieca (inibidores da enzima conversora de angiotensina) Antifungico (em geral altas doses) Lítio Antiepiléticos Laxativos Aine (anti-inflamatórios não esteroidais) Manitol Antiviral Medicamentos que podem levar a imunossupressão (esteroides utilizados por longo prazo ou quimioterapia) Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Bifosfonatos Medicamentos que diminuem o colesterol FONTE: adaptado Community Pharmacy: Symptoms, Diagnosis and Treatment. 2013 SINAIS DE ALERTA PARA ENCAMINHAMENTO O farmacêutico deve realizar o encaminhamento a outros profissionais ou estabelecimento de saúde no momento do acolhimento da demanda, sempre que o paciente apresentar um dos seguintes sinais e/ou sintomas de alerta: Associação com vômitos severos Febre Suspeita de reação induzida por medicamento prescrito Diarreia acompanhada de dor abdominal intensa Presença de sangue ou muco nas fezes Gestação Sinais de desidratação grave Prostração e debilidade Diminuição de apetite e perda de peso importante Ausência de resposta ao manejo inicial Duração maior que 4 dias em adultos Duração maior que 02 dias em crianças e idosos Duração maior que 01 dia em crianças menores de 01 ano PLANO DE CUIDADO A partir da análise das informações coletadas, o farmacêutico, excluindo os casos de encaminhamento identificados na anamnese farmacêutica, deve proceder à seleção de condutas e elaboração de seu plano de cuidado, de forma compartilhada com o paciente, a fim de atender suas necessidades e problemas de saúde. O plano de cuidado do paciente envolve a seleção de condutas para promover o alívio ou resolução da problema, proporcionando bem-estar, manutenção das atividades da vida diária e evitar a utilização desnecessária de medicamentos. O plano contém as ações pactuadas entre o paciente e o farmacêutico, embasadas nas melhores evidências disponíveis, e de forma coordenada com o restante da equipe de saúde envolvida no cuidado. As escolhas terapêuticas devem basear-se na frequência, duração e gravidade dos sintomas; potenciais interações entre os medicamentos; e preferências do paciente. Objetivos e metas terapêuticas Garantir a hidratação do paciente Reposição eletrolítica (preventiva ou corretiva) Orientar sobre habito alimentar para o período de diarreia Alivio dos sintomas dolorosos Encaminhar de acordo com os sinais de alerta O tratamento farmacológico inclui soro de reidratação oral e probióticos. Caso sejam identificados sinais e sintomas de alerta, os pacientes devem ser encaminhados a um serviço de saúde ou a outros profissionais de saúde. Tratamento não farmacológico A seguir estão listadas algumas medidas não farmacológicas para o tratamento da diarreia. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Ingestão de líquidos como água, bebidas isotônicas, sucos de frutas e chás (sem adição de açúcar) Evitar consumo de leite, pelo aumento da intolerância a leite e produtos lácteos durante infecções intestinais (crianças devem continuar amamentando) Evitar alimentos gordurosos Evitar líquidos hiperosmolares como sucos industrializados Consumo de gelos (para náuseas) Evitar bebidas alcóolicas Evitar alimentos condimentados Evitar exercício extenuante Refeições frequentes e levianas distribuídas ao longo do dia (seis refeições/dia) Preferir dieta BRAT (bananas, rice, apple and toast – bananas, arroz, maçã e torradas), porém não se restringir a ela Alimentos ricos em energia e micronutrientes; alimentos combinados (grãos, ovos, carnes, frutas e hortaliças) Em casos de ausência de desidratação ou desidratação leve, apenas a ingestão de líquidos comuns são suficientes para repor a quantidade de água perdida com as evacuações. A alimentação não deve mantida dentro da normalidade e hábitos do paciente,caso o paciente não consiga se alimentar, preferir dieta BRAT (bananas, rice, apple and toast – bananas, arroz, maçã e torradas), porém não se restringir a ela.Depois do episódio diarreico, e dependendo da tolerância, ir aumentando a ingestão energética e de líquidos. Em casos de desidratação moderada é indicado mais sistematicamente a introdução de mudanças dietéticas (ver sugestões acima) e ingestão de soro de reidratação oral (SRO) (ver quadro de terapia farmacológica). Em idosos com risco ou suspeita de desidratação é indicado a ingestão de SRO. Recomendação para preparo de soro caseiro: Prepara: 1 litro de água filtrada ou fervida, 2 colheres (sopa) rasas de açúcar, 1 colher (café) rasa de sal Ingerir até 2 L/dia. Estabilidade: 24h. Tratamento farmacológico Quadro 4: Recomendações de tratamento Terapia com Soro de Reidratação oral (SRO) Apresentação Posologia Considerações Sódio ................................. 75 mmol/L Cloro .................................. 65 mmol/L Glicose anidra..................... 75 mmol/L Potássio.............................. 75 mmol/L Citrato trissódico................. 10 mmol/L Osmolaridade total............ 245 mmol/L *A composição e o volume de reconstituição podem variar discretamente de acordo com o laboratório farmacêutico. O conteúdo do envelope deve ser dissolvido em um litro de água filtrada ou fervida. Administrar 100-150 ml/Kg a cada 4 a 6 horas. Alternativamente, administrar 10 ml/kg da solução, após cada evacuação líquida ou semilíquida, ou após cada vômito. Respeitar a tolerância e aceitabilidade do paciente. A Estabilidade após reconstituição: 24h. *A composição e o volume de reconstituição Comentário: Os sais de reidratação oral (SRO) contêm quantidades específicas de sais importantes que são perdidas nas evacuações diarreicas. A nova SRO (recomendada pela OMS e a UNICEF) tem menos osmolaridade, menores concentrações de sódio e glicose, e provoca menos vômitos, diminui as evacuações e as probabilidades de apresentar hipernatremia e diminui a necessidade de infundir soluções intravenosas. Esta formulação está recomendada independentemente Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço podem variar de acordo com o laboratório farmacêutico da idade do indivíduo e do tipo de diarreia. Contraindicação: O uso da TRO está contraindicado no manejo inicial da desidratação severa e em crianças com íleo paralítico, vômitos frequentes e persistentes (mais de quatro episódios por hora), e afecções bucais dolorosas tais como candidiase oral. PROBIOTICOS Cepa Posologia Considerações Lactobacillus paracasei B 21060 ou L. rhamnosus GG 10 9 UFC, duas vezes ao dia Tratamento adjuvante de diarréia aguda e para diarreia pós uso de antibióticos. Contraindicações: íleo paralítico, obstrução ou perfuração intestinal e vômitos incoercíveis. Usar com cautela na presença da função renal diminuída Advertência: Gestantes, nutrizes e crianças somente devem consumir esteproduto sob orientação do profissional de saúde. Saccharomyces boulardii CNCM I-745, cepa de S. cerevisiae 10 9 UFC/cápsula de 250 mg duas vezes ao dia Yogur com Lactobacillus casei DN114, L. bulgaricus, e Streptococcus thermophilus ≥ 10 10 UFC/dia Tratamento adjuvante apenas para casos de diarreia pós uso de antibióticos. Contraindicações: íleo paralítico, obstrução ou perfuração intestinal e vômitos incoercíveis. Usar com cautela na presença da função renal diminuída Advertência: Gestantes, nutrizes e crianças somente devem consumir este produto sob orientação do profissional de saúde. *as evidencias de uso de probióticos na diarreia são controversas e, portanto, avaliar o custo/benefício do tratamento para o paciente é fundamental. Lactobacillus acidophilus CL1285 ou L. casei (Bio-K+ CL1285) ou ≥ 10 10 UFC/dia Bifidobacterium lactis Bi-07 ou B. lactis Bl-04 1.70 10 UFC Lactobacillus reuteri DSM 17938 1 × 10 8 UFC duas vezes ao dia Bifidobacterium bifidum W23, B. lactis W18, B. longum W51, Enterococcus faecium W54, Lactobacillus acidophilus W37 e W55, L. paracasei W72, L. plantarum W62, L. rhamnosus W71, e L. salivarius W24 10 9 UFC/g (5 g duas vezes ao dia) FONTE: adaptado de WGO, 2012; WGO, 2017. DECISÃO TERAPEUTICA Na Figura abaixo, é apresentado um algoritmo de decisão. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço REFERÊNCIAS BLENKINSOPP, A.; PAXTON, P.; BLEKINSOPP, J. Symptoms in the Pharmacy: A Guide to the Management of Common Illness. [s.l: s.n.]. CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução n o 586 de 29 de agosto de 2013. [s.l: s.n.]. CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução n o 585 de 29 de agosto de 2013. [s.l: s.n.]. KENNEDY, E.; CLYDE, J. Responding to Minor Ailments. [s.l.] NHS Education for Scotland, 2008. Handbook of Nonprescription Drugs. 16 th Ed. Dr.Murtadha Al-Shareifi e-Library. 2009. Rutter, P. Community Pharmacy: Symptoms, Diagnosis and Treatment. 2013 World Health Organization. The Treatment of Diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. WHO 2005 PDF Farthing M, Salam MA, Lindberg G, et al; World Gastroenterology Organization. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2013 Jan;47(1):12-20 PDF Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al; Infectious Diseases Society of America (IDSA). Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51 full-text Barr W, Smith A. Acute diarrhea. Am Fam Physician. 2014 Feb 1;89(3):180-9 full-text Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016 May;111(5):602-22 Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe R V et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331–51. LaRocque, R., Pietroni M. Approach to the adult with acute diarrhea in resource-limited countries. 2017.https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-resource-limited-countries?search=Approach to the adult with acute diarrhea in resourcelimited countries&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=d (accessed 21 Mar2018). KRINSKY DL et al. Handbook of nonprescription drugs: an interactive approach to self-care. 18. ed. Washington: American Pharmacists Association, 2014. Rutter P. Chapter 7 Gastroenterology. In: Community Pharmacy. Symptoms, Diagnosis and Treatment. Elsevier, 2016. Thielman NM, Guerrant RL. Acute Infectious Diarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 38–47. William D. Linn, Marion R. Wofford, Mary Elizabeth O’Keefe, L. Michael Posey. Pharmacotherapy in Primary Care. 2009https://rgmaisyah.files.wordpress.com/2009/01/pharmacotherapy-in-primary-case.pdf (accessed 21 Mar2018). World Health Organization. THE TREATMENT OF DIARRHOEA A manual for physicians and other senior health workers. 2005http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43209/1/9241593180.pdf (accessed 21 Mar2018). Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-resource-limited- countries?search=classifica%C3%A7%C3%A3o%20da%20diarr%C3%A9ia&source=search_result&selectedTitle=1~150&u sage_type=default&display_rank=1 WGO. Probiotics and prebiotics. World Gastroenterology Organisation Global Guideline. 2017. WGO. Acute Diarrhea in Adults and Children:A Global Perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guideline. 2012. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço
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