Maus tratos infantis

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Luciana Santos ATM 2023/2
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MAUS TRATOS INFANTIS
CROCETTI, Michael; BARONE, Michael A. (Coord.). Oski: fundamentos de pediatria. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. Capítulo 66.
Tipos de maus tratos: 
A negligência é a forma mais comum e mais letal. Encontrada em aproximadamente 60% dos relatos de maus tratos. Ela ocorre quando um dos genitores não conseguem proporcionar a criança teto, supervisão ou apoio necessário. 
Maus tratos físicos são encontrados em 23% dos relatos confirmados. É definido como causa de lesão física por meio de tratamento mal intencionado, cruel ou desumano. 
Maus tratos emocionais são encontrados em 4% dos casos confirmados de maus tratos e é um dos tipos mais difíceis a ser definido ou detectado e possui pouco reconhecimento nas leis. 
O abuso sexual é encontrado em 9% dos casos confirmados de maus tratos, embora admita-se que sua prevalência pode ser muito maior. Definição de abuso sexual = exposição inadequada a atos ou materiais sexuais, uso passivo das crianças como estímulos sexuais para adultos (pornografia infantil) ou contato sexual real de crianças com mais velhos. 
Causas de maus tratos:
Infância do agressor: muitos pais relatam que tiveram experiências que poderiam ser rotuladas como maus-tratos emocionais durante sua própria infância. Maus tratos físicos e sexuais parecem ser mais comuns na infância de agressores do que na de pessoas que não praticam maus tratos. 
Estresse e apoios familiares: ruptura de inibições e uma liberação de frustração sobre uma criança. Insatisfação com o casamento, expectativa de que o marido deveria ser a pessoa dominante na família a tomar decisões foram associadas a um aumento de 2x nos casos de maus tratos. Engajamento em atividades sociais, negócios ou religiosas, fora da família, foi associado a taxas mais baixas de maus tratos. 
Nível socioeconômico: renda baixa foi associada a um aumento acentuado na violência e esteve associada a taxas mais elevadas de negligência com a criança e abuso sexual infantil. 
Idade materna: influencia na probabilidade de maus tratos físicos mas não de negligência.
Características da criança com risco de maus tratos:
Lactentes considerados inquietos, com desenvolvimento mais lento ou saúde ruim parecem ter um risco mais alto de maus tratos, assim como crianças rotuladas como apresentando características indesejáveis que lembram outros membros da família. Taxas mais elevadas de maus tratos em crianças portadoras de deficiências. Crianças que se encontram social, emocional e geograficamente isoladas também parecem ter risco mais alto de abuso sexual (menor resposta de apoio para a revelação do abuso). 
Anamnese
Objetivos:
Estabelecer as necessidades imediatas de tratamento e começar a instituir um grau de suspeita de maus tratos. Histórias improváveis ou inconsistentes são elementos importantes no diagnóstico de maus tratos, mas não ajudam a diagnosticar os problemas clínicos imediatos da criança. 
Ao entrevistar adultos, deve-se estabelecer com cuidado a fonte da informação proporcionada: é um cuidador regular da criança? Qual a sua relação com ela? Se a avaliação envolver uma questão de traumatismo, o informante testemunhou ou recebeu a informação? Não sugerir respostas. 
Deve-se incluir nome, localização de hospitais, clínicas, médicos e escolas, e comparar as datas de quando os serviços foram utilizados. 
A história está de acordo com a idade e as habilidades do desenvolvimento da criança? O mecanismo da lesão proposto é plausível? 
Determinar a plausibilidade da lesão:
Lesões de qualquer tipo em crianças menores de 2 ou 3 meses não são comuns, principalmente porque essas crianças apresentam pouca mobilidade. Apenas algumas crianças conseguem rolar antes dos 2 meses e alguns bebês ainda não conseguem aos 4 meses. Queda de uma altura como mobília familiar raramente resulta em lesão grave. Lesão intracraniana (hemorragia subdural, algo além de sintomas concusssivos muito transitórios) sugere força maior do que a que ocorre nas lesões domésticas.
Hematomas, mordidas e lacerações
Sinais: manifestações mais comuns de maus tratos físicos. Crianças ativas normais podem apresentar muitos hematomas e abrasões. Essas lesões em geral se encontram em áreas ósseas como canelas, joelhos, cotovelos e testa. Lesões em outras áreas, especialmente em tecidos moles, como abdome, genitália, nádega, coxa ou boca, são mais preocupantes porque são incomuns no traumatismo doméstico involuntário. Lesões particularmente preocupantes: faces internas do braço e antebraço. Lesões bilaterais nas faces levantam suspeita de maus tratos. Lesões petequiais superiores ao pescoço (com ou sem hematoma) indicam estrangulamento. Diâmetro e circunferência de uma mordida podem sugerir se foi um adulto ou criança que a provocou. 
Diagnóstico diferencial: achados cutâneos podem ser sinais de doenças potencialmente fatais. 
Manchas mongólicas: lesões semelhantes com ocorrência frequente; são áreas arroxeadas ou castanho-escuras encontradas frequentemente nas nádegas ou região lombar de lactentes negros ou asiáticos. Podem aparecer no tronco, membros superiores ou face. São benignas e não tem relação com traumatismo. Para diferenciar a mancha mongólica e o hematoma deve-se observar se sofrem alteração da cor em alguns dias. 
Trombocitopenias, doença meningocócica e a púrpura de Schonlein-Henoch: podem causas lesões semelhantes a hematomas. Se a criança manifestar estado mental alterado ou parecer muito enferma, deve-se considerar essas etiologias primeiramente, ou pelo menos junto com o traumatismo. 
Vasculite associada a hipersensibilidade: também pode produzir lesões estriadas nos membros, que parecem vergões. Esses pacientes desenvolvem urticária e outros sinais de doença sistêmica. Mesmo ante forte suspeita de maus tratos: é sensato realizar uma plaquetometria, se a formação de hematoma for o principal sinal indicativo do diagnóstico. 
Hemofilia: se manifesta como hemorragia em articulação ou em tecido mole profundo, com frequência após trauma pequeno. Coagulograma anormal. Mesmo que exista forte suspeita de maus tratos como causa de hemorragia em tecido mole, o coagulograma normal documentado pode fortalecer um argumento. 
Aplicação de ventosa por meio de uma xícara aquecida na pele para curar uma doença é uma prática da medicina alternativa e pode deixar lesões vermelhas circulares, como petéquias, no abdome ou áreas de tecido mole. 
Cao gio (friccionar de moedas) é prática no sudeste asiático que pode deixar marcas vermelhas lineares nas costas (semelhante a vergões de chicote ou de vara).
Queimaduras
Água de torneira e bebidas quentes provocam a maioria das queimaduras por líquidos quentes. Água entre 55°C e 60°C pode causar uma queimadura de 3º grau em menos de 10 seg. A imersão em líquidos quentes como forma de punição devido a desordem ou falta de controle intestinal resulta em um padrão típico de lesão. A queimadura, que geralmente é de segundo ou terceiro grau, é uniforme na profundidade e tem uma borda lisa correspondendo a superfície do líquido. Queimaduras por respingo ou esguicho frequentemente exibem o padrão do fluxo do liquido quente sobre a pele. Queimaduras por respingos apresentam lesões satélites provocadas por gotas de líquidos, ao contrato das lesões grandes de bordas lisas provocadas por queimadura de imersão. Queimaduras com forma de objetos sólidos quentes frequentemente indicam maus-tratos. Cigarro, ferro de enrolar cabelo, aquecedores, estão entre os objetos mais comumente usados. Queimaduras intencionais raramente são de primeiro grau. Queimaduras por imersão dos membros inferiores com frequência são explicas afirmando-se que a criança caiu na banheira, após ela mesma ter aberto a torneira de água quente. Pode ser difícil diferenciar queimaduras por cigarros do impetigo. Localização pode ser útil, tanto impetigo quando as queimaduras acidentais são raras nas palmas das mãos ou na sola dos pés, embora esses locais possam ser os preferidos para queimaduras provocadascomo castigo. Ferida mais profunda reflete provavelmente uma queimadura intencional. 
Lesões da cabeça:
Esta lesão deve ser considerada sempre que uma criança manifestar alteração no nível de consciência ou um achado neurológico focal. Não fechar o diagnóstico até que alterações como meningite, encefalite, distúrbios convulsivos, cetoacidose diabética e outras afecções tóxicas ou metabólicas agudas tenham sido consideradas.
Sinal de Battle: equimoses sobre o processo mastóide por trás das orelhas, olhos de guaxinim e sangue por trás das membranas timpânicas podem ser sinais de fraturas cranianas basilares. 
Lesões intracranianas graves mesmo causadas por pancadas diretas, podem exibir poucos ou nenhum sinal de equimose ou tumefação. 
Essencial um exame oftalmológico se houver suspeita de lesão da cabeça. Agitar a cabeça ou comprimir com violência o tórax pode causar hemorragias retinianas. Presença associada a traumatismo menor de cabeça sugere que a história relatada pode ser falsa. 
Lesões abdominais:
Hematoma duodenal é a lesão mais frequentemente associada a maus tratos infantis. Força contusa comprime o intestino delgado contra a coluna vertebral, produzindo hemorragia na parede duodenal. Se não houver ruptura e peritonite subsequente, geralmente os pacientes apresentam história de dor abdominal crescente e anorexia durante alguns dias. Acredita-se que a criança tenha gastroenterite benigna, até que o hematoma torna-se grande o suficiente para acarretar obstrução e tem início um vômito bilioso. Pode-se palpar massa abdominal alta mas em geral o diagnóstico é feito por radiografia. Exames com contraste são utilizados com maior frequência para demonstrar a lesão, porém também pode-se utilizar ultrassonografia, TC abdominal e RM.
Abuso sexual:
Lesões genitais: qualquer lesão na genitália levanta suspeita de abuso. Maioria das crianças que sofreu abuso não demonstra lesão genital perceptível. Exame físico negativo NÃO elimina a possibilidade.
Genitália feminina: exame da menina é feito com inspeção da genitália externa. Não é necessário exame interno. Orientar os pais de que os procedimentos são basicamente os mesmos dos feitos de rotina em crianças sãs. Inspeção da genitália externa com os grandes lábios levemente separados, registro da visualização de equimoses, lacerações, irritações ou sangramento. Verrugas venéreas, pápulas eritematosas sugestivas de cancro ou herpes podem ser encontradas. Examinar a porção anterior da vagina e hímen. Verificação da regularidade do hímen, tamanho da abertura e existência de equimose, sangramento ou tecido cicatricial. Fendas nos quadrantes inferiores do hímen (3 a 9 horas) podem ser mais importantes para traumatismo do que fendas em outras localizações. Mucosa vaginal: friabilidade, cicatrizes, frênulo dos pequenos lábios, aumento da vascularidade da mucosa. 
Genitália masculina: equimose, eritema, secreção no pênis podem sugerir abuso. Pápulas ou ulceras sugerem DSTs. Fimose ou tumefação do prepúcio pode ser causada por traumatismo ou infecção. 
Lesões retais: raras. A maioria dos pedófilos se esforça para não produzir traumas. Anus é expansível e fezes maiores que o pênis adulto podem ser acomodadas sem lesão. Área perirretal deve ser examinada quando a presença de cicatrizes, verrugas, petéquias, equimoses e pequenos apêndices cutâneos. Crianças submetidas a sodomia (coito anal) prolongada podem apresentar espessamento da pele perianal. Tono retal pode ser indicativo de abuso. Após penetração forçada -> esfíncter pode permanecer frouxo durante 2-4h e depois sofrer espasmo. Criança com lesão na medula espinal (meningomielocele) pode ter paralisia flácida do esfíncter interno. Toque retal não é necessário (só se houver suspeita de corpos estranhos ou impactação retal).
Evidências laboratoriais nos casos de abuso sexual
Detecção de DSTs e outros líquidos ou tecidos corporais que possam ser transferidos do agressor. 
3 microrganismos aparecem associados de modo quase exclusivo a atividade sexual: clamídia, gonorreia e tricomoníase. 
Realizar cultura para gonococo e clamídia em material oriundo da faringe, ânus e genitais. Sondas de DNA para gonorreia e clamídia nos possíveis casos de abuso.
Preparados a fresco e colorações pelo Gram: secreção evidente -> lâmina de microscópio -> fixada -> corada por Gram por meio dos procedimentos tradicionais. Uma gota das secreções diluída com salina, se necessário, deve ser examinada imediatamente a microscopia para constatar MOs e espermatozoides. Outra gota deve ser misturada com hidróxido de potássio e examinada para presença de leveduras e hifas. Achados positivos -> outra lâmina -> fixador imediato -> esfregaços de Papanicolau -> enviar ao laboratório de citopatologia para confirmação. Esses exames devem ser feitos com outros exames para caso de agressão recente (<72h).
Urinálise: avaliação de maus tratos. Pode revelar traumatismo retroperitoneal, infecção urinária, infecções genitais. Urina que mostra sinais de infecção deve ser corada pelo Gram.
Sorologia: teste de reagina plasmática rápida (RPR) ou outro rastreador de sífilis. Se houver suspeita de abuso recente deve ser obtido um título de acompanhamento um a 2 meses depois. 
Procedimentos legais: se o abuso ocorreu nas ultimas 48 a 72h, pode-se detectar secreções ou tecidos do agressor no corpo da vítima. 
Traumatismo esquelético
Lesões ósseas bastante sugestivas de maus-tratos:
Lesões metafisárias dos ossos longos: estão entre as lesões mais diagnosticas de lesão intencional. Localizações mais comuns: terço distal do úmero ou fêmur e terço proximal da tíbia. Metáfise irregular e pode ter esférulas ou lascas deslocadas.
Fraturas de costelas: podem ocorrer posteriormente (próximo a aderência da coluna vertebral) em decorrência de pancadas diretas nas costas ou devido a compressão das laterais do tórax ou lateralmente (na linha mesoaxilar) por forças antero-posteriores. Realizar incidências obliquas de tórax se houver dúvida sobre alguma irregularidade.
Fraturas complexas do crânio: fraturas lineares simples não deslocadas do osso parietal decorrem de traumatismo relativamente pequeno, embora também possam indicar maus tratos. Fraturas largas >3mm, complexas (fraturas múltiplas por ex), ou que ocorrem externamente ao osso parietal sugerem força significativa. Sugerem acidente automotor, queda de altura considerável ou pancada na cabeça. Traumatismo pequeno ou sem traumatismo algum + achado de fratura complexa = sugere fortemente maus tratos. 
Lesões ósseas menos sugestivas de maus-tratos:
Fraturas em espiral ou oblíquas de ossos longos são citadas como sinais de maus tratos. Porém podem ocorrer em qualquer circunstância que promovam força rotacional sobre um osso (ex.: quando um braço ou perna fica preso sob o restante do corpo durante queda). Fraturas transversas podem ser de fato mais comuns nos maus tratos porque implicam pancada direta no osso.
Lesões ósseas raramente sugestivas de maus-tratos:
Cotovelo de babá (subluxação da cabeça do rádio) ocorre quando se aplica força na articulação do cotovelo já esticada. Ocorre quando as crianças estão aprendendo a andar e caminham com um adulto segurando pelas mãos. 
Lesão por flexão-extensão ou síndrome do bebê sacudido
Sinais: lactente é segurado pelo tórax e agitado violentamente, o que gera as principais lesões. Agitar violento dos membros provoca lesão metafisária e agitar a cabeça provoca lacerações nos vasos de ligação e hematoma subdural. Podem ocorrer em seguida: fraturas de crânio e costelas, hemorragias retinianas e intracranianas. Sintomas de lesão cerebral é o motivo pelo qual a criança é levada ao atendimento: convulsões, parada respiratória. Podem ocorrer anormalidades no desenvolvimento, irritabilidade, cabeça aumentada ou fontanela abaulada (secundária a hidrocefalia ou líquido subdural). Em geral não são encontrados achados externos de traumatismo. É comum a hemorragia retiniana como único sinal visível sem exames radiológicos. Sinais vitais e exames laboratoriais: instabilidadeda PA, elevação da leucometria periférica sugestiva de infecção. Punções espinhais: sanguinolentas -> liquido é centrifugado e o sobrenadante examinado -> sobrenadante tinto por eritrócitos degradados sugere sangue de origem do SNC. Rx de tórax: procurar fraturas nas costelas.
Diagnóstico diferencial: tocotraumatismo (mais sugerido). Hemorragia intracraniana e desenvolvimento de hematomas subdurais ou hidrocefalia estão associados a parto vaginal – manifestam-se de 4-8 semanas de vida, associadas ao aumento da circunferência da cabeça e achados neurológicos. Média de idade para o diagnóstico de síndrome do bebe sacudido é 6 meses e as crianças encontram-se bastante doentes. Hemorragias retinianas podem ocorrer durante o parto mas não persistem após as primeiras semanas de vida. Hemorragias associadas a traumas persistem por longos períodos. No momento: não há meios que afirmem que as crianças sofreram lesões intencionais.
Síndrome de Munchausen por procuração
Sinais: histórias longas, vagas de queixas clínicas difíceis de serem comprovadas são acompanhadas por medicação sem prescrição, desobediência ao tratamento sugerido e insatisfação quando correm achados negativos nos exames. Hematúria, hemorragia e hematêmese também são sinais comuns. Alguns pais adicionam seu próprio sangue nas amostras de urina ou fezes do filho. Problemas iniciais com manifestações no SNC como sonolência, coma, convulsões e apneia podem ser sintomas de ingestão, traumatismo craniano ou sufocação. Exames sugerem excesso de doenças ocorrendo ao mesmo tempo. Crianças pioram subitamente quando é planejada a alta.
Achados familiares comuns: a mãe é frequentemente responsável nos casos da síndrome. Funcionários do hospital percebem que ela é uma mãe exemplar, sempre prestativa e solicita com a equipe. Necessidade anormal de afeto e aceitação. Mãe pode ter história de doença clínica ou queixas semelhantes às do filho e usar fármacos prescritos que são empregados para envenenar a criança. A síndrome parece ter sua origem, em alguns casos, em relacionamento mãe-filho anormalmente simbiótico, no qual a mãe cria um elo especial doentio com o filho. O pai pode ter um papel distante ou passivo em todas as doenças da criança. 
Diagnóstico: alto grau de suspeita. Considerar quando houver anamnese ou constelação de sintomas que não fazem sentido ou que não podem ser verificados com base em registros anteriores. Crianças com esse problema geralmente são hospitalizadas como oportunidade para consulta adicional e observação controlada dos sintomas. Médico deve perguntar sobre doenças na família, principalmente nos irmãos. Ocorrência de problemas semelhantes ou a morte de um irmão deve ser investigada. Procurar confirmação independente desses fatos e relatos com qualquer fonte prévia de atendimento. Procurar saber sobre os medicamentos que possam existir em casa, doenças na família que exigem medicamentos tóxicos. Considerar rastreamento toxicológico completo nos pacientes com estado mental alterado, especialmente com delírio. 
Diagnóstico é feito de duas maneiras: equipe clínica pode confrontar o pai ou a mãe com evidencias irrefutáveis da doença induzida ou fictícia (ex.: sangue do adulto na urina da criança) ou um dos genitores é de fato observado manipulando o espécime ou lesando a criança. 
Negligência infantil
Negligência física: falha em proporcionar alimentação, abrigo e vestuário básico. Crianças pré-puberes não são cuidadores adequados para os irmãos mais novos, mesmo durante curto espaço de tempo.
Negligência médica: não obtenção dos cuidados preventivos recomendados, desobediência ao tratamento prescrito ou demora em procurar atendimento para doenças agudas. Não obtenção de cuidados pré-natais, consumo de fármacos lesivos ou álcool durante a gestação também são consideradas negligencias. Imunizações.
Transferência segura para a vítima: determinar se é seguro para uma vítima de maus tratos voltar para sua casa. Se é clinicamente adequado para a vítima receber alta, considerar diversos fatores: Agressor foi identificado e pode entrar em contato com a vítima? Vitima tem proteção em casa? Ambiente do lar é fisicamente seguro? Como ocorreu o episódio de maus tratos? Sintoma geral do nível de estresse da família ou da falta recursos? Sempre que possível o agente agressor e não a vítima deve ser removido da casa.