Kavakama - Capitulo 3 - Padrões Fundamentais

Prévia do material em texto

Padrões Fundamentais
Distribuição perilinfática
A distribuiçãoperilinfáticatraduzapresençadenódulos
emrelaçãoao interstícioperibroncovascular(peri-hilar
e centrolobular),septos interlobularese superfícies
pleurais(Quadro3-1)(Figs.3-1e3-2).
Distribuição centrolobular e padrão de árvore
em brotamento
A distribuiçãocentrolobularcorrespondeaosnódulos
localizadospertodo centrodo lóbulopulmonarsecun-
dário,isto é,separadospor váriosmilímetrosdosgran-
associadoscomolinfonodomegaliaepresençadesinaisde
hipertensãopulmonar.A distribuiçãodosnódulospul-
monarespodeserclassificadade3 formas:perilinfática,
centrolobular,ourandômica(Fig.3-1).
'ADRÃo NODULAR
. o:O padrãonodularcorrespondeamúltiplospe-
snódulospulmonarescommenosde1cmdediâ-
(emgeralde0,3a 0,7cm).
.dades:O diagnósticodiferencialé baseadona
~:riadocontorno(bemoumaldefinido),dadensi-
sólido,atenuaçãoemvidrofoscooumista)edistri-
- dosnódulos,bemcomona presençade achados
~s fundamentaisdasdoençaspulmonaresdifu-
-~TeAR incluempadrõesassociadosao aumento
-=~lUaçãopulmonar(padrãonodular,septal,reticu-
" cidadeemvidrofosco,econsolidação)epadrões
- 'os à diminuiçãoda atenuação(padrãocístico,
--emaeáreasdeatenuaçãopulmonarreduzidareIa-
à obstruçãodevia aéreaouvascular).
Perilinfático Centrolobular Randômico
g. 3-1.Desenhos esquemáticos ilustrando a distribuição perilinfática, centrolobular e randômica dos pequenos
, 'ulos pulmonares na TeAR. Perilinfática: Nódulospredominamnaregiãodo interstícioperibroncovascular,interstício
:=í7rolobular,ao longodosseptosinterlobularese nassuperfíciespleurais.Centrolobular: Nódulosrelacionados
=..<::lusivamenteàsestruturascentrolobulares.Randômica: Nóduloscomdistribuiçãoaleatóriae dlfusa.Não hápredomínioda
:s:ribuição perilinfáticaou centrolobular.
--
A
Capítulo 3 PADRÕES FUNDAMENTAIS
B
Fig. 3-2. Nódulos perilinfáticos na sarcoidose (A, B). Apesar de a extensão do comprometimento nos dois pacientes
ser diferente, os nódulos são identificados ao longo dos brônquios (setas retas), vasos (setas curvas), fissuras
interlobares (cabeças de setas pretas) e septos interlobulares (seta reta fina). Note também alguns nódulos na região
subpleural (cabeças de setas brancas em A).
desvasospulmonares,septosinterlobulares,dasuperfí-
ciepleural,edasfissurasinterlobares,semtocá-Ios.Esta
distribuiçãogeralmenterefletea presençade processo
bronquiolocêntricoouperibronquiolocêntrico(Fig.3-1).
Os nóduloscentrolobularespodemserdensose homo-
gêneos,teratenuaçãoemvidrofoscooumista,econtor-
nosmaloubemdefinidos(Figs.3-3e 3-4).
Nóduloscentrolobularesmuitasvezessão acompa-
nhadosdeopacidadesnodularesou linearesramificadas
comdiminutasnodulaçõesnasextremidadesresultando
Quadro 3-1. Diagnóstico diferencial de nódulos perilinfáticos
numpadrãoconhecidocomode "árvoreembrotamento"
(Fig. 3-4).Geralmentesãoopacidadesdensase decon-
tornosbemoumaldefinidosque,habitualmente,corres-
pondema bronquíolosdilatadosepreenchidospor pro-
dutopatológico.Emboraestepadrãopossaseridentifi-
cadoemváriasdoençaseleé típicodebronquioliteinfec-
ciosaedisseminaçãoendobrônquicadetuberculose(Qua-
dro 3-2).Deve-seressaltar,entretanto,quenóduloscen-
trolobulareseopadrãodeárvoreembrotamentopodem,
também,serresultantesdealteraçõesrelacionadasàsar-
Causasmaiscomuns
Sarcoidose
Linfangite carcinomatosa
Amiloidose
Pneumonia intersticiallinfocítica; hiperplasia linfóide
Silicose e pneumoconiose dos trabalhadores de
carvão
Sarcoma de Kaposi
Comentários _ ~_
Nódulos densos bem ou mal definidos. Distribuição peribroncovascular e ao
longo das fissuras. Lobos superiores
Distribuição peribroncovascular e ao longo dos septos interlobulares
Nódulos densos e bem definidos, principalmente ao longo dos septos e região
subpleural
Distribuição peribroncovascular. Em geral associados a opacidades em vidro fosco
Os nódulos são densos e bem definidos na maioria dos casos, mas podem
apresentar atenuação em vidro fosco ou mista. Estão distribuídos,
principalmente, na região posterior dos lobos superiores. Apesar de ser incluso
no diagnóstico diferencial de nódulos perilinfáticos, a grande maioria dos
nódulos apresenta uma distribuição centrolobular
Nódulos irregulares e com distribuição peribroncovascular e ao longo dos septos
interlobulares. A grande maioria apresenta diâmetro maior do que 1 cm
Capítl:llo3 PADRÕES FUNDAMENTAIS
ódulos centrolobulares na pneumonite de
ensibilidade. Os nódulosapresentamatenuaçãoemvidro
- =-::::rnosmaldefinidose estãolocalizadosna região
:',::~Iõr,ou seja,estãoseparadospor umadistânciadealguns
-=':-::5dasuperfíciepleural,dasfissurasinterlobares,dosseptos
;:,_,,'es,dosgrandesvasose brônquios,
Fig. 3-4.Nódulos centrolobulares na bronquiolite infecciosa.
Os nódulosestãolocalizadosa váriosmilímetrosdosvasose fissuras
interlobares.Os nódulossão maisdensose apresentamcontornos
bemdefinidosquandocomparadosaos nódulosda Figura3-3.
Notequealgunsdos nódulosapresentamaspectoramificado
(setas),padrãoconhecidocomodeárvoreem brotamento.
/
Nóduloscentrolobularescomatenuaçãoemvidrofosco associadosà consolidaçãouni ou bilateral
Nóduloscom atenuaçãoemvidrofosco;arteríolapulmonarmuitasvezesidentificadano interior
dos nódulos.Hipertensãopulmonararterial(troncoda artériapulrr)onar;:o: 2,9 cm)
Nódulosde contornosbemou mald@finidos.Podemserdensose homogêneos,ter atenuaçãoem
vidrofoscoou mista.Distribuiçãoassimétricae padrãode árvoreem brotamentosãoachados
freqüentes
Nóduloscomatenuaçãoemvidrofosco;contornosmaldefinidos.Predomínionos lobossuperiores
Nóduloscomatenuaçãoemfosco;contornosmaldefinidos.Distribuiçãobilaterale simétrica
Nódulosdensos,Padrãode árvoreem brotamentofreqüente
Nódulosbemou maldefinidos.Bronquiectasiacentralé comum
Nódulosbemou maldefinidos.Regiõessuperiorese médias.Geralmenteassociadoa cistos
pulmonares
Nódulosdensose bemdefinidosna maioriados casos,maspodemapresentaratenuaçãoemvidro
fosco ou mista.Estãodistribuídos,principalmente,na regiãoposteriordos lobossuperiores
Nóduloscomatenuaçãoemvidrofosco de contornosmaldefinidos.Opacidadeemvidrofosco
freqüente
Nódulosbemdefinidos.Padrãode árvoreembrotamentoe bronquiectasiasão comuns
Nóduloscomatenuaçãoemvidrofosco;contornosmaldefinidos.Distribuiçãoassimétrica.
Opacidadeemvidrofosco comumentepresente
Nóduloscomatenuaçãoemvidrofosco;opacidadeemvidrofoscocomumentepresente
Nóduloscentrolobularese padrãode árvoreem brotamento.Metástasede carcinomade mama,
rim,fígado,estômagoe pâncreassão ascausasmaisfreqüentes
Comentários
_::''terespir~tória
:.--Íle de hip@rsensibilidade
_ .s:no tumorale
:ê-:;Jiopatiapulmonars uombótica
__ :::~abronquioloalveolar
Pleura
•. I Pleura
~""'?
veiap7. /
~
•.. LEITURAS RECOMENDADAS
Collins J, Blankenbaker D, Stern EJ. CT patterns of bronchiolar
disease: what is "tree-in-bud"? AJR Am J Roentgenol
1998;171 :365-70.
Departamento de Imagem da SBPT. Biênio 2002-2004. Consenso
Brasileiro sobre a Terminologia dos Descritores de Tomografia
Computadorizada do Tórax. Jornal Brasileiro de Pneumologia
2005;31: 149-156
Franquet T, Müller NL. Disorders of the small airways:
high-resolution computed tomographic features. Semin Respir
Crit Care Med 2003;24:437-44.
Müller NL, Miller RR. Computed tomography of chronic diffuse
infiltrative lung disease. Part 2. Am Rev Respir Dis
1990; 142:1440-1448.
Pipavath SJ, Lynch DA, Cool C, Brown KK, Newell m. Radiologic and
pathologic features of bronchiolitis. AJR Am J Roentgenol
2005; 185:354-63.
Webb WR. Thin-section CT of the secondary pulmonary lobule:
anatomy and the image-the 2004 Fleischner lecture. Radio/ogy
2006;239322-38.
""'"
Nódulos randômicos
Nódulos perilinfáticos
terlobulareseàssuperfíciespleurais,estarelaçãonãoé
tãoconsistentecomoarelaçãodosnódulosperilinfáticos
nolóbulopulmonarsecundário.A distribuiçãodosnó-
dulosrandômicosémaisdifusaeuniforme,enquantoosnódulosperilinfáticospredominamnasregiõesperi-
broncovasculares,nasregiõescentrolobulares(interstí-
ciocentrolobular)eemrelaçãoàssuperfíciespleuraise
septosinterlobulares(Fig.3-6).Na grandemaioriados
casososnódulosrandômicossãodensose apresentam
contornosbemdefinidos.
Fig. 3·6. Desenho esquemático da diferenciação entre nódulos
com distribuição perilinfática e randômica no lóbulo pulmonar
secundário. Nódulos perilinfáticos: Distribuição subpleural, septal e
peribroncovascular (interstício centrolobular) predominante. Nódulos
randômicos: Distribuição difusa e uniforme. Não há predomínio.
AP =arteríola pulmonar centrolobular; BR = bronquíolo centrolobular.
Coccidioidomicose, histoplasmose e
criptococose
Nódulos densos; contornos bem
definidos
Nódulos densos; contornos bem
definidos. Diâmetro entre 1-3 mm.
Distribuição bilateral e simétrica
Nódulos densos; contornos bem
definidos. Regiões pulmonares médias e
inferiores
Capítulo 3 PADRÕES FUNDAMENTAIS
Talcose
Doença fúngica miliar
Metástase pulmonar
hematogênica miliar
Tuberculose miliar
Distribuição randômica
A distribuiçãorandômicarefere-sea nódulosquenão
têmpredomínioperilinfáticooucentrolobulare é en-
contrada,principalmente,emdoençascomdissemina-
çãohematogênica(Quadro3-3)(Figs.3-1e3-5).Emal-
gunscasosadiferenciaçãoentreadistribuiçãoperilinfá-
ticaearandômicapodeserdifícilnaTeAR. Apesarde
osnóduloscomdistribuiçãorandômicatambémserem
identificadosemrelaçãoaospequenosvasos,septosin-
Fig. 3·5. Nódulos randômicos em metástases pulmonares
hematogênicas. Os nódulos têm uma distribuição aleatória em
relação à estrutura do lóbulo pulmonar secundário e difusa no
pulmão. Note que os nódulos são mais densos que os nódulos
identificados na Figura 3-3.
teríolaspulmonarescentrolobulares.Um exemplobem
conhecidoé o deembolismotumoral,manifestando-se
comopadrãodeárvoreembrotamento.
Quadro 3-3. Diagnóstico diferencial de nódulos randômicos
~Ca.usa$maiscómu'nsI'Comentários
F'pADRÕES FUNDAMENTAIS
RÃo SEPTAL
. : Tambémconhecidocomolinhasseptais,o pa-
representao espessamentodosseptosinter-
des:Os septosinterlobularessãoidentificados
'~=riadopulmãocomolinhasde1a2 cmdecom-
--- - --paradaspor 0,5a2cmdedistânciaeperpen-
dicularesàplema.Nas regiõescentraisdospulmões,o
espessamentodosseptosde lóbulosadjacentesresulta
no aspectodearcadaspoligonais(Figs.1-1e 3-7).O es-
pessamentodosseptosinterlobularespodesercausado
por edema,infiltraçãocelular(p.ex.,eosinófilos),ou fi-
brose,epodeserdotipoliso,nodularou irregular(Qua-
dro 3-4).
/
Fig. 3-7.Padrão
septal. (A) Edema
pulmonar:
Espessamento liso
de septos
interlobulares.
Aspecto de arcadas
poligonais.
(B) Sarcoidose:
Espessamento
nodular de septos
interlobulares
(setas). Nódulos
B perilinfáticos
34.Diagnósticodiferencialdo padrão septal (espessamentodos septos interlobulares)
Comentários
Espessamento liso, geralmente bilateral e associado a espessamento do interstício
peribroncovascular. Responde a diurético. Comum na insuficiência cardíaca
Espessamento liso ou nodular. Pode ser unilateral, bilateral simétrico ou assimétrico.
Arquitetura do lóbulo pulmonar preservada
Espessamento nodular ou irregular. Geralmente pouco extenso e associado ao padrão
nodular perilinfático
Espessamento liso ou nodular
Espessamento liso ou nodular, geralmente pouco extenso e associado a opacidades em
vidro fosco
Espessamento irregular. Geralmente predomina o padrão reticular. Distorção da
arquitetura pulmonar
Espessamento liso associado a opacidades em vidro fosco
Espessamento liso
Espessamento liso
Espessamento liso
Espessamento liso ou nodular. Presença de micronódulos é freqüente
Espessamento liso ou nodular
Espessamento liso
:-:a intersticiallinfocítica
;:-=2 carcinomatosa
...§:; aguda de transplante pulmonar
_'-2 de Churg-Strauss
nãorepresentafibrose(linhasregularesesemdistorção
daarquiteturadopulmão)podeserencontradoemasso-
ciaçãocomopacidadeemvidrofoscoprincipalmenteem
hemorragiapulmonar,pneumoniapor Pneumocystis,e
proteinosealveolar(videpavimentaçãoemmosaico).
Fig. 3-8.Padrão reticular em paciente comfibrose pulmonar
idiopática incipiente. TeAR demonstrapadrãoreticularque
acometeasregiõessubpleuraisde ambosos pulmõescomdistorção
do lóbulopulmonarsecundárioe mínimabronquiolectasiasde
tração(cabeças de setas).
Geralmentecorrespondeao padrãopredominante.Distribuiçãona
periferiae basedos pulmões
Distribuiçãona periferiae basedos pulmões.Emgeralpredomina
opacidadeemvidrofosco
Nóduloscentrolobulares,opacidadesemvidrofosco,e lóbuloscom
atenuaçãopulmonarreduzidacostumamestarpresentes
Tipicamenteassociadoa placaspleurais
Podeserassimétricoe predominarnos lobossuperiores.Opacidadeem
vidrofosco predomina -
Comentários c~c •__
Predominaopacidadesemvidrofosco. Raramenteprogrideparafibrose
Opacidadesemvidrofosco predomina.Podeevoluirparafibrose
Predominao padrãoseptal.Ausênciade fibrose
Predominaopacidadesemvidrofosco. Raramenteprogrideparafibrose
Comlmfários·~
Capitulo 3 PADRÕES FUNDAMENTAIS
Pneumoniapor Pneumocystis
Hemorragiapulmonar
Edemapulmonar
Proteinosealveolar
Asbestose
Fibroserelacionadaa reaçãopulmonarmedicamentosa
Pneumoniaintersticialnão-específica
Pneumonitede hipersensibilidadecrônica
Pneumoniaintersticialusualjfibrosepulmonaridiopática
PADRÃO RETICULAR
Conceito:O padrãode opacidadesreticularesconsiste
de linhasintralobularesseparadaspor poucosmilíme-
trosresultandoemumreticuladofino.Refleteoespessa-
mentodo interstíciointralobular.
AustinJH, Müller NL, FriedmanPJ, et ai. Glossaryof termsfor CT of
the lungs:recommendationsof the NomenclatureCommitteeof
the FleischnerSociety.Radiology 1996;200:327-331.
Itoh H, MurataK, KonishiJ, NishimuraK, KitaichiM, IzumiT Diffuse
lung disease:pathologicbasisfor the high-resolutioncomputed
tomographyfindings.J Thorac Imag 1993;8176-188.
Johkoh T, Müller NL, IchikadoK, NakamuraH, Itoh H, NagaredaT
Perilobularpulmonaryopacities:high-resolutionCT findingsand
pathologiccorrelation.J Thorac Imaging 1999;14:172-177.
Müller NL, MillerRR.Computedtomographyof chronicdiffuse
infiltrativelungdisease.Part1.Am Rev Respir Dis
1990;1421206-1215.
Webb WR. Thin-sectionCT of thesecondarypulmonarylobule
anatomyandthe image-the 2004 Fleischnerlecture.Radiology
2006;239:322-38.
Generalidades:O padrãoreticulargeralmenterefletea
presençadefibrose.O diagnósticodefibroseexigequeo
padrãoreticularconsistadelinhasirregularesequeeste-
ja associadoa distorçãoda arquiteturapulmonarcom
presençadebronquiectasiae/oubronquiolectasiadetra-
ção (Fig. 3-8) (Quadro 3-5).Um padrãoreticularque
LEITURAS RECOMENDADAS
Quadro 3-5.Diagnóstico diferencialdo padrão reticular
FUNDAMENTAIS
Cistos esparsos principalmente nos
lobos superiores (30% dos casos).
Corresponde à pneumatocele, que
geralmente é transitória
Cistos difusos com dimensões e
formas relativamente uniformes; são
revestidos por células fusiformes
anormais semelhantes ao músculo
liso. Quase invariavelmente em
mulheres em período fértil
Cistos de configuração variável e
formas bizarras. Predomínio nos 2/3
superiores do pulmão. Poupa bases
pulmonares. Comum em fumantes
Cistos esparsos geralmente em áreas
de opacidades em vidro fosco (60%
dos casos); mais comum em
pacientes com doenças do colágeno
(síndrome de Sjogren) e SIDA
Cistos esparsos geralmente em áreas
de opacidades em vidro fosco (13 a
40% dos casos a depender do
estágio da doença)
Raro. Pequenos cistos esparsos
Múltiplos cistos de tamanhos
variados. Associação à neoplasia
renal
Raro. Cistos esparsos; mais comum
em pacientes com história de
pneumotórax catamenial
Pneumonia por
Pneumocystis
Linfa ngioleiomiomatose
Asma
Síndrome de
Birt-Hogg-Dube
Histiocitose pulmonar
de células de
Langerhans
Pneumoniaintersticial
linfocítica
Pneumonite de
hipersensibilidade
Endometriose
Quadro 3·6. Diagnóstico diferencial de padrão cistico -
cistos verdadeiros
J)oenças"lqi{ii
important~l
erdadeiros
.ãoespaçosarredondadosdeconteúdogeralmente
:::omparedesfinasbemdefinidas(1a3mmdees-
~.e tamanhosvariados(Fig.3-9)(Quadro3-6).
. o:O padrãocísticocorrespondeaoscistosverda-
os ;:>: faveolamento.
amento
- defaveolamentosãoidentificadosemestágios
-'.'''aIlçadosda fibrosepulmonar.Correspondema
- ticosde paredesbem definidase diâmetros
-;:>:d.emdealgunsmilímetrosa1ou2cm.Estãoloca-
s naregiãosubpleuraldopulmão,principalmente
inferiores.Geralmentesedispõememmúlti-
adas(Fig.3-10)(Quadro3-7),oqueajudanadi-
;ão deenfisemaparasseptaloubolhasquenor-
e seapresentamemcamadaúnicae predomi-
--5lobossuperiores.
RAS RECOMENDADAS
': e,NL, Friedman PJ, et ai. Glossary of terms for CT of
- ;:;- 'scommendations of the Nomenclature Committee of
=-='5::--"'<Society. Radiology 1996;200:327-331.
-:: -:=1.5.2n SJ. Anatomic distribution and histopathologic
---== .5 - ciiffuse lung disease: correlati.on with HRCT. j Thorac
"';;.-ç - ?96;11:1-26.
- ~ -".;5 WD, Müller NL, et ai. Idiopathic interstitial
~ .-:- 35: CT features. Radiology 2005;236:10-21.
er RR. Computed tomography of chronic diffuse
::~'.=ung disease. Part 1. Am Rev Respir Ois
??T' ~~:::i206-1215.
7. --'1l-5ection CT of the secondary pulmonary lobule:
~J and the image-the 2004 Fleischner lecture. Radiology
__ :~ :23-:322-38.
\
. Padrão cístico em linfangioleiomiomatose. Múltiplos
- =--edondados de paredes finas. Pulmão circunjacente normal.
Fig. 3-10.Faveolamento em fibrose pulmonar idiopática.
Faveolamento subpleural bilateral em múltiplas camadas. Predomínio
nas regiões posteriores. Outros sinais de fibrose pulmonar estão
presentes (reticulado e distorção da arquitetura pulmonar).
DIMINUiÇÃO DA ATENUAÇÃO
PULMONAR
Conceito:A diminuiçãodaatenuaçãopulmonarpodere-
sultarde(Quadro3-8):
Presença de brônquios dilatados e de
paredes espessadas nas áreas de
menor atenuação pulmonar e
aprisionamento aéreo na TCAR
expiratória favorecem o diagnóstico de
perfusão em mosaico decorrente de
doenças das vias aéreas. Pode ser
indistinguívelde enfisema panlobular
em pacientes com áreas extensas de
diminuição da atenuação pulmonar e
da vascularização
Embolismo pulmonar crônico é a causa
mais freqüente
Doença de via
aérea (p. ex.,
bronquiolite
obliterante, asma,
fibrose cística)
Doença vascular
Perfusão em mosaico
A combinaçãode áreasde atenuaçãoe vascularização
diminuídaseáreascomatenuaçãoevascularizaçãonor-
malouaumentadaédenominadadeperfusãoemmosai-
co. A diminuiçãoda perfusãopulmonarsecundáriaà
obstruçãodeviaaérearepresentaacausamaiscomum
de padrãodeperfusãoem mosaico.Redistribuiçãodo
Quadro 3-8.Diagnóstico diferencialde diminuição da
atenuação pulmonar na TeAR
mimetizandoO aspectodecistospulmonares.Estaspa-
redessão,provavelmente,secundáriasàpresençademí-
nimafibrosepulmonarou parênquimapulmonaradja-
cente comprimido.Entretanto, deve-sesalientarque
elasnãosãotãobemdefinidasquantoasparedesidenti-
ficadasempacientescomdoençascísticas(Fig.3-9).
Bolha (bulla)consistede áreaslocalizadasde enfi-
semacomparedesdefinidas(< 1mm)econteúdogaso-
so quemede1 cmou maisde diâmetroe, geralmente,
estáassociadaa outrossinaisde enfisema.Quando re-
presentamum achadoisolado,asbolhaslocalizam-se,
preferencialmente,naregiãosubpleuraldosápicespul-
monares,podendocausarpneumotórax.(Fig.3-12).
Doenças císticas
Cistos verdadeiros I Áreas arredondadas e com paredes de
conteúdo geralmente gasoso. Deve ser
diferenciado de enfisema
centrolobular, que geralmente não
apresenta parede visível
Faveolamento I Fibrose pulmonar. Cistos normalmente
distribuídos em camadas e localizados
na região subpleural do pulmão. Deve
ser diferenciado de enfisema
parasseptal
Çausasmªi5comuns Comentários
Enfisema Áreas de baixa atenuação sem paredes
visíveis
Perfusão em mosaico
Presente em fibrose avançadac
Predomínio subpleural e basal
posterior
Predomínio subpleural com menor
acometimento da base pulmonar
Incomum. Presente apenas na
variante fibrótica
Raro. Pode ter distribuição
peribroncovascular
Padrão comumc Predomínio
subpleural e região basal posteriorc
Outros achados de fibrose presentes
Capítulo 3 PADRÕES FUNDAMENTAIS
Pneumonia intersticial
não-específica
Sarcoidose
Pneumonite de
hipersensibilidade
crônica
Asbestose
(1) Aumentoirreversíveldoespaçoaéreodistalaobron-
quíoloterminalcomdestruiçãodasparedesalveolares
(enfisema).
(2) Diminuiçãodaperfusãopulmonarsecundáriaa obs-
truçãobrônquicaou bronquiolar.
(3) Diminuiçãodaperfusãopulmonarsecundáriaa obs-
truçãodasartériaspulmonares(principalmenteem-
bolismopulmonarcrônico).
Enfisema
O enfisemaécaracterizadopor áreasdebaixaatenuação
semparedesvisíveis.Podeserclassificadocomocentro-
lobular,parasseptale panlobular(Capítulo 4-18)(Fig.
3-11).Algumasáreasde destruiçãopulmonarno enfi-
semacentrolobularsimulamapresençadeparedesfinas,
•. LEITURAS RECOMENDADAS
Abbott GF, Rosado-de-Christenson ML, Franks TJ et aI. From the
archives of the AFIP: pulmonary Langerhans cell histiocytosis.
Radiographics 2004;24821-41.
Bonelli FS, Hartman TE, Swensen SJ, Sherrick A. Accuracy of
high-resolution CT in diagnosing lung diseases. AJR Am J
Roentgeno/1998; 170:1507-12.
Koyama M, Johkoh T, Honda O et aI. Chronic cystic lung disease:
diagnostic accuracy of high-resolution CT in 92 patients.
AJR Am J Roentgeno/ 2003; 180:827-35.
Primack SL, Hartman TE, Hansell DM, Müller NL. End-stage lung
disease: CT findings in 61 patients. Radi%gy 1993;189:681-6.
Silva CI, Colby TV, Müller NL. Asthma and associated conditions:
high-resolution CT and pathologic findings. AJR Am J
Roentgeno/ 2004; 183:817-824.
Quadro 3-7.Diagnóstico diferencialde padrãocístico-
faveolamento
t Dpençasmaísc
~ímpºrtªnte~
Pneumonia intersticial
usual/fibrose pulmonar
idiopática
\
-~eo pararegiõesnãocomprometidasresulta
::omaumentodeatenuaçãoe perfusão(Fig.
";rlerençaentrepulmãonormale anormalem
strutivasdasviasaéreasé acentuadana
_IHatória(aprisionamentoaéreo)(Fig.3-14).
-entesapresentamclinicamentesinaisdeobs-
- '.iasaéreas.Emborapacientescomobstrução
;o.ssa.mterumpadrãodeperfusãoemmosaico
~ffÕESFUNDAMENTAIS
B
Fig. 3-11. Enfisema. (A) Centrolobular: Áreas
localizadas de diminuição da atenuação pulmonar sem
paredes visíveis (achados característicos).
(8) Centrolobular: Áreas mais extensas e confluentes
de destruição do parênquima pulmonar. A aparente
presença de paredes finas simula o aspecto de cistos
pulmonares. (C) Centrolobular e parasseptal:
Enfisema parasseptal associado a áreas esparsas e
localizadas de diminuição da atenuação pulmonar sem
paredes visíveis,compatíveis com enfisema
centrolobular.
na TCAR, nestespacientesgeralmentepredominaa
presençadeachadosclínicosdehipertensãopulmonare
aumentodotamanhodotroncodaartériapulmonarna
TCAR (Capítulo4.25).O diagnósticodiferencialtomo-
gráficoprincipaldopadrãodeperfusãoemmosaicoéo
padrãoemvidrofosco,jáqueambosresultamemparên-
quimapulmonarcomatenuaçãoheterogênea(atenua-
çãoemmosaico)(veradiante).
ExpiraçãoInspiração
~ LEITURAS RECOMENDADAS
Austin JH, Müller NL, Friedman PJ, et aI. Glossary of terms for CT of
the lungs: recommendations of the Nomenclature Committee of
the Fleischner Society. Radio/ogy 1996;200:327-331.
Franquet 1, Müller NL. Disorders of the small airways:
high-resolution computed tomographic features. Semin Respir
Crit Care Med 2003;24:437-44.
Oikonomou A, Dennie CJ, Müller NL, Seely JM, Matzinger FR,
Rubens FD. Chronic thromboembolic pulmonary arterial
hypertension: correlation of postoperative results of
thromboendarterectomy with preoperative helicalcontrast-enhanced computed tomography. J Thorac Imaging
2004;19:67-73.
Stern EJ, Müller NL, Swensen SJ, Hartman TE. CT mosaic pattern of
lung attenuation: etiologies and terminology. J Thorac Imaging
1995;10:294-7.
~ VIDRO FOSCO
Conceito:A opacidadeemvidrofoscocorrespondeao'
aumentodaatenuaçãopulmonaratravésdaqualaindaé
possívelidentificarosbrônquiosevasosno interiorda
áreapulmonarcomprometida.
Generalidades:Estepadrãocomumenterefletea pre-
sençadeespessamentodointerstíciopulmonaroupre-
enchimentoparcialdoespaçoaéreo(Fig.3-15).Outros
mecanismosincluemcolapsoparcialdoespaçoaéreo,
inspiraçãoinsatisfatória,eaumentodofluxosanguíneo.
Fig. 3-14. Valor da TeAR expiratória na avaliação do padrão de
perfusão em mosaico em paciente com bronquiolite obliterante.
TeAR obtida em apnéia inspiratória revelaatenuação pulmonar
heterogênea (atenuação em mosaico). TeAR obtida ao final de uma
expiração forçada acentua a diferenciação entre as áreas de
atenuação pulmonar e vascularização diminuídas (decorrente do
comprometimento da pequena via aérea) e o aumento normal da
atenuação nas áreas pulmonares relativamente normais.
Capítulo 3 PADRõES FUNDAMENTAIS
Fig. 3-13. Padrão de perfusão em mosaico (atenuação em
mosaico) em bronquiolite obliterante pós-infecciosa. Presença
de áreas de diminuição da atenuação pulmonar com redução do
calibre dos vasos pulmonares nestas áreas. A redistribuição do fluxo
sanguíneo para regiões não comprometidas resulta em aumento de
atenuação e perfusão nestas áreas. A presença de brônquios
dilatados e de paredes espessadas (setas) nas áreas de menor
atenuação sugerem o diagnóstico de perfusão em mosaico
decorrente de doença de via aérea.
Fig. 3-12. Bolha subpleural. Bolhas subpleurais (setas) em paciente
jovem com pneumotórax (asteriscos). Mínimo enfisema parasseptal
(cabeça de seta).
CajJlt[;Jlo3 PADRÕES FUNDAMENTAIS
Inspiração Expiração
Vidro fosco nasregiões
dependentesou peri-hilares.
Espessamentoseptalé
freqüente
Espessamentoseptale
consolidaçãopodemestar
presentes
Vidro fosco é freqüentee
geralmenteextenso.
Consolidaçãoemáreas
dependentesdo pulmãoé
comum
Pacienteimunocomprometido.
Vidro fosco difuso
Edemapulmonar
Hemorragiapulmonar
Pneumoniapor
Pneumocystisou
citomegalovírus
Síndromede angústia
respiratóriaaguda(SARA)
Quadro 3-9.Diagnóstico diferencialde opacidade em vidro
fosco: doença aguda
Doenças mais imP9í-talS!it~5;
Fig. 3-16.Aumento normal da atenuação pulmonar na TeAR
expiratória. TeAR obtidaemapnéiainspiratóriarevelaatenuação
normaldo parênquimapulmonar.NaTCARobtidaao finalde uma
expiraçãoforçadaobserva-seimportanteaumentoda atenuação
pulmonarque resultaemaparenteopacidadeemvidrofosco,
principalmentenasregiõesmaisdependentes(gradiente
ântero-posterior).Esteaumentonormalda atenuaçãopulmonar
secundárioao volumepulmonarreduzidopodemimetizardoença
parenquimatosa.
cimentodahistóriaclínica,principalmenteseoprocesso
é agudooucrônicoe o graudeimunidadedopaciente
(Quadros3-9e3-10).
edosvasospulmonaresencontram-se
áreasdeopacidadeemvidrofosco
quantonasáreascomatenuação
. A TCAR expiratóriaé útilnadife-
cidadesemvidrofoscoepadrãode
-··---:00poracentuaradiminuiçãodaate-
::.rsecundáriaàmenorperfusãoempaci-
c-uçãodaviaaérea(Fig.3-14).Deve-se
o.queporcausadoaumentodaate-
,_n ~naTCAR obtidaaofinaldeumaexpi-
~sultandoemaparenteopacidadeem
cipalmentenasregiõesmaisdependen-
~:bTero-posterior),esteaumentonormal
onarsecundárioaovolumepulmonar
':'e>.-e serconfundidocomdoençaparen-
cipalmenteemidosos(Fig.3-16).
?"- umpadrãonão-específicoe a listade
:~reDcialsejaextensa,apresençadeopa-
foscogeralmenterefleteanormalidade
'- dedistorçãodaarquiteturapulmonar
idadesemvidrofoscoindicamapre-
-"- O diagnósticodiferencialexigeconhe-
em vidro fosco em pneumonia por
-=-2;20pulmonarheterogênea(atenuaçãoem
---2:: ,,-20Sdifusasde opacidadesemvidrofosco.
:ê.== ;cre entresos vasospulmonaressituadosnas
;:;3:::J"'1entada(vidrofosco;setareta)e áreas
---ê. 2beçadeseta)(Fig. 3-13).
Fig. 3-18. Consolidação em paciente com hemorragia pulmonar
secundária à poliangeíte microscópica. Consolidação difusa com
predomínio central.
CONSOLIDAÇÃO
Conceito:Correspondeao aumentode atenuaçãopul-
monarcomobscurecimentodosbrônquiosevasospul-
monares.Caso os brônquiosestejampérvios,concei-
tuam-seosbroncogramasaéreos.
Generalidades:Consolidaçãoresultadepreenchimento
dosespaçosaéreosporfluido,proteínas,célulasououtro
material(Figs. 3-17e 3-18).O diagnósticodiferencial
exigeconhecimentoda históriaclínica,cronicidadedo
processoe o graude imunidadedo paciente(Quadros
3-11e3-12).
Fig. 3-17. Consolidação em paciente com pneumonia em
organização (BOOP). Consolidações peribrônquicas e periféricas.
FUNDAMENTAIS,
Uni ou bilateral. Evolução lenta
Vidro fosco freqüente e
comumente associado a
espessamento septal e intralobular
(padrão de pavimentação em
mosaico)
Vidro fosco comum, porém
consolidação geralmente
predomina. Distribuição
peribrônquica e periférica
Vidro fosco comum. Cistos em
60%-80%
Vidro fosco bilateral difuso ou
predominantemente periférico
Vidro fosco predomina nos lobos
inferiores
Vidro fosco predomina nos lobos
inferiores. Padrão reticular
também presente
Vidro fosco e nódulos
centrolobulares. Principalmente
nos lobos superiores
Padrãó reticular predomina. Vidro
fosco mínimo
Associação com nódulos
centrolobulares e áreas lobulares
de atenuação reduzida é
freqüente; sinais de fibrose na
doença crônica
Síndrome de Churg-Strauss
Pneumonia em
organização
Pneumonia intersticial
linfocítica
Proteinose alveolar
Carcinoma
bronquioloalveolar
Pneumonia intersticial
descamativa
Pneumonite de
hlpersenslbilidade
Pneumonia intersticial
usual
Pneumonia intersticial
não-específica
Bronquiolite respiratória
com,doença pulmonar
irítersticial
Quadro 3-10. Diagnóstico diferencial de opacidade em vidro
fosco: doença subaguda e crônica
LEITURAS RECOMENDADAS
Austin JH, Müller NL, Friedman PJ et ai. Glossary of terms for CT of
the lungs: recommendations of the Nomenclature Committee of
the Fleischner Society. Radio/ogy 1996;200:327-331.
Hiorns MP, Screaton NJ, Müller NL. Acute lung disease in the
immunocompromised host. Radial C/in North Am
2001;39:1137-51.
Lynch DA, Travis WD, Müller NL et ai. Idiopathic interstitial
pneumonias CT features. Radiology 2005;236:10-21.
Miller WT Jr, Shah RM. Isolated diffuse ground-glass opacity in
thoracic CT: causes and c1inicalpresentations. AJR Am J
Roentgeno/2005;184:613-22.
"'ill::;;;C;:';;';:;::;; M' '._
rQºªnçl!lsmai;
, importantes
FUNDAMENTAIS
Diagnóstico na TeAR
• Bronquieetasiadetração:dilataçãodosbrônquiosem
áreasdefibrose.
• Diâmetrointernodobrônquiomaiordoqueaartéria
pulmonaradjacente(sinaldo "anelde sinete")(Fig.
3-20).
• Perdadoafilamentogradualdobrônquio,definidoco-
momanutençãodocalibremaisde2,0cmdistalàbifur-
cação(aspectoem"trilhodebonde")(Figs.2-2e3-20).
• Visualizaçãodeviaaéreaamenosde1,0cmdaplema
costal.
• Visualizaçãodeviaaéreatocandoaplemamediasti-
nal.
Diagnóstico diferencial principal
• Asbestose.
• Atelectasialaminar.
• Pneumoniaintersticialusual/fibrosepulmonaridio-
pática.
• Tuberculose.
Bronquiectasia e bronquiolectasia de tração
Dilataçãoe irregularidadedo brônquioou bronquíolo
decorrentesdo componentefibróticodasalteraçõespa-
renquimatosascircunjacentes(reticulado,opacidadeem
vidro foscoou consolidação)(Fig.3-21).
Fig. 3-19,Bandas parenquimatosas associadasa placas pleurais
diafragmáticas na base pulmonar direita. Placadiafragmáticaà
esquerdatambémé identificada.
Bronquiectasia
Dilataçãoirreversíveldobrônquioquegeralmenteapre-
sentaespessamentode suasparedes(Fig. 3-20)(Capí-
tulo4.9).DiagnósticonaTCAR baseadonapresençade
um ou maisdosseguintesachados:Comentários
Consolidaçãopresentena região
irradiada.Distorçãüda arquitetura
pulmonarpodeestarpresente
Consolidaçãofoçal ou multifocal.
óduloscentrolobularese emárvore
em brotamentosão comunsem
oacientescom broncopneumonia
Consolidaçãoem áreasdependentes
do pulmão.Vidro.foscoé comumente
identificado
Focalou difusa.Vidro fosco mais
comum
'co diferencialde consolidação:
Geralmentebilateral,peribrônquicae
periférica.Focalou multifocal
Distribuiçãoperiférica;predomínionos
lobossuperiores.Focalou multifocal
Lobossuperiores;confluênciade
granulomaspequenos
Distribuiçãoperiférica;predomínionos
lobossup"riores
Uni ou bilateral;em geralassociadaa
vidrofosco e opacidadesnodulares
Focalou difuso
Comentári,
• -'co diferencialde consolidação:
SE SINAIS DIVERSOS
S RECOMENDADAS
earde1a2mmdeespessmae2a5emde
-- quegeralmentetocaasuperfícieplemale
-sociadaaespessamentodapIema,Achado
quepoderepresentarfibrose,edemaou
g.3-19).
- -?" ',~ FriedmanPJ et ai. Glossaryof termsfor CT of
'2=~mendationsof the NomenclatureCommitteeof
E!" s,=ety.Radiology 1996;200:327-331.
::.= - ;'Hesolution CT of alveolarfillingdisorders.
:-:- Am 2001;39:1211-30.
- 5.J, Müller NLet ai. Idiopathicinterstitial
-- .::- "eatures.Radiology 2005;23610-21.
./
,....
,..
Fig. 3-22. Linhas curvilíneas subpleurais bilaterais.
Diagnóstico diferencial principal
• Asbestose.
• Atelectasialaminar.
• Pneumoniaintersticialusual/fibrosepulmonaridio-
pática.
Padrão de pavimentação em mosaico
Combinaçãodeopacidadeemvidrofosco,espessamen-
to septallisoe linhasintralobulares(Fig. 3-23).
Diagnóstico diferencial principal
• Proteinosealveolar.
• Hemorragiapulmonar.
• Dano alveolardifuso.
CapfttJID3 PADRÕES FUNDAMENTAIS
A 8
Fig. 3-20. Bronquiectasia em paciente com artrite reumatóide e bronquiolite obliterante. (A) Perda do afilamento do calibre do
brônquio depois da bifurcação. (B) Diãmetro interno do brônquio maior do que a artéria pulmonar adjacente (sinal do "anel de sinete")
(setas).
• Bronquiolectasiadetração:viaaéreadilatadanaperi-
feriadopulmãosematingirasuperfíciepleural.Deve
serdiferenciadadediminutoscistosdefaveolamento
queestãoemcontatocomapleura.
Fig. 3-21. Bronquiectasias (seta) e bronquiolectasias (cabeças de
setas) de tração em áreas de vidro fosco e reticulado em paciente
com pneumonia intersticial não-específica.
linha curvilínea subpleural
Opacidadecurvilineafinacomaproximadamente1a2mm
deespessurasituadaamenosde1cmdapleuraecomdis-
tribuiçãoparalelaàsuasuperfície.Achadonão-específico
quepoderepresentaratelectasia,edema,processoinfla-
matóriooufibrose(Fig.3-22).
B
"capítulo 3 PADRÕES FUNDAMENTAIS
Diagnóstico diferencial principal
• Talcagempleural.
Sinal do halo
Opacidadeem vidro fosco que circundaum nódulo,
massaou áreadeconsolidação(Fig.3-26).
Fig. 3-25.Placas pleurais parietais bilaterais em paciente com
história de exposição a asbesto .
Fig. 3-24.Padrão perilobular. Opacidades poligonais espessas e
irregulares na periferia do lóbulo pulmonar secundário em paciente
com pneumonia em organização (BOOP).
'a.
Plleumocystis.
-dica.
ioloalveolar.
presençade opacidadespoligonais
es na periferiado lóbulo pulmonar
:= .serdistinguidodo espessamentode
,"';:>res (padrãoseptal)por ser maises-
r:edo sinaldo halo invertido.Achado
..:..;:.auWliadamente50%dospacientescom
:-ganização(BOOP) (Fig.3..24).
klcalizadodapleuracombordasagudase
ousemcalcificação.Na grandemaio.
_=eleexposiçãoaoasbesto(Fig.3-25).
O. Nódulos com halo em vidro fosco em paciente neutropênico com aspergilose pulmonar angioinvasiva (A) e em
''?"'':c,,'::momade pulmão com componente de carcinoma bronquioloalveolar (B).
- entaçãoem mosaico.Opacidades em
~ . ..:::0....::::0" SE-ntosinterlobularesespessadose linhas
--2--:::mm proteinose alveolar.
Diagnóstico diferencial principal
• Pneumoniaemorganização(BOOP).
• Paracoccidioidomicose.
• Vasculites(granulomatosedeWegener).
• Pneumoniaeosinofílicacrônica.
~ LEITURAS RECOMENDADAS
Austin JH, Müller NL, Friedman PJ et ai. Glossary of terms for CT of
the lungs: recommendations of the Nomenclature Committee of
the Fleischner Society. Radiology 1996;200:327-31.
Departamento de Imagem da SBPT Biênio 2002-2004. Consenso
Brasileiro sobre a Terminologia dos Descritores de Tomografia
Computadorizada do Tórax. Jornal Brasileiro de Pneumologia
2005;31: 149-156.
Gasparetto EL, Escuissato DL, Davaus T et aI. Reversed halo sign in
pulmonary paracoccidioidomycosis. AJR Am J Roentgenol
2005; 184:1932-34.
Kim SJ, Lee KS, Ryu YH et ai. Reversed halo sign on high-resolution
CT of cryptogenic organizing pneumonia: diagnostic
implications. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:1251-54.
Ujita M, Renzoni EA, Veeraraghavan S et aI. Organizing pneumonia:
perilobular Pattern at Thin-Section CT Radiology
2004;232757-61.
FUNDAMENTAIS
Diagnóstico diferencial principal
Fig. 3-27.Sinal do halo invertido. Opacidade focais em vidro
fosco circundadas por anel de consolidação em paciente com
pneumonia em organização (BOOP).
Sinal do halo invertido
• Processoinfeccioso:aspergilosepulmonarangioinvasi-
va,candidíase,pneumoniapor citomegalovírus,pneu-
moniaporvaricelae tuberculose.
• Processoinflamatório/vasculite:granulomatosedeWe-
genere síndromedeChurg-Strauss.
• Processoneoplásico:sarcomadeKaposi, adenocarci-
noma(comou semcomponentede carcinomabron-
quioloalveolar)emetástaseshemorrágicas(principal-
menteangiossarcoma).
Opacidadefocalemvidro foscocircundadapor anelde
consolidação(Fig. 3-27).