dor_lombar_no_trabalho

Prévia do material em texto

DOR LOMBAR 
NO TRABALHO. 
 
REUMATOLOGISTA: WILLIAMS WILLRICH 
ITAJAÍ - SC 
“É MELHOR CONHECER A PESSOA QUE TEM A DOENÇA 
DO QUE A DOENÇA QUE A PESSOA TEM”. 
 Sir William Osler 
MODELO BIOPSICOSOCIAL 
Os fatores mais importantes que circundam a dor 
musculoesquelética crônica: 
 
–Histórico do emprego insatisfatório. 
–Indicação de um ganho financeiro secundário 
como resultado de um “status” incapacitante. 
–Afastamento prolongado do trabalho (anos) e a 
cada ano “piorando” apesar da investigação 
clínica normal e da ausência no trabalho. 
BARREIRAS QUE SE OPÕEM AO PROGRESSO 
CLÍNICO NO TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA 
“O médico perito deve ser justo 
para não negar o que é legítimo, 
nem conceder graciosamente 
o que não é devido e não é seu.” 
(Manual do Médico Perito do INSS) 
A dor lombar constitui uma grande causa de morbidade e 
incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaleia, 
na escala de distúrbios dolorosos que afetam o homem. 
 
Segundo motivo de consulta médica. Perde apenas para os 
distúrbios das vias aéreas superiores. 
 
Primeira causa de aposentadoria previdenciária por invalidez. 
Estima-se que a prevalência seja em torno de 80% na vida. 
A caracterização etiológica da síndrome dolorosa 
lombar é um processo eminentemente clínico. 
 
Os exames complementares estão indicados para 
confirmação da hipótese diagnóstica. 
“Quem não sabe o que procura 
não sabe interpretar o que acha”. 
 Claude-Bernard, fisiologista francês. 
Vale ressaltar que 
as radiografias simples 
não fazem parte 
da avaliação inicial. 
 
(na lombalgia aguda, < 6 semanas, 
sem história de trauma) 
Apesar da tentação de associar as alterações estruturais 
detectadas nos exames radiográficos da coluna vertebral 
à causa da dor do paciente, tal relação nunca foi comprovada. 
Deslocamento anterior do disco intervertebral e do ligamento longitudinal anterior: 
tração contínua levando a entesopatia proliferativa com formação de osso novo. 
FORMAÇÃO DO OSTEOFITO NA COLUNA VERTEBRAL 
 
Quebra no sitio da junção do anel fibroso com a margem da vertebra 
A maioria dos exames diagnósticos solicitados não é necessária. 
 
 
Em geral, mesmo os exames diagnósticos mais sofisticados não conseguem 
validar objetivamente a maior parte da dor vertebral relatada pelos pacientes. 
Uso dos exames de imagens: Ressonância magnética 
Estudo População 
(idade) 
Hérnia de 
disco (%) 
Protrusão 
discal (%) 
Degeneração 
(%) 
Estenose 
(%) 
Ruptura do 
ânulo (%) 
Boden 
et al 
<60anos 22 54 46 1 nr 
Jensen 
et al 
>60anos 36 79 93 21 nr 
Weisha
upt et al 
 média 
42 anos 
28 52 nr 7 14 
Stadnik 
et al 
média de 
42 anos 
33 81 72 nr 56 
N Eng J Med 2001;344(5):363-370 
hérnia de disco 4-5% 
estenose de canal medular 4-5% 
tumores 
dor visceral referida 1% 
fratura de vértebra 
discite 
dor lombar não específica 85% dos casos 
A definição do problema ... 
Lehrich T al. Up to date.com. versão 10.3 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS LOMBALGIAS 
1. Lombalgia de origem mecânica (97%): 
Lombalgia mecânica comum (70%) 
Osteoartrite (10%) 
Hérnia discal (4%) 
Estenose do canal espinhal (4%) 
Fratura osteoporótica por compressão (4%) 
Espondilolistese (2%) 
Fratura traumática (<1%) 
Doença congênita (<1%) 
 
2. Lombalgia de origem não mecânica (1%) 
Neoplasia (0,7%) 
Infecção (0,01%) 
Espondiloartrites (Espondilite anquilosante e outras) (0,3%) 
 
3. Doença visceral com dor referida para a região lombar (2%) 
CARACTERÍSTICA MECÂNICA INFLAMATÓRIA PARTES MOLES INFILTRATIVA 
Localização Difusa Difusa Difusa Focal 
Simetria Unilateral Bilateral Generalizada Linha média 
Início Variável Subagudo Subagudo Insidioso 
Fatores 
precipitantes 
Trauma, 
espondilose 
HLA-B27 Insônia, Stres Infecção, 
câncer 
Rigidez matinal Menos de 30 m Acima de 1 h Variável Sem 
Resposta a 
atividade 
Piora os 
sintomas 
Melhora os 
sintomas 
Variável Sintomas 
persistentes 
Resposta ao 
repouso 
Melhora os 
sintomas 
Piora os 
sintomas 
Variável Sintomas 
persistentes 
Dor noturna Leve Moderada Moderada Severa 
Doença sistêmica Não Sim Não Possível 
Exemplos Osteoartrose Espondilite anquilosante Fibromialgia Infecção, câncer 
 
 
 Classificação das Lombalgias 
 
 Por esforço 
 muscular 
 Espondilolistese 
 
 Hérnia discal 
 
 Osteoartrite 
 
 Estenose do 
 canal vertebral 
Idade (anos) 20-40 20-30 30-50 >50 > 60 
Padrão de Dor 
Localização Inicial Lombar Lombar Lombar Lombar Pernas 
Inicio Aguda Insidiosa Aguda Insidiosa Insidiosa 
Em Pé + + - + + 
Sentado - - + - - 
Em Flexão + 
 
+ - - 
Em Extensão - + - + + 
Elevação das Pernas - - + - + (stress) 
Rx simples - + - + + 
DOR LOMBAR DE ORIGEM MECÂNICA 
LOMBALGIA MECÂNICA COMUM 
 
 
Por esforço muscular, lombalgia 
não específica, lombalgia mecânico-
postural, é a forma mais frequente 
de dor lombar baixa. 
 
LOMBALGIA MECÂNICA COMUM 
 
A exata causa não é conhecida, 
mas é devida possivelmente a irritação do nervo 
envolvendo músculo, fáscia, articulação facetaria, 
periósteo ou ligamento da 
região lombar. 
Ao obter uma história de dor lombar, 
deve-se ficar sabendo como 
o paciente lesou a região lombar, 
bem como onde ele sente dor 
e quais os movimentos e as posições 
que a agravam. 
LOMBALGIA MECÂNICA COMUM 
 Dor se limita a região lombar e nádegas. 
 
 Raramente se irradia para as coxas. 
 
 O início tende ser agudo e usualmente após 
algum tipo de exercício físico. 
 
 Pode aparecer subitamente pela manhã e 
apresentar-se com escoliose antálgica. 
 
 Média 3 a 4 dias. Após isso, volta a normalidade. 
Cerca de 80% dos pacientes com 
dor lombar benigna curam-se, 
seja qual for tratamento. 
O objetivo do tratamento é 
acelerar a recuperação, 
o retorno às atividades diárias 
e a prevenção da cronicidade. 
Frank J Spine 1996;21:2918-29 
Dor crônica 
A LOMBALGIA CRÔNICA DE LONGA DURAÇÃO FREQUENTEMENTE 
TEM UM COMPONENTE PSICOLÓGICO SIGNIFICATIVO, 
QUE PODE AFETAR A INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA, 
O PROGNÓSTICO E O TRATAMENTO. 
 Na dor lombar crônica, a evolução dos 
sintomas e a dor tinham relação estatisticamente 
significativa com os ganhos secundários sociais e 
econômicos. 
 Fatores psicossociais se mostram mais 
relevantes (nível alto de evidência) para 
premeditar a evolução do quadro. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
Analgésicos; 
Antiinflamatórios não hormonais; 
Corticóides; 
Relaxantes musculares. 
HÉRNIA DISCAL 
 
Ocorre em pessoas na 
idade de 35 a 45 anos, 
sendo mais frequente em 
homens do que mulheres. 
O disco intervertebral é composto pelo 
anel fibroso e pelo núcleo pulposo. 
 
Quando existe uma ruptura do anel fibroso 
com a saída do núcleo pulposo 
para fora dos limites do disco 
caracteriza a hérnia discal. 
Cisto sinovial 
comprimindo 
a raiz de L5 E 
TIPOS DE HENIAÇÃO DO MATERIAL DISCAL 
INFLUENCIANDO NAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
CENTRAL EXCÊNTRICA LATERAL 
L4 
L5 
Raiz de L4 
Raiz de L5 
LOMBALGIA 
X 
LOMBOCIATALGIA 
Deve-se diferenciar a dor só na região lombar 
da dor na região lombar e na perna. 
EXAME FÍSICO 
PARA 
 
LOMBOCIATALGIA 
TESTE DE ELEVAÇÃO DA PERNARETA 
ou TESTE DE LASÈGUE 
( Raiz de L4, L5 E S1 ) 
TESTE DE ESTIRAMENTO DO NERVO FEMORAL 
( Raiz de L2, L3 E L4 ) 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
Ergonomia 
 PRESSÃO INTRADISCAL EM DIFERENTES POSIÇÕES 
 
 
Pressão maior na posição sentada 
Pressão menor em decúbito dorsal 
 
 
1. Emergencial: síndrome de cauda equina (alteração de 
 esfíncter, potência sexual e paresia dos membros inferiores). 
 
2. Com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas), 
 com ou sem dor. 
 
3. Lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de menor intensidade, 
 apenas para os pacientes que não melhoram após 90 dias de 
 adequado tratamento clínico. 
 
Projeto Diretrizes 
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 
 
Indicações para tratamento cirúrgico de hérnia discal, 
de acordo com o Consenso Brasileiro sobre 
Lombalgias e Lombociatalgias: 
NORMAL 
ESTREITAMENTO 
CONGÊNITO 
ESTREITAMENTO 
ADQUIRIDO 
ESTENOSE DO CANAL ESPINHAL 
ESTENOSE DE CANAL VERTEBRAL 
Quadro clínico 
• Exacerbação da dor com atitudes de extensão da 
coluna 
• Irradiação: musculatura paravertebral e nádegas. 
Com a agravamento, ocorre irradiação para MMII 
• Anormalidades dos reflexos em 50%, fraqueza motora 
em 33% dos pacientes 
CARACTERÍSTICA MECÂNICA INFLAMATÓRIA PARTES MOLES INFILTRATIVA 
Localização Difusa Difusa Difusa Focal 
Simetria Unilateral Bilateral Generalizada Linha média 
Início Variável Subagudo Subagudo Insidioso 
Fatores 
precipitantes 
Trauma, 
espondilose 
HLA-B27 Insônia, Stres Infecção, 
câncer 
Rigidez matinal Menos de 30 m Acima de 1 h Variável Sem 
Resposta a 
atividade 
Piora os 
sintomas 
Melhora os 
sintomas 
Variável Sintomas 
persistentes 
Resposta ao 
repouso 
Melhora os 
sintomas 
Piora os 
sintomas 
Variável Sintomas 
persistentes 
Dor noturna Leve Moderada Moderada Severa 
Doença sistêmica Não Sim Não Possível 
Exemplos Osteoartrose Espondilite anquilosante Fibromialgia Infecção, câncer 
 
 
 Classificação das Lombalgias 
CONSENSO BRASILEIRO DE ESPONDILOARTRITES: DIAGNÓSTICO 
DOR LOMBAR INFLAMATÓRIA ( dois dos quatro critérios) 
 
1.Dor lombar que melhora com o exercício, 
mas não com o repouso. 
2.Despertar noturno devido a dor lombar na 
segunda metade da noite. 
3.Dor em nádega, alternante. 
4.Rigidez matinal > 30 minutos . 
 
 Sensibilidade de 70.3% e especificidade de 81.2%. 
 
 
 
ESPONDILOARTRITES 
1. Espondilite anquilosante 
2. Artrite psoriásica 
3. Artrite reativa (síndrome de Reiter) 
4. Artrites enteropáticas (doença de Crohn 
e retocolite ulcerativa) 
5. Espondiloartrites indiferenciadas 
Espondilite anquilosante: 
coluna lombar em bambu 
CARACTERÍSTICA MECÂNICA INFLAMATÓRIA PARTES MOLES INFILTRATIVA 
Localização Difusa Difusa Difusa Focal 
Simetria Unilateral Bilateral Generalizada Linha média 
Início Variável Subagudo Subagudo Insidioso 
Fatores 
precipitantes 
Trauma, 
espondilose 
HLA-B27 Insônia, Stres Infecção, 
câncer 
Rigidez matinal Menos de 30 m Acima de 1 h Variável Sem 
Resposta a 
atividade 
Piora os 
sintomas 
Melhora os 
sintomas 
Variável Sintomas 
persistentes 
Resposta ao 
repouso 
Melhora os 
sintomas 
Piora os 
sintomas 
Variável Sintomas 
persistentes 
Dor noturna Leve Moderada Moderada Severa 
Doença sistêmica Não Sim Não Possível 
Exemplos Osteoartrose Espondilite anquilosante Fibromialgia Infecção, câncer 
 
 
 Classificação das Lombalgias 
Sinais de alerta, de perigo (exemplo: câncer, infecção, 
lesão neurológica) na lombalgia: 
 
 
Idade acima de 50 anos 
Sinais e sintomas da síndrome da cauda equina 
 (incontinência esfincteriana, anestesia em sela e déficit motor nos MMII) 
 Sintomas constantes e progressivos 
 Dor considerável à noite 
 Febre 
 Perda peso (emagrecimento) inexplicável 
 História prévia de câncer 
 Imunossupressão