Aula 9 - Terapia Nutricional no DM - 2

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Terapia Nutricional no Diabetes Mellitus (Melito) na Infância e Adolescência
IBMR – Curso de Nutrição
Disciplina: Nutrição na Infância e Adolescência
Docente: Patrícia Simões
É uma síndrome metabólica caracterizada pela deficiência absoluta ou relativa na produção da insulina. Cursa com hiperglicemia crônica, associada a distúrbios no metabolismo dos lipídeos, proteínas e carboidratos.
DEFINIÇÃO DE DIABETES MELITO (DM) 
Principais consequências metabólicas na ausência da ação insulínica
Acidose Metabólica
DM Tipo 1:
É o tipo mais comum em crianças e na adolescência, sendo caracterizada por deficiência absoluta de insulina.
É um distúrbio autossômico dominante, provocado por defeito genético específico da célula beta, onde 95% resultam da destruição auto imune de tais células.
Origem AUTO-IMUNE: 
Anticorpos contra as Ilhotas de Langerhans; 
Anticorpo contra a insulina; 
Anticorpo contra as céls Beta.
Apesar do aumento dos casos de DM tipo 2, o tipo 1 ainda prevalece entre as crianças e adolescentes. 
CLASSIFICAÇÃO DO DM
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Fisiopatologia do Diabetes Tipo I
Poliuria, polifagia, polidipsia
Poliúria = a glicose é hiperosmolar e por estar em grande volume ao passar pelo tubo renal suplanta a capacidade de reabsorção, ficando na luz e aumenta a entrada de água para compensar, aumentado o volume urinario.
Polidipsia = muita sede em decorrência do grande volume de urina perdida.
Polifagia = muita fome. Como não há insulina circulando, o cérebro entende que está em jejum e estimula a fome, porém não ganha peso devido ao aumento dos hormônios contrareguladores.
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Defeitos Metabólicos no DM Tipo I
AMINOACIDEMIA
PROTEÓLISE
DM Tipo 2:
É caracterizada pela RESISTÊNCIA ou DEFEITO NA AÇÃO DA INSULINA.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2006), a evolução do DM ocorre ao longo de um tempo variável, passando por estágios intermediários que recebem denominações de alteração na glicemia de jejum e tolerância à glicose diminuída.
O processo de desenvolvimento do DM2 na infância parece evoluir de maneira mais rápida que em adultos. 
O indivíduo obeso tem um risco maior que o dobro de desenvolver esta doença.
CLASSIFICAÇÃO DO DM
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A obesidade provoca  expressão do GLUT 4, ocasionando o DM2.
Figura: A insulina se liga ao receptor de membrana, ativando o transportador de glicose (GLUT 4), que possibilita a entrada de glicose na célula.
RESISTÊNCIA À INSULINA
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Fisiopatologia do Diabetes Tipo II
Defeitos Metabólicos no DM Tipo II
O diagnóstico de DM tipo 2 na infância não é fácil, uma vez que pode ser confundido com DM tipo 1, mais comum nesta faixa de idade. 
Critérios para a realização da investigação do DM2 em crianças:
Apresentar excesso de peso (IMC > P85) + 2 fatores de risco:
História familiar de DM em parentes de 1º e 2º graus;
Sinais de resistência à insulina ou condições associadas (acanthosis nigricans, HAS, dislipidemia e síndrome do ovário policístico - SOP)
Ocorre geralmente a partir dos 10 anos ou puberdade
Valores de glicose plasmática (mg/dl) para diagnóstico de DM (SBD, 2002)
DIAGNÓSTICO DA DM NA INFÂNCIA
Classificação
Jejum
2h após 75gdextrosol
Casual
Normal
< 110
< 140
-
Tolerância àglicose diminuída
110 – 126
140 – 200
-
DM2
>126
>200
>200 (com sintomas clássicos)
http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v34n2/a06v34n2.pdf
Na resistência à insulina a indução do óxido nítrico não é boa, causando uma diminuição da sua produção e da liberação, essa diminuição da dilatação arterial favorece a hipertensão
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Avaliação Laboratorial do paciente diabético recém-diagnosticado
Glicemia de jejum
HBA1C (hemoglobina glicada/ glicosilada)
CT, HDL, TG, LDL
Creatinina sérica
Exame de urina (infecção urinária, glicosúria, proteinúria, corpos cetônicos)
Microalbuminúria (A microalbuminúria é a manifestação clinica mais precoce da nefropatia diabética (SBD))
Fundo de olho (Glaucoma)
Homa – IR (quantifica a resistência à insulina – relação entre a insulinemia e a glicemia)
Ponto de corte de 2,5
 HOMA-IR: é o produto da insulina de jejum (μUI/mL) e da glicemia de jejum (mmol/L) dividido por 22,5. Valor de referência 2,5 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302008000900010
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Principais sintomas do Diabetes
 Os sintomas clássicos de diabetes são: 
poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 Ps”). 
Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: 
fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções de repetição.
Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como:
neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica. 
Entretanto, o DM2 é assintomático na maioria dos casos, a suspeita clínica ocorre a partir de fatores de risco para o DM ou do início abrupto (tipo 1).
Doenças Macrovasculares
Doenças Microvasculares
Tratamento do Diabetes Mellitus (ADA, 2012)
Glicemia na faixa de normalidade;
Peso adequado;
Perfil lipídico adequado;
Provisão adequada de energia;
Prevenção e/ou tratamento das complicações agudas e crônicas do diabetes;
Garantir crescimento e desenvolvimento adequados;
Promover práticas alimentares saudáveis
MEDICAMENTOS: 
Objetivo inicial da insulinoterapia: tratar ou evitar a cetoacidose diabética (CAD):
TRATAMENTO DO DM 
Criançascom CAD
Usar insulina regular, preferencialmente por via venosa contínua ou intramuscular, em intervalos curtos
Crianças sem CAD
Iniciar insulina NPH (ação intermediária),em uma dose de 0,3 a 0,5 unidade/Kg, sendo menor se o diagnóstico for precoce ou quando se tratar de lactentes e maior em adolescentes ou pacientes obesos.
Fasede “lua de mel” ou período de remissão parcial da doença (nos 2 primeiros anos de evolução da doença)
Pode permanecer com doses menores que 0,5 a 0,6 unidade/Kg/dia
Após a fase de lua de mel
Tendência a dose de 0,7 a 1,0g/Kg/dia, podendo elevar-se até 1,5 unidade/ Kg/ dia na puberdade
Insulina
A tendência é usar insulina Basal (NPH, Detemir, Glargina), a qual controla a glicemia de jejum e os intervalos pós-absortivos tardios; e a insulina Regular, Aspart ou Lispro, que controla a glicemia pós-prandial imediata, impedindo os picos glicêmicos pós-alimentares.
Objetivo após a CAD: 
Manter crescimento e desenvolvimento puberais normais; 
Manutenção dos níveis glicêmicos e marcadores de controle da glicemia em níveis toleráveis, a fim de evitar complicações crônicas; 
Evitar o isolamento, a depressão, estimulando a participação da criança na vida social.
TRATAMENTO DO DM 
Tempo de Ação da Insulina
Terapia Medicamentosa no Diabetes Tipo II
“Hipoglicemiantes Orais”
Classe
Nomes Genéricos
Ação principal
Sulfonilureias
(2ª Geração)
Glipizida(Glucotrol®,GlucotrolXL®)
Estimula a secreção de insulina pelas células beta. ReduzemTG
Gliburida (Glynase Prestabs®)
Glimepirida (Amaryl®)
Megltinida
Repaglinida (Prandin®)
Estimula a secreção de insulina pelas células beta
Nateglinida (Starlix®)
Biguanida
Metformina (Glifage®)
Diminui a produção hepática de glicose. ReduzemTG
Metformina de liberação prolongada (Glifage XR®)
Tiazolidinedionas
Pioglitazona (Actos®)
Melhora a sensibilidade periférica de insulina. ReduzemTG
Rosiglitazona(Avandia®)
Inibidores da Glicosidase Alta
Arcabose (Precose®)
Retarda a absorção de carboidratos.AcarbosereduzemTG
Miglitol (Glyset®)
Miméticos de Incretina
Exenatide (Buetta®)
Aumenta a secreção de insulina dependente de glicose e inibe a secreção pós-prandial de glucagon
Amilinomimético
Pramlintide (Smylin®)
Diminui a produção de glucagon, que diminui a liberação hepática de glicose durante a refeição e evita a hiperglicemia pós-prandial.
Combinação de medicamentos
Gliburida/metformina (Glucovance®); Glipizida/metformina (Metaglip®)
Rosiglitazona/metformina (Avandamet®)
Rosiglitazona/glimepirida (Avandaryl®)
Combina a ação de cada substância:
Estimula a secreção da insulina pelas células beta + diminui a produção hepática de glicose.
Melhora asensibilidade da insulina + diminui a produção hepática de glicose.
Melhora a sensibilidade da insulina + Estimula a secreção da insulina pelas células beta
Sulfonilureias, metformina r ar
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Atividade Física no DM
Deverá dar um espaço de tempo entre a dose (hipoglicemiante) e a atividade física, sendo este intervalo variável em função do tipo do hipoglicimiante.
 Vantagens: 
No diabético tipo I a prática de exercício físico aumenta a sensibilidade dos receptores de insulina, diminuindo a necessidade de insulina exógena; 
No tipo II também aumenta a sensibilidade dos receptores. 
Cuidados a serem tomados: 
Ocasionalmente pode haver uma queda brusca nos níveis glicêmicos, provocando uma hipoglicemia. 
Para evitá-la, o diabético jamais deve praticar esportes mal alimentado e, por precaução, deve ter um alimento rico em carboidratos simples à disposição. 
Importante checar as condições cardio-respiratórias, o estado dos pés, pressão arterail e a saúde dos olhos. 
Não exercitar o local onde a insulina é injetada.
Durante o pico de ação de insulina, deve ser evitada atividade física.
PLANEJAMENTO DIETÉTICO
Fracionamento:
6 refeições por dia, de modo a impedir ingestão energética excessiva e jejum por períodos prolongados → < risco de hipoglicemia e hiperglicemia pós-prandial, facilitando o controle metabólico.
Energia:
Para cálculo do VET são utilizadas as recomendações (FAO, 2004) para crianças, segundo as necessidades nutricionais, por faixa etária, sexo e PESO IDEAL (devendo-se usar valor de IMC no P50 para crianças e adolescentes). 
O esquema alimentar deve ser revisto num intervalo de 3 a 6 meses. 
Nos casos de DM2 associados à obesidade, deve-se programar uma perda ponderal que poderá, no máximo, atingir até 3kg/ mês → dietas moderadamente hipocalóricas tendem a melhorar mais rapidamente a glicemia e o perfil lipídico, porém é importante monitorar o crescimento. 
Recomendações de Energia (FAO, 2004)
PLANEJAMENTO DIETÉTICO
3. Carboidratos:
Recomendação: 45 a 65% VET.
Sacarose: NÃO ultrapassar 10% do total de CHO. Em geral, o seu uso é indicado nos casos de hipoglicemia persistente e em ocasiões especiais (ex.: festa de aniversário).
Fibras: O uso de fibras solúveis, por aumentar a viscosidade do conteúdo alimentar, retarda o esvaziamento gástrico e sua passagem pelo intestino delgado, o que retarda a digestão e a absorção de glicose. Esse efeito beneficia o controle da glicemia pós-prandial, bem como o controle da glicemia em longo prazo, em pacientes DM e com resistência à insulina.
PLANEJAMENTO DIETÉTICO
4. Proteínas:
As necessidades não diferem das preconizadas para crianças saudáveis → ligeiramente hiperPTN, ~ 15% do VET, sendo 66% de origem animal (AVB).
DM com nefropatia → não existe dose específica para crianças, entretanto recomenda-se não ultrapassar as necessidades por faixa etária: ~1g/ Kg/ dia, mas sempre garantindo o crescimento.
PLANEJAMENTO DIETÉTICO
5. Lipídeos
Lipídeos
Recomendação
Gordura total
< 30%
MONO
10 a 15%
POLI
10%
Saturada
< 10% (em caso dehipercolesteroleniarestringir a 7%)
Colesterol
Até 300mg (em caso dehipercolesterolenianão ultrapassar 200mg)
PLANEJAMENTO DIETÉTICO
6. Micronutrientes:
Não há necessidade de suplementação.
As necessidades são semelhantes às dos indivíduos saudáveis e normalmente são atingidas pela dieta balanceada.
Índice Glicêmico (IG)
Respostas glicêmicas dependem de:
Quantidade de CHO
Estrutura do açúcar
Métodos de cocção
Processamento
Teor de fibras
Demais macronutrientes nos alimentos
PÃO alimento referência
GLICOSE alimento referência
Alimentos
IG
Alimentos
IG
Alto IG
> 95
Alto IG
> 70
Moderado IG
76 a 94
Moderado IG
56 a 69
Baixo IG
< 75
Baixo IG
< 55
IG: habilidade e velocidade do organismo em elevar a glicemia pós prandial, comparado com um alimento de referência (pão branco ou glicose). O voluntário ingere 50g de carboidrato daquele alimento e compara-se o quanto a glicemia aumentou em comparação ao consumo de 50g de carboidrato do alimento de referência.
IG = área da curva glicemica do alimento / área correspondente do alimento controle x 100
As evidências científicas são controversas quanto ao uso do IG no tratamento de diabéticos (Krause e Cuppari).
Ex.: Melancia é considerada de alto IG, mas para o teste são usados 50g de CHO do alimento, o que equivale a 4,5 copos de suco de melancia
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Carga Glicêmica (CG)
A CG não mede a velocidade em que um carboidrato se transforma em açúcar, mas indica a quantidade de carboidratos presentes em uma porção de determinado alimento.
Este marcador mede o impacto glicêmico da dieta, sendo calculado através da multiplicação do IG do alimento pela quantidade de carboidrato, contida na porção consumida do alimento.
Quando se fala em IG e CG, deve ter cuidado, pois a velocidade da absorção de um CHO não está relacionada à quantidade de CHO, ou seja, um alimento pode ter um IG alto e uma CG baixa.
Equação: 
CG = IG x teor CHO disponível na porção/100
Classificação da CG:
CG < 10: Baixa carga; 
CG entre 10 e 20: Carga média;
CG > 20: Alta CG.
Ex.: Banana: IG = 52 / CG = 12
Contagem de Carboidratos
Contagem de Carboidratos:
Estratégia para individualizar e flexibilizar a ingestão alimentar para obter o controle glicêmico de pacientes DM 1 (SBD, 2015).
Prioriza o total de CHO por refeição, considerando que sua quantidade determina a resposta glicêmica pós-prandial.
A oferta de insulina relaciona-se com a quantidade em grama de carboidrato da refeição. 
Relação de Insulina X g de CHO:
ADULTOS: 1 unidade de insulina cobre 15g de CHO.
CRIANÇAS e ADOLESCENTES: 1 unidade de insulina para 20-30g (média de 25g) de CHO.
Manual de contagem de CHO:
https://www.yumpu.com/pt/document/view/56167545/manual-de-contagem-de-carboidratos
SBD, 2009
Contagem de Carboidratos
Definir as necessidades nutricionais (VET), 
Calcula-se a quantidade de carboidratos em gramas.
Exemplo: 
Calcula-se o VET. Ex 1.800kcal;
Considerando-se 60% de CHO = 270g de CHO, distribuídos no dia todo;
de acordo com a anamnese, define-se a quantidade de carboidrato/refeição
Em diabetes melito 1 ou 2
Contagem de Carboidratos
Exemplo para o Desjejum
Alimento
Carboidratos (g)
1 copo (240ml) de leite integral
12
1 colher de sopa deachocolatado
13
1 pão francês
28
1 fatia média de queijo
0
1/2 unidade média de manga
12
Total
65
Utilizando a razão de 1:25 (1 unidade de insulina para 25g de CHO), a dose para 65g de carboidrato nesta refeição, será de 2,4 UI de insulina,
Aproximando-se de 2,5 UI 
Edulcorantes Permitidos (ADA, 2015)
Acessulfame K
Aspartame
Sacarina sódica
Sucralose
Sucralose e aquecimento:
http://www.unicamp.br/unicamp/sites/default/files/jornal/paginas/ju_651_paginacor_03_web.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4397539/pdf/srep09598.pdf
https://www.diabetes.org.br/publico/images/2015/area-restrita/diretrizes-sbd-2015.pdf
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/docs/DIRETRIZES-SBD-2015-2016.pdf
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Edulcorantes
Sistema Internacional de Numeração de Aditivos Alimentares (INS: International Numbering System):
INS 950 – acesulfame de potássio
INS 951 – aspartame
INS 952 – ciclamatos
INS 960 - esteveosídio
INS 421 – manitol
INS 954 – sacarina
INS 420 – sorbitol
INS 955 – sucralose
INS 967 – xilitol
CUIDADO!!!
Diet são aqueles que apresentam restrição de algum nutriente em sua formulação. Ex.: sódio, gorduras, proteínas, colesterol, glúten...
Light são aqueles com redução calórica ou de um ou mais nutrientes específicos em no mínimo 25%.
Diet x Light
Adolescentes e mulheres jovens com DM1 têm o dobro de chances de desenvolver transtorno alimentar – cerca de 10% vai apresentar anorexia ou bulimia. Alguns autores atribuem a este problema o termo DIABULIMIA. 
Uma das explicações possíveis é a maior atenção que as pessoas com DM geralmente dá à sua alimentação e também as mudanças no pesocausadas pela terapia com insulina. 
Pesquisadores estimam que entre 10 e 20% das adolescentes até os 16 anos e entre 30 e 40% das jovens entre 16 e 25 anos com diabetes alteram a dosagem de insulina para controlar o peso
DIABULIMIA