Psicofisiologia Dor

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Dor
Conceito
“Experiência sensorial e emocional 
desagradável, normalmente associada a 
uma lesão tecidual real ou potencial, ou 
descrito em termos desta lesão”. 
Internacional Association for the study of pain, 2001
 Já está bem estabelecido que a dor é uma experiência complexa e que não 
envolve apenas a transdução de estímulo nocivo ambiental, mas também 
o processamento cognitivo e emocional pelo encéfalo (CHAPMAN et al., 
1999; JULIUS et al., 2001; ALMEIDA et al., 2004).
 O fenômeno doloroso, portanto, possui dois componentes: 
 um que discrimina o estímulo doloroso em relação ao tempo, espaço e 
intensidade, chamado de perceptivo-discriminativo (componente sensorial); 
 e outro que atribui emoções à experiência dolorosa, sendo responsável pelas 
respostas comportamentais à dor. Este é caracterizado por comportamentos 
defensivos, como a retirada reflexa dos membros ou comportamento 
fuga/luta, denominado de componente aversivo-cognitivomotivacional
(componente motivacional) (MELZACK, 1975; ALMEIDA et al., 2004).
Transdução sensorial
 Começa com a chegada do estímulo no receptor e termina com a geração de 
potenciais de ação na fibra aferente, que levará essa informação para o sistema 
nervoso central.
 Durante a transdução, a intensidade do estímulo sensorial é codificada pelo 
sistema nervoso. Quanto mais intenso for o estímulo maior será a amplitude do 
potencial gerador. 
 Quanto maior a amplitude do potencial gerador, maior a frequência de potenciais 
de ação gerados na fibra aferente. Lembre-se que a intensidade do estímulo é 
codificada pela frequência de potenciais de ação que chegam ao sistema nervoso 
central pelas fibras aferentes.
 A dor é importante, pois é através dela que se pode perceber um sinal de 
alerta para um perigo iminente, estando assim relacionada com a 
proteção do organismo, exibindo os limites que não podem ser 
transgredidos (DIAS, 2007).
 Apesar das sensações dolorosas serem um aviso do qual o organismo se 
utiliza para sinalizar um processo de agressão, a problemática da dor 
acompanha a humanidade na medida em que interfere na homeostasia 
do indivíduo e da sua relação com os outros (PIRES, 2007).
Classificação da dor
Quanto ao tempo de duração
 Dor aguda: episódios breves que podem se repetir 
ou não.
 Dor crônica: pode persistir mesmo depois de 
solucionada a causa orgânica de origem. Costuma 
ser acompanhada de sintomas depressivos, como 
distúrbio do sono, anorexia, alterações 
comportamentais e até suicídio.
Quanto à origem da dor
 Dor tegumentar superficial: se 
manifesta como dor em pontadas ou 
punhaladas, de localização precisa e 
origem superficial. Em geral, de curta 
duração.
 Dor tegumentar profunda: dor em 
queimação, mal localizada, originária de 
estruturas mais profundas do tegumento. 
Também pode causar alterações de 
comportamento.
 Dor referida visceral: condição em que a dor causada por uma lesão em um 
órgão interno se apresenta como se estivesse em uma área superficial do 
corpo, ao invés de ser localizada no próprio órgão de origem.
 Os pacientes afetados sentem:
 Dor em tecidos superficiais (pele e músculos);
 Presença de sensibilidade exagerada a dor;
 Dor em locais distantes da víscera.
 Exemplos: endometriose, síndrome do intestino irritável (SII), pancreatite 
crônica, angina refratária, vulvodínia.
 Dor nociceptiva: consiste na estimulação persistente de nociceptores, seja 
térmico, químico ou mecânico. Nesta dor ocorre ativação contínua das vias 
centrais da dor e pode ser identificada em pessoas com câncer, Herpes zoster, 
entre outras (MILLAN, 1999).
 Dor inflamatória: ocorre em casos de lesões teciduais, inflamatórias e 
envolve a liberação de mediadores químicos (histamina, serotonina, 
bradicinina). É uma dor crônica.
 Dor neuropática: oriunda de lesões ou disfunções do sistema nervoso 
periférico e central. É também uma dor crônica. Dor do membro fantasma e 
doenças como Diabetes melittus e Parkinson são as principais causas da dor 
neuropática (BOWSHER, 1999).
 Dor psicogênica: por sua vez, está relacionada à prevalência de fatores 
psicológicos na gênese da sensação dolorosa. Esse tipo de dor pode ser 
observado em distúrbios psicológicos como na depressão e na ansiedade 
generalizada (FURST, 1999; MERSKEY, 1986).
Percepção da dor
 A percepção da dor ocorre em dois estágios distintos. O 
primeiro, denominado nocicepção, refere-se à transdução 
do estímulo doloroso ao SNC por receptores 
especializados, os nociceptores (FURST, 1999). 
 O segundo estágio é referente ao processamento elaborado 
dessa informação nociceptiva, levando à percepção 
consciente da dor (BALDO, 1999).
 O processo doloroso tem 
início nos nociceptores, os 
quais são receptores 
morfologicamente 
diferenciados e estão 
presentes nas terminações 
livres das fibras nervosas 
aferentes (FURST, 1999). 
Eles são sensiblizados
quando o estímulo é 
potencialmente perigoso, ou 
seja, excede uma 
determinada faixa 
considerada fisiológica 
(estímulo inócuo) 
(BURGESS et al., 1967; 
MILLAN, 1999).
 Os nociceptores, localizados na porção distal dos neurônios aferentes 
sensoriais (neurônios de primeira ordem), estão amplamente distribuídos 
na pele, vasos, músculos, articulações e vísceras (JULIUS et al., 2001).
 Dividem-se em três classes: 
 os mecanoceptores, sensíveis a estímulos mecânicos intensos;
 os termoceptores, sensíveis a estímulos térmicos (acima de 45°C);
 e os nociceptores polimodais, sensíveis tanto a estímulos mecânicos e 
térmicos quanto químicos (TEIXEIRA et al., 1994; BESSON, 1999). 
Nocicepção
 Processamento sensorial 
de estímulos nocivos ou 
dolorosos que 
desencadeiam a 
experiência da dor.
 A dor é igual para todos?
 A dor é a sensação mais 
evidente, mais 
intensamente estudada, a 
mais importante do ponto 
de vista clínico e a menos 
compreendida.
Ativação da dor
Limiar nociceptivo
Alto o suficiente para não 
interferir nas atividades 
normais e baixo o suficiente 
para que seja evocado antes 
que ocorra dano tecidual
Outros fatores
Dor alodinia: quando a dor 
resulta de estímulos que são 
geralmente inócuos. Neuralgia 
pós herpética.
Hiperalgesia: quando ocorre 
uma resposta excessiva aos 
estímulos nocivos, e a pessoa 
pode sentir dor até mesmo de 
maneira espontânea.
 Em caso de inflamação tecidual, a liberação de mediadores químicos faz com que 
o limiar de ativação de receptores seja reduzido e a excitabilidade da membrana 
de terminais periféricos aumente, produzindo aumento de sensibilidade.
 Quando um estímulo vibratório, por exemplo, é aplicado de modo concomitante 
ao estímulo nociceptivo, deixamos de sentir a dor por causa da ativação dos 
mecanoceptores. Talvez isso explique a analgesia produzida pela acupuntura e 
pelas massagens.
Vias da dor
 Os impulsos gerados nos receptores de dor sobem pela 
medula espinhal, principalmente pelo trato 
espinotalâmico lateral. E há dois tipos importantes de 
fibras nervosas relacionadas com a dor, as fibras do 
tipo A-delta, que são mielínicas; e as fibras tipo C, 
mais delgadas e amielínicas.
 As fibras A-delta representam 20% do total das fibras 
condutoras de sinais dolorosos, constituem a via da 
dor em pontada e são associadas a nociceptores
mecano e termossensíveis.
 As fibras C (80% do total) constituem a via da dor 
contínua ou em queimação, enviam ramificações para 
a substância reticular do tronco encefálico, em todos 
os níveis. A dor contínua é também chamada de dor 
lenta e é percebida somente um segundo ou mais após 
a ação doestímulo doloroso, e tende a aumentar 
lentamente durante muitos segundos ou até minutos.
Sistemas de controle da dor
 A comprovação de que a estimulação elétrica de certas regiões do SNC pode reduzir 
bastante ou até bloquear a dor levou neurofisiologistas a admitirem a existência de um 
sistema central de controle da dor, ou sistema analgésico central. As encefalinas, β-
endorfinas e a 5-HT são substâncias que fazem parte do sistema central de controle da 
dor.
 Hoje se sabe que existem vários receptores de opióides nas regiões do sistema 
analgésico central e vários neuromoduladores envolvidos no controle da dor.
 Os mecanismos relacionados ao sistema de controle da dor têm finalidade adaptativa e 
funcionam como um sistema de defesa do organismo, tornando o sistema nervoso apto a 
resistir à dor e permitir a luta ou fuga nos momentos necessários.
 A morfina e outros opióides exógenos mimetizam o efeito das endorfinas. Os 
opióides sintéticos resultam de uma busca constante por drogas analgésicas com o 
potencial da morfina, mas que sejam livres dos efeitos colaterais típicos da morfina, 
cujo principal deles é causar dependência.
 A acupuntura, por exemplo, é uma forma de tratamento da dor não farmacológica, e 
que envolve a liberação de substâncias do sistema analgésico central, em especial a β-
endorfina.
 Sabe-se que o sistema de controle central da dor é eficiente e extremamente 
importante durante atividades prolongadas em que há grande gasto energético, 
pois ele torna a dor suportável. Entretanto, o sistema emocional da pessoa pode 
interferir nesse sistema protetor, tornando-o inapto para as atividades do dia-a-dia, 
fazendo com que atividades rotineiras, somadas a pequenos problemas orgânicos, 
musculares e articulares, se tornem geradores de dores, às vezes, insuportáveis.
Insensibilidade congênita da dor
 A Insensibilidade Congênita a Dor com Anidrose (CIPA) ou neuropatia sensorial 
autonômica hereditária do tipo IV (NSAH IV) constitui-se em uma desordem de 
origem genética, autossômica recessiva, que afeta o sistema nervoso central e 
periférico (ROZA & CHIAPPETA, 2007). 
 Segundo os autores, há uma falha na diferenciação e migração das células da crista 
neural, tendo como consequência à ausência de fibras desmielinizadas e diminuição das 
fibras mielinizadas menores, fazendo com que esses pacientes não apresentem reação à 
dor e temperatura. Além disso, suas glândulas sudoríparas não são inervadas, apesar de 
se apresentarem normais, levando assim à anidrose.
 Devido à perda de reação à dor, um dos órgãos mais utilizados pelos pacientes para se 
automutilarem são os dentes, resultando em risco de lesões à língua, lábios e mucosa 
oral, podendo ocasionar graves mutilações orais. Na maioria dos casos, estes pacientes 
começam a morder sua língua ou dedos assim que seus dentes começam a nascer.
Alterações sócio-comportamentais
causados pela dor
 Incapacidade física e funcional
 Dependência
 Afastamento social e isolamento
 Alterações na libido
 Mudanças na dinâmica familiar
 Desequilíbrio econômico
 Falta de esperança
Alterações fisiológicas resultantes de 
estados dolorosos
 Aumento da frequência cardíaca em repouso;
 Presença de ritmos anormais, como extra-sístoles ventriculares;
 Alterações na frequência respiratória;
 Alterações no padrão respiratório, como taquipnéia ou respiração superficial;
 Redução na formação de urina;
 Tendência à constipação;
 Alteração no tempo de preenchimento capilar, até o aparecimento ou manutenção de 
choque;
 Hipertensão;
 Dilatação pupilar – midríase;
 As dificuldades para quantificação da dor estão relacionadas com o fato de 
que a dor ocupa uma posição especial nas sensações e sentidos corporais. Sua 
forma de apresentação será muito diferente entre um indivíduo e outro. 
 A subjetividade do avaliador talvez seja o ponto mais critico. Com a 
finalidade de minimizar as diferenças entre observadores e tornar o processo 
de avaliação mais rigoroso e objetivo possível são propostas diversas escalas 
para o reconhecimento da dor. 
 Essas escalas facilitam o trabalho do avaliador que, aliando à sua experiência 
clínica, consegue quantificar e qualificar mais precisamente a sensação 
dolorosa dos animais, bem como exercer esse trabalho em conjunto com os 
proprietários.
Psicossomática e dor
 Na Antiguidade, o adoecimento era tido como manifestação de forças sobrenaturais. 
Por isso mesmo, o processo de cura passava muito por rituais religiosos. A literatura 
médica está cheia de relatos do gênero.
 Aos poucos, outras visões foram dando conta da necessidade de um equilíbrio e 
também de tratar a alma. No campo da psicologia, o estudo das doenças 
psicossomáticas passou a ter bastante importância.
 É comum, no entanto, parecer que algumas situações são minimizadas quando 
ouvimos frases como “isso é psicológico” ou que é “apenas algo da sua cabeça". Mas 
não é justamente na cabeça que reside o cérebro, responsável pelas funções do corpo?
 Os pesquisadores descobriram que é possível somatizar o estresse - o que começou como 
um conflito emocional pode virar doença ou sintoma. É o caso de problemas de estômago 
ou dores de cabeça que resultam de ansiedade. Há, ainda, casos de perda de cabelos.
 Nesses casos, é preciso identificar a causa do problema, pois apenas a medicação não 
resolve, já que o fator que desencadeou a doença psicossomática continuará acontecendo. 
Isso se dá graças à ação do hipotálamo.
 Essa glândula produz hormônios que controlam funções orgânicas. Quando alteradas 
pelas emoções e pelos sentimentos, elas acabam reagindo e acarretando doenças, entre 
elas problemas respiratórios, gastrointestinais, de pele ou mesmo circulatórios. É por isso 
que, muitas vezes, as pessoas tremem, têm dores de barriga ou rangem os dentes.
O mapa da dor crônica no Brasil
 Resultados apresentados no 4º 
Congresso da Sociedade Brasileira de 
Médicos Intervencionistas em Dor 
(Sobramid).
 Conduzido pelo IBGE com apoio da 
Sociedade Brasileira de Estudos da Dor, 
o trabalho foi feito ao longo de um ano 
(2015-2016) — 919 pessoas de diversos 
estados foram entrevistadas.
 Nas três primeiras colocações do ranking das regiões com mais queixas estão 
Sul (42%), Sudeste (38%) e Norte (36%). Em seguida, aparecem Nordeste 
(28%) e Centro-oeste (24%). 
 “Dores de cabeça e nas costas foram as mais citadas pelos participantes”, diz o 
anestesiologista Paulo Renato Barreiros da Fonseca, um dos autores da pesquisa.
 Também foi solicitado que os respondentes avaliassem, em uma escala de um a 
dez, a intensidade do desconforto que sentem. Aí as posições mudaram: no 
pódio, ficam Norte (6,9), Nordeste (6,7) e, empatados na terceira colocação, Sul 
e Sudeste (6,5). O Centro-oeste fecha a lista (6,0). “Uma dor acima de seis é 
moderada e já interfere negativamente nas atividades diárias”, destaca o 
especialista.
 De modo geral, 37% dos entrevistados afirmaram que convivem com um 
incômodo há pelo menos seis meses consecutivos – o dobro do tempo 
necessário para que o quadro seja considerado crônico. Ao todo, 42% dos 
indivíduos que responderam ao questionário disseram sofrer com algum tipo 
dor.
 “Se a causa de base não for tratada logo e de maneira adequada, o risco de o 
sintoma se tornar permanente aumenta”, alerta Fonseca. O tratamento 
oferecido nesses casos é variado e multidisciplinar. Ou seja, envolve 
profissionais de diferentes áreas, trabalhando em conjunto para garantir mais 
qualidade de vida.