Resumo de obstetrícia

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Anamnese e propedêutica obstétrica: 
 A divisão didática deve incluir: 
 Identificação: nome, idade, etnia, nacionalidade, naturalidade, procedência, estado 
civil, número de parceiros, ocupação (intoxicações, esforço físico, ortostáticos, insa-
lubres). 
 Dados sócio-econômicos: escolaridade, profissão, condições de moradia, ocupação do 
cônjuge. 
 Antecedentes pessoais e familiares: antecedente de HAS, DM, TB, cânceres, doenças 
mentais, malformações congênitas, transfusões sanguíneas, cirurgias anteriores, rea-
ções a medicamentos, vacinação. 
 Antecedentes ginecológicos: menarca, ciclos menstruais, métodos anticoncepcionais, 
esterilidade, ISTs, número de parceiros sexuais, patologias mamárias, cirurgias obs-
tétricas/ginecológicas (cesáreas, miomectomias, cirurgias no colo uterino, dilatações 
cervicais, abortos com curetagem uterina), procedimentos em mama (mamoplastias 
redutoras e próteses mamárias). 
 Antecedentes obstétricos: gestações, partos, cesáreas, nascidos vivos e mortos, com-
prometimento fetal (prematuros, macrossomia fetal, aborto, gravidez ectópica, qual-
quer outro desfecho obstétrico desfavorável), puerpério, aleitamento, DUM, DPP. 
 Condições e hábitos de vida: uso de medicamentos, hábitos alimentares, atividades e 
exercícios físicos, fumo, álcool, drogas, trabalho, viagens aéreas e terrestres, ativida-
de sexuais, lazer, atualização vacinal, imunizações. 
Exame físico geral: 
 Geral: avaliação de dados vitais (peso, pulso, FC, temperatura, mucosas, PA, ingurgitamento 
jugular, varizes, pele, tireoide, ausculta cardiopulmonar, abdome e membros inferiores), estatura e 
condições de nutrição. 
 Exame físico das mamas: examinar mensalmente as mamas da gestante. 
 Inspeção: 
 Aspecto geral 
 Estática 
 Deambulação: marcha anserina. 
 Cabeça e pescoço: sinal de Halban (formação de lanugem junto ao limite do couro 
cabeludo), cloasma, epúlide gravídica (edema/tumor gengival). 
 
 Tórax: hiperpigmentação da aréola, sinal de Hunter (aréola secundária), tubérculos 
de Montgomery, colostro, rede venosa superficial de Haller (mama), estrias, presen-
ça ou não de nódulos. 
 
 Abdome: estrias violáceas, linha nigra, forma e volume (peduncular, globoso, ovoi-
de), presença ou não de diástese dos músculos retoabdominais. 
 
 Genitais externos: sinal de Jacquemier Kluge (coloração violácea da vulva e vagina). 
 
 Membros inferiores: edema e varizes. 
 Palpação: 
 Altura uterina (medida realizada a partir da borda superior da sínfise púbica até o 
fundo uterino delimitado pela compressão cubital da mão). 
Semanas Onde o útero se encontra 
12 Sínfise púbica 
16 Entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical 
20 Cicatriz umbilical 
18-32 X semanas = X cm 
40 Apêndice xifoide (mais ou menos 34 cm) 
 
 Percepção dos movimentos fetais: 
 Com 18-20 semanas de gestação, já é possível palpar partes identificáveis do 
corpo fetal e seus movimentos. 
 Dinâmica uterina: frequência, tônus, intensidade e duração das contrações. 
 Palpação do fundo uterino e flancos: define localização, situação e posição fetal – 
manobras de Leopold (a partir de 28 semanas): 
 
 Ausculta: 
 Pode ser com pinard (20-22 sem) ou com sonar Doppler (10-12 sem). 
 Sempre ouvir antes, durante e depois da contração. 
 Normal: 110 a 160 bpm. 
 Localização do dorso fetal: infraumbilical (cefálicas), supraumbilical (pélvicas), cica-
triz umbilical (transversas). 
 
Exame ginecológico: 
 Exame genital externo: 
 Identificar lesões, tumores ou anormalidades que possam atrapalhar o parto vaginal. 
 Integridade ou rotura perineal, cistocele, retocele. 
 Exame especular: 
 Paredes vaginais, fundo de saco, colo uterino (ectrópio, pólipos). 
 Muco: abundante e fluido (quando desidratado: folhas de samambaia – fala contra 
gravidez). 
 Toque vaginal: 
 Resistência e elasticidade da cavidade vaginal. 
 Colo uterino – posição, consistência, comprimento e permeabilidade. 
 Pelvimetria uterina. 
 Sinal de Hegar: 6-8 semanas. Útero adquire con-
sistência elástica e amolecida principalmente na re-
gião do istmo, o que permite que seja fletido sobre 
o colo uterino quando examinado simultaneamente 
pela palpação abdominal e toque vaginal. 
 Sinal de Piskacek: a implantação ovular faz com 
que o útero cresça de força assimétrica e adquira, 
nessa região, consistência amolecida e forma abau-
lada, se comparada com o restante do órgão. 
 Sinal de Nobile-Budin: quando o toque bidigital examina os fundos de saco vaginais, 
pode-se perceber que estão preenchidos pelo útero gravídico que assumiu forma 
globosa. 
 Sinal de Osiander: através do toque vaginal, pode-se sentir a pulsação arterial no 
fundo de saco, achado característico de crescimento uterino rápido. 
 
Episiotomia: 
 Definição: procedimento cirúrgico vulvoperineal usado em obstetrícia para aumentar a a-
bertura vaginal com uma incisão no períneo. Tem a finalidade de impedir ou diminuir o trauma 
dos tecidos do canal de parto. 
 Indicações: prematuridade (relativo), feto macrossômico, períneo pouco distensível com a 
musculatura tensa (rigidez perineal), primiparidade (relativo), parto operatório transpélvico (fór-
cipe ou vácuo-extração), sofrimento fetal agudo, parto vaginal com apresentação pélvica. 
 Lesão perineal: 
 Primeiro grau – atinge somente pele e mu-
cosa. 
 Segundo grau – afeta músculo e fáscia do 
períneo. 
 Terceiro grau – compromete o esfíncter a-
nal. 
 Quarto grau – compromete o esfíncter anal 
e a mucosa retal. 
 Tipos: 
 Mediana (ou perineotomia). 
 Médio-lateral. 
 Quando realizar: 
 No final do segundo estágio (expulsão) do parto vaginal, mas antes que a apresenta-
ção distenda acentuadamente o períneo. 
 Realizada com tesoura ou bisturi (e necessita de sutura). 
 Quando o polo cefálico puder ser visualizado durante as contrações. 
 Não deve ser realizada precocemente para evitar o sangramento desnecessário e 
nem tardiamente quando já houve dano no assoalho pélvico. 
Tipos Mediana Médio-lateral 
O que é 
Incisão vulvovaginoperineal mediana, 
partindo da fúrcula até próximo ao esfínc-
ter externo, seccionando sucessivamente a 
mucosa vaginal, a pele e as fáscias super-
ficial e profunda dos músculos levantado-
res do ânus no cruzamento da rafe medi-
ana. 
Inicia-se na linha média da fúrcula poste-
rior e direciona-se lateralmente em um 
ângulo de aproximadamente 45º em dire-
ção à tuberosidade isquiática. 
Vantagens 
Mais fácil realização e sutura 
Resultado estético favorável 
Menor dor pós-operatória 
Menor risco de laceração anorretal 
Desvantagens 
Maior risco de laceração anorretal de ter-
ceiro e quarto graus 
Maior sangramento e dor pós-operatória 
Características 
Deve ser evitada em períneos < 3 cm, na 
macrossomia fetal, nas posições e apre-
sentações anômalas e nos partos operató-
rios difíceis. 
São seccionadas as seguintes estruturas: 
pele e tecido subcutâneo, músculo bulbo-
cavernoso e fáscia, músculo superficial e 
transverso do períneo, músculo levanta-
dor do ânus e fáscia. 
 
 Como fazer: 
 Assepsia perineal com clorexidine aquosa 
 Anestesia local – infiltra-se os tecidos do trajeto onde será feita a incisão com lidoca-
ína a 1%, tanto no plano superficial como profundo. 
 Anestesia loco-regional (bloqueio do nervo pudendo): infiltração de lidocaína a 2% 
na região da espinha isquiática. 
 As incisões devem ser feitas quando a cabeça fetal solicita o levantador do ânus, ou 
seja, quando esta for visível em uma extensão de 2 a 3 cm. 
 Riscos: extensão da lesão, hemorragia significativa, dor no pós-parto, edema, infecções, dis-
pareunia, endometriose na episiorrafia(rara). 
 
Episiorrafia: 
 Utilizar fios de sutura absorvíveis. 
 Revisar o canal de parto à procura de eventuais lacerações que serão suturadas. 
 A ocorrência de lacerações perineais é frequente, especialmente em primíparas. 
 Mucosa vaginal – pontos contínuos. 
 Planos musculares – pontos separados. 
 Plano do tecido celular subcutâneo – pontos separados. 
 Pele: pontos contínuos ou separados. 
 
Evolução clínica do parto e mecanismo do parto: 
 Trajeto ou canal de parto: 
 Trajeto mole – é constituído pelo segmento inferior do útero, o colo uterino, a vagi-
na e a região vulvoperineal. 
 Trajeto duro (bacia) – é constituída dos ossos ilíacos, sacro e coccige com suas res-
pectivas articulações (sínfise púbica, sacro-iliacas e sacrococcígea) e promontório. 
 O objetivo principal é avaliar o promontório, espinhas isquiáticas e ângulo 
púbico. 
 Conjugatas: 
 Vera anatômica – do promontório à parte externa da sínfise púbica 
– 11 cm. 
 Vera obstétrica – do promontório à parte interna da sínfise púbica – 
10,5 cm. 
 Diagonalis – do promontório à borda inferior do pube – 12 cm. 
 Tipos fundamentais de bacia: ginecoide (normal), antropoide, platipelóide 
(chata), androide. 
 Pelvimetria: 
 Externa – por meio de instrumentos, pouco preciso. 
 Interna – toque vaginal. 
 Avaliação complementar: RX, TC, RNM, USG. 
 Estática fetal: 
 Situação: relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino. Pode ser: longitudinal, 
transversa ou oblíqua. 
 Atitude: relação das diversas partes fetais entre si. Pode ser fletido (convexo) ou es-
tendido (côncavo). 
 Apresentação: região fetal que se loca na área do estreito superior da bacia, ocupan-
do-a em seu todo. Pode ser cefálica, pélvica, de espáduas ou córmica. 
 Altura da apresentação: planos de De Lee (plano zero – espinhas ciáticas). 
 Posição: relação entre o dorso fetal e o lado da mãe. Pode ser direita ou esquerda. 
 Variedade de posição: relação entre o ponto de referência da apresentação e o ponto 
de referência da pelve materna. 
 Nomenclatura: as variedade de posição nomeiam-se pelo emprego de letras. A pri-
meira refere-se ao feto e as outras à mãe. 
 Exame físico para diagnosticar a apresentação e posição fetal: palpação abdominal 
(técnica alemã), exame vaginal, ausculta. 
 Divisão didática do trabalho de parto: 
 Período premunitório (pré parto): 
 Início: 30-36 sem. 
 Preparo do útero para o parto. 
 Descida do fundo uterino (“queda do ventre”). 
 Acomodação da apresentação ao canal de parto. 
 Formação e adelgaçamento do segmento uterino inferior. 
 Orientação do colo uterino que passa a se alinhar ao eixo vaginal. 
 Amolecimento, apagamento e centralização do colo uterino. 
 Aumento das secreções cervicais, com muco e raias de sangue. 
 Duração: 14 – 20 h. 
 Contrações de Braxton Hicks. 
 Fases clínicas do parto: 
 Período de dilatação: 
 Contrações uterinas rítmicas, coordenadas e dolorosas (2 em 10 min 
– duração: 50 a 60 s). 
 Colo uterino – apagamento e dilatação. 
 Projeção de membranas ovulares – “formação da bolsa das águas”. 
 Perda do tampão mucoso. 
 Rotura espontânea ou não da bolsa. 
 Duração: 10 a 12h (primíparas) e 6 a 8h (multíparas). 
 Período expulsivo: 
 Início: dilatação total do colo uterino (10 cm). 
 Término: expulsão total do concepto. 
 Apresentação comprimindo o períneo durante as contrações. 
 Contrações: 5 em 10 min – durando 60 a 70 s. 
 Presença de puxos e desejo de defecar. 
 Insinuação da apresentação. 
 Duração: 50 min (primíparas) ou 20 min (multíparas) – é considera-
do prolongado acima de 2h. 
 Dequitação/secundamento: 
 Descolamento e expulsão da placenta e membranas ovulares. 
 Baudelocque-Shultze (75%) – 
desprendendo-se pela face fe-
tal (forma de guarda chuva), 
sangramento se exteriorizan-
do após saída da placenta. 
 Baudelocque-Duncan – des-
prendendo-se pela borda infe-
rior, sangramento precede a saída da placenta. 
 Duração: 10 a 20 min após período expulsivo. Prolongado > 30 min. 
 Quarto período do parto: 
 Início após secundamento até 1h após o parto. 
 Risco de hemorragia. 
 Mecanismo de hemostasia – miotamponagem (contração uterina), 
trombotamponagem (coagulação do sangue), indiferença miouterina 
e contração uterina fixa. 
 Mecanismo de parto: 
 Insinuação ou encaixe (flexão): é a passagem do maior diâmetro transverso da apre-
sentação (plano biparietal) pelos limites do estreito superior da bacia materna. 
 Palpação abdominal. 
 Toque vaginal. 
 Altura da apresentação. 
 Inclinação lateral da apresentação (as-
sinclitismo): anterior (sutura sagital mais 
próxima do sacro) ou posterior (sutura sagital mais próxima da pube). 
 Descida ou progressão (rotação interna): 
 Rotação interna da cabeça – levará a sutura sagital a se orientar no sentido 
antero-posterior da saída do canal (lambda em relação à sínfise púbica e 
bregma se dirige para o sacro). 
 Insinuação das espáduas – penetração das espáduas através do estreito su-
perior da bacia. 
 Desprendimento (deflexão): 
 Desprendimento do polo cefálico (hipomóclio e movimento de deflexão). 
 Rotação externa da cabeça (movimento de restituição). 
 Rotação interna das espáduas. 
 Desprendimento das espáduas (hipomóclio). 
 Ultimação do parto. 
 Laqueadura do cordão umbilical. 
 
Partograma: 
 Definição: ferramenta de avaliação e interpretação da progressão do trabalho de parto. Sua 
característica central é a anotação gráfica da dilatação cervical, mas a descida da cabeça fetal e a 
atividade uterina são também indicadores da progressão do trabalho de parto. 
 Objetivo: acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada 
de condutas apropriadas para a correção de desvios, evitando intervenções desnecessárias e com-
plicações decorrentes destas indicações. 
 Identificar as fases latente e ativa no trabalho de parto. 
 Preenchimento: 
 O primeiro registro do partograma deve ser feito no início da fase ativa. 
 Após o primeiro registro de dilatação, traça-se a linha de alerta e a linha de ação. 
 A dilatação cervical é representada por triângulos. 
 A dilatação está representada À esquerda em centímetros e a altura da apresenta-
ção, à direita, segundo o plano de De Lee. 
 Os toques vaginais devem ser feitos de acordo com a progressão do parto (a cada 
4h) e, neles, devem ser avaliadas as condições do colo uterino (dilatação e esvae-
cimento), altura e variedade da apresentação e integridade ou não da bolsa. 
 Deve-se atentar para a avaliação das contrações e dos BCF. 
 Parto distócico: a identificação das distócias é feita pela observação da dilatação cervical e 
da descida da apresentação. 
 Fase ativa prolongada: manifesta-se com dilatação progressiva, porém muito 
lenta, com velocidade inferior a 1 cm/h. Percebe-se que a dilatação ultrapassa fa-
cilmente a linha de alerta, podendo chegar à linha de ação. Na maioria das vezes, 
a causa decorre de contrações ineficazes do útero e pode ser corrigida com ocito-
cina e amniotomia. 
 Parada secundária da dilatação: caracteriza-se pela persistência da mesma dila-
tação evidenciada por dois toques vaginais sucessivos com intervalo de 2h ou 
mais estando a parturiente em trabalho de parto ativo. Pode atingir as linhas de 
alerta e ação e tem como principal causa a desproporção cefalopélvica. É frequen-
temente associada à sofrimento fetal. 
 Período pélvico prolongado: distingue-se pela descida lenta da apresentação. Re-
sulta principalmente da ineficácia das contrações uterinas. Pode ser corrigida pela 
administração de ocitocina,realização de amniotomia ou utilização do fórcipe. 
 Parada secundária da descida: caracteriza-se pela parada da descida da apresen-
tação mesmo o colo estando com 100% de dilatação no intervalo mínimo de 1h. A 
principal causa é a desproporção cefalopélvica. 
 Parto taquitócico/precipitado: é o trabalho de parto no qual a dilatação cervical e 
descida/expulsão do feto ocorrem em um período de 4h ou menos. Neste caso, o 
útero é hipercinético e pode ocorrer sofrimento fetal, visto que no momento da 
contração o nível de oxigênio é diminuído para o feto. Pode ocorrer de forma es-
pontânea ou pelo uso indiscriminado de ocitocina. 
 
Anticoncepcional: 
 Critérios de elegibilidade de um método anticoncepcional: são definidos pelo conjunto de 
características apresentadas pelo/a candidato/a ao uso de um determinado método e que indicam 
se aquela pessoa pode ou não utilizá-lo. 
 Categoria 1: o método pode ser utilizado sem qualquer restrição. 
 Categoria 2: o uso do método em apreço pode apresentar algum risco, habitual-
mente menor do que os benefícios decorrentes de seu uso. Em outras palavras, o 
método pode ser usado com cautela e precauções maiores, especialmente acom-
panhamento clínico mais rigoroso. 
 Categoria 3: o uso do método pode estar associado a um risco, habitualmente 
considerado superior aos benefícios decorrentes de seu uso. O método não é o 
mais apropriado para aquela pessoa, podendo ser usado, contudo, no caso de não 
haver outra opção disponível ou em que a pessoa não aceita qualquer outra alter-
nativa, mas desde que seja bem alertada desse fato e que se submeta a uma vigi-
lância média muito rigorosa. Aqui estão enquadradas aquelas condições que anti-
gamente se chamavam de contraindicações relativas para o uso do contraceptivo. 
 Categoria 4: o uso do método em apreço determina um risco à saúde, inaceitável. 
O método está contraindicado. Compreende todas aquelas situações clínicas que 
antigamente se chamava de contraindicações absolutas ou formais. 
 Acolhimento: 
 Reforçar a confidencialidade e privacidade. 
 Reconhecer a individualidade da adolescente. 
 Informar que não há necessidade de exame ginecológica inicial. 
 Criar ambiente aberto e empático. 
 O que perguntar?: 
 Histórico sexual, uso prévio de contraceptivos. 
 História médica. 
 Relacionamento atual e preocupações. 
 Expectativa do método contraceptivo. 
 Habilidade e motivação para o uso correto. 
 Opinião sobre métodos injetáveis e LARC. 
 Apoio em casa, apoio do parceiro. 
 Há necessidade de esconder o método? 
 Checar: 
 Conhecimento do método e preferência. 
 Qualidade do conhecimento, incluindo medo e preocupação. 
 Se o método é adequado para as necessidades e expectativas. 
 Identificar opções aceitáveis. 
 Se há necessidade de screening para DST. 
 Ajudar na escolha do método. 
 Falar: 
 Sobre mecanismos de ação, eficácia, uso correto e como iniciar o método. 
 Sobre o impacto do método sobre o ciclo menstrual. 
 Potenciais eventos adversos. 
 Benefícios não contraceptivos. 
 Sobre consultas de seguimento. 
 Tranquilizar (reforço positivo): 
 Reforçar que os benefícios dos contraceptivos superam os riscos. 
 Uso consistente. Não é necessário interromper o método sem o contato com o 
médico. 
 Reforçar que a anticoncepção é a primeira etapa da vida sexual segura. 
 Verificar medos e preocupações que podem não ter sido esclarecidos. 
 Anticoncepção na adolescência: 
 Adolescência: entre o início da puberdade e a idade adulta (12-18 anos). 
 Métodos contraceptivos mais utilizados são os preservativos, o coito interrompido 
e as pílulas, respectivamente. 
 Nenhum método deve ser contraindicado baseando-se unicamente na idade da 
paciente. 
 3,6% das mulheres entre 15 e 19 anos utilizam métodos intrauterinos. 
 Importante – a associação do preservativo com outros métodos contraceptivos é 
recomendada pela proteção contra ISTs, porque seu uso isolado apresenta alta ta-
xa de falha. 
 Anticoncepção oral: 
 Supressão das gonadotrofinas, alterações no muco cervical (dificulta a entrada de 
esperma) e no endométrio (diminui a possibilidade de implantação). 
 Dose: 30 a 40 mcg etinilestradiol + 150 mcg levonorgestrel (combinação e dose 
com menor taxa de tromboembolismo). 
 Contraindicações relativas – lactantes entre 5 sem e 6 meses pós-parto, menos de 
21 d pós-parto (não-lactantes), idade maior ou igual a 35 anos e fumante, história 
de HAS, DM com mais de 20 anos de duração ou doença vascular; sangramento 
vaginal inexplicado, ca de mama no passado ou sem evidência de doença nos úl-
timos cinco anos, doença da vesícula biliar atual ou tratada com medicamentos, 
história de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado, cir-
rose compensada, uso de rifampicina, griseofulvica e anticonvulsivantes. 
 Contraindicações absolutas – gravidez, lactantes com menos de 6 semanas após o 
parto, HAS, idade mais ou igual a 35 anos e fumantes (> 20 cigarros/dia), cardio-
patia isquêmica, doença tromboembólica em atividade no momento ou no passa-
do, cirurgia de grande porte com imobilização prolongada, antecendente de AVC, 
doença cardíaca valvular complicada, ca de mama atual. 
 Critério 1 de elegibilidade da OMS. 
 Progestágenos: 
 Indicações: todos as condições em que se deve evitar o uso de estrógeno. 
 Uso ininterrupto. 
 Alteração do muco cervical, tornando-o impermeável ao espermatozoide. 
 Age sobre o endométrio, causando hipotrofia ou até atrofia (depende do grau de 
sensibilidade da usuária). 
 Promove bloqueio ovulatório, mas em grau menor do que o dos combinados. 
 Falhas ao redor de 2,5%. 
 Critério 1 de elegibilidade da OMS. 
 DIU: 
 Provocam uma reação inflamatória no endométrio, com alterações histológicas e 
bioquímicas importantes (aumento de citocinas citotóxicas), que interferem na fi-
siologia normal da espermomigração, fertilização do óvulo e implantação do blas-
tocisto. 
 Cobre (interfere na motilidade e vitalidade espermática, aumenta a produção de 
prostaglandinas e inibição de enzimas endometriais). 
 Mirena. 
 Contraindicações absolutas: gravidez, infecção pós-parto ou pós-aborto, DIP atual 
ou recente, cervicite purulenta, sangramento de origem desconhecida, tuberculo-
se pélvica, episódios de DIP repetidos, ca genital ou pélvicos, alterações anatômi-
cas do útero. 
 Contraindicações relativas: sangramento menstrual aumentado, puerpério imedi-
ato e até o 28º dia de pós-parto, comportamento de risco para IST, AIDs, doença 
trofoblástica benigna. 
 Critério 2 de elegibilidade da OMS. 
 Anticoncepção no menacme: 
 Método de barreia: consistem na utilização de aparelhos que impedem a ascenção 
do espermatozoide no trato genital feminino. Obstáculo mecânico. São condom, 
espermicidas, diafragma, capuz cervical, DIU. Critério 1 de elegibilidade da OMS. 
 Contraceptivos injetáveis: qualidade principal – não tem primeira passagem pelo 
fígado. Podem ser mensais (combinados) ou trimestrais (progestágeno). Critério 1 
de elegibilidade da OMS. 
 
Medicamentos Doses 
Acetato de medroxiprogesterona de deposito 50 ou 150 mg 
Enantato de estradiol + acetofenido de algestona (dihidroxiprogesterona) 10 mg + 150 mg 
Valerato de estradiol + enantato de noretisterona 5 mg + 50 mg 
Cipionato de estradiol + acetato de medroxiprogesterona 5 mg + 25 mh 
 
 Implantes: pequenas cápsulas ou bastões de material plástico, permeável, que 
contêm um hormônio liberado gradualmente. Implanon = bastão único com 68 
mg de desogestrel. Duração: três anos. Inibição da ovulação e modificação do mu-
co cervical. 
 Pílula vaginal: do tipo monofásico para serusado na vaginal. Seguem o mesmo 
regime da oral. 
 Anel vaginal: libera hormônios diariamente com o objetivo de inibir a ovulação. 
Desvantagens: sensação de corpo estranho e desconforto vaginal, associados a 
problemas no coito e à expulsão do anel. Critério 1 de elegibilidade da OMS. 
 Anticoncepção no puerpério e lactação: 
 O aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de pós-parto garante o es-
paçamento das gravidezes. 
 Ação fisiológica da amamentação: a hiperprolactinemia da gestação diminui os 
níveis de FSH e LH. 
 Como garantir a eficácia do método – o bebê deve ter até seis meses, aleitamento 
exclusivo (ou quase), a nutriz deve estar em amenorreia. 
 Métodos contraceptivos nesta fase: método de barreira, métodos hormonais. 
 Anticoncepção na perimenopausa: 
 Menor taxa de fertilidade + riscos inerentes de uma gravidez nesta idade + menor 
atividade sexual + desequilíbrios hormonais. 
 Mais indicado: DIU. Além disso, contraceptivos orais e métodos de barreira. 
 Anticoncepção de emergência: 
 Visa prevenir a gestação após a relação sexual – “pílula do dia seguinte” – utiliza 
compostos hormonais concentrados e atua por curto período de tempo nos dias 
seguintes da relação sexual. 
 Sua ação pode se dar pela inibição ou retardo da ovulação; por dificultar o ingres-
so do espermatozoide no útero; por alterar a passagem do óvulo ou espermato-
zoide pela tuba uterina. No entanto, se a fecundação já ocorreu, o método não é 
mais eficaz. 
 Contraindicação: gravidez confirmada, hipersensibilidade, sangramento vaginal 
anormal e de origem ainda não esclarecida. 
 Modo de uso: o primeiro comprimido deve ser tomado o mais breve possível (não 
ultrapassando 72h) e o segundo 12h depois. Se houver vomito até 2h após a inges-
tão, deve-se repetir a dose. 
 Pode passar para o leite humano (porém não interfere em sua quantidade e quali-
dade). 
 A menstruação pode se alterar após seu uso. Se atrasar mais de 7 dias da data 
prevista, é necessário considerar possibilidade de gravidez. 
 Métodos anticoncepcionais e risco de trombose: 
 O etinilestradiol induz alterações significativas no sistema de coagulação, culmi-
nando com aumento da geração de trombina. Ocorre também aumento dos fato-
res de coagulação (fibrinogênio, VII, VIII, IX, X, XII e XIII) e redução dos inibi-
dores naturais da coagulação (proteína S e antitrombina), produzindo um efeito 
pró-coagulante leve. Esses efeitos são claramente observados em testes que avali-
am globalmente a hemostasia, que mostram resistência adquirida à proteína C e 
aumento de geração de trombina. O risco de trombose é dependente da dosagem 
de etinilestradiol. 
 Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996: 
 Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: 
 I – em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de 
idade ou, pelo menos, com 2 filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a 
manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada 
acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisci-
plinar, visando desencorajar a esterilização precoce; 
 II – risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em 
relatório. 
 
 Tipos de estrógenos e progestágenos em anticoncepcionais: 
 Os hormônios usados para anticoncepção são os esteroides sexuais sintéticos: es-
trógenos e progestágenos. O estrógeno que aparece nos contraceptivos hormonais 
orais (CHO) é o etinilestradiol. 
 Os progestágenos usados nas formulações contraceptivas são vários e classificam-
se do seguinte modo: 
 Os derivados da 17-OH-progesterona - pregnanos são: medroxiprogesterona; 
clormadinona; ciproterona; dienogest; nestorona (Elcometrin); nomegestrol; tri-
megestona. 
 Os derivados da 19-nortestosterona são: estranos - norestisterona; acetato de no-
retisterona; etinodiol; noretinodrel; linestrenol; gonanos - norgestrel; LNG; ges-
todene; desogestrel; norgestimato. 
 O derivado da espironolactona é drospirenona. 
 Esses progestágenos possuem propriedades características, que os diferenciam 
entre si, fazendo com que produzam efeitos metabólicos diferentes. 
 Contraceptivos orais combinados podem ser classificados em: 
 Monofásicos – que são apresentados em comprimidos, em número de 21, 24 ou 
28, todos com a mesma composição, o etinilestradiol e um progestágeno, nas 
mesmas doses, em todos. 
 Bifásicos – assim chamados aqueles que são apresentados em pílulas com a mes-
ma composição hormonal, mas cujos componentes apresentam-se em dois blocos 
com doses diferentes. 
 Trifásicos – embora todos tenham os mesmos constituintes, são formulações em 
que as pílulas (21) são divididas em três blocos, cada um com doses diferenciadas 
dos hormônios. 
 
 Índice de Pearl: 
 Eficácia de um método contraceptivo – capacidade desse método de proteger con-
tra a gravidez não desejada e não programada. 
 Expressão pela taxa de falhas própria do método, em um período de tempo. 
 
 DIU pós-parto: 
 A inserção pós-parto não se associa a um maior risco de complicações, mas a uma 
maior taxa de expulsão na inserção tardia (em comparação com a imediata). 
 O momento mais indicado para a colocação é logo após a expulsão da placenta. 
Depois, em qualquer momento dentro de 48 h pós-parto. Se não, só depois de pe-
lo menos 4 sem. 
 
Profilaxia Pós-Exposição (PEP): 
 Medicação antirretroviral para prevenir infecção pelo HIV após situação de risco. 
 Disponível em mais de 50 unidades de saúde na cidade de São Paulo. 
 A profilaxia tem duração de 28 dias e deve ser iniciada em até 72h após a exposição. 
 Semelhante ao coquetel. 
 Pessoas acima de 12 anos: tenofovir/lamivudina + dolutegravir. 
 Gestante: tenofovir/lamivudina + raltegravir. 
 Acompanhamento por 6 meses. 
 
Profilaxia Pré-Exposição (PrEP): 
 Indicada para grupos de risco – trans, profissionais do sexo, gays e outros HSH e casais so-
rodiferentes. 
 Só tem efeito se tomados corretamente. 
 Efeito: 7 dias para relação anal e 20 dias para relação vaginal. 
 Efeitos adversos esperados: náuseas, cefaleia, flatulência e edema. 
 Pode ser usado durante gravidez e aleitamento. 
 
Aspecto do líquido amniótico: 
 Transparente – prematuridade. 
 Opalescente – pós-data. 
 Achocolatado – morte fetal. 
 Sanguinolento – hemoâmnio. 
 Esverdeado/mecônio – sofrimento fetal. 
 Claro – boa vitalidade. 
 Claro com grumos – boa vitalidade e boa maturidade. 
 
Ruptura da bolsa das águas: 
 Prematura – sem trabalho de parto. 
 Precoce – início do trabalho de parto. 
 Oportuna – final do trabalho de parto. 
 Tardia – concomitante à expulsão do feto. 
 
Amniotomia: 
 Ruptura artificial e intencional das membranas amnióticas através de um instrumento este-
rilizado inserido na cérvice por meio do toque vaginal. 
 Utilizado quando o atraso no progresso do trabalho de parto estiver associado à falta de 
contrações uterinas regulares e efetivas – tem o objetivo primário de aumentar as contrações ute-
rinas e, com isso, diminuir a duração do trabalho de parto. 
 
Alimentação na gestação: 
 Durante a gravidez, as necessidades nutricionais aumentam para apoiar o crescimento e 
desenvolvimento do bebê bem como o metabolismo materno. 
 Dieta proteica – laticínios, leguminosas verdes e secas, cereais. Ingestão moderada de fontes 
proteicas de origem animal. 
 Carboidratos – cereais, tubérculos, leguminosas secas, frutas. 
 Gordura – origem animal e vegetal. 
 Funções: grande fornecedora de energia, transporte de algumas vitaminas (A, D, E, 
K), proteção contrao frio, desenvolvimento do cérebro e visão. 
 Ferro – prevenção de anemia. 
 Melhorar a absorção: fonte de vitamina C, evitar ingestão de chá/café durante as re-
feições, misturar diferentes fontes de ferro. 
 Iodo – peixes, crustáceos, algas, sal iodado. 
 Cálcio – tentar escolher leite, queijo e iogurte com menos gordura. 
 Vitamina D 
 Hidratação – 3 L/dia. 
 
Deambulação: 
 Vantagens: 
 O útero se contrai com mais eficácia. 
 Fluxo sanguíneo mais abundante para o neném. 
 Trabalho de parto mais curto e menos doloroso. 
 Melhora a evolução da dilatação 
 
Vitalidade fetal: 
 Clínica: 
 Mobilograma: 
 Avalia os movimentos fetais na gravidez entre a 26-32 sem. 
 Avaliar 3 vezes ao dia no período pós-prandial. 
 Normal > 3 mov em 1 h. 
 Sensibilidade: 85-95%. 
 Especificidade: 40-70%. 
 Caso anormal: cardiotocografia e perfil biofísico fetal. 
 Ausculta. 
 Altura uterina. 
 Amnioscopia: 
 Método endoscópico de observação da câmara amniótica, permitindo obser-
vá-la pelo canal cervical e através das membranas do polo inferior do ovo. 
 É necessária uma cervicodilatação de 1,5 cm ou mais. 
 Apresenta riscos: ruptura das membranas ovulares, pequenas hemorragias, 
traumas e infecção. 
 Avaliam-se a cor, transparência e presença de grumos no líquido amniótico. 
 Amniocentese – introdução de uma agulha grossa através da parede abdo-
minal da mãe para a retirada do líquido amniótico, sendo que o volume do 
líquido retirado depende da idade do feto e do motivo do exame. 
 Bioquímico: 
 Microanálise de sangue: 
 Capilar fetal. 
 Medição do pH, pCO2, níveis de bicarbonato, mas pode-se avaliar glicose, 
eletrólitos, tipo sanguíneo e dosagem de anticorpos. 
 Técnica: 
 As membranas devem estar rompidas. 
 Apresentação fixa na pelve. 
 Dilatação maior que 3 cm. 
 Paciente em decúbito lateral esquerdo. 
 Realizada amnioscopia. 
 Após retirada, introduzir lanceta para coleta. 
 Incisão em cruz de no máximo 3 mm. 
 Biofísico: 
 Cardiotocografia: 
 Avaliação da integridade dos mecanismos do SNC envolvidos no controle da 
FC e da cinética fetal. 
 Ocorrendo movimentação, o feto exibe aceleração transitória de amplitude 
igual ou superior a 15 bpm e duração superior a 15 s. 
 Alteração do padrão fisiológico – hipóxia fetal, prematuridade, sono fetal, 
uso de drogas sedativas, tranquilizantes e anti-hipertensivos, febre, hipogli-
cemia e tabagismo. 
 Registro simultâneo da FC e dos movimentos fetais espontâneos, pelo me-
nos por 20 min. 
 Perfil biofísico fetal: 
 As variáveis biofísicas fetais (movimentos respiratórios, movimentos corpó-
reos, tônus fetal e resultados da cardiotocografia) refletem a integridade 
funcional do SNC. 
 Cada parâmetro recebe pontuação 2: resultado da cardiotocografia demons-
trando acelerações transitórias; um ou mais episódios de movimentos respi-
ratórios rítmicos com 30 s de duração; três ou mais movimentos corpóreos 
discretos ou um amplo, tônus fetal presente com extensão de extremidade 
ou da coluna com retorno à posição de flexão; bolsão de líquido amniótico 
com diâmetro vertical superior ou igual a 2 cm. 
 Dopplervelocimetria: 
 Usado no estudo da função placentária e resposta fetal à hipóxia, sendo im-
portante avaliar: circulação uteroplacentária (artérias uterinas), circulação 
fetoplacentária (artéria umbilical), circulação fetal (artéria cerebral, média, 
aorta, ducto venoso, VCI, VCU). 
 Realizada por índices que relacionam a sístole, a diástole e a média de um 
ciclo cardíaco, ou pela forma de onda. 
 
Calendário vacinal da gestante: 
 A vacinação na gestação não protege só a mãe, mas também o RN pela passagem de AC 
pela via transplacentária e pela amamentação. 
 Recomentadas: tríplice bacteriana (dTpa ou dTpa VIP {difteria, tétano e coquelu-
che}/dupla adulto – dT {difteria e tétano}), hepatite B, influenza. 
 Recomendações em situações especiais: hepatite A, hepatite A e B, pneumocócica, me-
ningocócicas conjugadas ACWY/C, meningocócica B, febre amarela. 
Posicionamento da parturiente durante expulsão fetal: 
 Posição litotômica. 
 Posição lateral. 
 Posição quatro apoios. 
 Posição em pé. 
 Posição sentada em banqueta. 
 Posição semisentada. 
 Posição de cócoras. 
 
Colocação do RN no ventre materno: 
 Aumento vínculo materno-fetal. 
 Contato pele a pele = estímulo a liberação de ocitocina (responsável pela ejeção do leite). 
 
Anestesia e anagelsia do parto: 
 Analgesia: epidural, espinhal, combinada espinhal-epidural. 
 Técnicas alternativas: 
 Farmacológicas – opioide. 
 Não farmacológicas – massagem, hidroterapia, posicionamento adequado. 
 
Puerpério: 
 Inicio após a dequitação e se estendem de 6 a 8 semanas completas após o parto. 
 Imediato – até o termino da segunda hora após o parto. 
 Mediato – até o final do décimo dia. 
 Tardia – até o retorno das menstruações. 
 Característica do miométrio: 
 Permite ao órgão manter-se em tamanho reduzido após várias contrações. 
 Aparência isquêmica (útero contraído comprime os vasos sanguíneos). 
 Fundo uterino: 
 24h após – cicatriz umbilical. 
 2 s – não é mais palpável. 
 6-8 s – retorno ao tamanho inicial. 
 Peso: 1000 g – 60 g. 
 Células musculares lisas: reduzem de tamanho. 
 Eliminação de lóquios (rubra, fusca, flava e Alba). 
 Reparo total do colo uterino – entre 6 e 12 semanas pós-parto. 
 Tubas uterinas – diminuição do estrógeno e da progesterona. 
 Vagina e vulva: redução de suas dimensões, retorno da rugosidade. A frouxidão da muscula-
tura pélvica pode não regredir. 
 Plasma: aumento dos níveis de hemoglobina e de hematócrito, leucocitose, plaquetocitose, 
linfocitopenia relativa e eosinopenia absolutada. 
 Endócrino: valores de hCG voltam ao normal em 2-4 s após o parto. 
 Perda de peso: metade nas primeiras 6 s após (perda imediada de 4,5 – 6 kg – feto, placen-
ta, líquido amniótico e sangue) e outra metade até 6 m. 
 Dermato – desaparecimento do cloasma, queda de cabelo entre 1 – 5 m. 
 Urinária – compressão dos ureteres. 
 Atentar no exame físico: 
 Mamas – presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios ou infecciosos ou cica-
trizes que dificultem a amamentação. 
 Perdas vaginais – duração dos lóquios e dor. 
 Alterações emocionais, HAS, febre, dor, corrimento, sangramento. 
 
Amamentação: 
 Pode ser: exclusivo, predominante, complementado ou misto/parcial. 
 Posicionamento adequado: rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do 
mamilo; corpo do bebê próximo ao da mãe; bebê com cabeça e tronco alinhados; bebê bem apoia-
do. 
 Pega adequada: mais aréola visível acima da boca do bebê; boca bem aberta; lábio inferior 
virado para fora; queixo tocando a mama. 
 Sinais indicativos de técnica inadequada: bochechas do bebê encovadas a cada sucção; ruí-
dos da língua; mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada; mamilos com 
estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achadas quando o bebê solta a mama; dor na ama-
mentação. 
 Amamentação em livre demanada. 
 Contra-indicações: 
 Absolutas – mãe infectada pelo HIV, HTLV1 ou HTLV2; uso de medicamento incom-
patíveis; criança com galactosemia. 
 Temporária – infecção herpética, doença de Chagas, varicela, abscesso mamário, 
consumo de drogas de abuso, contraceptivos orais.