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Capítulo 19 – O papel dominante dos rins na regulação a longo prazo da pressão arterial e na hipertensão Rim → regulação da PA ao longo de semanas e meses. Controles nervosos e hormonais + sistemas de controle local renal → Balanço entre a ingestão e eliminação de líquido → homeostasia do líquido corporal → controle a longo prazo Sistema Rim-Líquidos Corporais da contenção de líquido extracelular → do volume sanguíneo e da PA → excreção do LEC por trabalho renal → normalização da PA Diurese de pressão como controle da PA Sistema Rim-Líquidos para regular a PA da eliminação de Na+ (natriurese de pressão) do débito urinário (diurese de pressão) da PA Curva do débito urinário (função renal) Cães com mecanismos reflexos bloqueados Infusão intravenosa de sangue da PA e do DC de 12 vezes do débito urinário Perda de líquido pela urina DC e PA normalizados Reposta por feedback infinito Ponto de equilíbrio → local onde curva do débito renal de água e sal cruza com a curva de ingestão de sal e água. Ingestão = Excreção. • da PA → do débito renal de sal e água → perda de líquido e da PA • Balanço negativo não cessa até que a pressão caia e chegue ao ponto de equilíbrio Se a PA diminuir, o volume de líquido corporal aumenta junto com o volume sanguíneo e PA se eleva para chegar ao equilíbrio. Determinantes principais do nível da pressão arterial a longo prazo 1. Grau de desvio da pressão na curva do débito renal de água e sal 2. Nível da linha de ingestão de água e sal Alteração desses determinantes causa regulação da PA em novo nível, onde as duas novas curvas se cruzam. Gráfico A Se a curva de débito renal se deslocar para um novo nível de pressão, a PA também seguirá para esse novo nível em poucos dias Gráfico B da ingestão de sal e água gera da PA RPT e regulação da PA PA = DC x RPT agudo da RPT → imediato da PA Função renal faz com que a pressão arterial retorne ao normal em cerca de um dia, pois se esse da RPT não for nos rins, não há alteração do ponto de equilíbrio do controle renal da pressão sanguínea. Há então eliminação de sal e água pelo corpo até que a PA normalize. Gráfico Variação da RPT a longo prazo com excreção normal renal de sal e água. Notar que PA está normal. Se houver da resistência vascular intra-renal associada à RPT, a curva de função renal pode deslocar para um nível mais alto. de sal no LEC da osmolalidade do líquido Sede Ingestão de água para normalizar a [NaCl] no LEC volume do LEC secreção de ADH absorção renal de água do volume de líquido Importância do NaCl (Sal) Sal → principal determinante do LEC. Hipertensão crônica PAM > 90 mmHg. Há 3 efeitos letais envolvidos: • do trabalho cardíaco excessivo insuficiência cardíaca doença coronariana precoce morte por ataque cardíaco • Lesão de um vaso cerebral importante AVC • Lesão renal insuficiência renal Hipertensão por sobre carga de volume é causada por acúmulo de líquido extracelular no corpo. Exemplos: Excesso de fluxo sanguíneo no tecido Vasocons- trição local Normali- zação do fluxo do volume sanguíneo DC fluxo sanguíneo sistêmico Autorregula- ção contrai todos os vasos do corpo RPT da massa renal e simultâneo da ingestão de sal da massa renal capacidade renal de secretar sal e água e essas substâncias acumulam em torno de apenas 6 mmHg na PAM Disponibilização de solução salina para os cães (o que não mata a sede, levando à ingestão 4 vezes maior) da PA média após alguns dias. Quando os cães ingerem água normal, a PA é normalizada. E quando há nova ingestão de solução salina - dessa vez bem maior que a primeira, pois os cães aprenderam e tolerar a substância salina -, PA aumenta bem mais. Alterações sequências da função circulatória durante desenvolvimento de hipertensão por sobrecarga de volume Uma semana antes do ponto 0 houve remoção de 30% da massa renal, com aumento de 6x da ingestão de água (mantida nesse nível). Alterações agudas iniciais Mecanismo barorrecptor RPT Impedimento do brusco da PA durante alguns dias 2 ou 4 dias depois os barorrecptores se adaptam do DC (RPT ainda está praticamente normal) PA Alterações secundárias prolongadas (semanas depois) Além disso, PA elevada aumenta excreção renal de líquidos. Várias semanas depois da sobrecarga de volume • Hipertensão • acentuado da RPT • Normalização do LEC, do volume sanguíneo e do DC 2 estágios da hipertensão por sobrecarga de volume: 1. do volume de líquido DC Hipertensão 2. PA e RPT DC quase normal • RPT é secundário à hipertensão, não a causa. Hipertensão causada por aldosteronismo primário Nesse caso, o DC também aumenta inicialmente e depois normaliza, e a RPT aumenta de forma secundária. Sistema Renina-Angiotensina da PA Liberação de renina pelo rim da PA Componentes do sistema Renina é uma enzima armazenada na forma de pró-renina nas células justaglomerulares situadas na parede da arteríola aferente. Informações adicionais sobre o esquema: • Vasoconstrição: o Mais acentuada nas arteríolas RPT PA o Constrição venosa Retorno venoso bombeamento cardíaco PA • Retenção de água e sal LEC PA Auto-regulação do fluxo sanguíneo a longo prazo progressivo da RPT simultaneo à do DC (quase normal) resistência arteriolar a pressão capilar líquido do interstício é reabsorvido pelo sangue LEC diminui Tumor pequeno em uma das supra- renais secreção de aldosterona (aldosteronismo primário) reabsorção de sal e água pelo rim do volume sanguíneo e do LEC Hipertensão Rapidez da resposta Gráfico mostra efeito da hemorrragia sobre a PA com e sem o funcionamento do sistema renina-angiotensina. Hemorragia da PA Após alguns minutos, o sistema renina-angiotensina eleva a PA no mínimo até a metade do normal. Precisa de 20 minutos para ser ativado (controle mais lento que os reflexos nervosos e o sistema simpático norepinefrina e epinefrina). Retenção de sal e água Angiotensina promove retenção atuando no rim e na supra-renal (estimula secreção de aldosterona) Atuação no rim Resultado total do débito urinário Aldosterona Alteração da PA causada pela angiotensina Notar desvio da curva de débito renal para pressões mais elevadas quando há 2,5x mais angiotensina no sangue, devido ao seu efeito direto no rim e na secreção de aldosterona. Retenção de sal e água pela angiotensina pode causar crônica da PA. angiotensina Reajuste do mecanismo de controle renal a longo prazo PA Angiotensina Constrição das arteríolas renais fluxo renal filtração glomerular pressão nos capilares peritubulares Rápida absorção de líquido nos túbulosAção nas células tubulares reabsorção de sal e água Ativação do siste- ma angio- tensina secreção de aldos- terona reabsorção de sódio pelos tú- bulos renais de sódio no LEC retenção de água volume do LEC PA a longo prazoVariação na ingestão de sal O sistema renina-angiotensina é um mecanismo de feedback negativo que contribui na manutenção da PA quando a ingestão de sal aumenta ou diminui. Hipertensão que envolvendo angiotensina Hipertensão primária Hipertensão idiopática (90 a 95% dos casos de hipertensão). Grande relação com a obesidade, pois: • Necessidade de fluxo sanguíneo adicional para a maior quantidade de tecido adiposo DC. Se hipertensão for mantida por meses ou anos, há da RPT • da atividade nervosa simpática (especialmente nos rins) em pacientes com sobrepeso angiotensina II e aldosterona o Natriurese comprometida rim só excreta quantidades adequadas de água e sal se PA ou se a função renal melhorar de alguma forma, há retenção de sal e água. Controle da PA na hipertensão Gráfico curvas da função renal por sobrecarga de sódio. gradual da PA. 1. Hipertensão insensível ao sal • ingestão de sal pouco PA 2. Hipertensão sensível ao sal • ingestão de sal exacerbado da PA As duas se deslocam mais para a direita do que a curva normal. Envelhecimento aumenta a sensibilidade ao sal. Tumor das células justaglomerul ares (ou infusão de renina) secreção de renina angiotensina II Constrição arteriolar sistêmica RPT Retenção renal de sal e água Hipertensão Tratamento Mudança no estilo de vida • da atividade física • peso Farmacológico Fármacos vasodilatadores fluxo renal Ação: • Inibe sinais nervosos simpáticos para os rins ou bloqueia ação de substância transmissora simpática na vasculatura renal • Vasodilatação direta da vasculatura renal • Bloqueio do sistema renina-angiotensina Fármacos natriuréticos ou diuréticos reabsorção tubular de sal e água São drogas que bloqueiam o transporte ativo de sódio através da parede tubular, impedindo a reabsorção de água. Resumo do sistema integrado e multifacetado para a regulação da PA
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