O ultra-som no tratamento de lesão muscular

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O ultra-som no tratamento de lesªo muscular
Ultrasound therapy for muscle injury
Luciana S. de Freitas1*, Fisioterapeuta; Tiago P. de Freitas1, Fisioterapeuta;
Paulo C. L. Silveira2, Fisioterapeuta; Ricardo A. de Pinho2, Doutor em Bioquímica;
Emilio L. Streck1, Doutor em Bioquímica.
1 – Laboratório de Fisiopatologia Experimental – PPGCS – UNESC
2 – Laboratório de Fisiologia e Bioquímica do Exercício – PPGCS – UNESC
*CorrespondŒncia: Luciana S. de Freitas: lbf@unesc.net
Resumo
As lesões músculo-esqueléticas
freqüentemente ocorrem em esportes profissionais
e recreacionais ou em atividades diárias. A maior
incidência dessas lesões musculares é observada na
prática desportiva, decorrente de trauma direto ou
indireto, gerando uma resposta inflamatória local. A
lesão muscular envolve uma série de processos no
tecido. O processo cicatricial é descrito em três fases:
na primeira, ocorre inflamação; após alguns dias,
inicia-se a fase de proliferação; a terceira e última
fase é a de maturação ou remodelagem, que pode
continuar por meses ou até anos após a ocorrência
da fase proliferativa do reparo. O ultra-som
terapêutico é uma modalidade geralmente usada por
fisioterapeutas no tratamento de lesões de tecidos
moles. Vários estudos sugerem que o uso do ultra-
som reduz a inflamação, enquanto outros relatam
que o ultra-som aumenta a cicatrização tecidual. Este
estudo objetivou reunir informações sobre a lesão
tecidual e a utilização do ultra-som terapêutico na
cicatrização das lesões, levando em conta as etapas
que compõem a cicatrização tecidual.
Palavras-chave: Ultra-som. Lesão Muscular.
Abstract
The muscle-skeletal lesions are frequently found in
professional sports and recreational or daily activities.
The largest incidence of the muscular lesions is
observed in sports, caused by direct or indirect trauma,
generating a local inflammatory response. The
muscular lesion involves a series of processes in the
tissue. The healing process is described in three phases:
in the first phase occurs inflammation; after some days,
the proliferation phase takes place; the third and last
phase is where maturation or remodeling occurs. This
phase, can continue per months or even years after
the occurrence of the proliferative phase of the repair.
The therapeutic ultrasound is a modality used usually
by physiotherapists in the treatment of lesions of soft
tissue. Several studies suggest that the use of the
ultrasound reduces the inflammation, and others
suport that ultrasound increases the healing process
in tissue. This study aimed to review informations
about muscle injury and the use of the therapeutic
ultrasound in the healing of these lesions.
Keywords: Ultrasound; muscle injury.
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1. Introduçªo
A lesão muscular é, para a medicina
esportiva, considerada incapacitante e, para a
traumatologia, um grande desafio. Quando acontece,
ela constitui um ferimento dramático. Os atletas que
sofrem esse ferimento ficam incapacitados
consistentemente por longos períodos de tempo, e
suas carreiras profissionais passam a estar sob perigo
constante. A lesão muscular, que ocorre quando o
músculo, após o trauma direto, é atravessado por
um objeto afiado, permanece como um problema
de difícil controle para os médicos, e nenhum
tratamento real existe descrito na literatura (Hannafin
et al., 1994; Buckwalter et al., 1996; Menetrey et
al.,1999). O maior problema desse desafio que
enfrentam os profissionais da área da saúde está no
fato de que o período de cicatrização da lesão
muscular é demorado e, por vezes, o processo
cicatricial é incompleto. Em vista desse quadro, o
ultra-som terapêutico é a modalidade geralmente
usada por fisioterapeutas para o tratamento de lesões
de tecidos moles, na tentativa de redução do período
de cicatrização (Huard et al., 2002).
2. Lesªo muscular
As lesões músculo-esqueléticas podem
ocorrer em esportes profissionais e recreacionais ou
mesmo em atividades diárias. A maior incidência
dessas lesões musculares, no entanto, é observada
na prática desportiva, em decorrência de trauma
direto ou indireto, gerando uma resposta inflamatória
local. O tratamento realizado com o objetivo de
diminuir a reação inflamatória e promover a
cicatrização tecidual é a imobilização do local e o
uso de antiinflamatórios não-esteroidais, levando a
um tempo prolongado de afastamento das atividades
laborais, nem sempre com uma eficácia comprovada
(GUOZHEN et al., 2005).
Os tecidos musculares dividem-se em três
tipos: esquelético, cardíaco e liso. Os cardíacos e
esqueléticos possuem morfologia estriada e
constituem os blocos contráteis do corpo. As células
de sua constituição são multinucleadas, chamadas
“fibras” por apresentarem um aspecto alongado, que
atinge a massa muscular de uma extremidade à outra.
Sua membrana externa é chamada de sarcolema, seu
citoplasma é o sarcoplasma e o conteúdo
sarcoplasmático é constituído por um número
variável de mitocôndrias, além das miofibrilas, que
são feixes alongados de cadeias peptídicas, as quais
respondem pela capacidade contrátil da fibra. O
elemento estrutural básico do músculo é a fibra
muscular ou miofibrilas. As miofibrilas estão divididas
em módulos funcionais denominados sarcômeros.
A estrutura muscular composta por células
musculares, organizadas em redes de nervos e vasos
sangüíneos e por uma matriz extracelular, é a estrutura
necessária para produzir movimento articular e
locomoção e para o suporte na regeneração muscular
após lesão (Riegel, 1999; Huard et al., 2002).
Dependendo do teor de mioglobina, deriva
a denominação dos músculos de “brancos” ou
“vermelhos”, embora uma mesma massa muscular
contenha fibras dos dois tipos musculares, variando
entre os diferentes músculos do corpo. Os músculos
vermelhos têm muita mioglobina, que pode
armazenar algum oxigênio, sendo, por isso, usados
em esforços submáximos de longa duração.
Estruturalmente, são mais resistentes à tensão por
apresentarem maior teor de colágeno nos espaços
interfibrilares, e suas fibras são do tipo I (de contração
lenta). Os músculos brancos têm pouca mioglobina,
mas elevada capacidade ATPásica e alta atividade das
enzimas glicolíticas. Possuindo menos mitocôndrias
que os vermelhos, são especializados em realizar
glicólise anaeróbica e utilizados em trabalho máximo
e supramáximo. Suas fibras são do tipo II, ou de
contração rápida (Riegel, 1999).
A lesão muscular envolve uma série de
processos teciduais, principalmente a degeneração
intrínseca da fibra muscular e a destruição da lâmina
basal, o que caracteriza uma desorganização das
miofibrilas nos sarcômeros, ruptura de mitocôndrias
e retículos sarcoplasmáticos, descontinuidade do
sarcolema, alterações dos níveis de cálcio, autodigestão
e morte celular (Oliveira, 2004).
3. Processo Cicatricial
O processo cicatricial é descrito em três fases.
Na primeira, ocorre inflamação caracterizada por
formação de coágulo e atividades de substâncias
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biologicamente ativas como prostaglandinas, serotoninas
e fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF).
Durante esse período, a liberação de histamina aumenta
a permeabilidade dos capilares, ocasionando edema na
região lesada. Os neutrófilos têm a função de eliminar
as partículas estranhas do local lesado, os mastócitos
fagocitam as bactérias e debris do tecido lesionado, além
de serem outra fonte de substâncias biologicamente ativas
que auxiliarão no processo de reparo. Essa fase de
degeneração e inflamação inicia-se de imediato após a
lesão e se estende a até 14 dias.
Após a inflamação, inicia-se a fase de
proliferação, na qual os fagócitos migram para a área
lesada e formam um tecido de granulação, o que
determinará o acúmulo de substância basal e de
colágeno na área lesada, preparando a reconstrução
dos tecidos danificados. Uma nova camada
epidérmica se forma e um movimento centrípeto
da pele circunjacenteprovoca uma redução do
tamanho da ferida, processo chamado de contração
da ferida. Essa fase pode ter início alguns dias após a
fase inicial e durar três semanas, atingindo seu ápice
em duas semanas.
A terceira e última fase é a da maturação ou
remodelagem, também chamada de “fase da
fibrose”, na qual o tecido de granulação é substituído
pelo fibroso, quando o colágeno e os fibroblastos se
realinham, tentando adaptar-se à orientação e função
do tecido original. Ela inicia duas semanas após a
lesão, aproximadamente, e pode continuar por meses
ou até anos após a ocorrência da fase proliferativa
do reparo (KITCHEN e BAZIN, 2001; HUARD et
al., 2002; STARKEY, 2002; LOW e REED, 2003).
Atualmente, buscam-se formas de
tratamento no sentido de diminuir o tempo de
imobilização e o aparecimento de fibrose muscular,
o que leva à perda da amplitude normal de
movimento da articulação (HUARD et al, 2002).
4. Ultra-som
Vários estudos sugerem que o uso do ultra-
som reduz a inflamação induzindo a liberação de
histamina, o que causa vasodilatação local e aumenta
a permeabilidade vascular. Diversos pesquisadores
relatam que o ultra-som aumenta a cicatrização
tecidual (MAXWELL, 1992; PRENTICE, 1999;
FISHER et al., 2003).
A terapia por ultra-som influencia a atividade
das células – plaquetas, mastócitos, macrófagos
neutrófilos – envolvidas na fase inflamatória do
processo de regeneração tecidual, acelerando o
processo de cicatrização. As ondas ultra-sônicas
produzem o aumento da permeabilidade da
membrana e das plaquetas facilitando a liberação de
serotonina. Os mastócitos terão o rompimento de
sua membrana celular em resposta ao aumento dos
níveis de cálcio intracelular, liberando histamina. A
capacidade de efetuar o transporte do cálcio através
das membranas celulares, segundo mensageiro, pode
exercer efeito profundo na atividade celular,
aumentando a síntese e secreção dos fatores de lesão
pelas células envolvidas no processo de cicatrização.
Na fase de proliferação, quando as células são
expostas a níveis terapêuticos de ultra-som, a
motilidade dos fibroblastos estará aumentada, não
tendo comprovação na literatura sobre a ação dessa
terapia no estímulo da atividade dos fibroblastos.
Outro efeito está relacionado ao aumento da
velocidade de angiogênese e aumento na secreção
de colágeno presentes nesta etapa. Estudos
informam que o tratamento com ultra-som fornece
melhor resistência tênsil e elasticidade do tecido,
quando o mesmo é realizado na última fase, a de
remodelagem no processo do reparo. Alvo de
diversos estudos sobre seus efeitos biológicos do
tratamento da lesão muscular, a terapia por ultra-
som tem seus achados relacionados aos efeitos
mecânicos em oposto ao térmico como atuante no
reparo do tecido (FREITAS et al., 2007; KITCHEN
e BAZIN, 2001).
O ultra-som é produzido por uma corrente
alternada que se propaga através de um cristal
piezoelétrico (quartzo) alojado em um transdutor. Tais
cristais produzem cargas elétricas positivas e negativas
ao se contraírem ou expandirem. A vibração desses
cristais provoca a produção mecânica das ondas
sonoras de alta freqüência (acima de 20.000 Hz). Na
fisioterapia, o ultra-som é definido pelas oscilações,
ondas cinéticas ou mecânicas produzidas pelo
transdutor vibratório que, aplicado sobre a pele,
atravessa e penetra no organismo em diferentes
profundidades, dependendo da freqüência, que varia
de 0,75 a 3,0 MHz.
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5. Propriedades Físicas da Onda do
Ultra-Som
Absorção: é considerada como a capacidade do
tecido ou material em armazenar energia, quando a
energia vibracional é transformada em energia
molecular. A absorção diferencia-se conforme: as
proteínas em tecido nervoso; nos ligamentos; nas
cápsulas articulares; nos tendões com alta capacidade
de concentração de colágeno; a quantidade de
proteínas no músculo e hemoglobina.
Reflexão: é caracterizada pela capacidade que o
tecido tem de evitar que o feixe passe para outro
meio. A reflexão consiste no retorno de uma onda,
fazendo com que ela seja refletida. Ocorre em ossos/
periósteo e no cabeçote transdutor com ar.
Refração: é um desvio da onda de som nas várias
interfaces dos tecidos.
Cavitação: ocorre quando a energia se armazena
em uma cavidade, promovendo um estado de
pressão, temperatura mais elevada, concentrando
energia em zonas vizinhas (LOW & REED, 2003).
5.1. Efeitos Mecânicos e TØrmicos
O ultra-som produz dois efeitos no
organismo, o mecânico e o térmico. Pode ser emitido
de forma constante ou em ondas, intercalando pausas
entre os impulsos. Aplicando ultra-som de forma
contínua, o efeito mecânico consiste na vibração
sobre os tecidos incididos, nos quais será gerada uma
energia térmica por atrito entre as moléculas ou por
agitação do meio eletrolítico dos líquidos intersticiais.
Quando a aplicação for por ultra-som pulsado, os
efeitos térmicos serão mínimos, uma modulação
utilizada no caso de inflamação, dor e edema. Na
modalidade pulsada, a emissão é interrompida
periodicamente, intercalando pausas cujo objetivo é
dissipar o mínimo calor possível gerado durante o
impulso (KITCHEN e BAZIN, 2001; STARKEY,
2002; AGNE, 2004).
5.2. TØcnicas de Aplicaçªo
Meios de condução: água, gel, emulsão, óleos.
Manipulação do cabeçote: movimentos lentos,
curtos e uniformes, circulares ou em forma de oito.
Tempo máximo recomendado: 15 minutos
(AGNE, 2004).
5.3. Indicaçıes e Contra-indicaçıes
A aplicação de ultra-som está indicada em
artralgias, artroses, anquilose, bursite, braquialgia,
ciatalgia, lesões musculares, edemas, fibrose, neuroma
de coto, tendinite, reparação de região epitelial. Dentre
as contra-indicações a essa aplicação, está a gravidez,
além do uso nos olhos, testículos e epífise óssea. É
de fundamental importância atentar-se para o déficit
de sensibilidade, tumores, tromboses, inflamação
séptica, implantes metálicos (KITCHEN e BAZIN,
2001).
Tabela 1: Intensidade Sugestionada (Agne, 2004)
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6. Conclusªo
O melhor tratamento para lesões musculares
ainda não está claramente descrito. Enquanto se
continua a investigar a questão, mantém-se o
tratamento atualmente realizado com o objetivo de
diminuir a reação inflamatória e promover a
cicatrização tecidual. Em vista disso, opta-se pelo
tratamento conservador, levando o paciente ao
afastamento prolongado de suas atividades laborais.
Visando diminuir especificamente o tempo do
processo regenerativo do tecido muscular, diversos
estudos estão sendo realizados. Nesse contexto, a
utilização do ultra-som terapêutico se apresenta como
uma resposta eficaz na cicatrização e aceleração da
regeneração do tecido outrora lesado, salientando-
se, porém, que o fisioterapeuta deve estar atento a
cada etapa da cicatrização. Para que se obtenha uma
melhor utilização dessa técnica fisioterapêutica,
baseada no uso adequado, pulsado ou contínuo do
ultra-som terapêutico, é importante conhecer em
profundidade todas as fases do processo cicatricial
pelas quais a lesão muscular passa.
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