APOSTILA DE CIRURGIA VETERINÁRIA - TRATAMENTO DE FRATURAS ESPECÍFICAS

Prévia do material em texto

Tratamento de Fraturas Específicas
Ann L. Johnson
FRATURAS DA MAXILA E DA MANDÍBULA
DEFINIÇÕES
Fraturas maxilares e fraturas mandibulares podem resultar de trauma,
periodontite grave ou neoplasia. Periodontite é uma reação inflamatória do
tecido que circunda um dente e que geralmente resulta da extensão de
inflamação gengival para o periodonto.
CONSIDERAÇÕES GERAIS E FISIOPATOLOGIA
CLINICAMENTE RELEVANTE
Fraturas maxilares e mandibulares são geralmente causadas por trauma na
cabeça, e frequentemente há lesões concomitantes presentes (i.e., obstrução
da via aérea superior, trauma do sistema nervoso central, pneumotórax,
contusões pulmonares e miocardite traumática). Estas anormalidades podem
ameaçar agudamente a vida e exigir diagnóstico e tratamento imediatos. A
reparação definitiva das fraturas muitas vezes deve ser retardada até que o
animal tenha sido apropriadamente estabilizado. Fraturas mandibulares
ocasionalmente ocorrem como resultado da perda óssea associada à
periodontite grave. Extração dentária deve ser efetuada com cuidado em
pacientes idosos com periodontite grave, a fim de evitar esta complicação.
Com periodontite grave, a consolidação óssea pode estar prejudicada. Dentes
afetados devem ser extraídos antes da estabilização da fratura nestes
pacientes. Fraturas patológicas também podem resultar de neoplasia
mandibular (p. 412). Exame histopatológico do osso de animais com fraturas
mandibulares é justificado, a não ser que as fraturas sejam causadas, com
certeza, por trauma. Fraturas mandibulares associadas à neoplasia são
tratadas por mandibulectomia e não por reparação definitiva da fratura (p.
412).
Os dentes ocupam uma grande parte da mandíbula e são componentes que
integram a estrutura mandibular normal (Fig. 33-1). Dentes envolvidos em
fraturas não devem ser removidos a não ser que estejam frouxos. Isto é
especialmente importante nos casos de fraturas que envolvem o corpo
mandibular caudal, porque os dentes pré-molares e molares são grandes,
ocupam uma porção substancial deste osso e contribuem, essencialmente,
para a estabilidade da fratura. As fraturas que se estendem ao longo da raiz
dentária desde a crista alveolar até o ápice do dente estão sob risco de
necrose da polpa e reabsorção óssea periapical. Tratamento de canal
radicular temporário ou permanente no momento da estabilização da fratura
pode promover consolidação óssea. Se os dentes afetados não forem tratados
durante o procedimento cirúrgico, uma avaliação periódica para a evidência
de infecção ou afrouxamento será necessária durante o pós-operatório para
determinar se terapia endodôntica ou extração será indicada. A anatomia e a
localização das raízes dentárias devem ser consideradas quando implantes
são aplicados na mandíbula. Lesão de raízes dentárias determinadas por
pinos, fios metálicos, brocas de furadeira e parafusos pode causar dano
suficiente para que a extração se torne necessária depois da consolidação da
fratura.
FIG. 33-1 Anatomia do crânio. Observar que as raízes dentárias ocupam uma
grande porção da mandíbula. As relações normais das arcadas dentárias maxilar e
mandibular estão ilustradas.
DIAGNÓSTICO
Apresentação Clínica
Predisposição.
Embora fraturas traumáticas mandibulares ou maxilares possam ocorrer em
cães de qualquer idade, cães jovens estão sob maior risco. Entretanto, à
medida que a população canina reflete o aumento nas raças pequenas e
miniaturas e nas populações urbanas atreladas, a idade média dos cães com
fraturas mandibulares tem aumentado. Fraturas patológicas da mandíbula
são particularmente comuns em cães idosos de raças pequenas e miniaturas
(p. ex., poodles) que não receberam profilaxia dentária regular e são
alimentados com comida mole e sobras de refeições.
Histórico.
Usualmente, uma história de trauma (p. ex., pisada, atropelamento ou coice)
é vista nos animais com fraturas orais traumáticas. Disjunções da sínfise
mandibular e fraturas do palato duro podem ocorrer em gatos que caem de
grande altura (“síndrome dos arranha-céus”). A extração dentária pode se
associar a fraturas patológicas em cães com periodontite grave.
Exame Físico
Os animais com fraturas mandibulares podem salivar excessivamente, exibir
dor à abertura da boca, e frequentemente relutar em comer. A saliva pode ser
tingida de sangue, mas sangramento profuso é incomum. Crepitação e
instabilidade podem, muitas vezes, ser palpadas durante o exame oral
cuidadoso; entretanto, a inspeção completa destas estruturas quanto à
presença de feridas da mucosa e crepitação frequentemente exige anestesia
geral. Disjunções da sínfise mandibular permitem que uma mandíbula seja
movida separadamente da outra. Geralmente é observada menor
instabilidade nas fraturas maxilares do que nas fraturas mandibulares. Os
dentes devem ser examinados cuidadosamente quando da evidência de
trauma. Uma biópsia das fraturas com notável lise ou proliferação óssea deve
ser realizada.
 NOTA • Usar terapia endodôntica para tratar os dentes fraturados acima
da linha da gengiva; extrair os dentes que estão fraturados abaixo da linha da
gengiva.
Diagnóstico por Imagem
Radiografias da mandíbula e maxila geralmente exigem que os animais sejam
anestesiados. Exame radiográfico completo do crânio geralmente requer um
mínimo de quatro vistas radiográficas: dorsoventral ou ventrodorsal, lateral,
e oblíqua lateral direita e esquerda. As radiografias de crânio são
frequentemente difíceis de interpretar por causa da presença de múltiplas
estruturas sobrepostas; portanto, a comparação com um crânio normal
frequentemente é útil. Simetria entre os dois lados é fundamental para a
interpretação, assim como o cuidado no posicionamento do animal. Vistas
especializadas adicionais, como vistas intraorais, também podem ser
necessárias para avaliação completa. Tomografia computadorizada (TC) pode
ajudar a identificar fraturas no corpo mandibular caudal, ramo vertical e
côndilo mandibular, que podem ser difíceis de detectar radiograficamente. A
TC é mais eficiente para avaliar faturas complexas mandibulares e maxilares
do que a radiografia convencional (Bar-Am et al., 2008).
Alterações Laboratoriais
Anormalidades laboratoriais específicas não estão presentes em fraturas
mandibulares ou maxilares de qualquer causa. Os animais traumatizados
devem ser submetidos a exame hematológico para determinar se existem
contraindicações à anestesia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os animais com fraturas mandibulares ou maxilares devem ser avaliados
para determinar se as fraturas são resultado de trauma ou doença associada
(i.e., periodontite, neoplasia ou doença metabólica; ver discussão anterior).
ABORDAGEM MÉDICA
Uma focinheira de esparadrapo pode ser aplicada para manter a mandíbula;
se houver um mínimo desvio dos fragmentos fraturados (em geral fratura do
ramo), se a oclusão dentária for adequada, e se o escore de avaliação da
fratura (p. 1055) for favorável, o prognóstico é de consolidação precoce. Uma
focinheira pode ser feita com dois pedaços de esparadrapo colocados com os
lados aderentes juntos, e modelados em um círculo que se adapta sobre o
focinho do cão. Um pedaço de esparadrapo feito da mesma maneira se
estende a partir do círculo em torno da cabeça e atrás das orelhas (Fig. 33-2).
A focinheira deve permitir ao cão abrir sua boca o suficiente para beber água
e comer mingau. Para permitir consolidação adequada, as focinheiras devem
permanecer no lugar por seis semanas. Cães com fraturas mandibulares e
maxilares podem não tolerar focinheiras de esparadrapo porque esta pode
causar pressão sobre a fratura maxilar. Em virtude do curto nariz do gato,
focinheiras de esparadrapo são difíceis de aplicar e manter. De igual modo
pode ser difícil manter uma focinheira de esparadrapo em raças
braquicefálicas.
FIG. 33-2 Estabilização de uma fratura mandibular minimamente desviada com
uma focinheira de esparadrapo.Focinheiras de esparadrapo também podem ser
usadas no pré-operatório para suportar a mandíbula.
TÉCNICAS DE ESTABILIZAÇÃO INTERDENTÁRIA
Técnicas de estabilização oral incorporando fixação de fio metálico e/ou
acrílicos dentários aos dentes possibilitam redução fechada de fraturas
mandibulares e maxilares, preservando as inserções periosteais e o
suprimento sanguíneo. Estas técnicas são especialmente úteis para fraturas
rostrais aos primeiros molares mandibulares e para fraturas cominutivas nas
quais redução anatômica pode não ser viável. Fixação maxilomandibular
também pode ser usada para estabilizar luxações da articulação
temporomandibular.
Aplicação de Fixação Interdentária
Fixação interdentária é limitada ao uso em fraturas mandibulares e maxilares
que ocorrem entre os dentes caninos e carniceiros. Em cães, amarrações
interdentárias com fio metálico são combinadas a moldes acrílicos intraorais
para fornecer fixação estável. Em gatos, moldes acrílicos intraorais podem ser
usados sem reforço metálico. Materiais acrílicos com baixa temperatura de
polimerização são recomendados para uso intraoral.
As coroas dos dentes da mandíbula são limpas, polidas e tratadas com
ácido para melhorar a adesão de resina acrílica. A mandíbula é alinhada
usando-se interdigitação dos dentes como marco anatômico para redução
precisa. A fixação de fio metálico interdentário (fio de 0,3 a 0,5mm) é aplicada
para, inicialmente, estabilizar a(s) fratura(s). Acrílico dentário é aplicado aos
dentes preparados para estabilizar a fratura (Fig. 33-3). Os moldes são
removidos quando a evidência radiográfica revela união óssea na fratura,
seccionando-se a tala interdentária e removendo-se a tala em partes.
FIG. 33-3 Estabilização de uma fratura mandibular em um cão com uma tala de
acrílico reforçada com fio metálico (Cortesia Dra. Sandra Manfra Marretta e Dr.
Robert Ulbricht.).
Aplicação de Fixação Maxilomandibular
Adesão dos dentes caninos da maxila e mandíbula unidos em alinhamento
anatômico é uma alternativa à focinheira de esparadrapo para tratamento
conservador de fratura. Os dentes caninos são limpos, polidos, tratados com
ácido e alinhados com compósito dentário, deixando a boca aberta
aproximadamente 1cm. Embora simples, a técnica exige que todos os quatro
dentes caninos estejam intactos e sadios. Esta técnica pode ser usada em cães
e gatos (Fig. 33-4).
FIG. 33-4 Estabilização de uma fratura mandibular caudal em um gato com
adesão acrílica dos dentes caninos maxilares e mandibulares (foto: cortesia Dra.
Sandra Manfra Marretta).
 NOTA • Advertência: os animais tratados com limitação da sua
capacidade de abrir a boca estão em risco de hipertermia se colocados em
um ambiente aquecido, e de pneumonia por aspiração, se ocorrer vômito.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O método apropriado de tratamento das fraturas mandibulares e maxilares é
determinado com base no escore de avaliação (p. 1055) e na localização da
fratura. Tratamento conservador com focinheira de esparadrapo ou adesão
com composto dentário pode ser apropriado para algumas fraturas (ver
discussão anterior). Sistemas de fixação interna aplicáveis para fraturas
mandibulares são fio ortopédico, fios de Kirschner, e placas e parafusos.
Pinos intramedulares (IM) são contraindicados porque o canal mandibular
contém a artéria alveolar mandibular e o nervo alveolar inferior. Fixadores
externos (padrão e configurações de acrílico) são muito eficazes para fraturas
cominutivas não redutíveis. Muitas fraturas maxilares não têm desvio e
necessitam apenas de terapia conservadora; entretanto, fraturas maxilares
segmentares ou linhas de fratura afundadas podem exigir reposicionamento
e estabilização. Fraturas mandibulares ou maxilares que alteram a oclusão
normal devem ser reduzidas e estabilizadas. As fraturas maxilares que
resultam em mau posicionamento nasal ou instabilidade devem ser
reduzidas e estabilizadas. Fios interfragmentários podem ser usados para
estabilizar algumas fraturas maxilares quando apenas alguns grandes
fragmentos ósseos estão envolvidos e é possível a redução anatômica estável
(Fig. 33-5), especialmente com fios de Kirschner incorporados na fixação para
evitar acavalgamento dos fragmentos. Miniplacas maxilofaciais são mais
efetivas para restaurar contorno anatômico de fraturas maxilares cominutivas
e afundadas que envolvem partes finas do crânio.
FIG. 33-5 Estabilização de fraturas maxilares com fio de Kirschner e fio
ortopédico. Os fios são aplicados perpendicularmente à fratura e apertados para
comprimi-la. Fios de Kirschner são usados para evitar colapso dos fragmentos.
Ocasionalmente, um dente canino pode ser usado para firmar o fio. Para facilitar a
passagem do fio de cerclagem, angular os orifícios de broca na direção da fratura.
Passar uma alça de um pedaço longo de fio embaixo do osso e através do segundo
orifício. Puxar o fio até que as dobras causadas pela alça estejam além da
incorporação na cerclagem fina, e apertar o fio.
Aplicação de Fios Interdentários
Fios interdentários são colocados em torno dos dentes adjacentes às linhas
de fratura. Posicionar os fios firmemente no osso, em torno do colo do dente,
para evitar que eles deslizem para fora da coroa. Coloque os fios através de
orifícios que são perfurados entre os dentes e através da superfície óssea
cortical superficial. Passe o fio através dos orifícios, circundando os dentes, e
apertado. Dobre as extremidades do fio na direção da mucosa (Fig. 33-6).
FIG. 33-6 Fios interdentários podem ser colocados através de orifícios perfurados
no osso maxilar ou mandibular para evitar que o fio deslize.
Aplicação de Fios Interfragmentários
Fios interfragmentários são ideais para estabilizar facilmente fraturas
mandibulares e maxilares reconstruíveis.
Fio de diâmetro grosso (calibre 18 a 22), adequadamente aplicado, fornece
suporte adequado à fratura (Tabela 32-1); entretanto, os fios podem ser
difíceis de posicionar e apertar, a não ser que algumas diretrizes de aplicação
sejam obedecidas. Deve ser usado o fio de mais grosso calibre que possa ser
manipulado. Use os fios de Kirschner para fazer orifícios no osso, 5 a 10mm da
linha de fratura (Fig. 33-7, A). Posicione estes orifícios de modo que o fio fique
perpendicular à linha de fratura quando for apertado. Incline os orifícios da
broca na direção da linha de fratura porque isto resulta em ângulos obtusos no
lado do osso oposto, onde o nó do fio será apertado. Este posicionamento
permite ao fio deslizar para entrar facilmente na posição e aumenta a
capacidade de ajuste. Use longos segmentos de fio para facilitar a passagem
do mesmo e permitir a manipulação de qualquer dobra para longe da área que
deverá ser apertada. Aperte o fio usando um nó torcido ou uma alça de tensão
(p. 1086). Torça-o de tal maneira que igual tensão é aplicada a ambos os lados
(Fig. 33-7, B). Use um elevador de periósteo ou pinça dente-de-rato grande
para alavancar o fio ortopédico embaixo do nó e eliminar a folga (Fig. 33-7, C).
Quando apertado, dobrar o fio perpendicularmente à própria superfície e para
longe da margem gengival. Corte o fio e as extremidades torcidas e dobre-os
para dentro da superfície do osso (Fig. 33-7, D). Em condição ideal, os fios
devem ser localizados perto da margem oral para neutralizar forças que
tendem a romper as fraturas. Uma vez que esta margem também contém os
dentes, é necessário cuidado para posicionar os orifícios da broca entre os
dentes ou as raízes dentárias. Quando múltiplos fios são usados, todos os
orifícios devem ser perfurados e posicionados os fios antes que qualquer fio
seja apertado. Os fios são apertados começando na linha de fratura caudal e
trabalhando na direção da sínfise. Se dobra ou deslizamento forem
encontrados nos casos de fraturas oblíquas ou transversas, fios de Kirschner
com fio ortopédico modelado na forma de 8 podem ser usados. O fio de
Kirschnerajuda a evitar deslizamento ou dobramento enquanto o fio
ortopédico é apertado.
FIG. 33-7 A, Para colocar um fio interfragmentário na mandíbula, deve-se angular
os orifícios de broca na direção da fratura. B, Colocar o fio e começar a torcer
enquanto se aplica tração ao fio. C, Para garantir que o fio esteja em contato com o
córtex distante, inserir um fórceps entre a torção e o córtex próximo, e elevar o fio
para longe do córtex próximo. D, Torcer o fio, cortar o fio torcido e dobrá-lo para
dentro do osso.
Aplicação de Placas e Parafusos Ósseos
Placas ósseas podem ser usadas para estabilizar fraturas mandibulares
únicas ou cominutivas (p. 1086). Placas são aplicadas à superfície mandibular
ventrolateral. Deve-se tomar cuidado para moldar a placa corretamente
porque a mandíbula se alinha com a placa à medida que os parafusos são
apertados; desalinhamento resulta em maloclusão. Os parafusos são
posicionados para evitar as raízes dentárias. Miniplacas maxilofaciais podem
oferecer modelagem e colocação de parafusos mais fáceis nas fraturas
mandibulares e maxilares e podem ser combinados a placas retas-padrão e
placas de reconstrução (Fig. 33-8).
FIG. 33-8 A, Placas de compressão são aplicadas à superfície mandibular lateral
para estabilizar fraturas transversas. Evitar penetrar as raízes dentárias com
parafusos. Um fio interdentário pode funcionar como uma fixação de banda de
tensão adicional. B, As fraturas oblíquas podem ser estabilizadas com fios de
hemicerclagem e uma placa. Fraturas do ramo vertical podem ser estabilizadas
com miniplacas aplicadas às bordas rostral e ventral mais grossas do osso. C,
Fraturas cominutivas da mandíbula podem ser unidas em ponte com uma placa de
reconstrução. Fixação concomitante com miniplaca acrescenta estabilização na
superfície de tensão da mandíbula. (Modificado de Johnson AL, Houlton JEF, Vannini R,
editors: AO principles of fracture management in the dog and cat, Thieme, New York, 2005, AO
Publishing.)
Aplicação de Fixadores Esqueleticos
Fixadores externos.
Fixadores externos (p. 1067) podem ser usados para estabilizar fraturas do
corpo da mandíbula se houver osso suficiente para reter pinos de fixação. Os
pinos de fixação são colocados percutaneamente através do corpo
mandibular, evitando raízes dentárias. Os fixadores Tipo I são aplicados à
superfície mandibular ventrolateral com pelo menos dois pinos inseridos em
cada lado da linha de fratura. Pinos com perfil positivo, extremidade
rosqueada, são usados para aumentar o poder de retenção do fixador. Para
fraturas bilaterais do corpo mandibular, um fixador Tipo II pode ser
construído usando-se pinos de fixação bi e unilaterais. Uma barra conectora é
colocada em cada lado da mandíbula do cão (Fig. 33-9).
FIG. 33-9 A, Um fixador externo pode ser combinado com o fio interfragmentário
para estabilizar as fraturas mandibulares oblíquas ou (B) pode ser utilizado sozinho
para as fraturas transversais. C e D, Ao colocar um fixador externo Tipo I ou Tipo II
para estabilizar fraturas mandibulares cominutivas, usar pinos de perfil positivo com
extremidade rosqueada se o escore de avaliação da fratura indicar consolidação
prolongada. Evitar penetrar as raízes dentárias com os pinos de fixação.
Fixadores acrílicos.
Acrílico dentário, usado para substituir pinças e barras conectoras, constitui-
se em uma fixação rígida versátil para fraturas mandibulares, especialmente
fraturas gravemente cominutivas. Depois que pinos forem colocados em
localizações apropriadas na mandíbula (usar pinos de fixação de tamanho
apropriado para a área óssea), as extremidades são dobradas paralelas à pele
(Fig. 33-10, A). Para avaliar a oclusão dentária e reduzir fraturas, a boca do
animal é fechada. Se necessário, pinças de Kirschner e uma barra conectora
podem ser colocados para manter a fratura temporariamente em redução
enquanto o acrílico está sendo misturado e moldado (Fig. 33-10, B). O tecido
mole é protegido colocando-se compressas úmidas abaixo dos pinos. Depois
que o acrílico está misturado, ele é moldado sobre os pinos dobrados para
formar uma barra conectora (Fig. 33-10, C). Alternativamente, um tubo de
plástico pode ser cravado sobre os pinos (não dobrá-los) e, a seguir, usado
como um molde para o acrílico em fase líquida. O aparelho de acrílico pode
ser curvado em torno da parte rostral da mandíbula.
FIG. 33-10 Talas acrílicas podem ser usadas para acomodar pinos de fixação de
vários tamanhos que são colocados em múltiplos planos. A, Colocar os pinos de
fixação onde houver osso adequado. Usar pinos de perfil positivo, extremidade
rosqueada, quando o escore de avaliação da fratura indicar consolidação
prolongada. B, Usar uma barra de fixação temporária para manter o alinhamento
mandibular. C, Dobrar os pinos de fixação e aplicar o acrílico sobre eles enquanto
ele tem uma consistência pastos.
 NOTA • As barras de acrílico são versáteis porque podem acomodar
vários tamanhos de pinos de fixação colocados em múltiplos planos.
Animais com fraturas mandibulares que têm altos escores de avaliação da
fratura, de 8 a 10 (p. ex., fraturas simples em animais jovens; p. 1055), podem
ser tratados com focinheira de esparadrapo, fixação interdentária, amarração
com fio interdentário, ou técnicas de fio interfragmentário, dependendo da
localização da fratura.
Fio interfragmentário é geralmente suficiente para estabilizar fraturas
mandibulares simples, bilaterais, se elas puderem ser anatomicamente
reconstruídas e se os escores de avaliação das fraturas indicarem
consolidação rápida (Quadro 33-1). Ela tem a vantagem de ser de fixação
interna com mínimo cuidado pós-operatório. Com escores moderados de
avaliação da fratura, de 4 a 7 (p. ex., cães maiores ou mais velhos com tempos
mais longos de consolidação), e as fraturas bilaterais podendo ser
anatomicamente reconstruídas, fios interfragmentários, fixação interdentária,
fixação externa ou placas e parafusos ósseos podem ser usados para fixação
da fratura. Um autoenxerto ósseo esponjoso pode ser usado para promover
união óssea rápida nestes pacientes. Com baixos escores de avaliação da
fratura, de 0 a 3, contaminação, perda óssea, ou dano grave ao tecido mole, as
fraturas mandibulares são tratadas mais frequentemente com redução
fechada e aplicação de fixador externo ou de placa de suporte. As técnicas de
redução fechada preservam o ambiente biológico, mas os fixadores externos
exigem cuidado pós-operatório intensivo, e a interface pino-osso afrouxa com
o tempo. O alinhamento mandibular é determinado observando-se a oclusão
dentária. Fixação com placas e parafusos pode ser usada para estabilizar
fraturas mandibulares com perda óssea cortical; entretanto, a placa precisa
ser cuidadosamente moldada à forma normal do osso fraturado. Se redução
aberta for efetuada em pacientes com baixos escores de avaliação da fratura,
o osso esponjoso autógeno ou a matriz óssea desmineralizada com enxerto
ósseo esponjoso podem ser usados para facilitar a consolidação.
 QUADRO 33-1
U so de I mplantes para F raturas M axilares e
M andibulares de A cordo com o E score de A valiação da
F ratura (E A F )
EAF 0 a 3
• Redução fechada e fixação esquelética externa
• Placa e parafusos ósseos
• Fixação maxilo-mandibular do ramo vertical
EAF 4 a 7
• Técnicas de fixação interdentária
• Placas e parafusos ósseos
• Fixação esquelética externa
EAF 8 a 10
• Focinheira de esparadrapo
• Técnicas de fixação interdentária
• Amarração com fio interfragmentário
• Fios de cerclagem (fraturas sinfisárias)
Cães com fraturas cominutivas graves do ramo vertical podem ser tratados
com uma focinheira de esparadrapo, confiando-se no forte músculo masseter
para manter o alinhamento dos fragmentos. Em alguns casos pode ser usada
fixação maxilomandibular para manter o alinhamento mandibular e maxilar.
Embora a maioria dos gatos tolere bema fixação maxilomandibular, os cães
podem ser mais difíceis de tratar no pós-operatório.
Cuidados Pré-operatórios
Depois que o estado do animal for determinado, as fraturas mandibulares, na
maioria dos cães, podem ser reduzidas delicadamente e mantidas
temporariamente em posição com uma focinheira de esparadrapo, até que
um procedimento definitivo de estabilização possa ser realizado (Fig. 33-2).
Entretanto, fraturas mandibulares em gatos e cães braquiocefálicos não
podem ser facilmente estabilizadas com focinheira de esparadrapo e, muitas
vezes, não são tratadas até a cirurgia. Uma vez que a cavidade oral contém
numerosas bactérias, antibióticos profiláticos são recomendados. Infecções
são raras, porque a vasculatura que supre esta área é bem desenvolvida e
abundante. Se for provável à ocorrência de infecção e a redução for efetuada
aberta, culturas bacterianas podem ser enviadas durante a cirurgia.
Analgésicos devem ser dados aos animais pós-traumatizados (Cap. 12).
Anestesia
É obrigatória a reconstrução ou realinhamento anatômico da cortical
mandibular para prover oclusão dentária adequada. Fraturas mandibulares
simples podem ser reconstruídas anatomicamente usando-se cortical óssea
como guia. Com fraturas complexas ou perda óssea cortical, no entanto, a
oclusão dentária deve ser utilizada para guiar o realinhamento mandibular.
Como os dentes mandibulares e maxilares interdigitam-se de perto, o
alinhamento preciso das arcadas superior e inferior é necessário. Se a oclusão
dentária não puder ser precisa com o tubo endotraqueal no lugar, ele deve
ser reposicionado através de uma incisão de faringotomia (Fig. 33-11). Isto
permite que a boca seja completamente fechada durante a cirurgia, o que
facilita a determinação de oclusão dentária adequada. Após a cirurgia, o tubo
endotraqueal é removido e a incisão da faringotomia é deixada granular.
FIG. 33-11 Para colocar um tubo endotraqueal através de uma incisão de
faringotomia, inserir o dedo indicador dentro da cavidade oral e localizar a área
faríngea imediatamente cranial aos ossos hioides. Incisar a pele, tecido subcutâneo
e membrana mucosa para criar uma passagem para o tubo endotraqueal. Colocar
uma pinça através da passagem criada cirurgicamente para agarrar o tubo
endotraqueal (com o conector removido) e redirecioná-lo.
Outra técnica anestésica envolve a extubação e reintubação intermitente o
paciente para permitir que o cirurgião tenha uma oportunidade de verificar o
alinhamento. Esta técnica exige a seleção cuidadosa do paciente. Os pacientes
com função pulmonar ou cardíaca comprometida podem não aguentar
mesmo nos períodos curtos de extubação. É importante que o paciente seja
relativamente fácil de intubar rapidamente. Além do mais, algumas fraturas
complicadas podem não possibilitá-los tal técnica, e a faringostomia deve ser
planejada. Para que uma técnica de ventilação intermitente funcione, é
necessário que o cirurgião e o anestesista estejam em constante comunicação.
Antes da extubação, o paciente deve estar recebendo 100% de oxigênio e os
sinais vitais devem estar dentro da faixa normal. Uma leitura de oximetria de
pulso de 100% na extubação normalmente possibilita que o cirurgião tenha
muitos minutos para verificar as oclusões e fazer os ajustes. Quando uma
oximetria de pulso começa a cair abaixo de 90 %, o anestesista precisa
reintubar e ventilar com 100% de oxigênio. Se necessário, isso pode ser
repetido diversas vezes contanto que a oxigenação do paciente permaneça
adequada e os sinais vitais permaneçam normais. Os bolus pequenos
intermitentes de um hipnótico de curta ação, como o propofol, podem ser
necessários quando o paciente não está recebendo um agente de inalação
(Tabelas 33-5 e 33–6 nas pp. 1045-1048).
 TABELA 33-5
Exemplo de Protocolo de Reabilitação Física para Pacientes com
Fraturas Diafisárias Umerais ou Femorais Estabilizadas com Fixadores
Externos
+ Realizar modalidade; N, normal; PRN, conforme necessário; ROM, amplitude de movimento
*Efetuar amplitude de movimento passivo de todas as articulações do membro afetado.
 TABELA 33-6
Exemplo de Protocolo de Reabilitação Física para Pacientes com
Fraturas do Cotovelo ou do Carpo
+ Realizar modalidade; N, normal; PRN, conforme necessário; ROM, amplitude de movimento
*Efetuar amplitude de movimento passivo de todas as articulações do membro afetado.
Anatomia Cirúrgica
Os ossos da maxila e o corpo mandibular são facilmente palpados e
acessados cirurgicamente através da pele e tecido subcutâneo (Fig. 33-12). O
nervo maxilar (ramo do nervo trigêmeo que inerva os músculos cutâneos da
cabeça, cavidade nasal e oral, e músculos da mastigação) passa rostralmente
através do canal alar e pode ser lesado com fraturas maxilares. O nervo
alveolar mandibular, que é sensitivo dos dentes da mandíbula, passa através
do canal mandibular juntamente com a artéria alveolar mandibular. Estas
estruturas frequentemente são danificadas com fraturas mandibulares,
embora sinais clínicos raramente sejam evidentes. Raízes dentárias devem
ser evitadas ao colocar implantes na maxila ou mandíbula. A via de acesso ao
ramo e articulação temporomandibular envolve dissecção e elevação do
músculo masseter (Fig. 33-13). O ducto e a glândula parótida e o nervo facial
são dorsais e superficiais ao músculo masseter e devem ser evitados.
FIG. 33-12 A, Para uma via de acesso ventral à mandíbula, fazer uma incisão
mediana ventral na pele entre as mandíbulas. B, Elevar o tecido mole das
mandíbulas para expor a(s) fratura(s), porém manter a fixação do músculo
digástrico.
FIG. 33-13 A, Para uma via de acesso lateral ao ramo da mandíbula, fazer uma
incisão na pele sobre a borda ventrolateral do corpo mandibular caudal, e separar o
músculo platisma para expor o músculo masseter. B e C, Incisar e elevar o
músculo masseter do ramo para expor sua superfície mandibular lateral e os
processos angular e coronoide.
 NOTA • A forma do canal mandibular e a presença de vasos e nervos
importantes impedem a fixação com pino intramedular de fraturas
mandibulares.
Posicionamento
Os animais são posicionados em decúbito ventral para tratamento de
fraturas maxilares, e decúbito dorsal para tratamento de fraturas
mandibulares. O campo cirúrgico, incluindo a boca, é preparado
assepticamente para cirurgia. Se um enxerto ósseo esponjoso autógeno for
necessário, os animais podem ser posicionados em decúbito dorsal com os
membros anteriores fixados caudalmente. A pele sobre o úmero proximal
também é preparada para cirurgia asséptica. Este posicionamento permite
acesso simultâneo à metáfise proximal do úmero e à cavidade oral. Como
esta é uma posição de membro incomum para obter um enxerto ósseo, deve-
se tomar cuidado para se orientar antes do procedimento. Adicionalmente, o
enxerto deve ser colhido primeiro para evitar contaminação bacteriana do
local doador. A colocação de campos deve ser efetuada para incluir acesso à
cavidade oral.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Redução Aberta de Fraturas Mandibulares
Nos casos de fraturas mandibulares bilaterais, faça uma incisão mediana
ventral na pele entre as mandíbulas. Mova esta incisão em cada direção para
expor ambas as mandíbulas. Se apenas uma mandíbula estiver comprometida,
faça uma incisão ventral na pele diretamente sobre essa mandíbula. Eleve o
tecido mole das mandíbulas para expor a(s) fratura(s). Mantenha a inserção
do músculo digástrico (Fig. 33-12). Reduza e estabilize a fratura (p. 1116). Se
ocorrer uma fratura segmentar do corpo mandibular, estabilize primeiro a
fratura caudal. Como há pouca musculatura em torno do corpo mandibular,
a redução geralmente é realizada com facilidade. A redução aberta do córtex
mandibular realinhará os dentes. Avalie a cavidade oral quanto a feridas
abertas. Se grandes feridas estiverem presentes, feche a mucosa parcialmente
para reduzir o seu tamanho. Para possibilitar drenagem pós-operatória,não
feche completamente as feridas contaminadas. Coloque um dreno de Penrose se
infecção estiver presente ou for provável. Feche a ferida cirúrgica suturando as
camadas em aposição.
Redução Aberta de Fraturas do Ramo Vertical e Articulação
Temporomandibular
Faça uma incisão na pele sobre a borda ventrolateral do corpo mandibular
caudal e separe o músculo platisma para expor o músculo digástrico. Eleve o
músculo masseter do ramo para expor sua superfície mandibular lateral e os
processos angular e coronoide (Fig. 33-13). Reduza a fratura e estabilize-a (p.
1115). Repare feridas grandes, abertas, da cavidade oral conforme descrito na
página. 1115. Feche a ferida cirúrgica suturando as camadas em aposição.
Redução Aberta de Fraturas Maxilares
Faça uma incisão na pele sobre a(s) fratura(s) e, delicadamente, eleve o tecido
mole do osso. Reduza a fratura e estabilize-a. Repare feridas grandes, abertas,
da cavidade oral conforme descrito na página 1115.
Estabilização de Disjunções Sinfisárias Mandibulares
As disjunções de sínfise são mais bem tratadas porcerclagem com fio
metálico. Um único fio serve como um tratamento eficaz para fraturas
sinfisárias. Os fios de cerclagem sinfisária circundam a mandíbula
caudalmente aos dentes caninos. O fio pode ser removido, uma vez que a
fratura tenha se consolidado (geralmente 6 a 8 semanas), cortando-o com
tesoura de fio metálico, onde ele fica exposto, atrás dos dentes caninos. Faça
um pequeno pique na pele sobrejacente à face ventral da sínfise. Insira uma
agulha hipodérmica de 16g ou 18g através deste pique e ao longo da superfície
mandibular lateral (sob o tecido subcutâneo). Saia com a agulha na cavidade
oral caudal ao dente canin, e enfie um fio de 18g ou 20g através da agulha.
Reposicione a agulha no lado oposto da mandíbula, curve o fio
transversalmente e atrás dos dentes caninos, e reinse-o através da agulha
hipodérmica. Saia com o fio pela incisão na pele no ponto original de inserção.
Uma vez reduzida a fratura, aperte o fio. Deixe as extremidades do fio
expostas através da incisão na pele e dobre-as para diminuir a possibilidade
de lesão do dono (Fig. 33-14).
FIG. 33-14 Para estabilizar fraturas sinfisárias mandibulares, usar uma agulha
hipodérmica calibre 16 ou calibre 18 para colocar o fio de cerclagem.
Estabilização de Fraturas Transversas Mandibulares
Fraturas transversas devem ser realinhadas e comprimidas Aplique um ou
dois fios interfragmentários perpendicularmente à linha de fratura para
realizar compressão (Fig. 33-15, A a C). Alternativamente, se a fratura do
paciente justificar fixação mais rígida, use um fixador externo ou placa óssea
de compressão.
FIG. 33-15 Fio interfragmentário pode ser usado para estabilizar fraturas
mandibulares. A a C, Para fraturas transversas, fios podem ser colocados
perpendiculares à linha de fratura. D, Estabilizar linhas de fratura caudorrostrais,
longas, oblíquas com dois fios colocados em ângulo reto um com o outro. O fio em
torno da borda mandibular ventral evita que o segmento caudal se desvie
rostralmente quando o fio interfragmentário for apertado. E e F, Para estabilizar
fraturas longas, oblíquas, inclinadas, colocar fio através de ambos os segmentos
ósseos e em torno da borda mandibular ventral para evitar cavalgamento dos
segmentos ósseos. G, Fixar fragmento borboleta grande com fios
interfragmentários.
Estabilização de Linhas de Fratura Oblíquas
Fraturas oblíquas podem acavalgar-se quando fios paralelos são apertados,
de modo que podem ser necessários padrões de fios alternativos. Estabilize
linhas de fratura oblíquas de caudal a rostral (ou vice-versa) com dois fios
colocados em ângulo reto um com o outro. Mais de um fio pode ser colocado
através de um único orifício de broca. Estabilize linhas de fratura oblíquas de
medial a lateral (ou vice-versa) com dois fios colocados perpendiculares um ao
outro em dois planos perpendiculares. Em ambos os casos o segundo fio evita
acavalgamento da fratura quando os fios são apertados (Fig. 33-15, D a F).
Estabilização de Fraturas Cominutivas
Estabilize fraturas cominutivas que têm linhas de fratura longas e podem ser
reconstruídas anatomicamente com fios interfragmentários (Fig. 33-15, G).
Suporte a fratura reconstruída com uma placa óssea ou fixador externo.
Coloque ponte em fraturas cominutivas que não podem ser reconstruídas com
uma placa óssea ou fixador externo. Dedique atenção cuidadosa para
assegurar que a oclusão dentária seja apropriada.
MATERIAIS DE SUTURA E INSTRUMENTOS
ESPECIAIS
Uma furadeira com motor de baixa rotação é útil para colocar pinos de
fixação. Um mandril de pino ou a furadeira são usados para confeccionar
orifícios no osso para colocar fios metálicos e fios de Kirschner. Composto de
resina dentária, é necessário para adesão de dentes caninos.
Polimetilmetacrilato ou acrílico dentário podem ser usados para formar
aparelho de acrílico. Equipamento para fixação de placas é necessário.
AVALIAÇÃO E CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Radiografias pós-operatórias devem ser realizadas para avaliar a posição dos
implantes. A oclusão dos dentes, no entanto, assume precedência sobre a
redução precisa dos fragmentos. A oclusão dentária é determinada mais
facilmente com exame físico do que com radiografias. Ocasionalmente, uma
focinheira de esparadrapo pode ser usada no pós-operatório para manter a
fixação (Fig. 33-2). Quando focinheiras são usadas como fixação principal ou
suporte para fixação interna, a pele sobre a superfície ventral da mandíbula
pode se tornar irritada. A pele deve ser cuidadosamente limpa e tratada com
uma pomada suavizante. Fixadores externos devem ser avaliados durante o
pós-operatório para assegurar que as pinças ou o acrílico não estão muito
próximos da pele.
O animal deve ser alimentado com comida mole até que a fratura
consolide; brinquedos de mastigar devem ser evitados. Pacientes com fixação
maxilomandibular que têm dificuldade com alimentação oral podem se
beneficiar com um tubo de alimentação esofágico (p. 102). Os proprietários
devem ser instruídos a não deixar o animal mastigar pedras ou pedaços de
madeira ou brincar de cabo-de-guerra. Os clientes devem ser instruídos a
limpar a pele abaixo da focinheira de esparadrapo diariamente e a limpar a
área em torno dos pinos de fixação. Irrigações com clorexidine oral são
recomendadas duas vezes ao dia para os pacientes com aparelho
interdentário, a fim de minimizar a gengivite associada a detritos retidos. O
animal deve ser reavaliado na 2a semana de pós-operatório e as suturas
removidas. Radiografias devem ser obtidas depois de seis semanas para
avaliar a consolidação e repetidas a cada seis semanas daí em diante, até que
a consolidação esteja completa. Composto dentário usado para adesão
dentária pode quebrar prematuramente e exigir reaplicação, se a
consolidação não estiver completa. Composto dentário, fios intraorais e
fixadores externos devem ser removidos quando as fraturas estiverem
consolidadas; fios interfragmentários e placas e parafusos ósseos não são
removidos a não ser que causem problemas. Seccionar o aparelho
interdentário e removê-lo de forma segmentar ajuda a evitar fratura de dente
durante esta manobra.
COMPLICAÇÕES
Complicações comuns incluem maloclusão e osteomielite. Muitos animais
aprendem a compensar a maloclusão; entretanto, artrite temporomandibular,
mastigação prejudicada, desgaste dentário anormal, acumulação de placa e
tártaro e periodontite constituem sequelas possíveis. Maloclusão branda
associada à interferência de dentes pode ser tratada pela remodelação dos
dentes envolvidos para permitir espaço. Maloclusão grave pode exigir
extração dentária ou osteotomia corretiva. Osteomielite (p. 1407) e sequestro
ósseo devem ser tratados por sequestrectomia, remoção de implantes
frouxos, estabilização mandibular (se necessário), autoenxertos de osso
esponjoso, cultura/sensibilidade, e antibióticosapropriados. As faltas de
união são tratadas com estabilização apropriada e autoenxertos de osso
esponjoso. Mandibulectomia parcial (p. 392) é uma opção para tratamento de
falta de união crônica da mandíbula.
PROGNÓSTICO
O prognóstico quanto à consolidação de fraturas mandibulares e maxilares
geralmente é excelente se forem observadas técnicas adequadas de
tratamento das fraturas.
 NOTA • Fraturas mandibulares e maxilares geralmente consolidam sem
um calo grande
Referência Bibliográfica
Bar-Am, Y, Pollard, RE, Kass, PH, Verstraete, FJ. The diagnostic yield of conventional radiographs and
computed tomography in dogs and cats with maxillofacial trauma. Vet Surg. 2008; 37:294.
FRATURAS DA ESCÁPULA
DEFINIÇÕES
Fraturas da escápula podem ocorrer através do corpo, espinha, acrômio,
colo, tubérculo supraglenoidal e cavidade glenoidal.
CONSIDERAÇÕES GERAIS E FISIOPATOLOGIA
CLINICAMENTE RELEVANTE
Fraturas da escápula são relativamente incomuns em cães e gatos porque os
grandes músculos que circundam a escápula a protegem de lesão direta.
Lesões concomitantes comuns incluem lesões torácicas, como contusões
pulmonares, pneumotórax, fraturas de costelas e miocardiopatia traumática;
e lesão nervosa, como contusões do plexo braquial e nervo supraescapular.
Assim, os parâmetros respiratórios e a função neurológica do membro com
fraturas escapulares devem ser determinados no pré-operatório de animais
apresentados com fraturas escapulares. É difícil determinar o estado do
nervo supraescapular no pré-operatório.
As fraturas são classificadas de acordo com a localização (p. ex., corpo,
espinha, acrômio, colo, tubérculo supraglenoidal e cavidade glenoidal),
comprometimento da superfície articular e estabilidade. As fraturas do corpo
e espinha escapulares podem ser minimamente desviadas e estabilizadas,
exigindo apenas terapia conservadora. Entretanto, as fraturas transversas do
corpo e espinha da escápula podem permitir que a escápula se dobre sobre si
mesma, resultando em um mau aspecto cosmético se a fratura não for
reduzida e estabilizada. Similarmente, as fraturas cominutivas podem ser
instáveis e candidatas à fixação interna. Avulsão do tubérculo supraglenoidal
ocorre em cães imaturos e é a separação fisária sujeita à tração do músculo
bíceps que deve ser estabilizada por métodos de fixação interna.
 NOTA • As fraturas do colo escapular (se desviadas e instáveis) e da
cavidade glenoidal (fraturas intra-articulares) podem afetar a função da
articulação escapuloumeral e assim devem ser reduzidas anatomicamente e
estabilizadas com métodos de fixação interna.
DIAGNÓSTICO
Apresentação Clínica
Predisposição.
Predisposição.
Embora fraturas traumáticas da escápula possam ocorrer em animais de
qualquer idade, jovens de grande porte possuem um risco maior.
Histórico.
Os animais acometidos geralmente têm uma história de trauma.
Exame Físico
A maioria dos animais afetados se apresenta com claudicação sem sustentar
peso. Edema pode ocorrer sobre a escápula e crepitação pode ser óbvia
quando esta região é palpada.
Diagnóstico por Imagem
Radiografias da escápula devem incluir vistas lateral e caudocranial. Vistas
laterais podem ser obtidas colocando-se a escápula dorsal à coluna vertebral
(preferido) ou sobrepondo-se a escápula ao tórax cranial. Para evitar sobrepor
as escápulas, o membro torácico contralateral deve ser afastado para longe
do membro afetado durante a projeção lateral. Uma projeção distal-proximal
ou axial fornece uma vista do horizonte da espinha da escápula e bordas
cranial e caudal da escápula. Em virtude da manipulação necessária para
radiografias diagnósticas, alguns animais podem necessitar de sedação
(Tabelas 33-2 e 33–3, nas pp. 1037-1038).
 TABELA 33-2
Exemplo de Protocolo de Reabilitação Física para Pacientes com
Fraturas Estáveis do Corpo da Escápula
+ Realizar modalidade (Cap. 11); PRN, conforme necessário.
*Efetuar amplitude de movimento passivo de todas as articulações do membro afetado
 TABELA 33-3
Exemplo de Protocolo de Reabilitação Física para Pacientes com
Fraturas Estáveis do Ombro
+ Realizar modalidade (Cap. 11); N, normal; PRN, conforme necessário; ROM, amplitude de movimento.
*Efetuar amplitude de movimento passivo de todas as articulações do membro afetado.
Alterações Laboratoriais
Anormalidades laboratoriais específicas não estão presentes em animais com
fraturas escapulares. Os animais traumatizados que se submetem à cirurgia
devem realizar exame de sangue necessário para determinar o melhor
esquema de anestesia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os animais com claudicação de membro torácico atribuível a fraturas
escapulares devem ser cuidadosamente avaliados quanto à lesão nervosa
concomitante (plexo braquial, trauma da medula espinhal) antes da cirurgia.
As fraturas geralmente são radiograficamente evidentes. Atenção especial
também deve ser dada à identificação de lesões torácicas concomitantes.
CONDUTA MÉDICA
Tratamento conservador com uma bandagem de Velpeau (p. 1052) e exercício
limitado são apropriados para a maioria das fraturas fechadas, minimamente
desviadas, do corpo e espinha da escápula em cães que consolidarão
rapidamente. Entretanto, as fraturas da superfície articular devem ser
tratadas com redução aberta, alinhamento anatômico e fixação rígida (ver
discussão a seguir). Tipoias de Velpeau devem ser mantidas não mais que 2 a
3 semanas, tomando-se cuidado para prevenir contratura do carpo.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Tratamento cirúrgico é indicado para fraturas extra-articulares instáveis e
para fraturas intra-articulares. Os sistemas de fixação aplicáveis às fraturas
da escápula consistem em placas e parafusos, fio ortopédico e fios de
Kirschner. O método de fixação mais apropriado deve ser determinado com
base no escore de avaliação e localização da fratura; entretanto, placas e
parafusos ósseos oferecem a fixação mais estável (Quadros 33-2 e 33-3).
 NOTA • Fixação com placas e parafusos é preferida para assegurar ótimo
resultado para função do membro.
Cuidados Pré-operatórios
A saúde global do animal deve ser determinada antes da cirurgia.
Radiografia torácica e análise eletrocardiográfica estão justificadas antes da
indução anestésica. Analgésicos devem ser dados aos animais pós-
traumatizados (Cap. 12).
Anestesia
Consultar as Tabelas 33-5 e 33–6, nas pp. 1045-1048, para protocolo anestésico
de pacientes com fraturas.
Anatomia Cirúrgica
Os pontos anatômicos palpáveis da escápula são a espinha, o processo
acromial e as bordas cranial, dorsal e caudal. O corpo e a espinha da escápula
são facilmente acessados com dissecção e elevação do músculo. O colo da
escápula é rodeado por músculos e tendões que suportam a articulação
escapuloumeral (Fig. 33-16). Osteotomia do processo acrômio permite fletir
uma parte do músculo deltoide e visualizar a articulação. O nervo e a artéria
supraescapulares correm sobre a incisura escapular e sob o processo
acrômio, devendo-se tomar cuidado para evitar estas estruturas (Fig. 33-16).
A artéria e o nervo axilares estão localizados imediatamente caudais à
articulação, mas geralmente não são visualizados com as vias de acesso
habituais.
FIG. 33-16 A, Para uma via de acesso lateral ao colo da escápula, fazer uma
incisão lateral na pele a partir da porção média da espinha escapular distalmente,
até a articulação do ombro. Incisar as inserções escapulares dos músculos
omotransverso e trapézio e cabeça escapular do músculo deltoide. Osteotomizar o
processo acromial e refleti-lo distalmente com a cabeça acromial do músculo
deltoide. B, Para exposição adicional, tenotomizar o músculo infraespinoso e, se
necessário, osteotomizar o tubérculo maior do úmero. Incisar a cápsula articular
para observar a superfície articular durante a redução de fraturas comprometendo a
cavidade glenoidal. C, Reparar a(s) osteotomia(s) do processo acromial (etubérculo maior) com um fio em banda de tensão.
Posicionamento
O animal é colocado em decúbito lateral com o lado afetado para cima. A
região escapular inteira deve ser preparada para a cirurgia asséptica. Para
melhor manobra, deve-se colocar campos cobrindo o membro torácico
separadamente. O local mais acessível para um enxerto ósseo esponjoso é o
úmero proximal ipsilateral. Se um enxerto ósseo for necessário (p. ex.,
fraturas cominutivas com um escore de avaliação da fratura menor que 3), a
área preparada deverá abranger o úmero proximal.
TÉCNICA CIRÚRGICA
As vias de acesso à articulação escapuloumeral estão descritas nas páginas
1257-1258. Artroplastia e artrodese de ombro estão discutidas na página 1258.
Abordagem Cirúrgica à Espinha e ao Corpo Escapular
Para uma via de acesso lateral à escápula, faça uma incisão lateral na pele
estendendo-se pelo comprimento da espinha distalmente até a articulação do
ombro (Fig. 33-17, A). Transeccione o músculo omotransverso da espinha e
reflia-o cranialmente. Incise os músculos trapézio e a parte escapular do
deltoide da espinha e refleti-los caudalmente. Incise as inserções musculares
do supraespinhoso e infraespinhoso na espinha e eleve estes músculos do corpo
da escápula (Fig. 33-17, B).
FIG. 33-17 A, Para uma via de acesso lateral à escápula, fazer uma incisão lateral
na pele estendendo-se pelo comprimento da espinha distalmente até a articulação
do ombro. B, Incisar o músculo omotransverso, músculo trapézio e partes
escapulares do músculo deltoide da espinha. Elevar os músculos supraespinhoso e
infraespinhoso do corpo da escápula para expor a fratura.
Via de Acesso ao Colo da Escápula e Cavidade Glenoidal
Faça uma incisão lateral na pele, desde a porção média da espinha da
escápula, e estenda-a distalmente até a articulação do ombro. Exponha o
processo acrômio incisando as fixações dos músculos omotransverso, trapézio
e cabeça escapular do deltoide na escápula. Osteotomize o processo acromial e
refleta-o distalmente com a cabeça acromial do músculo deltoide. Rebata os
músculos supra e infraespinoso para longe da espinha e colo da escápula. Tome
cuidado para identificar e proteger o nervo supraescapular. Se for necessário
para exposição completa da articulação, tenotomize o músculo infraespinoso.
Incise a cápsula articular para observar a superfície articular durante a
redução de fraturas comprometendo a cavidade glenoidal (Fig. 33-16, B). Para
exposição adicional, osteotomize o tubérculo maior do úmero e rebater o
músculo supraespinoso. Feche a cápsula articular com sutura interrompida e
fio absorvível 3-0. Faça a reaposição do tendão infraespinoso com uma sutura
de tendão (i.e., polia de 3 alças, sutura de Bunnell ou alça travada; p. 1379) e
sustente-a com fio não absorvível [0 ou 2-0, sutura interrompida. Reparare a
osteotomia acromial com um fio em banda de tensão (Fig. 33-16, C). Reparare
a osteotomia umeral com parafusos compressivos. Suturare fáscia profunda,
tecido subcutâneo e pele separadamente.
Aplicação de Fio Metálico
Fio metálico pode ser usado como fio interfragmentário para fraturas da
espinha e corpo da escápula (Figs. 33-18 e 33-19) ou em conjunção com fios de
Kirschner como banda de tensão para avulsões do tubérculo supraglenoidal
(Fig. 33-20) em animais com altos escores de avaliação da fratura. Fio de
calibre maior (18 a 22) é usado para fixação interfragmentária, enquanto fio
de calibre menor (20 a 24) é usado em um padrão de forma de 8 (TABELA 33-
1). Fio de calibre grande pode ser difícil de posicionar e apertar, a não ser que
sejam obedecidas as diretrizes de aplicação (pp. 1083-1085 para os princípios
gerais da aplicação do fio).
 TABELA 33-1
Tamanhos Comparáveis de Fio para Estabilização de Fraturas
CALIBRE MILÍMETRO POLEGADAS
16 1,25 0,049
18 1,00 0,040
20 0,80 0,035
 0,032
 0,030
22 0,60 0,028
24 0,020
FIG. 33-18 A, Fratura transversa do corpo escapular pode causar deformidades
de flexão. B, Fio ortopédico pode ser usado para reparar estas fraturas em alguns
pacientes com alto escore de avaliação da fratura. C e D, A mesma fratura na
maioria dos pacientes deve ser estabilizada com uma ou duas placas veterinárias
cortáveis. (B, C, e D modificado de Johnson AL, Dunning D: Atlas of orthopedic surgical
procedures of the dog and cat, ed 1, St Louis, 2005, Saunders.)
FIG. 33-19 Fraturas cominutivas do corpo da escápula podem ser reconstruídas
com fio ortopédico em pacientes com altos escores de avaliação das fraturas.
FIG. 33-20 Para superar o puxão do múculo braquial do bíceps (A), as avulsões
da tuberosidade supraglenoide são tratadas com um fio da banda de tensão (B) em
pacientes com um alto escore de avaliação da frtaura, ou com um parafuso
compressivo (C) em pacientes com um escore médio a baixo de avaliação de
fratura.
 NOTA • Partes da escápula são finas e o fio de grosso calibre pode lacerá-
la quando apertado.
Aplicação de Fios de Kirschner
Fios de Kirschner podem ser usados como pinos cruzados para estabilizar
fraturas transversas do colo escapular (Fig. 33-21) em animais com altos
escores de avaliação das fraturas (p. 1055). Fios de Kirschner com fio metálico
em forma de 8 também podem ser usados para fixação com banda de tensão
de fraturas de avulsão ou reparação de osteotomias do acrômio (Fig. 33-16, C;
pp. 1079 e 1086 para os princípios gerais do fio de Kischner e da aplicação da
banda de tensão).
FIG. 33-21 A, Fraturas transversas do colo escapular são tratadas mais
eficazmente com fixação interna. B, Fios de Kirschner cruzados podem ser usados
em alguns pacientes com altos escores de avaliação das fraturas. C, Placas em
ângulo podem ser usadas naqueles com baixos escores de avaliação das fraturas.
D, As fraturas articulares devem ser reconstruídas anatomicamente e estabilizadas
com um parafuso compressivo. A fratura T é então estabilizada com uma ou duas
placas veterinárias cortáveis. (D modificado de Johnson AL, Dunning D: Atlas of orthopedic
surgical procedures of the dog and cat, ed 1, St Louis, 2005, Saunders.)
Aplicação de Placas e Parafusos Ósseos
Placas veterinárias cortáveis podem ser usadas para estabilizar fraturas do
corpo e colo da escápula (Fig. 33-18). As placas permitem mais parafusos por
unidade de comprimento da placa, tornando-as particularmente úteis em
fraturas da escápula. As placas aplicadas ao corpo da escápula devem ser
fixadas com parafusos colocados dentro do osso relativamente espesso que
fica abaixo da espinha (Ocal e Toros, 2007). Adicionalmente, a borda caudal
da escápula também oferece material ósseo mais espesso. Placas pequenas
(2,7 e 2,0mm) em ângulo e em T também podem ser usadas para estabilizar
fraturas do colo (Fig. 33-21). Nos casos de fratura do colo, as placas são
colocadas abaixo do nervo supraescapular e o nervo deve ser protegido de
trauma enquanto a placa é posicionada. Parafusos de osso esponjoso e
cortical são usados como parafusos compressivos para estabilizar fraturas de
avulsão do tubérculo supraglenoidal e fraturas em T do colo (Figs. 33-20 e 33-
21; p. 1086 para os princípios gerais da aplicação da placa).
 NOTA • As fraturas articulares são tratadas com mais eficácia com
reconstrução anatômica e compressão com parafuso compressivo
ESTABILIZAÇÃO DE FRATURAS
ESPECÍFICAS
 
FRATURAS DO CORPO ESCAPULAR E DA
ESPINHA
Se a avaliação da fratura do paciente (p. 1055) indicar consolidação rápida
(escore de 8 a 10), use tratamento conservador para fraturas estáveis do corpo
e espinha da escápula. Se essas fraturas forem grosseiramente deslocadas ou
tiverem resultado na dobra do corpo, abra a redução e estabilização com as
placas cortáveis veterinárias ou fiação interfragmentária (Fig. 33-18) pode ser
mais apropriado. Se o escore de avaliação da fratura for de 4 a 7 (p. ex., cães
mais velhos ou maiores, em que a cura pode ser atrasada), abrir a reduçãoe a
fixação da placa e do parafuso é indicado. Escores de avaliação da fratura
menores que 3 indicam consolidação prolongada (Quadro 33-2). Se angulação
grave da articulação não estiver presente, as fraturas cominutivas do corpo e
espinha da escápula, que não possam ser reconstruídas, podem ser tratadas
de uma maneira conservadora. Se o animal tiver trauma múltiplo de
membros ou tiver que suportar peso sobre o membro, colocar na escápula
uma ou duas placas ósseas poderá aumentar a mobilidade pós-operatória.
 QUADRO 33-2
U so de I mplantes para F raturas do C orpo e E spinha
da E scápula de acordo com o E score de A valiação da
F ratura (E A F )
EAF 0 a 3
• Tratamento conservador
• Placa e parafusos ósseos
EAF 4 a 7
• Tratamento conservador
• Placa e parafusos ósseos
EAF 8 a 10
• Tratamento conservador
• Fios interfragmentários
• Placa e parafusos ósseos
Fraturas por Avulsão do Tubérculo Supraglenoidal e Fraturas
do Colo e Superfície Articular da Escápula
As fraturas por avulsão do tubérculo supraglenoidal são tratadas com
redução aberta e colocação de um parafuso compressivo ou fio em banda de
tensão. As fraturas simples do colo escapular são tratadas com redução
aberta e estabilização com fios de Kischner cruzados, ou com um ou mais
placas pequenas. Reconstruir as fraturas cominutivas que comprometem o
colo e reforçar com uma pequena placa (ou placas). Autoenxertos de osso
esponjoso estão usados em conjunto com a redução aberta, a fim de
promover a consolidação nestes pacientes.
Fraturas articulares devem ser reconstruídas anatomicamente (Quadro 33-
3). Parafusos compressivos com fixação da placa é o método de fixação mais
apropriado.
 QUADRO 33-3
U so de I mplantes para F raturas A rticulares de acordo
com o E score de A valiação da F ratura (E A F )
EAF 0 a 3
• Parafusos compressivos
EAF 4 a 7
• Parafusos compressivos
EAF 8 a 10
• Parafusos compressivos
• Fio em banda de tensão
MATERIAIS DE SUTURA E INSTRUMENTOS
ESPECIAIS
Afastadores Army-Navy, de Myerding e de Hohmann são úteis para afastar
os músculos. Uma furadeira de alta rotação é necessária para aplicação de
uma placa e pode ser usada para fazer orifícios para colocação de fio
ortopédico ou fios de Kirschner. Cortadores de fios são necessários.
Equipamento para placas é necessário para colocação de parafusos de
compressão e placas.
AVALIAÇÃO E CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
AVALIAÇÃO E CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Radiografias pós-operatórias devem ser realizadas para avaliar a redução da
fratura e a posição do implante. O tratamento da dor pós-operatória pode ser
indicado (Tabelas 33-5 e 33–6 nas pp. 1045-1048). Radiografias devem ser
repetidas a cada seis semanas até que as fraturas estejam consolidadas. Se
surgir uma preocupação com a estabilidade do implante para sustentação
completa de peso, uma bandagem de Velpeau (p. 1052) pode ser aplicada
durante um curto tempo de pós-operatório; entretanto, o retorno precoce à
função é preferido para fraturas articulares. A atividade deve ser restringida
a caminhar pela coleira e reabilitação física até que a fratura tenha
consolidado. Reabilitação física (Cap. 11) encoraja o uso controlado do
membro e função ideal do mesmo após a consolidação da fratura. Cuidados
deve ser tomados para desenvolver protocolos “sob medida” para cada
paciente, dependendo da localização da fratura, estabilidade e tipo de fixação
desta, potencial de consolidação, capacidades e atitudes do paciente, e
disposição ou capacidade do cliente em participar no cuidado do animal
(Tabelas 33-2 e 33-3). Depois que as fraturas estiverem consolidadas, pode ser
considerada a remoção do implante, mas esta geralmente é desnecessária. Se
uma tipoia de Velpeau for aplicada, ela deve ser mantida seca e limpa e o
proprietário deve observá-la diariamente quanto à evidência de deslizamento
ou irritação.
COMPLICAÇÕES
A maioria das fraturas da escápula consolida sem complicação. Complicações
potenciais da reparação de fratura da escápula incluem infecção iatrogênica
(no caso de redução aberta), união defeituosa, união retardada e artropatia
degenerativa secundária depois de fratura articular. Fios de Kirschner
migrarão se a fratura ficar instável. Faltas de união são incomuns após
reparação de fraturas da escápula, em virtude da grande massa muscular e
bom suprimento sanguíneo regional.
PROGNÓSTICO
O prognóstico é excelente se os procedimentos apropriados para o
tratamento da fratura forem seguidos.
Referência Bibliográfica
Ocal, MK, Toros, G. A morphometric study on the cross-sections of the scapular spine in dogs. Vet Comp
Orthop Traumatol. 2007; 20:281.
FRATURAS DO ÚMERO
FRATURAS UMERAIS DIAFISÁRIAS E
SUPRACONDILARES
DEFINIÇÕES
As fraturas da diáfise umeral resultam em interrupção da continuidade do
osso cortical diafisário. Fraturas supracondilares são fraturas da diáfise distal
que envolve o forame supracondilar.
CONSIDERAÇÕES GERAIS E FISIOPATOLOGIA
CLINICAMENTE RELEVANTE
Lesões de alta velocidade (p. ex., acidentes com veículos a motor, lesões por
tiro e trauma fechado) são causa comum de fraturas umerais em animais. Ao
avaliar um paciente que sofreu uma lesão de alta velocidade, é importante
não se basear exclusivamente na fratura óbvia, mas fazer um exame completo
de todos os sistemas orgânicos para excluir qualquer lesão concomitante.
Lesões comuns associadas a fraturas do úmero incluem trauma da parede
torácica, pneumotórax e contusão pulmonar. Radiografias devem ser tiradas
para avaliar o grau de lesão torácica antes da anestesia. O nervo radial corre
de medial a lateral no sulco musculoespiral do úmero distal. Lesão do nervo
radial pode ocorrer com fraturas comprometendo o úmero distal; portanto,
uma avaliação cuidadosa do estado neurológico do animal é essencial.
Reflexos e propriocepção podem ser difíceis de avaliar devido ao trauma
muscular e ao edema tecidual associados à fratura. Entretanto, sensibilidade
dolorosa superficial é facilmente evocada no dorso da pata se o nervo radial
for funcional.
DIAGNÓSTICO
Apresentação Clínica
Predisposição.
Pode ocorrer em qualquer idade, sexo ou raça de cão ou gato.
Histórico.
Acidentes com veículos a motor causam a maioria dos casos de fratura da
diáfise do úmero. Outras causas de lesão incluem tiros e quedas.
Exame Físico
Os pacientes com fraturas diafisárias do úmero geralmente não estão
sustentando o peso e exibem graus variados de edema do membro. Dor e
crepitação podem ser provocadas com manipulação do membro. Os animais
afetados frequentemente arrastam o membro ao caminhar e podem não
levantar a pata quando a propriocepção é avaliada. Isto pode induzir o
examinador supor que está presente uma lesão neurológica. Entretanto,
achados semelhantes podem ocorrer por causa da lesão ortopédica,
unicamente, se a dor e o edema tornarem o paciente relutante em mover o
membro quando a propriocepção é avaliada.
Diagnóstico por Imagem
A maioria desses animais está com dor e precisam de sedativos ou anestesia
geral para o posicionamento adequado para obter radiografias de qualidade
(Tabelas 33-2 e 33–3 nas pp. 1037 e 1038, respectivamente). Posição
caudocranial ou craniocaudal e lateral são necessárias para estimar a
extensão da lesão óssea e dos tecidos moles. Radiografias podem ser obtidas
sob anestesia antes da cirurgia, mas isto diminui o tempo disponível para
planejar o procedimento cirúrgico. Se a fratura for cominutiva e se a fixação
com placa óssea for contemplada, radiografias do membro contralateral
serão úteis para avaliação do comprimento e forma do osso. Estas
radiografias auxiliam na modelagem adequada da placa óssea.
Alterações Laboratoriais
Hemograma completo e avaliação bioquímica sérica devem ser realizados
para avaliar o estado do animal para anestesia. Anormalidades laboratoriais
constantes não estão presentes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os diagnósticos diferenciaisincluem luxação do ombro ou cotovelo, contusão
grave dos tecidos moles, e fraturas patológicas secundárias à neoplasia.
ABORDAGEM MÉDICA
O tratamento médico dos animais com fraturas fisárias radiais e ulnares
inclui analgésicos para dor pós-traumática (Cap. 12) e antibiótico para tratar
fraturas abertas. Bandagens ou talas não são indicadas para reparação de
fraturas umerais porque a articulação escapuloumeral não pode ser
eficazmente imobilizada.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Pinos IM e fio ortopédico, hastes bloqueadas, pinos IM mais fixação
esquelética externa, fixadores esqueléticos externos unicamente, e placas
ósseas podem ser usados para reparar fraturas umerais. O sistema de
implante escolhido deve refletir o escore de avaliação da fratura do paciente
(Quadro 33-4).
 QUADRO 33-4
U so de I mplantes para F raturas da D iáfise da T íbia de
acordo com o E score de A valiação da F ratura (E A F )
EAF 0 a 3
• Placa óssea e pino intramedular (IM)
• Placa e parafusos ósseos
• Haste bloqueada
• Fixador externo Tipo Ib modificado com pino IM
EAF 4 a 7
• Fixação esquelética externa com ou sem pino IM
• Placa e parafusos ósseos
• Haste bloqueada
EAF 8 a 10
• Pino IM com fios de cerclagem ou fixador externo
• Placa óssea flexível e parafusos
Cuidados Pré-operatórios
Antes da cirurgia, uma imobilização tipo spica (p. 1051) pode ser aplicada
para aumentar o conforto do paciente e proteger o tecido mole de mais lesão
induzida adicionalmente pelos fragmentos ósseos. Uma vez que estas
fraturas resultam de trauma, todos os animais afetados devem ser
examinados quanto à lesão concomitante e estabilizados, se necessário, antes
da cirurgia. Analgésicos devem ser dados aos animais pós-traumatizados
(Cap. 12).
Anestesia
Consultar as Tabelas 33-5 e 33–6 nas páginas 1045-1048 para protocolo
anestésico de pacientes com fraturas.
Anatomia Cirúrgica
Embora o úmero possa ser acessado a partir de todas as quatro direções
anatômicas, a exposição craniolateral é mais usada para acesso à diáfise
umeral. O nervo radial deve ser identificado e protegido durante a redução e
estabilização da fratura. O nervo radial localiza-se superficialmente ao
músculo braquial e profundamente à cabeça lateral do tríceps. O úmero
canino tem uma curvatura normal cranial a caudal que posiciona o eixo longo
da cavidade medular cranial à articulação do ombro. Isto facilita a colocação
de pino ao assegurar que um pino IM saía cranial à articulação. Entretanto,
distalmente, o forame supratroclear está em linha direta com o eixo longo da
cavidade medular, o que torna mais difícil a colocação distal do pino IM para
dentro do osso esponjoso. A anatomia do úmero do felino é semelhante à do
canino. No entanto, a curvatura menos craniana e caudal é observada, e o
diâmetro da cavidade medular é mais uniforme. Em muitos gatos, o canal
medular termina na região do forame supratroclear. Cuidados devem ser
tomados para evitar entrar no forame supratroclear por causa da presença do
nervo mediano. Durante a via de acesso medial ao úmero, deve-se ter
cuidado para isolar e proteger os nervos medianos, musculocutâneo e ulnar,
e a artéria e veia braquial.
 NOTA • Certificar-se de identificar e proteger os principais nervos
durante as vias de acesso cirúrgico ao úmero.
Posicionamento
Para a via de acesso craniolateral ao úmero, o animal é posicionado em
decúbito lateral com o membro acometido para cima. Para a via de acesso
medial ao úmero, o animal é posicionado em decúbito dorsal. Uma
preparação do membro suspenso facilita a manipulação durante a cirurgia. O
membro deve ser preparado desde a linha mediana dorsal até o carpo. Se a
localização da fratura permitir, o úmero proximal poderá ser usado como
local doador de enxerto ósseo esponjoso. Caso contrário, a asa ilíaca
ipsilateral deve ser preparada para cirurgia.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Abordagem Cirúrgica à Diafise Umeral
A diáfise umeral proximal e central é mais facilmente exposta através de
uma via de acesso craniolateral. Incise a pele desde a borda cranial do
tubérculo do úmero até o epicôndilo lateral distalmente (Fig. 33-22, A). Siga a
curvatura normal do úmero. Incise a gordura subcutânea e fáscia braquial ao
longo da mesma linha, tendo cuidado de isolar e proteger a veia cefálica (Fig.
33-22, B). Se necessário, ligue a veia cefálica para obter a exposição desejada.
Incise a fáscia braquial ao longo da borda do músculo braquiocefálico e a
cabeça lateral do tríceps. Tenha cautela ao incisar a fáscia ao longo da borda
cranial do tríceps sobreposto ao músculo braquial até que o nervo radial seja
visualizado (Fig. 33-22, C). Uma vez isolado o nervo, rebata os músculos
braquiocefálico e peitoral superficial cranialmente e o músculo braquial
caudalmente para expor a diáfise umeral proximal e central (Fig. 33-22, D).
Para ganhar mais exposição da diáfise umeral distal, rebata o músculo
braquial cranialmente e o músculo tríceps lateral caudalmente. Libere a origem
do músculo extensor radial do carpo da crista do epicôndilo lateral para a
exposição máxima. Para fechar, suture o músculo braquicefálico e os músculos
do peitoral superficial à fáscia do braquiocefálico. Suture o tecido subcutâneo
e a pele usando métodos-padrão. A metade distal do úmero também é
acessível através de uma exposição medial e constitui a escolha de alguns
cirurgiões quando uma placa óssea é usada como método de fixação. Faça
uma incisão desde o tubérculo maior proximal até o epicôndilo medial,
distalmente. Incise a fáscia braquial profunda ao longo da borda caudal do
músculo braquiocefálico (Fig. 33-23, A). Tome cuidado distalmente para
preservar e isole as estruturas neurovasculares (i.e., nervos mediano,
musculocutâneo e ulnar e artéria e veia braquial; Fig. 33-23, B). Rebata o
músculo braquiocefálico, cranialmente, e incise através da inserção do músculo
peitoral superficial. Para exposição da porção média do úmero, rebata o
músculo peitoral superficial cranial e o bíceps braquial e estruturas
neurovasculares caudalmente (Fig. 33-23, C). Para exposição do úmero distal,
rebatea o bíceps braquial, estruturas neurovasculares e músculo peitoral
superficial, cranialmente. Para fechar, suturre o peitoral superficial à fáscia do
braquiocefálico. Suture a fáscia profunda restante, tecido subcutâneo e pele,
rotineiramente.
FIG. 33-22 A, Para expor o meio da diáfise umeral, fazer uma incisão na pele
desde a borda cranial do tubérculo umeral até o epicôndilo lateral distalmente. B,
Incisar a gordura subcutânea e a fáscia braquial ao longo da mesma linha, tomando
cuidado para isolar e proteger a veia cefálica. C, Visualizar o nervo radial ao incisar
a fáscia ao longo da borda craniana do tríceps sobrejacente ao músculo braquial. D,
Afastar o músculo braquiocefálico, cranialmente, e o músculo braquial,
caudalmente, para expor o úmero.
FIG. 33-23 A, Para expor a superfície medial do terço distal do úmero, incisar a
fáscia braquial profunda ao longo do bordo caudal do músculo braquiocefálico. B,
Na área distal, tomar cuidado para preservar e isolar os nervos mediano,
musculocutâneo e ulnar e a artéria e veia braquiais. C, Rebater o bíceps braquial e
estruturas neurovasculares caudalmente e o músculo peitoral superficial
cranialmente.
Técnicas de Aplicação do Implante Específicas para o Úmero
Aplicação de um pino intramedular.
Um pino IM pode ser usado para estabilizar fraturas mesodiafisárias
umerais, fornecendo excelente resistência à flexão, mas não resistência a
forças rotacionais ou carga axial. Implantes adicionais devem ser usados para
prover suporte rotacional e axial para a maioria das fraturas (p. 1079 para os
princípios gerais da aplicação do pino IM). Coloque um pino IM de uma
maneira retrógrada ou normógrada no úmero. Para o pino IM retrógrado,
direcione-o proximalmente da superfície da fratura para a articulação do
ombro. Para garantir que o pino saiaproximalmente no local correto,
pressionae o eixo do pino contra a superfície medial e caudal da cavidade
medular para forçar a ponta do pino para que ele deslize ao longo do córtex
craniolateral e saia craniolateral para a articulação do ombro. Essa manobra
também “pré-ajusta” o pino no fragmento proximal de tal modo que a ponta
distal do pino é dirigida para o córtex caudomedial quando a fratura for
reduzida e o pino for impulsionado para dentro do fragmento distal. Para
colocar um pino de uma maneira normógrada, insiria-o na área craniolateral
do tubérculo maior e direcione-o alinhado com o canal medular para sair no
local da fratura. Com qualquer das duas técnicas, a fratura é reduzida e o pino
é impulsionado distalmente. Assente um pino grande no istmo da cavidade
medular bem proximal ao forame supracondilar, ou direcionar um pino menor
na porção medial do côndilo (Fig. 33-24). O canal medular termina na área
supracondilar em muitos gatos, e a passagem do pino IM para dentro da
porção medial do côndilo é impossível (Langley-Hobbs e Straw, 2005). A
colocação do pino é mais fácil em gatos porque a cavidade medular tem um
diâmetro uniforme, o osso tem menos curvatura e há menos envoltório de
tecido mole cobrindo o osso do que em cães. Cuidado deve ser tomado para
não entrar no forame supratroclear porque o nervo mediano situa-se nesta
área.
FIG. 33-24 As fraturas umerais podem ser estabilizadas com um pino IM, que ou é
encravado para dentro da parte mais estreita da cavidade medular (istmo), ou
guiado através da crista epicôndiloide para se assentar dentro do epicôndilo medial.
Implantes adicionais, como os fios de cerclagem, são necessários para oferecer
suporte mecânico. (Modificado de Johnson AL, Dunning D: Atlas of orthopedic surgical
procedures of the dog and cat, ed 1, St Louis, 2005, Saunders.)
 NOTA • Estimar o tamanho do pino a partir da radiografia pré-operatória.
 NOTA • Para alinhar o pino adequadamente com colocação retrógrada,
pressionar a haste contra o córtex caudomedial. Isto faz o pino sair de forma
craniolateral à articulação do ombro.
Aplicação de uma haste bloqueada.
Hastes bloqueadas são usadas para estabilizar fraturas umerais
mesodiafisárias simples e cominutivas (Fig. 33-25). A haste bloqueada
fornece resistência a forças de flexão, rotacionais e de carga axial e é capaz de,
eficazmente, fazer a ponte em uma fratura não redutível (p. 1082, para os
princípios gerais da aplicação da haste bloqueada). Perfure o canal medular
utilizando uma técnica normógrada ou retrógrada. Insira a haste bloqueada de
um modo normógrado, começando na crista do tubérculo maior. Faça uma via
de acesso craniolateral (p. 1253) para expor o ponto de inserção. Flexione o
ombro para facilitar a inserção da haste.
FIG. 33-25 Posição de uma haste bloqueada no úmero.
Aplicação da fixação esquelética externa.
A massa muscular circundante, a proximidade da parede torácica e o
movimento do ombro fazem da aplicação do fixador ao úmero uma prática
desafiadora. Quando fixadores externos são aplicados ao úmero como único
meio de fixação, o esforço sobre os pinos de fixação é alto devido à longa
distância desde a barra externa até a entrada deles no osso e a incapacidade
de usar configurações bilaterais mais fortes. Planejamento pré-operatório
meticuloso e obediência estrita aos princípios de aplicação são necessários
para evitar complicações relacionadas ao fixador e morbidade inaceitável do
paciente. No geral, as armações tipo Ia e tipo Ib modificadas combinadas
com os pinos IM são usadas para estabilizar as fraturas umerais (Figs. 33-26 e
33-27). Combinar o suporte à flexão de um pino IM com o suporte axial e
rotacional de um fixador externo é útil para controlar todas as forças de
sustentação de peso. A configuração, número e tipo de pinos de fixação
variam com a rigidez de fixação desejada e a duração de tempo que o fixador
deve permanecer no lugar (p. 1067, para os princípios gerais da aplicação da
fixação esquelética externa [ESF]). Insiria um pino IM que ocupa 50% a 60%
da cavidade medular de uma maneira normógrada ou retrógrada. Aplique um
fixador tipo Ia à superfície lateral do úmero. Centralize o pino de fixação distal
no côndilo do úmero ao inseri-lo de 1–2mm craniano e distal à proeminência
epicondilar lateral. Pré-perfure o côndilo porque esta área é composta de osso
esponjoso denso. Prenda o pino IM na estrutura para aumentar a estabilidade
(Fig. 33-26).
FIG. 33-26 Para aumentar a resistência do sistema de fixação, conectar o pino IM
a uma configuração de fixador externo para fazer uma configuração vinculada.
(Modificado de Johnson AL Dunning D: Atlas of orthopedic surgical procedures of the dog and cat,
ed 1, St Louis, 2005, Saunders.)
FIG. 33-27 O fixador esquelético externo (tipo Ib modificado mostrado aqui) pode
ser usado com um pino intramedular (IM) ou como o único meio de estabilizar uma
fratura cominutiva.
Para construir um fixador esquelético externo tipo Ib, posicione um pino de
fixação adicional na porção craniana da metade proximal do úmero. Utilize
um pino de transfixação através do côndilo que existe na pele no aspecto
medial. Conecte o pino craniano ao aspecto mediano do pino de transfixação
condilar com uma barra conectora (Fig. 33-27). Conecte as barras externas
com as barras articuladas externas. Bloqueie o pino IM na armação.
Pinos de fixação adicionais podem ser acrescentados às barras externas
craniomedial ou lateral para obter resistência e rigidez adicionais. Se um ou
mais pinos de fixação forem colocados no terço distal do úmero, deve-se
tomar cuidado ao fazer o túnel no tecido mole e colocar os pinos de fixação,
evitando lesão do nervo radial.
Aplicação de placas e parafusos ósseos.
Placas ósseas provêem a estabilidade necessária e permitem retorno precoce
à função quando usadas para fraturas umerais complexas ou estáveis. Placas
ósseas geralmente são usadas quando o tempo para a consolidação óssea é
longo ou quando é desejável conforto pós-operatório. Os fatores que
influenciam os tamanhos da placa são sua função desejada (i.e., compressão,
neutralização ou placa de suporte) e o tamanho do paciente (p. 1086, para os
princípios gerais da aplicação da placa). Coloque uma placa com tamanho e
contorno apropriado às superfícies craniana, lateral, caudolateral,
caudomedial ou medial do úmero (Fig. 33-28). Combine a placa com um pino
IM para estabilidade adicional para as fraturas cominutivas (Fig. 33-29). Uma
placa bloqueada aplicada como um fixador interno para estabilizar as fraturas
cominutivas não precisa estar anatomicamente conforme o formato do osso.
FIG. 33-28 Placas ósseas são aplicadas como placas de compressão à
superfície umeral lateral cranial ou medial para estabilizar fraturas diafisárias
transversas. As fraturas oblíquas ou cominutivas redutíveis são estabilizadas com
parafusos compressivos e placas de neutralização.
FIG. 33-29 Aplicação da combinação de placa-pino para estabilização de fratura
umeral cominutiva. O pino intramedular reduz o esforço cíclico de flexão da placa
óssea.
A aplicação de placa cranial é mais fácil com fraturas umerais proximais e
diafisárias. A aplicação de placa lateral também é mais fácil com fraturas
proximais e diafisárias, mas pode ser usada com fraturas distais. A colocação
medial, caudomedial e caudolateral é mais fácil com as fraturas distais.
Técnicas de Fixação para Fraturas Específicas
Fraturas transversas ou oblíquas curtas.
A estabilização de uma fratura transversa ou oblíqua curta exige suporte
rotacional e flexor; as fraturas oblíquas curtas também exigem suporte axial.
Isto pode ser obtido com placas ósseas, uma haste bloqueada, um pino IM
com um fixador externo, ou um fixador externo unicamente.
Os sistemas de fixação que são úteis com um baixo escore de avaliação da
fratura (0 a 3) incluem uma placa e parafusos ósseos