Anatômia do encéfalo

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-Anatômia do encéfalo (vascularização extra e intracranianas)
O suprimento arterial do encéfalo é derivado da artéria carótida interna e das artérias vertebrais que se localizam no interior do espaço subaracnóideo na base do encéfalo.
As artérias carótidas internas e seus ramos principais suprem o sangue para a maior parte do cérebro. Algumas partes dos lobos occipital e temporal são irrigadas por ramos do sistema vertebrobasilar.
A artéria carótida interna origina-se da bifurcação da artéria carótida comum, ascende no pescoço e entra no canal carótico do osso temporal. Em seu curso subsequente, ela demonstra as seguintes partes: petrosa, cavernosa e cerebral.
Parte petrosa
Ascende no canal carótico, curva-se anteromedialmente e depois superomedialmente acima da cartilagem que preenche o forame lacerado, e entra na cavidade do crânio. 
Localizada primeiramente em local anterior à cóclea e à cavidade timpânica, e é separada desta e da tuba auditiva por uma fina lamela óssea que é cribriforme no jovem e parcialmente absorvida no idoso. A artéria é circundada por um plexo venoso e pelo plexo carótico autônomo, derivado do nervo carótico interno do gânglio cervical superior. A parte petrosa da artéria origina 2 ramos. 
1)Artéria caroticotimpânica: vaso pequeno que entra na cavidade timpânica pelo forame no canal carótico e se anastomosa com a artéria timpânica anterior, ramo da artéria maxilar e com a artéria estilomastóidea. 
2)Artéria do canal pterigóideo (este é inconsistente): quando presente, ela entra no canal pterigoideo com o nervo de mesmo nome, e se anastomosa com um ramo da artéria palatina maior.
Parte cavernosa
Ascende para o processo clinoide posterior. Ela se curva anteriormente para o lado do esfenoide no interior do seio cavernoso e então curva-se para cima medialmente ao processo clinoide anterior, para emergir através do teto dural do seio. Ramos cavernosos suprem o gânglio trigeminal, as paredes do seio cavernoso e do seio petroso inferior e aos nervos contidos neles. Um ramo meníngeo mínimo passa sobre a asa menor do esfenoide para suprir a dura-máter e os ossos na fossa anterior do crânio e também se anastomosar com um ramo meníngeo da artéria etmoidal posterior. Pequenos ramos hipofisários suprem a neuro-hipófise e formam o sistema porta-hipofisário.
Parte cerebral
Após perfurar a dura-máter, a artéria carótida interna curva-se para trás, abaixo do nervo óptico, para seguir entre ele e o nervo oculomotor. Ela alcança a substância perfurada anterior na extremidade medial do sulco lateral e termina dividindo-se em artérias cerebrais anterior e média. Vários vasos pré-terminais deixam a parte cerebral da artéria carótida
interna. A artéria oftálmica origina-se da parte anterior da artéria carótida interna quando ela deixa o seio cavernoso, muitas vezes no ponto de perfuração da dura-máter, e entra na órbita através do canal óptico. A artéria comunicante posterior (Figs. 17.2, 17.3) segue atrás da carótida interna acima do nervo oculomotor, e se anastomosa com a artéria cerebral posterior (um ramo terminal da artéria basilar), contribuindo desse modo para o círculo arterial do cérebro ao redor da fossa interpeduncular. A artéria comunicante posterior é geralmente muito pequena. No entanto, às vezes ela é tão grande que a artéria cerebral posterior é irrigada mais por ela do que pela artéria basilar (‘artéria comunicante posterior fetal’); ela é muitas vezes grande em apenas um dos lados. Pequenos ramos de sua metade posterior perfuram a substância perfurada posterior juntamente com ramos da artéria cerebral posterior. Coletivamente eles suprem a face medial do tálamo e as paredes do terceiro ventrículo. A artéria corióidea anterior deixa a artéria carótida interna próximo de seu ramo comunicante posterior e segue para trás acima da parte medial do unco. Ela cruza o trato óptico para alcançar e suprir o pilar do cérebro do mesencéfalo, e então curva-se lateralmente, atravessa novamente o trato óptico, e chega à região lateral do corpo geniculado lateral, o qual ela supre com vários ramos. Ela fi nalmente entra no corno temporal do ventrículo lateral pela fissura corióidea e termina no plexo corióideo. Este pequeno porém importante vaso também contribui para o suprimento sanguíneo do globo pálido, núcleo caudado, corpo amigdaloide, hipotálamo, túber
cinéreo, núcleo rubro, substância negra, ramo posterior da cápsula interna, radiação óptica, trato óptico, hipocampo e fímbria do fórnice.
ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR
A artéria cerebral anterior é o menor dos dois ramos terminais da artéria carótida interna. A artéria cerebral anterior inicia na extremidade medial da base do sulco lateral. Ela segue anteromedialmente acima do nervo óptico para a fissura longitudinal do cérebro. A artéria comunicante anterior tem cerca de 4 mm de comprimento e pode ser dupla. Ela dá origem a numerosas artérias centrais anteromediais que suprem o quiasma óptico, a lâmina terminal, o hipotálamo, as áreas paraolfatórias, as colunas anteriores do fórnice e o giro do cíngulo. As duas artérias cerebrais anteriores seguem juntas na fissura longitudinal do cérebro. Elas passam ao redor da curva do joelho do corpo caloso e depois ao longo de sua face superior até sua extremidade posterior, onde elas se anastomosam com as artérias cerebrais posteriores. Elas dão origem aos ramos corticais e centrais. Os ramos corticais da artéria cerebral anterior são nomeados de acordo com sua distribuição. Dois ou três ramos orbitais se ramifi cam sobre a face orbital do lobo frontal e suprem o córtex olfatório, o giro reto e o giro orbital. Ramos frontais suprem o corpo caloso, o giro do cíngulo, o giro frontal medial e o lóbulo paracentral. Ramos parietais suprem o précúneo, enquanto ambos os ramos, frontal e parietal enviam ramos sobre a margem superomedial do hemisfério cerebral para suprir uma faixa do território sobre a face superolateral. Ramos corticais da artéria cerebral anterior, portanto, suprem as áreas corticais motora e somatosensorial que representam os membros inferiores. Ramos centrais da artéria cerebral anterior se originam de sua parte proximal e entram na substância perfurada anterior e na lâmina
terminal. Coletivamente, eles suprem o rostro do corpo caloso, o septo
pelúcido, a parte anterior do putame, a cabeça do núcleo caudado e as
partes adjacentes da cápsula interna. Imediatamente proximal ou distal a
sua junção com a artéria comunicante anterior, a artéria cerebral anterior
dá origem às artérias estriadas mediais que suprem a parte anterior da
cabeça do núcleo caudado e regiões adjacentes do putame e cápsula
interna.
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
A artéria cerebral média é o maior ramo terminal da artéria carótida interna.
A nomenclatura cirúrgica divide o vaso em quatro partes: Segmento M1
– da terminação da artéria carótida interna até a sua bi/trifurcação, sendo
este segmento também chamado de parte esfenoidal; Segmento M2 – o
segmento que segue no sulco lateral, também chamado de parte insular;
Segmento M3 - saindo do sulco lateral (“fi ssura de Sylvius”), também
chamado de parte opercular; e Segmento M4 – porções corticais.
A artéria cerebral média segue em primeiro lugar no sulco lateral,
depois posterossuperiormente sobre o lobo insular, e divide-se em ramos
distribuindo-se para o lobo insular e a face superolateral adjacente do
cérebro (Figs. 17.3, 17.4, 17.5). Como a artéria cerebral anterior, ela possui
ramos corticais e ramos centrais.
Os ramos corticais enviam vasos orbitais para o giro frontal inferior e
para a face orbital lateral do lobo frontal. Ramos frontais suprem os giros
pré-central, frontal médio e frontal inferior. Dois ramos parietais são
distribuídos para o giro pós-central, para a parte inferior do lóbulo parietal
superior e para todo o lóbulo parietal inferior. Dois ou três ramos temporais
suprem a face lateral lobo temporal. Ramos corticais da artéria cerebral
média, portanto, suprem os córtices motor e somatossensorial querepresentam
a totalidade do corpo (a não ser os membros inferiores), área
auditiva e o lobo insular.
Pequenos ramos centrais da artéria cerebral média, os ramos estriados
laterais (ou lenticuloestriados), se originam e entram na substância perfurada
anterior junto com a artéria estriada medial. Os ramos estriados
laterais ascendem na cápsula externa sobre a face lateral inferior do núcleo
lentiforme, depois curvam-se medialmente, atravessam o núcleo lentiforme
e a cápsula interna e estendem-se até o núcleo caudado.
ARTÉRIA VERTEBRAL
A artéria vertebral e seus ramos principais (às vezes referidos como sistema
vertebrobasilar) basicamente provêm sangue para a região superior da
medula espinal, para o tronco encefálico, cerebelo e uma signifi cante,
porém variável, parte dos hemisférios cerebrais posteriormente (Fig. 17.6).
As artérias vertebrais são derivadas das artérias subclávias (Cap. 30).
Elas ascendem através do pescoço nos forames transversários das seis
vértebras cervicais superiores e entram na cavidade do crânio através do
forame magno, próximo à face anterolateral do bulbo (Fig. 17.2). Elas
convergem medialmente enquanto sobem pelo bulbo e se unem para
formar a artéria basilar na linha mediana aproximadamente no nível da
junção entre o bulbo e a ponte.
Um ou dois ramos meníngeos se originam da artéria vertebral próximos
ao forame magno e se ramifi cam entre o osso e a dura-máter na fossa
posterior do crânio. Eles suprem o osso, a díploe e a foice do cerebelo.
Uma pequena artéria espinal anterior se origina perto do fi nal da
artéria vertebral e ascende anterior ao bulbo para unir-se com sua companheira
do lado oposto no nível médio do bulbo. O tronco ímpar desce
então sobre a região ventral mediana da medula espinal e é reforçada
sequencialmente por pequenos ramos espinais a partir das artérias vertebral,
cervical ascendente, intercostal posterior e da primeira artéria lombar,
que entram no canal vertebral pelos forames intervertebrais. Ramos a
partir da artéria espinal anterior e do início de seu tronco comum são
distribuídos para o bulbo.
O maior ramo da artéria vertebral é a artéria cerebelar inferior posterior
(Fig. 17.6A). Ela se origina próximo da extremidade inferior da oliva e
depois sobe por trás das raízes dos nervos glossofaríngeo e vago para
chegar à margem inferior da ponte. Aqui ela se curva e desce ao longo da
margem inferolateral do quarto ventrículo antes de curvar-se lateralmente
na valécula do cerebelo entre os hemisférios e dividir-se em ramos medial
e lateral. O ramo medial segue para trás entre o hemisfério cerebelar e a
parte inferior do verme do cerebelo, suprindo ambos. O ramo lateral supre
a face inferior do cerebelo até sua margem lateral e se anastomosa com a
artéria cerebelar inferior anterior e a artéria cerebelar superior (ramos da
artéria basilar). O tronco da artéria cerebelar inferior posterior supre o
bulbo, posteriormente ao núcleo olivar e lateralmente ao núcleo do nervo
hipoglosso e suas raízes nervosas emergentes. Ela também supre o plexo
corióideo do quarto ventrículo e envia um ramo lateral para a tonsila do
cerebelo pra suprir o núcleo denteado. A artéria cerebelar inferior posterior
algumas vezes está ausente.
Uma artéria espinal posterior geralmente se origina a partir da artéria
cerebelar inferior posterior, mas pode se originar diretamente da artéria
vertebral próxima ao bulbo. Ela passa posteriormente e desce como dois
ramos que se localizam anterior e posteriormente às raízes posteriores dos
nervos espinais. Elas são reforçadas por ramos espinais das artérias vertebral,
cervical ascendente, intercostal posterior e a primeira artéria lombar,
que chegam ao canal vertebral pelos forames intervertebrais e mantêm as
artérias espinais posteriores nos níveis espinais inferiores. Artérias medulares
mínimas se originam da artéria vertebral e de seus ramos e são distribuídas
amplamente para o bulbo.
ARTÉRIA BASILAR
A artéria basilar é um grande vaso mediano formado pela união das artérias
vertebrais no nível médio do bulbo (Figs. 17.2, 17.3, 17.6). Ela se
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CAPÍTULO 17
coclear no interior do meato acústico interno e é distribuída para a
orelha interna.
A artéria cerebelar inferior anterior (Fig. 17.3) surge da parte inferior
da artéria basilar e segue posterolateralmente, em geral anterior aos nervos
abducente, facial e vestibulococlear. Ela comumente exibe uma alça no
meato acústico interno abaixo dos nervos, e, quando isso ocorre, a artéria
do labirinto pode se originar da alça. A artéria cerebelar inferior anterior
supre a face inferior do cerebelo anterolateralmente e se anastomosa com
a artéria cerebelar inferior posterior, ramo da artéria vertebral. Alguns
poucos ramos suprem as partes inferolaterais da ponte e ocasionalmente
também suprem a parte superior do bulbo.
A artéria cerebelar superior (Figs. 17.3, 17.6) se origina próxima da
porção distal da artéria basilar, imediatamente antes da formação das
artérias cerebrais posteriores. Ela segue lateralmente abaixo do nervo oculomotor
que a separa da artéria cerebral posterior e curva-se ao redor do
pedúnculo cerebral abaixo do nervo troclear para alcançar a face superior
do cerebelo. Aqui ela divide-se em ramos que se desdobram na pia-máter
suprindo esta face do cerebelo, e também se anastomosando com ramos
da artéria cerebelar inferior. A artéria cerebelar superior supre a ponte, a
glândula pineal, o véu medular superior e a tela corióidea do terceiro
ventrículo.
ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR
A artéria cerebral posterior (Figs. 17.2, 17.3, 17.4) é um ramo terminal da
artéria basilar.
A nomenclatura cirúrgica divide o vaso em três partes: Segmento P1 –
da bifurcação da artéria basilar à junção com a artéria comunicante posterior;
Segmento P2 – da junção com a artéria comunicante posterior até
a porção na cisterna circundante; e Segmento P3 – a porção que segue no
sulco calcarino.
A artéria cerebral posterior é maior do que a artéria cerebelar superior,
da qual é separada próximo de sua origem pelo nervo oculomotor, e,
lateralmente ao mesencéfalo, pelo nervo troclear. Ela segue lateralmente,
paralela com a artéria cerebelar superior, e recebe a artéria comunicante
posterior. Ela então se enrola ao redor do pedúnculo cerebral e chega à
face inferior do cérebro, onde ela supre os lobos temporal e occipital.
Como as artérias cerebrais anterior e média, a artéria cerebral posterior
possui ramos corticais e centrais.
Os ramos corticais da artéria cerebral posterior são nomeados de
acordo com sua distribuição. Os ramos temporais, geralmente dois, são
distribuídos para o unco, para o giro para-hipocampal, giros occipitotemporais
medial e lateral. Os ramos occipitais suprem o cúneo, o giro lingual
e a face posterolateral do lobo occipital. Ramos parieto-occipitais suprem
o cúneo e o pré-cúneo. A artéria cerebral posterior supre as áreas visuais
do córtex cerebral e outras estruturas na via visual.
Os ramos centrais suprem estruturas subcorticais. Vários pequenos
ramos centrais posteromediais originam-se do início da artéria cerebral
posterior (Fig. 17.3) e, juntos com ramos similares da artéria comunicante
posterior, penetram na substância perfurada posterior para suprir a região
anterior do tálamo, o subtálamo, a parede lateral do terceiro ventrículo e
o globo pálido. Um ou mais ramos corióideos posteriores passam sobre
o corpo geniculado lateral e o suprem antes de entrar na parte posterior
do corno occipital do ventrículo lateral pela parte inferior da fi ssura corióidea.
Ramos também se enrolam ao redor da extremidade posterior do
tálamo e seguem através da fi ssura transversa do cérebro ou vão ao plexo
corióideo do terceiro ventrículo, ou ainda atravessam a região superior da
fi ssura corióidea. Coletivamente estes ramos suprem o plexo corióideo do
terceiro ventrículo, dos ventrículos laterais e o fórnice. Pequenos ramos
centrais posterolaterais originam-se da artéria cerebral posterioradiante
do pedúnculo cerebral e supre o pedúnculo e a parte posterior do tálamo,
os colículos superior e inferior, a glândula pineal e o corpo geniculado
medial.
CÍRCULO ARTERIAL DO CÉREBRO
O círculo arterial do cérebro (“círculo de Willis”) é uma grande anastomose
arterial que une a artéria carótida interna e o sistema vertebrobasilar
(Figs. 17.3, 17.6B). Ele se localiza no espaço subaracnóideo no interior da
cisterna interpeduncular, e circunda o quiasma óptico e o infundíbulo.
Anteriormente, as artérias cerebrais anteriores derivadas da artéria carótida
interna são unidas pela pequena artéria comunicante anterior. Posteriormente,
as duas artérias cerebrais posteriores, formadas pela divisão da
artéria basilar, se juntam à artéria carótida interna ipsilateral por uma
artéria comunicante posterior.
A
Artéria cerebelar superior Artéria cerebral posterior
Artéria vertebral Artéria basilar Artéria cerebelar inferior posterior
Artéria cerebelar superior
Artéria cerebelar inferior anterior Artéria Artéria vertebral esquerda
Artéria cerebral posterior direita
B
Fig. 17.6 Arteriografi as vertebrais. A, projeção lateral; B, projeção de Towne.
localiza na cisterna pontina e segue em um sulco mediano raso sobre a
face ventral da ponte. Termina dividindo-se nas duas artérias cerebrais
posteriores em um nível variável posteriormente ao dorso da sela turca,
geralmente na cisterna interpeduncular.
Numerosas e pequenas artérias da ponte se originam a partir das
regiões frontal e lateral da artéria basilar ao longo de seu curso e suprem
a ponte. A longa e delgada artéria do labirinto possui uma origem variável.
Ela geralmente se origina da artéria cerebelar inferior anterior, mas
variações em sua origem incluem a parte inferior da artéria basilar, a
artéria cerebelar superior ou, ocasionalmente, a artéria cerebelar inferior
posterior. A artéria do labirinto acompanha os nervos facial e vestibulo-
Suprimento arterial do encéfalo
IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA E DRENAGEM DO ENCÉFALO
252SEÇÃO 3
Existem consideráveis variações individuais no padrão e calibre dos
vasos que fazem parte do círculo arterial do cérebro. Embora um canal
circular completo quase sempre exista, em geral um vaso está sufi cientemente
estreitado, o que reduz seu papel como uma rota colateral, fazendo
com que o círculo raramente esteja funcionalmente completo. Artérias
cerebrais e comunicantes podem estar ausentes individualmente, ser variavelmente
hipoplásticas, duplas ou ainda triplas. A hemodinâmica do
círculo é infl uenciada por variações no calibre das artérias comunicantes
e nos segmentos das artérias cerebrais anterior e posterior que se localizam
entre suas origens e suas junções com as artérias comunicantes correspondentes.
A maior variação no calibre entre os indivíduos ocorre na artéria
comunicante posterior, que é normalmente muito pequena, sendo que
apenas um fl uxo limitado é possível entre a circulação anterior e a posterior.
Comumente o diâmetro da parte pré-comunicante da artéria cerebral
posterior é maior do que da artéria comunicante posterior, caso em que
o suprimento de sangue para os lobos occipitais se dá principalmente pelo
sistema vertebrobasilar. No entanto, às vezes o diâmetro da parte pré-comunicante
da artéria cerebral posterior é menor do que o da artéria
comunicante posterior, caso em que o suprimento de sangue para os lobos
occipitais se dá principalmente pela artéria carótida interna via artéria
comunicante posterior. Já que a proposta primária do círculo arterial é
prover canais anastomóticos se um vaso for ocluído, é importante notar
que uma artéria comunicante posterior de dimensões normais usualmente
não pode cumprir esse papel. A agenesia ou hipoplasia do segmento
inicial da artéria cerebral anterior são mais frequentes que anomalias na
artéria comunicante anterior e contribuem para uma circulação defi ciente
em cerca de um terço dos indivíduos.
Aneurismas cerebrais Aneurismas são dilatações, como um balão,
que ocorrem nas artérias como resultado de defeitos nas paredes do vaso.
Eles são mais comumente encontrados nos vasos do círculo arterial do
cérebro, particularmente na junção dos vasos ou próximo a essas junções.
Aneurismas na artéria carótida interna próximos à sua terminação podem
comprimir a face lateral do quiasma óptico, e comprometer axônios derivados
da região temporal da retina ipsilateral, que causa um défi cit no
campo visual nasal. Aneurismas nas proximidades do nervo oculomotor,
por exemplo, na artéria comunicante posterior, na artéria cerebelar superior
ou na extremidade da artéria basilar, podem causar paralisia do terceiro
nervo craniano por compressão (Fig. 17.7).
Hemorragia subaracnóidea Sangramento no compartimento
subaracnóideo, hemorragia subaracnóidea, é a patologia mais comum que
envolve o espaço subaracnóideo. Existem muitas causas; em adultos a
mais comum é a ruptura de um aneurisma dos vasos intracranianos que
seguem no interior do espaço subaracnóideo. Uma pessoa que teve uma
hemorragia subaracnóidea geralmente queixa-se de uma dor de cabeça de
início muito repentino que é frequentemente descrito como sendo sua
“pior dor de cabeça de todas” ou “como sendo golpeada na cabeça com
um martelo”. Quando há essa suspeita a primeira investigação é um exame
de tomografi a computadorizada que possui uma sensibilidade muito alta
para detecção de hemorragia recente. O sangue será visto nas cisternas
basais e entrando na profundidade dos sulcos corticais, isto é, delineando
a anatomia do espaço subaracnóideo, uma apresentação que permite um
acurado diagnóstico (Fig. 17.8). Em um marcado contraste, a disseminação
do sangue numa hemorragia subdural é limitada pela aracnoide-máter
em sua face profunda e o sangue, portanto, permanece sobre a superfície
do encéfalo.
ARTÉRIAS CENTRAIS OU PERFURANTES
Numerosas e pequenas artérias centrais (perfurantes ou ganglionares) se
originam do círculo arterial do cérebro, ou a partir de vasos próximos a
ele (Fig. 17.3). Muitas delas entram no encéfalo através das substâncias
perfuradas anterior e posterior. Ramos centrais suprem estruturas nas
redondezas da base do encéfalo ou bem próximas a ela juntamente com
o interior do hemisfério cerebral, incluindo a cápsula interna, os núcleos
da base e o tálamo. Estes ramos formam quatro grupos principais. O grupo
anteromedial origina-se da artéria cerebral anterior e da artéria comunicante
anterior passando através da parte medial da substância perfurada
anterior. Estas artérias suprem o quiasma óptico, a lâmina terminal, áreas
anterior, pré-óptica e supraóptica do hipotálamo, o septo pelúcido, as
áreas para-olfatórias, as colunas anteriores do fórnice, o giro do cíngulo,
o rostro do corpo caloso e a parte anterior do putame e a cabeça do núcleo
caudado. O grupo posteromedial origina-se de todo o comprimento da
artéria comunicante posterior e da porção proximal da artéria cerebral
posterior. Anteriormente, estas artérias suprem o hipotálamo e a hipófi se,
e também as partes anterior e medial do tálamo via artéria perfurante do
tálamo. Inferiormente, ramos do grupo posteromedial suprem os corpos
mamilares, o subtálamo, a parede lateral do terceiro ventrículo, incluindo
a região medial do tálamo, e o globo pálido. O grupo anterolateral é, na
maioria das vezes, composto de ramos da parte proximal da artéria cerebral
média que são também conhecidos como artérias centrais anterolaterais.
Elas entram no encéfalo através da substância perfurada anterior e
suprem o corpo estriado posteriormente, o globo pálido lateralmente e o
ramo anterior, o joelho e o ramo posterior da cápsula interna. A artéria
estriada medial, derivada das artérias cerebral média ou anterior, supre a
parte rostral do núcleo caudado, o putame, o ramo anterior e o joelho da
cápsula interna. O grupo posterolateral é derivado da artéria cerebral
posterior, distalmente a sua junção com a artéria comunicante posterior,
e supre o pedúnculo cerebral,os colículos, a glândula pineal e, via artérias
talamogeniculadas, a parte posterior do tálamo e o corpo geniculado
medial.
SUPRIMENTO ARTERIAL REGIONAL DO ENCÉFALO
Tronco encefálico
O bulbo é irrigado por ramos das artérias vertebral, espinal anterior e
posterior, cerebelar inferior posterior e basilar, que entram ao longo da
fi ssura mediana anterior e do sulco mediano posterior. Vasos que suprem
a substância central entram ao longo das radículas dos nervos glossofaríngeo,
vago, acessório e hipoglosso. Existe um suprimento adicional via
plexo pial a partir das mesmas artérias principais.
A ponte é irrigada pela artéria basilar e as artérias cerebelar superior e
cerebelar inferior anterior. Ramos diretos da artéria basilar entram na
ponte ao longo do sulco basilar. Outros vasos entram ao longo dos nervos
trigêmeo, abducente, facial e vestibulococlear e a partir do plexo pial.
O mesencéfalo é irrigado pela artéria cerebral posterior, pela artéria
cerebelar superior e pela artéria basilar. Os pilares do cérebro são irrigados
por vasos que entram em suas regiões medial e lateral. Os vasos mediais
entram na região medial do pilar e também irrigam a parte superomedial
do tegmento do mesencéfalo, incluindo o núcleo do nervo oculomotor,
e os vasos laterais suprem a parte lateral do pilar e o tegmento do mesencéfalo.
Os colículos são irrigados por três vasos de cada lado a partir da
artéria cerebral posterior e da artéria cerebelar superior. Um suprimento
adicional para o pilar, e para os colículos e seus pedúnculos, chega a partir
do grupo posterolateral dos ramos centrais da artéria cerebral posterior.
Cerebelo
O cerebelo é irrigado pelas artérias cerebelar inferior posterior, cerebelar
inferior anterior e cerebelar superior. As artérias cerebelares formam anastomoses
superfi ciais sobre a face cortical. Anastomoses entre os ramos
profundos e subcorticais têm sido postulados.
O plexo corióideo do quarto ventrículo é irrigado pelas artérias cerebelares
inferiores posteriores.
Quiasma óptico, trato óptico e radiação
óptica
O suprimento sanguíneo do quiasma óptico, trato óptico e radiação óptica
são de considerável importância clínica. O quiasma óptico é irrigado em
parte pelas artérias cerebrais anteriores, mas sua zona mediana depende
de ramos das artérias carótidas internas que chegam a ela via infundíbulo
hipofi sária. As artérias corióidea anterior e comunicante posterior suprem
o trato óptico, e a radiação óptica recebe sangue através de ramos profundos
das artérias cerebrais posteriores e médias.
Diencéfalo
O tálamo é irrigado principalmente por ramos das artérias comunicantes
posteriores, cerebrais posteriores e a artéria basilar. Uma contribuição da
artéria corióidea anterior é muitas vezes destacada, porém isto tem sido
alvo de discussão. O ramo medial da artéria corióidea posterior supre a
comissura posterior, a região habenular, a glândula pineal e a parte medial
do tálamo, incluindo o pulvinar do tálamo. Pequenos ramos centrais, que
se originam do círculo arterial do cérebro e seus vasos associados, suprem
o hipotálamo. A hipófi se é irrigada pelas artérias hipofi sárias derivadas da
artéria carótida interna e as artérias cerebral anterior e comunicante anterior
suprem a lâmina terminal.
O plexo corióideo do terceiro ventrículo e dos ventrículos laterais são
irrigados por ramos da artéria carótida interna e da artéria cerebral
posterior.
Núcleos da base
A maior parte do suprimento arterial dos núcleos da base vem das artérias
estriadas, que são ramos a partir das raízes das artérias cerebrais anterior
e média. Elas entram no encéfalo através da substância perfurada anterior
e também suprem a cápsula interna. O núcleo caudado recebe sangue
adicional das artérias corióideas anterior e posterior. A região posteroinferior
do núcleo lentiforme é irrigada pelos ramos talamoestriados da
artéria cerebral posterior. A artéria corióidea anterior, um ramo pré-terminal
da artéria carótida interna, contribui para o suprimento sanguíneo de
ambos os segmentos do globo pálido e o núcleo caudado. Notoriamente,
a ligação deste vaso durante um procedimento neurocirúrgico em um
paciente sofrendo da Doença de Parkinson leva ao alívio dos sintomas
parkinsonianos, presumivelmente como uma consequência do infarto do
globo pálido. Esta observação ao acaso levou ao início da cirurgia palidal
(palidotomia) para esta condição (Cap. 22).
Cápsula interna
A cápsula interna é irrigada pelas artérias centrais ou perfurantes, que se
originam do círculo arterial do cérebro e seus vasos associados. Estas
incluem as artérias estriadas lateral e medial originárias das artérias cerebrais
média e anterior e que também suprem os núcleos da base. As
artérias estriadas laterais suprem o ramo anterior, o joelho e muito do
ramo posterior da cápsula interna, e estão comumente envolvidas em
acidentes vasculares isquêmicos e hemorrágicos. Um dos grandes ramos
estriados da artéria cerebral média é conhecido como “artéria de hemorragia
cerebral de Charcot”. A artéria estriada medial, um ramo da parte
proximal da artéria cerebral média ou anterior, supre o ramo anterior, o
joelho da cápsula interna e os núcleos da base. A artéria corióidea anterior
também contribui para o suprimento da parte ventral do ramo posterior
e a parte retrolenticular (retrolentiforme) da cápsula interna.
Acidente vascular isquêmico
Um acidente vascular refere-se a uma síndrome clínica de um défi cit neurológico
focal desenvolvido rapidamente que não se deve à crise convulsiva.
Se a causa é a falta de suprimento sanguíneo ou sua redução para
uma porção do encéfalo, então o termo acidente vascular isquêmico (Fig.
17.9) é usado, como o oposto a um acidente vascular hemorrágico, por
exemplo, uma hemorragia subaracnóidea. A falta do fl uxo sanguíneo pode
ser devido a patologias no lúmen do vaso, como uma trombose ou
êmbolo (comum), patologias fora do vaso sanguíneo, como uma oclusão
por efeito de massa de um tumor ou hematoma (raro), ou patologias da
parede do vaso, como uma arterite infl amatória ou infecciosa (raro). Os
sintomas e sinais de um acidente vascular isquêmico dependem do local
e da extensão do infarto arterial. Em certos locais, cada pequena diminuição
do volume pode causar efeitos devastadores. Por exemplo, a cápsula
interna e a maioria dos núcleos da base adjacentes são irrigadas por
pequenas artérias perfurantes, que estão em um local comum para acidentes
vasculares isquêmicos. As vias motoras corticonuclear e corticospinal
e fi bras talamocorticais de terceira ordem passam através da cápsula
interna, sendo que ela é efetivamente a única rota de conexão do córtex
cerebral com outras regiões do neuroeixo. Os défi cits neurológicos que
resultam do acidente vascular na cápsula interna, portanto, podem incluir
hemiparesia espástica contralateral, perda hemissensorial contralateral e
défi cits psicológicos.
É possível para um vaso principal, como a artéria carótida interna no
pescoço, tornar-se ocluído e o indivíduo permanecer assintomático se um
fl uxo sanguíneo apropriado puder ser recrutado para suprir a região do
encéfalo afetada a partir de outras fontes (suprimento colateral). O papel
primário do círculo arterial do cérebro é permitir nesta eventualidade o
redirecionamento do sangue de outras fontes como a artéria carótida
interna contralateral e o sistema vertebrobasilar no exemplo dado acima.
Se o círculo arterial do cérebro está completo, duas ou três de cada quatro
artérias principais que suprem o encéfalo podem ocluir sem produzir um
acidente vascular isquêmico. Infelizmente o círculo arterial do cérebro é
raramente completo (um achado em aproximadamente 15% dos indivíduos):
o acidente vascular isquêmico é, portanto, muitas vezes causado
porque o suprimento colateral é inadequado. Por exemplo, um indivíduo
em que nem a artéria comunicante anterior nem a artéria comunicante
posterior são patentes sofrerá um acidente vascular isquêmicose houver
oclusão de uma artéria carótida interna, porque as artérias cerebrais anterior
e média proximalmente não podem receber fl uxo colateral do círculo
arterial do cérebro incompleto. Algum fl uxo colateral pode ser avaliado a
partir das anastomoses entre os ramos distais da artéria carótida externa
(p. ex., artéria meníngea média), mas invariavelmente isto não é sufi ciente
para suprir o hemisfério todo.
De maneira um tanto paradoxal, quanto mais distal a oclusão ocorre
na vascularização cerebral, mais comumente ela causa um acidente vascular
isquêmico (embora o volume do tecido infartado será menor). Isto se
dá porque a capacidade principal para formar colateralização é proximal,
principalmente no círculo arterial do cérebro. Por exemplo, um êmbolo
formado na região proximal da artéria carótida interna pode seguir para
o segmento M1 da artéria cerebral média ipsilateral e ocluir o vaso. Existe
um escopo muito pequeno para colateralização neste lado e um acidente
vascular isquêmico é inevitável, a menos que o êmbolo possa ser removido
e o fluxo restaurado em tempo hábil.
Córtex cerebral
Todo o suprimento sanguíneo do córtex cerebral vem dos ramos corticais das artérias cerebrais anterior, média e posterior (Figs. 17.4 e 17.5). Em geral, ramos longos atravessam o córtex e penetram na substância branca subjacente por 3 ou 4 cm sem comunicação entre elas. Ramos curtos são restritos ao córtex cerebral e formam uma compacta rede na zona média da substância cinzenta, enquanto as zonas externa e interna são irrigadas moderadamente. Embora vasos adjacentes se anastomosem sobre a superfície do encéfalo, eles se tornam artérias terminais assim que entram nele. Em geral, anastomoses superfi ciais apenas ocorrem entre ramos microscópicos das artérias cerebrais, e há poucas evidências de que elas podem prover uma circulação alternativa efetiva após a oclusão de grandes vasos.
A face lateral do hemisfério é principalmente irrigada pela artéria cerebral média. Isto inclui o território dos córtices motor e somatosensorial que representam todo o corpo, a não ser o membro inferior e também o córtex auditivo e a área da linguagem. A artéria cerebral anterior supre uma faixa próxima à margem superomedial do hemisfério, já no sulco parieto-occipital. O lobo occipital e a maioria do giro temporal inferior (excluindo o polo temporal) são irrigados pela artéria cerebral posterior. As faces medial e inferior do hemisfério são irrigadas pelas artérias cerebrais anterior, média e posterior. A área irrigada pela artéria cerebral anterior é a maior, e se estende quase até o sulco parieto-occipital incluindo a parte medial da face orbital. O restante da face orbital e o polo temporal são irrigados pela artéria cerebral média, e o restante das faces medial e
inferior é irrigado pela artéria cerebral posterior.
Próximo ao polo occipital, a zona juncional entre os territórios das
artérias cerebrais média e posterior corresponde ao córtex visual (estriado),
o qual recebe informação da mácula. Quando a artéria cerebral posterior
é ocluída, um fenômeno chamado de ‘moderação macular’ pode ocorrer,
no qual a visão com a parte central da retina está preservada. A circulação
colateral do sangue proveniente dos ramos da artéria cerebral média para
o interior dos ramos da artéria cerebral posterior pode justifi car este fenômeno.
Além disso, em alguns indivíduos, a artéria cerebral média pode
suprir sozinha a área macular.
Áreas divisórias Regiões do encéfalo localizadas nas margens extremas
dos principais territórios arteriais cerebrais são chamadas de áreas
divisórias: elas são as primeiras a serem privadas do fl uxo sufi ciente de
sangue em um evento de hipoperfusão cerebral. Infartos isquêmicos do
córtex e da substância branca subcortical adjacente nas margens da zona
entre estes territórios são chamados de áreas divisórias, zona limite ou
zona de fronteira de infarto. Existem algumas evidências que uma segunda
zona de fronteira arterial, a zona de fronteira arterial interna, existe no
interior da substância branca do centro semioval e da coroa radiada (entre
as artérias centrais anterolaterais e os ramos penetrantes profundos da
parte distal da artéria cerebral média).
Fluxo sanguíneo cerebral
O encéfalo é desprovido de estoque de glicose ou de um meio de armazenar
oxigênio, e é, portanto, dependente minuto a minuto de um adequado
suprimento sanguíneo. Ele possui uma alta taxa metabólica em
comparação com outros órgãos, o que refl ete a demanda metabólica da
constante atividade neural. O suprimento sanguíneo da substância cinzenta
é mais copioso do que o da substância branca.
O fl uxo sanguíneo cerebral no encéfalo humano é aproximadamente
de 50 ml g-1 min-1. O fl uxo sanguíneo cerebral global é autorregulado,
isto é, ele permanece constante nos indivíduos normais apesar das variações
na média da pressão sanguínea arterial sobre uma média de 8,7 –
18,7 kPa (65-140 mmHg). Se a pressão sanguínea cair abaixo desta
média, o fl uxo sanguíneo cerebral diminui. De modo alternativo, se a
pressão aumentar acima desta média, o fl uxo sanguíneo pode subir. A
pressão arterial e arteriolar intraluminal controlam diretamente a contração
do músculo intramural, de modo que um aumento na pressão arterial,
por exemplo, causa constrição arterial e o fl uxo sanguíneo permanece
constante.
Embora a autorregulação normalmente garanta que o fl uxo sanguíneo
cerebral global permaneça constante, o fl uxo sanguíneo regional varia em
resposta ao nível de atividade neural e, assim, à demanda metabólica local.
Isto tem sido demonstrado por muitas áreas cerebrais incluindo as regiões
corticais sensoriais e motoras, áreas envolvidas em atividade convulsiva e
mesmo áreas corticais envolvidas em processos de pensamento complexo.
Os principais fatores locais que afetam o fl uxo sanguíneo regional são os
íons de hidrogênio locais (H+) ou a concentração de dióxido de carbono,
que causa a dilatação arterial por ação direta sobre o endotélio e através
de mediadores indiretos, como o óxido nítrico.
Nem todas as substâncias circulantes no sangue arterial têm acesso ao
parênquima cerebral. Partículas em suspensão, tais como bactérias, são
excluídas. Em geral, moléculas lipofílicas e pequenas moléculas, tais como
oxigênio e dióxido de carbono, podem atravessar a barreira hematoencefálica,
mas as hidrofílicas (excluindo a glicose) não podem. A base celular
para a barreira hematoencefálica é discutida no Capítulo 3.
DRENAGEM VENOSA DO ENCÉFALO
A drenagem venosa do encéfalo ocorre através de um sistema complexo
de veias superfi ciais e profundas. Estas veias não possuem válvulas e
possuem paredes fi nas desprovidas de tecido muscular. Elas perfuram a
aracnoide-máter e a camada interna da dura-máter para abrir-se no interior
dos seios venosos da dura-máter (Cap. 27).
DRENAGEM VENOSA DA FOSSA POSTERIOR
As veias do tronco encefálico formam um plexo venoso superfi cial profundo
em relação às artérias.
As veias do bulbo drenam para o interior das veias da medula espinal,
para os seios venosos adjacentes da dura-máter, ou para as veias radiculares
variáveis que acompanham os últimos quatro nervos cranianos tanto
para o seio petroso inferior, como para o seio occipital, ou o para bulbo superior da veia jugular. As veias medulares anterior e posterior podem
seguir ao longo da fi ssura mediana anterior e do sulco mediano posterior,
tornando-se contínuas com as veias espinais em posições correspondentes.
Veias da ponte, que podem incluir uma veia mediana e uma veia lateral
de cada lado, drenam no interior da veia basilar, das veias cerebelares, dos
seios petrosos, dos seios transversos ou do plexo venoso do forame oval.
Veias do mesencéfalo juntam-se à veia cerebral magna ou à veia basilar.
As veias do cerebelo drenam principalmente para os seios adjacentes
a elas, ou a partir da face superior, para o interior da veia cerebral magna.
As veias cerebelares seguem na superfície cerebelare consistem dos grupos
superior e inferior. As veias cerebelares superiores seguem anteromedialmente
através da região superior do verme do cerebelo até o seio reto ou
até a veia cerebral magna, ou então elas seguem lateralmente aos seios
transverso e petroso superior. As veias cerebelares inferiores incluem um
pequeno vaso mediano que segue para trás sobre a região inferior do
verme do cerebelo para entrar no seio reto ou no seio sigmóideo. Vasos
em curso lateral se juntam aos seios petroso inferior e occipital.
DRENAGEM VENOSA DO HEMISFÉRIO CEREBRAL
Veias cerebrais internas e externas drenam as superfícies e o interior do
hemisfério cerebral (Figs. 17.10, 17.11, 17.12 e 17.13).
As veias cerebrais externas podem ser divididas em três grupos, nomeados
de superior, médio e inferior.
Cerca de 8 a 12 veias cerebrais superiores drenam as faces superolateral
e medial de cada hemisfério. Elas seguem principalmente os sulcos,
embora algumas passem através dos giros. Elas ascendem para a margem
superomedial do hemisfério, onde recebem pequenas veias da face medial,
e então se abrem no seio sagital superior. As veias cerebrais superiores na
parte anterior do hemisfério juntam-se ao seio quase no ângulo direito.
As veias posteriores maiores são direcionadas obliquamente para trás,
contra a direção do fl uxo no seio, uma organização que resiste a seu
colapso quando a pressão intracraniana é aumentada.
A veia cerebral superfi cial média drena a maior parte da face lateral
para terminar no seio cavernoso. Uma veia anastomótica superior segue
posterossuperiormente entre a veia cerebral superfi cial média e o seio
sagital superior, conectando assim o seio sagital superior e o seio cavernoso.
Uma veia anastomótica inferior segue sobre o lobo temporal e
conecta a veia cerebral superfi cial média ao seio transverso. A veia cerebral
profunda média drena a região insular e junta as veias cerebrais anterior
e estriada para formar uma veia basilar. As regiões drenadas pelas veias
cerebrais anterior e estriada correspondem aproximadamente àquelas irrigadas
pela artéria cerebral anterior e os ramos centrais que entram na
substância perfurada anterior. A veia basilar passa atrás e ao longo da
região da fossa interpeduncular e do mesencéfalo, recebe tributárias desta
região vizinha e junta-se à veia cerebral magna.
Veias cerebrais inferiores sobre a face orbital do lobo frontal juntam-se
às veias cerebrais superiores e então drenam para o seio sagital superior.
Aquelas sobre o lobo temporal se anastomosam com a veia basilar e com
a veia cerebral média e drenam para os seios cavernosos, petroso superior
e transverso.
A veia basilar inicia-se na substância perfurada anterior pela união de
uma pequena veia cerebral anterior, que acompanha a artéria cerebral
anterior, uma veia cerebral profunda média, que recebe tributárias do lobo
insular e giros vizinhos seguindo pelo sulco lateral, e veias estriadas que
emergem da substância perfurada anterior. A veia basilar passa posteriormente
ao redor do pedúnculo cerebral e segue para a veia cerebral magna
recebendo tributárias da fossa interpeduncular, corno inferior do ventrículo
lateral, giro para-hipocampal e mesencéfalo.
A veia cerebral interna drena as partes profundas do hemisfério e plexo
corióideo do terceiro e quarto ventrículo. Ela é formada próximo ao
forame interventricular, atrás da coluna do fórnice, primariamente pela
união das veias talamoestriadas e corióideas, embora numerosas pequenas
veias a partir de estruturas circundantes também convirjam aqui. A veia
talamoestriada segue anteriormente, entre o núcleo caudado e o tálamo,
e recebe muitas tributárias de ambas as áreas. A veia corióidea segue um
curso convoluto ao longo de todo o plexo corióideo e recebe veias do
hipocampo, fórnice, corpo caloso e estruturas adjacentes. Após sua formação,
as duas veias cerebrais internas seguem para trás, paralelas uma a
outra, sob o esplênio do corpo caloso onde se unem para formar a veia
cerebral magna. A veia cerebral magna é um vaso curto mediano que se
curva repentinamente para cima ao redor do esplênio do corpo caloso e
se abre na extremidade anterior do seio reto após receber as veias basilares
direita e esquerda.
Trombose venosinusal intracraniana Uma das patologias mais
sérias que afetam o sistema venoso intracraniano é a trombose venosinusal.
Nesta condição, coágulos de sangue no interior dos seios venosos
da dura-máter e/ou nas veias intracranianas, e a obstrução resultante da
drenagem venosa, podem produzir complicações que trazem risco à vida.
Em muitos casos a causa da trombose venosinusal não é encontrada:
trauma envolvendo os seios venosos da dura-máter ou infecções na
vizinhança dos seios (p. ex., mastoidite) apresentam riscos signifi cantes.
Condições que aumentam a coagulabilidade do sangue, como o uso de
contraceptivos orais, gravidez, desidratação e anormalidades inatas das
vias de coagulação, são também fatores de risco.
Na sua forma mais grave, indivíduos com trombose venosinusal intracraniana
apresentam-se moribundos, em coma ou privados de suas atividades
principais; nestas situações o prognóstico é ruim. O coágulo no
interior dos seios venosos da dura-máter e/ou veias corticais obstrui a
drenagem do sangue venoso do encéfalo e causa hipertensão venosa.
Como a pressão no sistema venoso aproxima-se da pressão arterial, a
perfusão do sangue das partes afetadas do encéfalo diminui. Se ela diminuir
abaixo de um nível crítico, o tecido do encéfalo se tornará isquêmico
e poderá morrer (infarto venoso). Como o suprimento arterial para o
encéfalo está ainda presente, as áreas infartadas do encéfalo frequentemente
sofrem séria hemorragia, sendo este muitas vezes o fator que mata
o paciente.
Embora elas possam ocorrer juntas, os clínicos distinguem entre a
trombose que afeta o sistema venoso “superfi cial” e o sistema venoso
“profundo” (Fig. 17.10). A trombose superfi cial usualmente ocorre no seio
sagital superior (com ou sem envolvimento de veias corticais), ao passo
que a doença trombótica intracraniana profunda geralmente afeta a veia
cerebral magna e o seio reto. As partes do hemisfério cerebral afetadas são
diferentes em duas situações; a trombose superfi cial afeta os hemisférios
cerebrais (particularmente a substância branca) e a trombose profunda
afeta o tálamo e os núcleos da base. No entanto, uma característica comum
é a tendência pelo envolvimento bilateral, pois todos os principais canais
de drenagem venosa estão na linha mediana e aceitam a drenagem venosa
de ambos os hemisférios.
Se a extensão da trombose venosinusal intracraniana for menos severa,
ou se uma drenagem venosa alternativa foi acomodada por canais colaterais
razoáveis, o paciente pode ter sintomas mais modestos como dores
de cabeça ou distúrbios visuais. Estes sintomas são devido ao aumento de
pressão intracraniana e, se não tratados, podem tornar-se crônicos.
-Polígono de Willis e as repercussões clínicas relacionadas ao comprometimento vascular dessas estruturas.
-Mecanismo da isquemia cerebral sob fenômeno de necrose;
-Mecanismo da isquemia cerebral sob zona de penumbra.
-Fisiopatologia do AVE isquêmico 
-Fisiopatologia do AVE hemorrágico.
-Exames complementares para o diagnóstico do AVE.