IMUNODEFICIÊNCIAS COMBINADAS

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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
A integridade do sistema imune é essencial para a defesa contra agentes infecciosos, 
reconhecimento do self, controle da proliferação celular e regulação inflamatória. 
Quando ocorre disfunções do SI podemos estar diante de um caso de Imunodeficiência. 
As imunodeficiências podem ser primárias ou secundárias: As primárias são doenças 
genéticas que resultam em maior suscetibilidade a infecções, neoplasias, 
autoimunidade ou inflamação desregulada, frequentemente com manifestação nos 
primeiros anos de vida (ex.: mutações, autoimunes). Já as secundárias são disfunções 
do sistema imune causadas por agentes externos, como: desnutrição, neoplasias, 
medicamentos imunossupressores, infecções (p.ex., HIV). 
No caso das imunodeficiências combinadas ocorre disfunções na população de 
linfócitos T (responsáveis por coordenar a resposta adaptativa – maestro), afetando a 
resposta celular e humoral. Dentre as imunodeficiências combinadas, a mais importante 
é a imunodeficiência combinada grave (SCID) é uma condição clínica caracterizada 
por marcante comprometimento da resposta imune envolvendo linfócitos T e/ou B e/ou 
células NK, que conduz a aumento da susceptibilidade a infecções e alta taxa de 
mortalidade em crianças acometidas. 
➢ LINFÓCITOS T E FRAGILIDADE IMUNOLÓGICA DA CRIANÇA 
- Linfócitos T: Temos 3 subpopulações de linfócitos T afetados, o CD4 (helper), o CD8 
(citotóxico) e o Treg (regulatório). Os linfócitos T coordenam a atividade do B e a 
produção dos anticorpos por meio de um conjunto de proteínas que caracterizam a 
sinapse imunológica (CD4 ligante e CD4; interleucinas, MHC). 
Os linfócitos T CD4 são os helper’s e 
participam da imunidade celular e da 
coordenação da resposta. Os CD8 
são citotóxicos, ou seja, causam lise 
das células infectadas por patógenos 
intracelulares ou das células tumorais. 
Os linfócitos T regulatórios 
suprimem a resposta imune regulando 
a inflamação. Por fim, temos também 
as células NK, que suprimem ou 
ativam a resposta inata/adaptativa. 
Temos maiores quantidades de 
linfócitos T maduros na fase adulta, 
enquanto na infância temos muitos 
linfócitos, mas todos näive (proliferam 
pouco quando estimulados, baixa 
produção de Ac, quimiotaxia de 
fagócitos reduzida), responsável pela 
fragilidade da criança. 
O Recém Nascido (RN) e lactente possui maior número de linfócitos (TCD4 e TCD8), 
maior percentual de linfócitos T näive, menor resposta proliferativa a mitógenos 
(substância que estimula a proliferação celular, desencadeando a mitose), menor 
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resposta citotóxica, menor produção de anticorpos específicos, quimiotaxia de fagócitos 
reduzida e ativação imunológica. 
A criança tem o sistema imune imaturo (imaturidade imunológica) devido a baixas 
quantidades de IgA e IgG até o primeiro ano de vida, conferindo fragilidade nesse 
momento de vida. Ela tem mais IgM que é herdada da vida intraútero, mas essa 
imunoglobulina não é muito eficiente. 
 
➢ IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS 
As imunodeficiências primárias envolvem base genética; há uma diminuição do número 
de linfócitos devido a mutações, doenças autoimunes etc. A maioria é causada por 
deficiências de anticorpos, ocorrendo muito mais em homens (vários genes importantes 
para o SI estão no cromossomo X) e na faixa etária de 5-19 anos (idade que os sintomas 
aparecem). 
Apenas 7% dos diagnósticos são feitos no primeiro ano de vida, perdemos muitas 
crianças antes de terem o diagnóstico de imunodeficiência primária. Temos que estar 
atentos para fazer o diagnóstico o quanto antes, devemos considerar a frequência de 
infecções que a criança apresenta, a gravidade de cada infecção, a duração, as 
complicações e a resposta ao tratamento. Temos boletins que mostram os 12 sinais de 
alerta para imunodeficiências primárias, a fim de diminuir o número de óbitos. 
O fato de ter respostas adversas a vacinas (especialmente à BCG) é um indicativo forte. 
Também são indicativos: diabetes mellitus no primeiro ano de vida, quadro de sepse, 
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lesões cutâneas, diarreia persistente, cardiopatias congênitas, atraso na queda do coto 
umbilical, história familiar de imunodeficiência (consanguinidade entre pais, mãe que 
teve um irmão que morreu), baixa número de linfócitos no sangue (criança geralmente 
tem número alto), hipocalcemia e ausência de imagem do timo no Rx de tórax. 
 
Os principais patógenos e achados nas imunodeficiências primárias são defeitos nos 
linfócitos T que levam a DEFEITOS DE ANTICORPOS, causando infecções 
oportunistas que ocorrem em maiores frequências e/ou gravidade nessas pessoas. As 
micobactérias e outros patógenos intracelulares são os mais comuns nesses casos. 
➢ IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS 
As imunodeficiências secundárias são disfunções do SI (desbalanço do número de 
células imune – linfócitos T) causadas por agentes externos - adquiridos. As principais 
causas são a desnutrição, hipovitaminose A, infecção por HIV/AIDS, Diabetes 
mellitus, nefropatias, neoplasias, drogas (AINEs, corticosteróides, imunossupressores, 
quimioterápicos), agentes imunobiológicos, doenças autoimunes, anemia falciforme etc. 
Para suspeitar de imunodeficiência secundária temos que analisar como foi a gestação, 
se teve infecções maternas (tem HIV ou não), as transfusões sanguíneas no período 
neonatal, tempo para queda do coto umbilical, idade de início da infecção e a 
gravidade, frequência a creches, obstruções nasais/dermatite/asma, se tem tosse 
crônica, intolerância alimentar nos primeiros meses de vida, candidíase oral após os 6 
meses, efeitos adversos a vacinas, histórico familiar (atopia, mortes precoces, 
consanguinidade, sexo) etc. 
→ Crianças até 6 meses tem maior risco de: neutropenia congênita, defeito de 
adesão de leucócitos, doença granulomatosa crônica, imunodeficiência combinada 
grave; 
→ Crianças de 6 meses a 2 anos tem maior risco de: agamaglobulinemia, 
imunodeficiências secundárias; 
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→ Crianças de 2 a 6 anos: deficiência seletiva de IgA, deficiência de anticorpo 
específico; 
→ Crianças acima de 6 anos: AIDS, imunodeficiência comum variável, neoplasias, 
deficiências de complemento, doenças autoimunes. 
A imunodeficiência secundária é caracterizada por deficiências na maturação dos 
linfócitos T, nos casos mais graves. Assim, a pessoa tem muitos linfócitos T näive, 
mas não maturam para linfócitos T maduros de fato. Com isso, como são os maestros, 
não conseguem ativar os linfócitos B e não tem Ig suficiente para atacar o patógeno. 
Esses linfócitos imaturos podem nem sair do timo ou saem mas não conseguem ativar 
de fato o linfócito B. 
Nos casos de gravidade moderada, a imunodeficiência secundária é caracterizada por 
defeitos na sinalização celular (entre as células APC e os linfócitos T). Há genes 
defeituosos que causam problemas em proteínas intracelulares essenciais para essa 
sinapse imunológica. Apesar de acometer um evento importante para a atuação do 
linfócito T, esse tipo de imunodeficiência não é tão grave porque esse mecanismo tem 
várias redundâncias (muitas proteínas fazem o mesmo papel para que mesmo que 
tenha problema em uma, outras consigam dar continuidade). 
➢ IMUNODEFICIÊNCIAS COMBINADAS 
As imunodeficiências combinadas (CID) são caracterizadas por defeitos incompletos na 
resposta imune, com sintomas semelhantes à SCID, mas possui mais linfócitos (maior 
quantidade, mas a qualidade é variável). Há redução das respostas proliferativas e 
imunidade humoralvariável. 
A imunodeficiência combinada grave (do inglês, Severe Combined Immunodeficiency 
- SCID) é uma imunodeficiência primária com diversas causas genéticas que acarretam 
deficiência grave das funções desempenhadas por linfócitos T e/ou B. Em algumas 
formas da doença há também o comprometimento da função de células Natural Killers 
(NK). 
A SCID se apresenta já no 1 ano de vida, com infecções recorrentes graves e que 
podem ser fatais (infecções bacterianas, viais ou fúngicas; diarréias crônicas; 
dificuldade de crescimento). É caracterizada por baixo número de linfócitos (Linfopenia 
grave; < 300 ou < 500/mm³), causando depressão grave das respostas proliferativas 
linfocitárias a antígenos/mitógenos. Há grande prejuízo para a imunidade humoral. 
O diagnóstico deve ser feito o quanto antes pois o tratamento exige 
transplante de células tronco hematopoiéticas (“transplante de 
medula”). 
➢ EXEMPLOS DE IMUNODEFICIÊNCIAS - SCID 
- Síndrome de Wiskott-Aldrich: Imunodeficiência primária (hereditária) 
que geralmente só afeta meninos (gene mutado no cromossomo X). Há 
eczema (dermatite), plaquetopenia, infecções recorrentes, risco de 
neoplasias e defeitos no citoesqueleto. 
- Ataxia-Telangiectasia: é a associação de imunodeficiência combinada 
grave (SCID - afetando principalmente a resposta imune humoral) com 
ataxia cerebelar progressiva. É caracterizada por sinais neurológicos, 
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telangiectasias, aumento da suscetibilidade a infeções e maior risco de cancro. 
- Síndrome de Omenn: é um SCID 
também, caracterizada por uma 
mutação. Apresenta eczema, 
eosinofilia e níveis elevados de IgE, 
presença de infecções oportunistas 
graves. Sem tratamento é fatal. 
- Síndrome de Di George: é um 
distúrbio cromossômico que resulta 
em desenvolvimento inadequado de 
vários sistemas do corpo. A síndrome pode causar problemas 
cardíacos, mau funcionamento do sistema imunológico, fenda 
palatina e baixos níveis de cálcio no sangue (hipocalcemia). 
Também ocorre baixa estatura, atraso mental e presença de 
doenças autoimunes. Afeta o desenvolvimento da maioria das 
estruturas da linha média do corpo. 
- Outras: Linfadenite por BCG; Doença inflamatória intestinal 
do lactente; “o menino bolha” etc. 
 
 
 
 
➢ DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS IMUNODEFICIÊNCIAS 
A avaliação laboratorial para imunodeficiências primárias é indicada em situações 
heterogêneas (infecções recorrentes; complicações de imunizações; neoplasias; 
fenômenos autoimunes; citopenias; síndromes de desregulação imune). História e 
exame físico cuidadosos orientam o profissional para as melhores escolhas 
laboratoriais. A avaliação é sequencial e adaptada para as condições específicas. Deve-
se prestar atenção ao estágio do desenvolvimento do sistema imune. 
Hemograma: devemos avaliar o número de células imunes e a sua morfologia; 
Avaliação da resposta a imunizações: devemos ver se o número de IgG aumentou muito 
após as vacinas; 
Rx de Tórax: devemos ver se tem a sombra do Timo ou não. Se tiver o timo vemos como 
“sinal da Vela”, uma projeção triangular para o lado direito; 
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Testes cutâneos: colocamos antígenos intradérmicos para avaliar a resposta imune. 
Quando + sugere imunocompetência celular, ou seja, houve resposta. 
Citometria de fluxo: observação das principais populações de linfócitos e suas 
subpopulações; 
TRECs (Estudo da integridade e função do timo): há um forte movimento no Brasil para 
incluir esse teste no teste do pezinho; confirma imunodeficiência grave caso tenha 
pouco TREC no sangue (um tipo de linfócito T).