LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

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FACULDADE UNIGRAN CAPITAL
Ana Gabriela Souza Gouvea
Camila Langer Marciano
Murilo Andrade Nantes
Thalia de Sousa da Silva
Líquido Cefalorraquidiano
 Campo Grande 
2017
FACULDADE UNIGRAN CAPITAL
Ana Gabriela Souza Gouvea
Camila Langer Marciano
Murilo Andrade Nantes
Thalia de Sousa da Silva
Líquido Cefalorraquidiano
Trabalho apresentado à disciplina de Líquidos Corporais como requisito de avaliação do curso de Biomedicina. Prof° Suellen Rolon.
 Campo Grande 
2017
1 INTRODUÇÃO
O Líquido Cefalorraquidiano (LCR), Líquido Cerebrospinal (LCS) ou, simplesmente, Líquor é um fluido produzido nos plexos coroides que faz o encéfalo flutuar, visto que isso protege o Sistema Nervoso Central (SNC) contra choques, atuando como um amortecedor (DÂNGELO & FATTINI, 2008), revestindo e lubrificando o cérebro e a medula espinhal (MUNDT & SHANAHAN, 2012). Além disso, auxilia na remoção de metabólitos presentes no tecido nervoso, sendo que esse não possui uma circulação linfática (VAN DE GRAFF, 2003). 
O LCR é um líquido claro e tem sua composição similar ao plasma sanguíneo, possuindo: proteínas, glicose, ureia, glóbulos brancos e eletrólitos como sódio, cloreto, magnésio, hidrogênio, cálcio e íons de potássio, sendo os dois últimos em menor quantidade (VAN DE GRAFF, 2003). Alterações nesses compostos ou a presença de bactérias ou fungos indicam possíveis doenças, lesões no SNC ou outras complicações (DÂNGELO & FATTINI, 2008).
A obtenção do Líquor se dá por meio da punção lombar, no espaço intervertebral entre L3 e L4, onde a possibilidade de danos é menor. O LCR é coletado em três tubos estéreis e identificados, no qual o primeiro tubo seria para análise química e imunológica, o segundo tubo para análise microbiológica e o quarto tubo seria destinado para a contagem de células (MUNDT & SHANAHAN, 2012).
Os testes laboratoriais realizados no LCR envolvem: avaliação macroscópica, que analisa características físicas (cor e turbidez); avaliação microscópica, na qual é feita a contagem e a diferenciação celular; análise química; análise microbiológica (cultura de microrganismos); e análises imunológicas (MUNDT & SHANAHAN, 2012).
2 LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
2.1 Anatomia Cerebrospinal 
O cérebro encontra-se protegido pela calota craniana e a medula pelas vértebras, ambos são envoltos por três camadas membranosas, as meninges. A dura-máter que contém uma espécie de seios, a aracnoide que predispõe de vilosidades presentes nos seios durais e a pia-máter que se adere fortemente a superfície do tecido neural, sendo da mais externa para mais interna, respectivamente (MUNDT & SHANAHAN, 2012; LEITE et al., 2016). 
Células de origem ectodérmica englobam variadas estruturas do sistema nervoso central (SNC). As células epiteliais denominadas de ependimais revestem o ventrículo cerebral e o canal neural da medula espinhal, o complexo coroide reveste-se de células denominadas de células coroides que juntamente com o epitélio dos capilares originam a chamada barreira hematoencefálica. As células classificadas como mesoteliais pia-aracnoides são originalmente mesodérmicas e reveste a pia-máter, assim como a camada aracnoide (MUNDT & SHANAHAN, 2012; LEITE et al., 2016).
Fonte: https://www.psicoactiva.com/blog/liquido-cefalorraquideo-lcr-caracteristicas-funcion/
2.2 Aspectos do Líquor 
Também apresentado como líquido cefalorraquidiano (LCR) se observado sem condições anormais encontra-se de forma límpida, com pequenas quantidades proteicas, podendo variar para uma maior concentração com o passar dos anos. Outras substâncias podem ser observadas com facilidade, como glicose, sódio, potássio, cálcio, clorido, nitrogênio e colesterol. Suas células são mononucleares, sendo de fácil identificação leucócitos e monócitos (PIEMONT, 1996).
Sua quantidade é estimada em cerca de 123ml, sendo destes 25 localizados no espaço ventricular e o restante destinado para espaços subaracnóideos. A pressão lombar do mesmo (região onde se realiza a coleta) varia de 60 a 180mm (PIEMONT, 1996)
O LCR é adquirido por processos ativos pelo epitélio derivado do plexo coroide localizado nos ventrículos cerebrais e tem como funções principais a proteção corporal e o amortecimento contra impactos sofridos pelo cérebro, através de eliminação de produtos metabólicos e da manutenção homeostática (PIEMONT, 1996), ou seja, age como um fluído protetor, englobando e lubrificando o cérebro e o canal vertebral (MUNDT & SHANAHAN, 2012; LEITE et al., 2016).
2.3 Formação do Líquor
O LCS pode originar-se de duas fontes, dos ductos sanguíneos capilares situados nos ventrículos cerebrais, denominados de plexos coroides ventriculares, responsáveis pela produção de aproximadamente 70% do líquido ou pode ser formado a partir de células ependimais localizadas no revestimento ventricular e espaço cerebral, responsável pala produção dos 30% restantes. Sua produção ocorre normalmente com uma taxa de 500ml por dia, em pessoas adultas. (MUNDT & SHANAHAN, 2012; LEITE et al., 2016).
2.3.1 Plexo coroide 
Os plexos coroides são um aglomerado de capilares sanguíneos localizados nos III e IV ventrículos laterais, que assumem a função de controlar a homeostase do sistema nervoso e produzir o LCR. Esses plexos apresentam em sua superfície pequenos desnivelamentos devido às células funcionais desse sistema, as vilosidades coroideas. Entre as células epiteliais e a parede dos capilares há um espaço intersticial onde se encontram fibroblastos e fibras de colágeno e o suplemento sanguíneo desses capilares está associado a carótida interna, artéria cerebral posterior e anterior. (PIEMONT, 1996)
O plexo coroide produz o LCR com uma frequência de quatro milímetros a cada minuto, precisando da disposição de três a quatro horas para a renovação completa do líquido em adultos (PIEMONT, 1996), essa produção é decorrência de uma secreção ativa e ultrafiltração plasmática. (MUNDT & SHANAHAN, 2012; LEITE et al., 2016).
Com o passar do tempo mudanças ocorrem nesse sistema, como a calcificação das estruturas devido ao grande acúmulo de cálcio nas fibras colágenas situadas nos espaços intersticiais e alterações no SNC, derivados da tentativa do mesmo de restabelecer as condições normais do tecido após injúrias (PIEMONT, 1996). 
2.3.2 Sistema ventricular
São componentes desse sistema os dois ventrículos laterais, situados simetricamente dentro de cada hemisfério cerebral que se comunicam através do forame interventricular com o terceiro ventrículo, que por sua vez liga-se ao quarto ventrículo pelo estreito aqueduto cerebral que se põe em conexão com o canal central do bulbo. Os ventrículos e a medula são revestidos por uma simplória camada de células ependimárias que separam o líquido do tecido nervoso propriamente dito (PIEMONT, 1996).
O LCR deste sistema faz comunicação com o espaço subaracnóideo ao nível do quarto ventrículo, onde estudos demonstram que as células ependimárias são capazes de fornecer a regulação de íons no líquor e sua composição química, através de contato físico (PIEMONT, 1996).
Espaço subaracnóideo 
	Refere-se ao espaço existente entre a superfície externa da aracnoide e a externa da pia-máter. Ao nível dos giros cerebrais há uma densa camada de LCR, sendo ainda maior nos sulcos, fissuras e na base do encéfalo originando as cisternas, alargamento dos espaços subaracnóideos, formando grandes reservatórios de Líquor. (PIEMONT, 1996)
	O espaço subaracnóideo é compartimentalizado em porções intercomunicantes de longos prolongamentos que fazem ligação entre a superfície interna da camada aracnoide com a pia-máter. Estas tubérculas encontram-se em maior quantidade no espaço subaracnóideo craniano do que espinhal (PIEMONT, 1996).
Granulações aracnóideas 
São pequenas projeções da aracnoide que penetram na porção interior da dura-máter, situadas na região dos seios venosos, responsáveis pela absorçãode LCR. Essas granulações consistem em uma invaginação das células através do seio venoso dural. Nesse caso o Líquor está separado do sangue venoso por uma ou mais camadas de tecido aracnóideo e por uma camada de células do endotélio vascular, portanto, não há uma comunicação livre do líquido cefalorraquidiano com o sague venoso (PIEMONT, 1996).
2.4 Circulação do Líquor 
Após sua formação, o Líquor migra dos ventrículos e passa a percorrer os dois hemisférios cerebrais, de onde desce toda a medula espinhal até as raízes nervosas. A circulação deste ocorre de uma forma lenta, fornecendo assim o tempo necessário para o longo contato com as células do SNC. Nos seios durais o LCR é reabsorvido pelas vilosidades aracnoides (MUNDT & SHANAHAN, 2012; LEITE et al., 2016).
2.5 Principais doenças
A indicação do exame de LCR está relacionada com quatro grupos principais de doenças: infecção, hemorragia, tumores, e doenças desmielinizantes (GNUTZMANN et al., 2016).
A maioria dos casos de infecção encontrada no líquor está relacionada a casos de meningite, um processo inflamatório das meninges. Esta pode ser de causa viral, bacteriana, fúngica, protozoários e helmintos ou ainda derivada de tumores e traumas. A determinação da fonte é observada pelas concentrações de glicose, proteínas e células, bem como o tipo celular (MUNDT & SHANAHAN, 2012; SOUZA, 2012; LEITE et al., 2016). 
Na meningite viral a maioria dos casos encontram-se os enterovírus da família Picornaviridae, normalmente de curso benigno. Apresenta aspecto claro, concentrações de proteína, cloreto e glicose com leve alteração e contagem celular revelando linfocitose (MUNDT & SHANAHAN, 2012; LEITE et al., 2016). 
Nas meningites bacterianas observa-se aspecto turvo, hiperproteinorraquia (>100 mg/mL) e hipoglicorraquia, pleocitose de polimorfonucleares (>1.000/mL). É necessário o método de coloração gram e de formato, e também cultura, para identificar a espécie de bactéria. As mais comuns são os Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis (MUNDT & SHANAHAN, 2012; LEITE et al., 2016). 
Na meningite fúngica o Líquor assemelha-se àquelas observadas na meningite tuberculosa: aparência clara ou turva, cor xantocrômica, pleocitose de linfomonos (>1.000/mL),  hiperproteinorraquia, níveis normais de glicose ou hipoglicorraquia. A levedura mais comum é a Cândida albicans e o Cryptococcus neoformans (MUNDT & SHANAHAN, 2012; LEITE et al., 2016). 
Na suspeita de sífilis, cisticercose, toxoplasmose, citomegalovírus e herpes entre outros, exames no líquor podem também ser solicitados pelo médico. Em casos de neurossífilis realiza-se no LCR testes como o de Lues pela reação de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e a reação de Wassermann (técnica de Steinfeld),ou ainda técnicas rápidas de microfloculação (testes não treponêmicos  para sífilis). No caso de cisticercose realiza-se a técnica de imunofluorescência indireta para pré-diagnóstico da presença da larva migratória do cisticerco, caso positivo confirma-se pela técnica de ensaio enzimático de imunoabsorbância (ELISA) (LEITE et al., 2016).
A hemorragia subaracnóide é o sangramento no espaço subaracnóide, geralmente devido a aneurisma intracraniano. Na suspeita de hemorragia, o exame do LCR apresentará alta concentração de hemácias, cor xantocrômica e hiperproteinorraquia (COLLI, 2013; GAW et al., 2015).
Células malignas podem ser observadas no LCR. Se originadas do SNC evidencia-se geralmente meduloblastoma, meningiomas e gliomas, ou ainda leucócitos imaturos (blastos) que indicam também leucemias e linfomas. Além disso, pode-se encontrar células cancerígenas derivados de metástases de outros carcinomas ou marcadores tumorais em casos já sintomáticos neurológicos (SILVA et al., 2004; COMAR et al., 2009; MUNDT & SHANAHAN, 2012).
Marcadores bioquímicos presentes no líquor podem indicar casos de doenças desmielinizantes e demências. A eletroforese do LCR quando revela bandas oligoclonais indicam formação de imunoglobulinas, característica de esclerose múltipla. Neste caso há também pleocitose linfomonocitária, hiperproteinorraquia de até 30 células/mm³ e produção intratecal de IgG (SILVA et al., 2004; GAW et al., 2015; GNUTZMANN et al., 2016).
Na Síndrome de Guillain-Barré o LCR apresenta proteína elevada (>45 mg/dL), mínima pleocitose (≤10 células mononucleares/mm³) ou ausência (dissociação proteinocitológica) (SILVA et al., 2004; GNUTZMANN et al., 2016).
A proteína Tau encontrada no interior de neurônios, quando elevada, está associada a doenças neurodegenerativas, acidentes vasculares cerebrais e quadros de encefalíticos. A presença de peptídeo beta-amilóide 42, forma fosforilada da proteína Tau, no líquido cefalorraquidiano foi recentemente associada ao Alzheimer (SILVA et al., 2004; GAW et al., 2015).
2.6 Rotina de laboratório do Líquor 
2.6.1 Coleta:
A coleta do Líquor, por ser um procedimento invasivo, exige que um termo de consentimento livre e esclarecimento sejam assinados pelo paciente, ou por seu responsável leal, e que a coleta seja feita por um profissional especializado, a fim de evitar acidentes imprevisíveis ou até fatais. A coleta do Líquor proporciona a identificação de alterações físicas e citológicas desse líquido, que juntamente com o quadro clínico analisado pelo médico podem indicar doenças ou infecções (COMAR et al., 2009). 
2.6.2 Procedimento de coleta:
O Líquido Cefalorraquidiano está presente em todo o SNC, mas existem alguns locais que são de preferência dos profissionais que fazem o procedimento de punção, pois são mais confortáveis para o paciente e são menos passíveis de erros de coleta. As  punções podem ser feitas entre as vértebras lombares L3 e L4 ; L4 e L5 ou L5 e S1, mas também podem ser feitas na região cisterna magna entre o occipital e a primeira vértebra cervical e no ventrículo lateral através da trepanação da calota craniana. A coleta, como todos os procedimentos hospitalares, devem ser feitas com materiais estéreis para não causar infecções (COMAR et al., 2009). 
A imagem a baixo demonstra o local e a posição mais usada para punção: 
Fonte: MUNDT & SHANAHAN, 2012.
A punção lombar é a mais empregada, mas se não for feita corretamente, pode causar a herniação das amígdalas cerebelares, levando a óbito por compressão dos centros bulbares. Já a punção occipital pede uma maior segurança técnica, uma vez que um erro de coleta pode causar lesão no tronco cerebral (LEITE et al., 2016). 
O Líquor é um material biológico com um grande potencial de contaminação, sendo assim, a punção também oferece riscos aos profissionais, por isso é indispensável o uso de EPIs e a manipulação realizada in vitro em uma capela de fluxo laminar  vertical (LEITE et al., 2016). 
Existem duas posturas usuais para o procedimento, sendo elas: o paciente deitado ou em decúbito lateral se a punção for feita nas lombares, e sentado ou em decúbito dorsal se for feita na região da cisterna cerebelo medular suboccipital. Tais posturas foram determinadas, pois facilitam a retirada do material e evitam o desconforto excessivo do paciente, além de proporcionarem uma pressão similar do cérebro e da coluna, diminuindo assim os erros de cálculo, sendo o ideal 20 mL de Líquor (LEITE et al., 2016). 
Figura 1. Posições de punção lombar.
Fonte: http://crmliquor.com/author/crmliquor/page/2/
 
Figura 2: Local de coleta na Cisterna Cerebelo medular
Fonte: http://www.ebah.com.br/content/ABAAABqCkAA/6-propedeutica-neurologica-complementar
 
3 Pós-coleta: 
Para a punção do LCR são utilizados 3  frascos estéreis, sem qualquer anticoagulante, onde cada frasco será enviado para uma área de análise, sendo um frasco para as análises bioquímica e sorológica, o outro para os exames microbiológicos e o terceiro para as análises citológicas. Se o material for escasso ou se for coletado apenas 1 frasco, ele deverá primeiro ser encaminhado para o setor de exames bacteriológicos, em seguida para o setor de citologia e hematologia e por último para osorológico. A identificação dos frascos é algo de extrema importância para evitar a liberação de laudos de um paciente para outro, sendo assim, o frasco tem que conter o nome e o registro do paciente, a data e o local da coleta (local de punção), pois os parâmetros citológicos podem variar de acordo com o local de coleta. O LCR que for recebido com amostras hemorrágicas por erro de punção deve ser primeiramente centrifugado para diferenciar de amostras que possivelmente estejam com hemorragia cerebral (COMAR et al., 2009). 
A amostra retirada de Líquor deve ser levada para a análise em no máximo 2 horas e deve ser armazenado em temperaturas de 5 a 12 graus Celsius (COMAR et al., 2009). 
 
2.6.4 Análise do LCR:  
A análise do Líquido Cefalorraquidiano é capaz de identificar meningites, hemorragias, assim como a intensidade da inflamação e os agentes etiológicos, podendo também, de forma indireta por meio de anticorpos específicos, identificar o tipo de infecção. Após a chegada do LCR no laboratório, são feitas as análises físicas onde se verifica a cor e a transparência, logo depois é encaminhado para as análises químicas e imunológicas, microbiológicas e citológicas (COMAR et al., 2009).
 
- Análise Física:
Na análise física são observados alguns aspectos já citados acima, como a cor e transparência. A intensidade da cor pode variar e pode ser observado por uma análise visual com o auxílio da comparação de padrões de cor. Já a transparência pode ser classificada como: límpido, ligeiramente turvo, turvo ou turvo leitoso, influenciado pelo excesso de algumas células. Um fator que também pode influenciar nesta análise é a formação de coágulos no momento da punção (LEITE et al., 2016).
De acordo com Leite et al. (2016), são referências para esta análise: adulto – límpido e incolor; crianças – ligeiramente turvo e eritrocrômico.
- Análise Citológica: 
Na Análise Citológica, após a preparação da lamina serão observadas as células contidas no LCR, podendo ser elas: hemácias, leucócitos, células tumorais, leveduras e fungos. A identificação e a contagem celular são extremamente importantes para o médico determinar um tratamento se for identificada a presença de uma celular anormal. A contagem dessas células é feita na câmara de Fuchs Rosenthal por apresentar uma melhor precisão (LEITE et al.,2016).
As hemácias são caracterizadas por contornos mais escuros que o interior e os leucócitos apresentam grânulos e são maiores que as hemácias. A análise das células é de extrema importância e requer atenção redobrada, pois a contagem celular pode direcionar para o tipo de meningite, por exemplo (LEITE et al., 2016).
O valor máximo normal de leucócitos no LCR é de 0-5, se este valor exceder ,indica alguma infecção. Algumas das células que são encontradas neste liquido quando há problemas são: linfócitos, monócitos, eosinófilos e neutrófilos aumentados e blastos (LEITE et al., 2016).
 
- Análise Microbiológica: 
Este tipo de análise não faz parte de uma rotina, portanto só é realizado mediante o pedido específico do médico. Nesta etapa podem ser realizadas culturas para determinar se é um vírus, uma bactéria ou um fungo (LEITE et al.,2016).
Os exames de bacterioscópio normalmente são feitos por coloração de Gram e este procedimento é feito com urgência se houver número elevado de granulócitos na análise citológica ou quando a contagem total de células exceder o numero de células, que é de 5 mm3. A coloração é feita com o processo de coloração de RAM positivas, pois esta analise não visa a identificação dos microrganismos mas a diferenciação dos elementos fúngicos de artefatos no LCR. Normalmente se usa a tinta da China para a identificação de Cryptococcus neoformans (LEITE et al.,2016).
Quando ocorre a predominância de linfócitos ou monócitos na contagem é necessária à coloração de Ziehl-Neelsen para pesquisas de BAAR (Bacilo ácido-álcool resistente) (LEITE et al.,2016).
Para a identificação celular,  é necessária uma amostra de Líquor corado por método de Gram e a identificação morfológica destas células (coco, bacilo, espirilo) e arranjo (cacho ou cadeia). A cultura também ajuda, uma vez que a inoculação e a semeadura em meios de Ágar sangue, Ágar chocolate ou enriquecido por Muller-Hinton oferecem um ambiente adequado para o crescimento se for somado à incubação em atmosfera com 10% de Gás Carbônico (LEITE et al., 2016).
As infecções fúngicas, de mordo geral, deixam o LCR com o mesmo aspecto de quando apresentam Meningite Tuberculosa, com o aspecto claro ou turvo e a cor pode ser xantocrômica. A contagem global de células varia, podendo chegar à >1.000/mL com predomínio linfocitário; a taxa de proteínas estará aumentada e a de Glicose e Lactato estarão diminuídos. De modo geral, os exames feitos no LCR podem variar de acordo com o quadro clinico e a anamnese apresentada ao médico (LEITE et al.,2016).
 
3 CONCLUSÃO
Conclui-se que o Líquor é de fundamental importância para o ser humano, pois além de proteger o encéfalo contra choques, remove metabólitos, substituindo o papel da linfa e atuando como tal, ou seja, age compensando a falta da circulação linfática no Sistema Nervoso Central. Normalmente, o LCR é incolor e transparente, sendo assim, alterações nessas características físicas podem sugerir possíveis doenças ou lesões, como hemorragias. Tais doenças ou lesões podem ser identificadas através de exames laboratoriais, os quais são divididos em análise macroscópica e microscópica, análise química e imunológica, análise microbiológica e citológica (identificação das células).
4 REFERÊNCIAS
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