PEDIATRIA SÍNDROMES DIARREICAS (DIARREIA AGUDA)

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Maria Beatriz Machado 
PEDIATRIA – AULA 05 – SÍNDROMES DIARREICAS (DIARREIA AGUDA) 
1. INTRODUÇÃO 
 Definição de diarreia: É quando existe a diminuição da consistência e/ou aumento do volume de evacuação. 
A diarreia pode ser definida pela ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 
24 horas. 
 Dentro da pediatria, a diarreia é classificada em: Aguda, persistente ou crônica. 
 Diarreia aguda: Pode durar até 14 dias e determina perda de grande quantidade de fluidos e pode causar 
desidratação. Pode ser causada por bactérias e vírus. Eventualmente pode ocorrer desnutrição caso a 
criança não receba alimentação de forma correta e/ou tenha episódios sucessivos de diarreia aguda. 
 Diarreia aguda com sangue (disenteria): Caracterizada pela presença de sangue nas fezes, e 
representa lesão na mucosa intestinal. Pode estar associada às infecções sistêmicas e complicações, 
como desidratação. 
 Diarreia persistente: É uma complicação da diarreia aguda. Ocorre quando a diarreia aguda se estende 
por 14 dias ou mais. Pode provocar desnutrição e desidratação. Grupo com alto risco de complicações e 
letalidade. 
 Diarreia crônica: É uma diarreia com período superior a 30 dias, podendo ou não haver síndrome de má 
absorção associada. Geralmente está associada a uma doença de base, como: Doença de Crohn, doença 
celíaca, alergia a proteína do leite, doença inflamatória intestinal.. 
2. DIARREIA AGUDA 
 Definição: Aumento no volume e/ou na frequência de evacuações com consequente aumento das perdas de 
água e eletrólitos. 
 Tempo de duração: Pode durar até 14 dias. 
 Etiologia: Presumivelmente infecciosa. 
 Principais agentes causadores: Enteropatógenos (vírus, bactérias e protozoários) 
 Bactérias: 
 E. coli: Enteropatogênica clássica (enteroaderente); Enterotoxigênica, Enteroinvasiva; 
Enterohemorrágica. 
 Shigella 
 Salmonella 
 Campylobacter jejuni 
 Yersínia 
 Vibrião colérico 
 Vírus: Rotavírus, coronavírus, adenovírus, norovírus e astrovírus. 
 Protozoários: Entamoeba histolytica e Giardia lamblia 
 Transmissão: Fecal-oral (água e alimentos contaminados, e falta de higiene – Não lavar as mãos 
contaminadas e levá-las a boca). 
 Algumas características: 
 Início súbito 
 Pode estar associada a vômito 
 Pode estar associada a febre 
 Pode estar associada a dor abdominal 
 Pode haver queda do estado geral 
 OBS: Veremos melhor as características quando falarmos sobre os graus de desidratação. 
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 Evolução: Desidratação 
 Diagnóstico: Na maioria das vezes o diagnóstico da diarreia aguda é SINDRÔMICO, ou seja, é feito o 
diagnóstico CLÍNICO de acordo com o conjunto de sinais/sintomas que o paciente apresenta, e que 
identificamos através da anamnese e exame físico. 
 Os exames complementares para diagnóstico ETIOLÓGICO não são necessários para o tratamento da 
desidratação (principal e mais frequente complicação da diarreia aguda). 
 Só é feita a investigação complementar para que seja dado o diagnóstico etiológico em casos de: 
Evolução grave, comprometimento do estado geral da criança, crianças imunossuprimidas, e crianças 
hospitalizadas. 
 Possíveis exames complementares: 
 Elisa: Método de pesquisa do rotavírus nas fezes 
 Hemograma (bacteriano): Leucocitose com desvio (bactérias gram +), leucopenia com desvio 
(bactérias gram -), anemia.. 
 Bioquímica 
 Gasometria arterial 
 Coprocultura 
 Fatores de risco: 
 Condições socioeconômicas/higiene 
 Desmame precoce 
 Desnutrição 
 Lactentes (menores de 6 meses) 
3. MECANISMOS DE DEFESA DO NOSSO ORGANISMO 
 Suco gástrico: O ph ácido impede a invasão e proliferação do agente 
 Glicoproteínas na secreção mucosa: Impede a adesão do agente 
 Peristaltismo: Impede a adesão do agente 
 Flora intestinal normal 
 Imunidade celular: Placas de Peyer 
 Imunidade humoral: A IgA é uma imunoglobulina rica no leite materno que confere um fator de proteção. 
4. MECANISMOS PATOGÊNICOS 
 Cada agente pode ter mais de um mecanismo. 
 
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 Enterotoxina: Vibrião da cólera 
 O agente se adere as microvilosidades dos enterócitos, libera toxinas que alteram a bomba de íons, 
liberando mais eletrólitos (sódio, cloro, potássio) para a luz intestinal, o que leva a um quadro de diarreia 
secretora. 
 Invasão: Rotavírus 
 O agente se adere as microvilosidades dos enterócitos, entra no enterócito, cria um processo inflamatório 
e leva a destruição celular. 
 A mucosa fica imatura porque suas células imaturas não conseguem fazer todo o processo de digestão 
e absorção, deixando nutrientes na luz intestinal, o que atrai mais água e causa uma diarreia aquosa. 
 Citotoxina: Shigella 
 O agente se adere as microvilosidades dos enterócitos, libera toxinas que causam processo inflamatório 
e destruição das células. 
 A mucosa fica imatura porque suas células imaturas não conseguem fazer todo o processo de digestão 
e absorção, deixando nutrientes na luz intestinal, o que atrai mais água, e causa uma diarreia aquosa. 
 Aderência: Cepas de E.coli enteroaderentes e Giardia Lamblia 
 O agente se adere as microvilosidades dos enterócitos, afeta a mucosa e isso faz com que diminua a 
superfície absortiva. Os alimentos que não são digeridos e absorvidos ficam na luz. 
5. ANAMNESE 
 Anamnese da criança com doença diarreica deve contemplar os seguintes dados: 
 Duração da diarreia 
 Número diário de evacuações (para se ter uma ideia da perda) 
 Presença de sangue nas fezes 
 Presença de vômitos, febre ou outra manifestação clínica 
 Alimentação prévia e atual 
 Outros casos de diarreia em casa ou na escola. 
 Oferta e o consumo de líquidos, além do uso de medicamentos 
 Histórico de imunizações (se está completa) 
 Diurese e peso recente (se conhecido) 
 Atenção especial para: 
 Idade inferior a dois anos: Podem ter uma evolução mais rápida para desidratação 
 Doença de base: Anemia falciforme, diabetes mellitus 
 Vômitos persistentes: Um ponto importante para decidir onde a criança será tratada, é o fato dela 
conseguir ou não ingerir líquidos oralmente, e caso esteja vomitando muito, isso não é possível 
 Percepção dos pais de sinais de desidratação: Porque precisamos entender qual a condição que a família 
tem de cuidar dessa criança em domicílio. 
6. EXAME FÍSICO 
 Avaliar: 
 Estado de hidratação: Fundamental saber verificar sinais de desidratação. 
 Estado nutricional: Peso e altura 
 Estado de alerta (vivo, irritado, letárgico) 
 Capacidade de beber líquidos 
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 Diurese 
 Percentual de perda de peso 
 Outros achados podem traduzir a gravidade do quadro: Nível de alerta, fontanela baixa, saliva espessa, 
padrão respiratório alterado, ritmo cardíaco acelerado, pulso débil, aumento do tempo de enchimento capilar, 
extremidades frias, perda de peso, turgência da pele e sede. 
7. TRATAMENTO 
 Esquema clássico, segundo a presença ou não de desidratação  PLANOS: A, B e C 
 O tratamento é feito de acordo com três pilares: 
 Hidratação 
 Alimentação 
 Medicamentos 
7.1. HIDRATAÇÃO 
 Proposta da OMS para classificar o estado de desidratação: 
 Sem desidratação  Plano A 
 Com desidratação leve a moderada (5 – 10% da perda corporal)  Plano B 
 Desidratação grave (> 10% do peso)  Plano C 
 
OBSERVAR SEM DESIDRATAÇÃO – A 
DESIDRATAÇÃO LEVE 
A MODERADA – B 
DESIDRATAÇÃO GRAVE - C 
CONDIÇÃO Alerta/bem Irritado Comatoso* 
OLHOS Normais Fundos Muito fundos 
LÁGRIMAS Presentes Ausentes Ausentes 
BOCA/LÍNGUA Úmidas Secas Muito secas 
SEDE Bebe normal Sedento/ávido Não é capaz, bebe mal* 
SINAL DA 
PREGA 
Desaparece rápido Desaparece lentamente 
Desaparece muito lentamente 
(mais de 2 segundos) 
PULSO Cheio Rápido/débil Débil ou ausente* 
ENCHIMENTO 
CAPILAR 
Normal (até 3 segundos) 
Prejudicado (3 – 5 
segundos) 
Muito prejudicado (mais de5 
segundos) 
DECISÃO Não tem sinais de desidratação 
Dois ou mais sinais 
Existe desidratação 
Dois ou mais sinais 
OU 
Um sinal grave* 
TRATAMENTO 
PLANO A 
Aumento de líquidos 
Terapia de reposição oral (TRO) 
após evacuações em casa 
PLANO B 
Terapia de reposição 
oral (VO ou SNG) no 
serviço de saúde 
PLANO C 
EV 
 
7.1.1. PLANO A 
 É feito na criança com diagnóstico de diarreia aguda, porém sem sinais clínicos. 
 Consiste em: 
 Oferecer ou ingerir mais líquido que o habitual para prevenir a desidratação: 
 Líquidos caseiros (água de arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas) 
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 Solução de reidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica 
 Não utilizar refrigerantes, e não adoçar o chá ou suco  O refrigerante tem pouca quantidade de 
sódio (comparando com a quantidade de sódio no soro de reidratação oral) e muita quantidade de 
carboidrato. 
 
 Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição: 
 Continuar o aleitamento materno 
 Manter a alimentação habitual para as crianças e os adultos 
 Se o paciente não melhorar em dois dias, ou se apresentar qualquer um dos sinais abaixo, leva-lo 
imediatamente ao serviço de saúde: 
 Piora na diarreia 
 Vômitos repetidos 
 Muita sede 
 Recusa de alimentos 
 Sangue nas fezes 
 Diminuição da diurese 
 Orientar a família para: 
 Reconhecer os sinais de desidratação 
 Preparar e administrar a solução de reidratação oral  O soro mais recomendado é aquele que 
pegamos pronto na ESF, porque o soro preparado em casa pode ter quantidades inadequadas. 
 Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água 
e higienização dos alimentos) 
 Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias nas seguintes doses: 
 Até 6 meses: 10mg/dia 
 Maiores de 6 meses: 20mg/dia 
7.1.2. PLANO B 
 É feito na criança com dois sinais ou mais de desidratação. 
 O plano B deve ser realizado na unidade de saúde. 
 Os pacientes deverão permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa e reinício da alimentação. 
 Consiste em: 
 Administrar solução de reidratação oral (SRO): 
 A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente. 
 A SRO deverá ser administrada continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação. 
 Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100ml/kg para ser administrado 
no período de 4 – 6 horas 
 Durante todo esse tempo a criança deve permanecer na unidade de saúde, e nesse período, a 
única dieta liberada é o leite materno. 
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 Durante a reidratação, reavaliar o paciente seguindo os sinais indicados no quadro 1 (avaliação 
do estado de hidratação): 
 Se desaparecerem os sinais de desidratação, utilize o plano A 
 Devemos verificar se a criança está tendo diurese abundante, se está chorando com lágrimas e 
todos os demais parâmetros que estavam alterados quando fizemos sua primeira avaliação. 
 Se continuar desidratado, indicar a sonda nasogástrica (gastróclise) 
 Verificar se a criança aceitou bem o soro e se não teve episódios de vômito enquanto o recebia. 
 Se o paciente evoluir para desidratação grave, seguir o plano C. 
 Durante a permanência do paciente ou acompanhante no serviço de saúde, orientar a: 
 Reconhecer os sinais de desidratação 
 Preparar e administrar a solução de reidratação oral. 
 Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água 
e higienização dos alimentos). 
7.1.3. PLANO C 
 É feito na criança com dois sinais ou mais de desidratação, ou com UM sinal grave (comatoso; não é capaz 
de ingerir líquidos (bebe mal); pulso débil ou ausente). 
 O plano C contempla duas fases para todas as faixas etárias: Fase rápida e fase de manutenção e reposição. 
 OBS: A dra não explicou o plano C porque teremos uma aula específica de desidratação e cálculo para 
reposição, mas vou deixar abaixo o tratamento. 
 
 
 
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7.2. ALIMENTAÇÃO 
 Manutenção da alimentação com oferta energética apropriada é um dos pilares mais importantes no 
tratamento da diarreia aguda 
 Jejum: Orientado apenas durante a reversão da desidratação (somente no plano B enquanto estamos 
oferendo a hidratação oral para a criança – lembrar que ela pode receber somente leite materno nesse 
período). 
 OMS: Ainda temos práticas inadequadas como jejum e restrições alimentares e diluições 
 Oportunidade para correção de erros alimentares 
 Uso de fórmulas sem lactose: Pacientes hospitalizados e diarreia persistente 
 Pacientes hospitalizados: Avaliar a redução das perdas diarreicas e a recuperação nutricional ou retomada 
do ganho de peso esperado para a idade. 
 Pacientes com diarreia persistente: Considerar a possibilidade de intolerância as proteínas do leite de vaca 
(utilizar fórmulas de soja, extensamente hidrolisadas; aminoácidos). 
7.3. MEDICAMENTOS 
 Zinco: 
 Importante papel na função e no crescimento celular e sistema imunológico 
 Pode reduzir a duração da diarreia, a probabilidade da diarreia persistir por mais de 7 dias e a ocorrência 
de novos episódios de diarreia aguda em 3 meses. 
 Elevada prevalência de deficiência nos países não desenvolvidos. 
 Deve ser dado para crianças menores de 5 anos a partir do momento da caracterização da diarreia, 
durante 10 a 14 dias. 
 Dose: 
 Acima de 6 meses: 20 mg/dia 
 Abaixo de 6 meses: 10mg/dia 
 No Brasil: Temos soluções de Zinco  Gliconato de Zinco 2mg/0,5ml; Sulfato de Zinco 4mg/ml 
7.3.1. ANTIBIÓTICOS 
 Na maioria das vezes não são utilizados, porque os episódios são autolimitados e grande parte deles é 
causada por vírus. 
 Os antibióticos são para casos restritos: 
 Diarreia com sangue (disenteria): Com queda do estado geral e febre 
 Cólera 
 Giardia lamblia ou Entamoeba histolytica 
 Imunossuprimidos 
 Anemia falciforme 
 Uso de próteses 
 Sinais de disseminação bacteriana extraintestinal 
 Antes de iniciar a antibioticoterapia, precisamos realizar a coprocultura (cultura das fezes). 
 Agentes: Shigella (principal), E.coli enteroinvasiva, Yersinia, V. cholerae, Salmonela não tifoide. 
 Antibióticos que podemos utilizar: 
 Ciprofloxacino: 
 Crianças: 15mg/kg 2x ao dia 
 Adultos: 500mg 2x ao dia 
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 Azitromicina: 10mg/kg no 1º dia, e 5mg/kg por mais 4 dias. 
 Ceftriaxone: 50 – 100mg/kg/dia por 5 dias 
 Metronidazol: Em caso de giardíase. 
7.3.2. ANTIEMÉTICOS 
 Sem indicação segundo a OMS e Ministério da saúde 
 Melhora dos vômitos com a correção da desidratação. 
 Segundo a ESPGHAN: Onansetrona reduz a frequência dos vômitos na dose de 0,1mg/kg até 4mg VO ou 
EV. 
7.3.3. PROBIÓTICOS 
 Os probióticos são microorganismos vivos que, quando consumidos em quantidades adequadas, 
proporcionam efeito benéfico para a saúde do indivíduo. 
 OMS e Ministério da saúde: Não mencionam a indicação. 
 ESPGHAN: Mencionam como coadjuvantes no tratamento da diarreia aguda. 
 Lactobaccillus GG: Não temos no Brasil 
 Sacharomyces boulardii: 250 – 750mg/dia 
 Lactobacillus reuteri: 10mg por 5 a 7 dias. 
7.3.4. RACECADOTRILA 
 É um inibidor da encefalinase, uma enzima responsável pela degradação das encefalinas produzidas pelo 
sistema nervoso entérico, que com maior tempo de ação, reduzem a secreção intestinal de água e eletrólitos. 
 Apenas a ESPGHAN sugere o uso. 
 É contraindicado em menores de 3 meses. 
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE A DIARREIA AGUDA 
 Princípios: 
 Terapia de reposição oral e manutenção da alimentação 
 Não orientar leite ou fórmulas lácteas diluídas 
 Evitar sucos e refrigerantes com alta osmolaridade 
 Suplementação de zinco 
 Antibióticos: Em caso de disenteria (Shigella) 
 Atenção para: Lactentes jovens, desnutridos ou com doença de base. 
 Incentivar o aleitamento materno 
 Orientar atenção com as condiçõesde higiene, preparo de alimentos e saneamento básico. 
9. CASO CLÍNICO 
Lactente de 12 meses de idade apresenta quadro de diarreia há 5 dias, associado a febre e vômitos no primeiro 
dia do quadro. Está aceitando parcialmente a dieta oferecida. Mãe refere que irmão de 3 anos também apresentou 
diarreia com melhora em 4 quatro dias. BEG, eupnéico, choro com lágrimas, afebril, corado, tempo de enchimento 
capilar adequado, pulsos palpáveis e normais. Demais exame físico – sem alterações. De acordo com 
Organização Mundial de Saúde e Ministério da Saúde, cite o diagnóstico clínico, descreva os dados clínicos a 
serem abordados na anamnese para definir tal diagnóstico e baseando-se no estado de hidratação do paciente 
estabeleça o plano terapêutico. 
9.1. Diagnóstico clínico: 
 Diarreia aguda 
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9.2. Anamnese: 
 Dados a serem abordados na anamnese: 
 Duração da diarreia 
 Número diário de evacuações 
 Presença de sangue nas fezes 
 Presença vômitos, febre ou outra manifestação clínica 
 Alimentação prévia e atual 
 Outros casos de diarreia em casa ou na escola. 
 Oferta e o consumo de líquidos, além do uso de medicamentos 
 Histórico de imunizações (se está completa) 
 Diurese e peso recente (se conhecido) 
 Dados a serem abordados no exame físico: 
 Estado de hidratação 
 Estado nutricional 
 Estado de alerta (vivo, irritado, letárgico) 
 Capacidade de beber líquidos e diurese 
 Percentual de perda de peso 
9.3. Plano terapêutico: 
 Esse lactente se encontra em diarreia aguda diagnosticada, porém sem sinais de desidratação, portanto 
devemos seguir o plano A da OMS, ou seja, receberá reposição oral de líquidos em casa: 
 Oferecer ou ingerir mais líquido que o habitual para prevenis a desidratação: 
 Líquidos caseiros (água de arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas) 
 Solução de reidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica (100 – 200ml por ter 1 ano) 
 Não utilizar refrigerantes, e não adoçar o chá ou suco 
 Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição: 
 Continuar o aleitamento materno 
 Manter a alimentação habitual para as crianças e os adultos 
 Se o paciente não melhorar em dois dias, ou se apresentar qualquer um dos sinais abaixo, leva-lo 
imediatamente ao serviço de saúde: 
 Piora na diarreia 
 Vômitos repetidos 
 Muita sede 
 Recusa de alimentos 
 Sangue nas fezes 
 Diminuição da diurese 
 Orientar a mãe para: 
 Reconhecer os sinais de desidratação 
 Preparar e administrar a solução de reidratação oral 
 Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da [agua 
e higienização dos alimentos) 
 Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias na dose de 20mg/dia (por ter mais de 6 meses de 
idade).