(AVC) ísquemico e Hemorragico

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UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO (UNISA)
GRADUAÇÃO – BIOMEDICINA
DANIELA BARROS
LAÍS OLIVEIRA
KAENNA PEREIRA
STEPHANIE FERREIRA
PROFESSORA: PRISCILA PARUCI
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) - (AVC)
Patologia Geral
São Paulo – SP
2019
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
Introdução
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das maiores causas de morte e incapacidade funcional no mundo. Em algumas regiões do Brasil ainda figura como a principal causa de morte. Caracteriza-se por um déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita e rápida evolução, decorrente do dano localizado em alguma região cerebral, o qual pode ser de natureza isquêmica (AVCI) ou hemorrágica (AVCH).
 No caso do AVCI o dano é causado pela redução da oferta tissular de oxigênio e do suprimento energético decorrentes do comprometimento do fluxo sanguíneo (isquemia) para aquela respectiva região. O AVCI pode ser classificado com base no mecanismo determinante do fenômeno isquêmico. Os mecanismos mais comuns de AVCI são a trombose de grandes vasos, a embolia de origem cardíaca e a oclusão de pequenas artérias. Caso o fenômeno isquêmico cerebral seja de menor duração e intensidade, não levando ao dano tissular irreversível, o déficit neurológico súbito será́ passageiro, geralmente com duração de poucos minutos, ao que chamamos ataque isquêmico transitório (AIT).
 No AVCH o dano decorre do rápido extravasamento de sangue no interior do tecido cerebral, ao que chamamos de hemorragia intraparenquimatosa (HIP), com compressão mecânica e comprometimento da anatomia normal do tecido cerebral adjacente, e aumento da pressão intracraniana. Outros prováveis mecanismos de dano secundário incluem citotoxicidade, estresse oxidativo, inflamação e edema.
 As melhores evidências clínicas disponíveis no momento demonstram que o atendimento adequado, rápido e bem estruturado aos pacientes com AVC reduz a mortalidade e a morbidade dos mesmos. Da mesma forma, a abordagem diagnóstica
Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
O encéfalo representa 2% da massa corporal, consome 20% do oxigênio disponível e 15% do fluxo sanguíneo.
Um AVE ocorre quando um vaso sanguíneo que transporta oxigênio e nutrientes para o cérebro é bloqueado por um coágulo ou sofre uma ruptura.
Esse tipo de AVE é o mais comum, segundo a OMS ( Organização mundial da saúde) e mata cerca de 6,2 milhões de pessoas no mundo a cada ano.(1)
Etiologia
A obstrução do vaso sanguíneo cerebral, pode decorrer de alguns fatores.
 Isquêmico Cárdio Embólico : Pacientes com trombo intracarditário, algo que leve o desprendimento deste trombo que vai para a circulação cerebral.
Isquêmico Aterotrombótico: Principal causa é a aterosclerose, doença que causa a formação de placas nos vasos sanguíneos maiores, levando a oclusão do vaso ou a formação de êmbolos.
Isquêmico Lacunar: Ocorre quando o trombo é formado em um pequeno vaso, devido a uma inflamação chamada Lipo-Hialinólise. É comum em pessoas que tem fatores de riscos vasculares, como Hipertensão.
Fisiopatologia
O fluxo normal de sangue através do cérebro de um adulto é em média de 50 a 65 ml/100g de tecido encefálico por minuto. Quando há uma redução importante desses valores, devido a obstrução, o tecido cerebral entra em sofrimento.
A perfusão sanguínea insuficiente diminui o aporte de glicose para as células cerebrais, com consequente diminuição de ATP pelas mitocôndrias, sem ATP ocorre falha na bomba de Na+/k+, com despolarização celular, permitindo o influxo excessivo de Na+ e água para dentro das células, levando a destruição do seu citoesqueleto.
A despolarização provoca liberação de glutamato nos terminais sinápticos que em excesso produz neurotoxicidade. O mecanismo de morte celular com liberação de conteúdo intracelular tóxico para o meio extracelular é conhecido como edema citotóxico. Esta área pode ser transformada em enfarte por sofrimento neuronal secundário induzido pelos efeitos citotóxicos e excitotóxicos da cascata bioquímica isquêmica.
A oclusão ou hipoperfusão de um vaso cerebral, levando a uma interrupção do fluxo sanguíneo, provoca em poucos minutos a morte neuronal no centro da zona enfartada.
A área que circunda este centro, chamada de penumbra isquémica, contém tecido cerebral funcionalmente afetado, mas ainda viável, perfundido com sangue proveniente de vasos colaterais. (2)
Fatores de Risco
(Modificáveis)
Hipertensão
Colesterol Alto
Obesidade
Diabetes tipo 2
Uso de drogas ílicitas, como cocaína
Tabagismo
Uso excessivo de álcool
Histórico de AVC na família
(Não Modificáveis)
Idade Avançada
Etnia (negros e spânicos tem mais probabilidade de ter AVC)
Gênero (homens tem grande probabilidade, mulheres a partir da menopausa as chances se igualam)
Sinais e Sintomas
Paralisia ou dormência da face, braços ou pernas, assim impossibilitando o indivíduo de ter coordenação sobre seu movimento muscular.
Perda temporária da visão em um ou nos dois olhos, visão dupla ou embaçada.
Dificuldade para falar, Dificuldade para dizer o que está pensando, dificuldade para compreender o que os outros dizem.
Formigamento ou redução na sensação do tato, na face ou no corpo.
Confusão mental.(3)
Diagnóstico
O diagnóstico do AVC baseia-se no estudo dos sintomas e exames complementares como eletrocardiograma, ecocardiograma, ultrassom Doppler de carótidas e transcraniano. O mais utilizado é a tomografia computadorizada de crânio, com ele é possível definir qual o tipo do AVC e onde foi acometido. O tempo recomendado para diagnóstico por imagem do paciente desde a entrada na emergência é de no máximo 45 minutos.(4)
Infarto da Artéria cerebral média.
Um grande infarto lucente na área do cérebro irrigada pela artéria cerebral média.(5)
.
 Infarto lacunar.
A tomografia computadorizada mostra um infarto lacunar bem definido de baixa densidade dentro do gânglio basal
Prognóstico
Durante os primeiros dias é difícil dar um prognóstico. A etiologia, o tamanho e o local da lesão influenciam.
Prognóstico considerado desfavorável é a idade avançada do paciente, acometimento da consciência, sinais tronco encefálico e doenças preexistentes como diabetes e hipertensão.
Prognóstico considerado favorável é a melhora precoce, acesso a reabilitação e a idade jovem.
A recuperação neurológica completa ocorre em cerca de 10% dos pacientes, os déficits que permanecem após 12 meses são permanentes e AVCs subsequentes tendem a piorar a função neurológica.
Tratamento
O tratamento pode desintegrar o coágulo e é eficaz se for realizado em até 4 horas e meia do início dos sintomas.
O tratamento específico incluí medicamentos que ajudam a quebrar o coágulo sanguíneo, são os medicamentos trombolíticos.
Em alguns casos, os casos mais graves, requer cirurgia.
Medicamentos:
Anticoagulantes orais: Em paciente com fibrilação atrial, também é utilizado afim de prevenir a formação de coágulos.
Anti-Hipertensivos, Betabloqueadores: para não aumentar a pressão arterial do paciente e agravar o caso clinico dele.
Injeção de APt: é uma enzima que é administrada somente quando o AVC é confirmado por tomografia computadorizada, deve ser usado nas primeiras 4 horas, pois ele age rapidamente destruindo o coágulo, diminuindo as sequelas.
Atendimento médico :
Internação, monitoramento cardíaco, controle da pressão arterial, hemograma, uréia, creatinina, Na+/K+. 
Cirúrgico: Endarterectomia de carótida: Remoção cirúrgica das placas nas artérias carótidas através de medicamentos fibrinolíticos.
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO 
O Acidente Vascular Cerebral, ou apenas AVC hemorrágico, também chamado pelos médicos pela sigla AVCH, é aquele que ocorre quando um vaso – artéria ou veia – rompe dentro do cérebro, causando extravasamento de sangue e inchaço naquela região onde houve o sangramento, ou pela rotura de um aneurisma cerebral, ou por problemas de coagulação. A hemorragiaintracraniana é classificada de acordo com sua localização anatômica e seu mecanismo. A hemorragia intraparenquimatosa refere-se ao sangramento não traumático do parênquima cerebral. (HIP) sendo a segunda maior causa de acidente vascular cerebral após os eventos isquêmicos. A hemorragia subaracnóidea (HSA) refere-se a hemorragia que ocorre no espaço entre as membranas pia-máter e aracnóide. Causas não traumáticas de HSA incluem aneurismas cerebrais, malformações arteriovenosas, tumores, angiopatia amilóide cerebral e vasculopatias (como vasculite). O hematoma subdural, por sua vez, é o sangramento entre a dura-máter e a aracnóide, enquanto um hematoma epidural envolve hemorragia entre a dura-máter e osso. Os hematomas subdurais e peridural são geralmente causados por lesões traumáticas. Esta revisão irá comentar sobre a HSA, mas seu foco principal será a HIP.
A localização anatômica de hemorragia intracraniana pode sugerir sua etiologia. Em HIP, uma arteríola rompida é a provável responsável. A HSA aneurismática, por sua vez, ocorre devido à ruptura de um aneurisma no espaço subaracnóide, geralmente perto do polígono de Willis. A HSA perimesencefálica é a presença de sangue subaracnóide escasso em torno do tronco cerebral e está relacionada com hemorragia venosa. Os hematomas subdurais são geralmente devido ao rompimento de veias corticais, enquanto hematomas epidurais são normalmente devido a lacerações arteriais.(6)
Etiologia
No AVCH ocorre um extravasamento de sangue dentro do cérebro. Os tipos mais comuns de AVC hemorrágico são:
Hematoma intracerebral. Neste tipo de AVC hemorrágico, o sangramento acontece dentro do tecido cerebral, levando a condições de maior pressão dentro do cérebro e edema / inchaço das estruturas locais. Estes mecanismos levam à lesão neurológica. A causa mais comum dos hematomas intracranianos é por picos de hipertensão arterial não-controlada (quando a pessoa tem pressão alta que não é controlada); outras causas menos comuns são sangramentos por uso de medicações, por malformações arteriovenosas e outras causas.
Hemorragia subaracnóidea. Este tipo é mais comumente relacionado ao vazamento de sangue intracerebral devido a ruptura de um aneurisma intracraniano. O sintoma mais frequente é a cefaleia súbita muito intensa, que costuma dar mal-estar e bastante dor, às vezes com desmaios na hora da dor. A dor súbita deste tipo de AVC é exatamente a hora em que ocorre a ruptura do aneurisma.
Fisiopatologia
O rompimento de um vaso sanguíneo cerebral, pode decorrer de fatores como: Inflamação nos vasos sanguíneos, que podem se desenvolver a partir de doenças como sífilis, doença de Lyme, vasculite e tuberculose distúrbios de coagulação do sangue, como a hemofilia
Ferimentos na cabeça ou no pescoço que resultam em danos aos vasos sanguíneos na cabeça ou no pescoço
Tratamento com radiação para câncer no pescoço ou cérebro
Angiopatia amilóide cerebral (uma doença degenerativa dos vasos sanguíneos)
Aterosclerose
Arritmia cardíaca
Doenças das válvulas cardíacas, como prolapso da válvula mitral ou estenose de uma válvula cardíaca
Endocardite
Forame oval patente, que é um defeito cardíaco congênito
Distúrbios de coagulação do sangue
	
Fatores de risco
Existem dois tipos de fatores de risco.
Os que podemos tratar ou alterar, que são:
Hipertensão
Fibrilação atrial
Diabetes
Tabagismo
Colesterol alto
Uso pesado de álcool
Sobrepeso e obesidade
Sedentarismo.
E os fatores de risco que você não pode mudar incluem:
Idade: o risco de AVC aumenta com a idade
Sexo: o AVC é mais comum em homens até os 75 anos de idade, quando ele passa a ser mais comum em mulheres. Isso acontece porque no geral as mulheres vivem mais, aumentando o risco com o passar dos anos
Histórico familiar: o risco de acidente vascular cerebral é maior se um pai, irmão, ou irmã teve um AVC
História de AVC.(7)
Sinais e Sintomas
Todo AVCH começa de repente, de forma súbita e sem avisar, e é muito frequente haver dor de cabeça intensa, ou mal súbito, com convulsões ou até mesmo desmaio e coma não existe AVCH que começa com sintomas lentamente aparecendo em horas ou dias, ou semanas… Todo ele começa de um minuto para o outro. Ou então a pessoa pode acordar com o sintoma, tendo ido dormir normal e tendo acordado com os problemas. Os sintomas mais frequentes são:
Dor de cabeça. Este é um dos sintomas mais comuns no AVCH, principalmente no provocado por rotura de aneurismas cerebrais. Quando o AVC provoca dores na cabeça, geralmente são dores diferentes das dores habituais que o indivíduo já sentiu – a dor costuma ser súbita e muito forte, algumas vezes levando até mesmo a mal-estar, desmaio ou coma seguindo a dor.
Desvio da boca (a boca fica “torta”) para um lado do rosto. Geralmente a pessoa ou o seu familiar percebe esta alteração no rosto do indivíduo, e a própria vítima do AVC percebe a fala diferente, mais enrolada, ou até mesmo saída de saliva pelo lado mais fraco. Quando alguém pede para a vítima mostrar os dentes ou sorrir, a paralisia do rosto fica mais evidente.
Paralisia de um lado do corpo, ou do rosto. Pode se desenvolver subitamente, atingindo em maior ou menor grau o braço, ou perna, ou o lado todo do rosto e corpo. A pessoa percebe fraqueza, moleza nos membros afetados, com ou sem alteração da sensibilidade junto da fraqueza.
Dificuldade para andar. A pessoa vítima do AVC percebe tontura súbita, desequilíbrio, sensação de vertigem, e dificuldade para ficar de pé e manter o andar corretamente.
Alteração da fala e da compreensão da linguagem. A vítima pode perceber dificuldade para emitir ou completar frases, ter a fala enrolada, dificuldade para nomear objetos, para saírem as palavras corretamente, e até mesmo para entender o que está sendo conversado.
Sonolência inexplicável. Se não houver um déficit neurológico muito visível, mas apenas muito sono, estados de coma, isso pode ser devido a um AVCH.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se no estudo dos sintomas como:
Exame físico. Feito pelo médico para avaliar os déficits neurológicos (paralisias) presentes, nível de glicemia, níveis de pressão arterial, temperatura, etc…
Exames de sangue. Na entrada do hospital, os principais são os exames de glicemia (açúcar) no sangue e testes de coagulação. Depois, a depender de caso a caso, outros testes são pedidos pelo neuro assistente.
Tomografia do crânio. Este é o principal exame na fase mais aguda (primeiras horas) do AVCH. Ele é o único que pode diferenciar se estamos diante de um AVC isquêmico ou hemorrágico, e avaliar o tamanho e local do sangramento, ou a necessidade de cirurgia de urgência.
Ressonância Nuclear Magnética do crânio. Trata-se de um exame mais sensível e apurado do que a Tomografia, que analisa e dá a extensão e locais exatos de onde ocorreu o AVC. Embora seja melhor do que a tomografia, pela logística de sua realização e por não estar disponível em qualquer lugar, não é o exame de escolha para todos os casos.
Angiografia dos vasos cerebrais e do pescoço. Este exame é muito importante para verificar se há aneurismas ou mal formações dos vasos. Podem ser feitas pelos métodos de angiotomografia, angiorressonância ou pelo convencional (mais invasivo), a arteriografía cerebral digital.
Ecocardiograma. Este é um ultrassom do coração, que avalia se as cavidades cardíacas estão normais ou apresentam alteração.
 
Prognóstico
Este tipo é mais grave e de pior prognóstico. Por sorte responde pela minoria dos casos, cerca de 20% deles.
Tanto o AVC isquêmico, que é quando o sangue e o oxigênio não conseguem passar porque a veia está entupida como o AVC hemorrágico, caso ocorra o rompimento de uma veia do cérebro causando sangramento interno, podem provocar sequelas no paciente.
Geralmente, os principais danos físicos é a perda de força, equilíbrio e tônus muscular de um dos lados do corpo que dificulta a movimento para andar, sentar ou deitar e, em alguns casos, o indivíduo fica acamado ou usa cadeira de rodas para se movimentar.
Alémdisso, o paciente pode ter alterações cognitivas, desenvolvendo confusão e dificuldade para compreender ordens simples, precisando de um familiar para ajudar a realizar as atividades cotidianas.
A dificuldade em andar, deitar ou sentar ocorre devido à perda de força, de músculo e de equilíbrio de um dos lados do corpo, apresentando o braço e a perna de um dos lados do corpo paralisado e caído, conhecida por hemiplegia.
Geralmente, o braço e perna afetados ficam rígidos e é difícil movimentar, sendo que a sensibilidade do lado afetado pode diminuir, aumentando o risco de cair e machucar.Alterações na face,a face pode ficar assimétrica, podendo apresentar a boca torta, testa sem rugas e olho caído de apenas um dos lados da face.
Alguns pacientes têm dificuldade em engolir alimentos sólidos ou líquidos, conhecido por disfagia, o que aumenta o risco de engasgamento e, por isso, é necessário adequar os alimentos à capacidade do indivíduo para comer, preparando pequenos alimentos moles ou usar espessantes para melhorar a consistência das refeições. Além disso, o indivíduo pode ver e ouvir mal do lado que tem alterações.
Muitos pacientes têm dificuldade em falar, tendo o tom de voz muito baixo, não conseguindo dizer algumas palavras de forma completa ou mesmo perdendo totalmente a capacidade para falar, o que dificulta a interação com família e amigos. Incontinência urinária e fecal incontinência urinária e das fezes é frequente e, o paciente não consegue identificar a vontade de ir no banheiro, sendo necessário usar fralda para evitar sujar constantemente a roupa íntima.Confusão e perda de memória.A confusão é frequente, como ter dificuldade em compreender ordens simples e em reconhecer objetos familiares, não sabendo para que servem, como usar a escova dos dentes para pentear o cabelo, por exemplo. Além disso, a perda de memória pode levar à repetição de comportamentos, além de dificuldade em se orientar no tempo e no espaço. Depressão e sentimentos de revolta,
Geralmente, o indivíduo que teve um AVC desenvolve uma depressão grave causada pela alteração hormonal e pela dificuldade em viver com as alterações repentinas causadas pela doença, levando a irritabilidade e isolamento do paciente.
Tratamento
O tratamento pode ser cirúrgico ou clínico, dependendo do volume da lesão, da localização e da condição clínica do paciente. Mesmo os pacientes tratados cirurgicamente recebem todo o suporte clínico e de reabilitação.
 O tratamento cirúrgico visa a retirar o sangue de dentro do cérebro. Em alguns casos, coloca-se um cateter para avaliar a pressão dentro do crânio, que aumenta por conta do inchaço do cérebro após o sangramento. Em algumas situações, o tratamento cirúrgico é decidido por esta medida e não realizado logo na entrada do paciente no hospital, principalmente porque alguns têm um novo sangramento poucas horas depois do primeiro.
 O tratamento clínico tem o objetivo de controlar a pressão arterial, complicações como crises convulsivas e infecções
A reabilitação deve ser iniciada tão logo a condição do paciente permita e é uma parte do tratamento. Como seu início depende das condições do paciente, somente deve ser feita quando não há perigo de piorar o estado neurológico ou clínico. Um bom programa de reabilitação conta com uma equipe de fonoaudiologia, fisioterapia, enfermagem e terapia ocupacional, que deverá traçar um plano terapêutico individualizado, baseado nas sequelas neurológicas, garantindo a qualidade de vida do paciente.
Referências Bibliográficas
1. 	world stroke campaing [Internet]. Available from: https://www.worldstrokecampaign.org/pt_br/sobre-o-campanha-mundial-de-avc/fatos-e-numeros.html
2. 	ministério da súde. AVC: o que é, causas, sintomas, tratamentos, diagnóstico e prevenção [Internet]. Available from: http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/acidente-vascular-cerebral-avc
3. 	sinais e sintomas AVC Isquêmico [Internet]. Available from: www.neurologiaintegrada.com.br
4. 	Diagnóstico do AVC. 
5. 	Fuurie K et al: Cerebrovascular disease. atlas Clin Neurol. 2002; 
6. 	scielo [Internet]. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1988000200014&lang=en
7. 	Albert Einsten. acidente vascular cerebral [Internet]. Available from: https://www.einstein.br/doencas-sintomas/avc