Pneumotorax e DP atual

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Pneumotórax
Pneumotórax
Definição
• É a presença de ar no espaço
pleural
Classificação
•Espontâneo
• Primário
• Secundário
•Traumático
• Propriamente dito
• Iatrogênico
Pneumotórax espontâneo primário
• Indivíduos sem doença pulmonar prévia -
maioria apresenta bolhas sub-pleurais
• Mais comum no sexo masculino (5 a 8:1)
• Idade: adultos jovens
• Biotipo: longilíneo
• Fator de risco: tabagismo
Pneumotórax espontâneo primário
• Dor torácica súbita, pleurítica
• Dispnéia – depende da extensão do 
pneumotórax
• Pode haver tosse, às vezes com 
hemoptise
• Inicia-se comumente com o paciente em
repouso
Exame físico
• Taquipnéia – depende da extensão
• Timpanismo à percussão
• FTV diminuído
• MV diminuído a abolido
• Obs – alterações tendem a se localizar
nas porções superiores
Magnitude
• Distância entre a 
margem pulmonar e 
a parede torácica:
• Grande: ≥ 2 cm
• Pequeno: < 2 cm
Magnitude
• Distância do ápice 
do pulmão ao ápice 
da cavidade pleural:
• Grande: ≥ 3 cm
• Pequeno: < 3 cm
Tratamento
Pneumotórax primário pequeno
estável
• Conduta conservadora
• Observação 3 a 6 horas no SPA
• Observação domiciliar cuidadosa 12 a 48 h
• Considerar internação conforme condição
social
Tratamento
Pneumotórax primário grande
estável
• Internação
• Drenagem pleura fechada
• Dreno fino ou intermediário
• Acoplar à válvula de Heimlich ou selo
d’água.
Tratamento
Pneumotórax primário grande
estável
Tratamento
Pneumotórax primário grande
estável
• lnternação hospitalar
• Drenagem pleural fechada selo d’água
• Aspiração contínua inicial opcional
• Paciente em VM utilizar dreno maior
• Expansão e controle imediato: válvula
de Heimlich
Tratamento
Pneumotórax primário grande
instável
Tratamento
Pneumotórax grande instável
• Persistência da fístula após 4 dias:
• Toracoscopia
• Toracotomia
• Pleurodese
Tratamento
Profilaxia de recorrência
• Persistência da fístula após 4 dias;
• Fatores de risco (mergulhos ou viagens
aéreas)
• Segundo episódio
• Toracoscopia
• Toracotomia
• Pleurodese
Pneumotórax espontâneo
secundário
Doenças subjacentes
• Vias aéreas: DPOC, asma
• Infecções: tuberculose, pneumatoceles, 
abscessos
• Neoplasia
• Doenças intersticiais pulmonares
Pneumotórax espontâneo
secundário
• Quadro clínico
• Dor torácica pleurítica
• Dispnéia é mais comum
• Clínica da doença de base
• Diagnóstico
• Radiografia de tórax
Tratamento
Pneumotórax secundário
• Internação
• Drenagem pleura fechada
• Persistência da fístula após 5 dias:
• Toracoscopia
• Toracotomia
• Pleurodese
Tratamento
Peumotórax secundário
Pneumotórax traumático
• Propriamente dito
• Trauma aberto – arma branca ou de 
fogo
• Trauma fechado – fratura de costelas
• Iatrogênico
• Punção venosa
• Toracocentese ou biópsia pleural
• Barotrauma 
Pneumotórax hipertensivo
Derrame Pleural
• Presença de líquido no espaço pleural
 sangue – hemotórax
 pus – piotórax
 linfa – quilotórax
 soro - hidrotórax
DEFINIÇÃO
Espaço
pleural
Pressão hidrostática
Pressão oncótica
+ 30 (PH)
Pleura 
parietal
Pleura 
visceral
+ 24 (PH)
- 5
+ 35
+ 29 
+ 5 (POLP)+ 34(PO) + 34(PO)
+ 29 
+ 29 
+ 6
FISIOPATOLOGIA
• Maior afluxo de líquido para o espaço 
pleural
• Aumento da pressão hidrostática
• Redução da pressão oncótica
• Aumento da permeabilidade
FISIOPATOLOGIA
• Menor absorção de líquido do espaço pleural
• Compressão extrínseca dos linfáticos
• Oclusão dos orifícios linfáticos
• Aumento da pressão venosa
• Redução da pressão negativa intra-pleural
Estomas Linfáticos
FISIOPATOLOGIA
• Sintomas e sinais do derrame pleural
• Sintomas e sinais da doença de base
• Freqüentemente predominam no 
quadro
APRESENTAÇÃO 
CLÍNICA
• Dor torácica
• Sintoma mais comum, sobretudo nas 
causas inflamatórias
• Localizada na região afetada – pode 
ser referida no abdome ou ombro
• Características pleuríticas
• Pode melhorar com o decúbito do 
mesmo lado
SINTOMAS
• Tosse seca
• Dispnéia
• Extensão do derrame, tempo de 
formação
• Limitação pela dor
• Doença pulmonar subjacente
• Sintomas da doença de base
SINTOMAS
• Inspeção – abaulamento nos grandes 
derrames, desvio do ictus
• Palpação – FTV abolido
• Percussão – macicez 
• Ausculta – MV abolido
EXAME FÍSICO
• Radiografia de tórax em PA e perfil
• Radiografia de tórax em decúbito lateral 
com raios horizontais (Hjelm-Laurell)
• Ultra-som
• TC de tórax
CONFIRMAÇÃO 
DIAGNÓSTICA
RX TÓRAX
RX TÓRAX
RX TÓRAX
Velamento dos seios 
costofrênicos: 170 a 
500ml de líquido
RX TÓRAX
Coluna líquida de mais de 1 cm indica que o 
líquido é passível de punção
RX TÓRAX
Parábola com concavidade para cima
RX TÓRAX
RX TÓRAX
Pequeno Moderado - Grande Maciço
RX TÓRAX
Desvio de Mediastino
RX TÓRAX
RX TÓRAX
• Ultra-som
• Alta sensibilidade na detecção
• Identifica septações, espessamentos da 
pleura, presença de grumos de fibrina.
• Diferenciação lesões líquidas de sólidas
• Indicar local para toracocentese
CONFIRMAÇÃO 
DIAGNÓSTICA
TC COM CONTRASTE
Derrame Pleural Livre
TC COM CONTRASTE
Derrame Loculado / Encistado
TC
Doença sistêmica 
sem 
comprometimento 
primário pleural?
•  pressão hidrostática
•  pressão oncótica
• Derrames pequenos (<1cm no decúbito)
• Diagnóstico conhecido; Ex: ICC
• NÃO REALIZAR TORACOCENTESE 
Doença sistêmica 
com 
comprometimento 
primário pleural?
• Alteração da permeabilidade pleural
• Extravasamento de proteínas para o
líquido pleural
• Provável transudato com evolução
não satisfatória.
• REALIZAR TORACOCENTESE 
TORACOCENTESE
Aspecto macroscópico
TORACOCENTESE
Aspecto
Amarelo límpido Transudato ICC, síndrome nefrótica, 
hipoproteinemia 
Hemorrágico
Exsudato
Neoplasia, TEP, trauma, 
pancreatite
Amarelo citríno
/turvo/pús
Parapneumônico, 
empiema, neoplasia
Branco leitoso Carcinoma, linfoma, ou 
etiologia traumática
Aspecto macroscópico
TORACOCENTESE
Transudato
• Não há doença 
primária da pleura
• ICC, cirrose 
hepática, síndrome 
nefrótica, 
glomerulonefrite
Exsudato
• Doença primária 
da pleura
• Tuberculose, 
pneumonias, 
colagenoses, TEP
INVESTIGAÇÃO 
DIAGNÓSTICA
Tipos: critérios de Light
Critérios de Light para diferenciação de transudatos e 
exsudatos
Parâmetros Transudatos Exsudatos
Relação entre proteína do líquido 
pleural e sérica 
< 0,5 > 0,5 
Relação entre DHL do líquido 
pleural e sérica 
< 0,6 > 0,6 
DHL no líquido pleural >2/3 do 
limite superior no soro 
não sim 
Obs: DHL : níveis de desidrogenase lática correlaciona-se com o grau de 
inflamação pleural 
INVESTIGAÇÃO 
DIAGNÓSTICA
• Citometria e citologia:
• Total:
• Transudatos < 1000/mm3
• Exsudatos: acima de 10.000/mm3: 
• Parapneumônicos, empiema, TBC, 
pancreatite, TEP, lúpus
• Diferencial:
• Pesquisa de células neoplásicas
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Citometria e citologia:
• Total:
• Diferencial:
• Neutrófilos: parapneumônicos, empiema, 
fases iniciais TBC e das colagenoses, 
pancreatite;
• Mononucleares: TBC, neoplasias e 
colagenoses, no TEP e acometimento 
crônico da pleura 
• Pesquisa de células neoplásicas
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Citometriae citologia:
• Total:
• Diferencial:
• Pesquisa de células neoplásicas
• Sensibilidade diagnóstica 40 a 90%
• Especificidade de 97% 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Bioquímica
• Proteína e DHL
• Glicose <60 mg/dl : AR, TBC, parapneumônico, 
neoplásicos;
• Amilase: pancreatite, ruptura de esôfago, 
neoplasia;
• pH <7,2 : Parapneumônico, ruptura de esôfago, 
AR, TBC, neoplasia, hemotórax e lúpus 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Microbiologia
• Pesquisa direta – Gram, BAAR, fungos
• Cultura
• Testes específicos: FR, FAN, Células LE, complementos
• Biópsia pleural: 
• Tuberculose, neoplasia
• Pleuroscopia
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
TORACOCENTESE + BIÓPSIA
• Técnica:
- Paciente sentado
- Localização: Ex. físico
- Linha axilar posterior
- Assepsia + anestesia + punção (líquido para estudo)
- Introdução da agulha de Cope para biópsia
- Desvantagem da agulha de Cope.
- Indicação de videotoracoscopia assistida para doença 
da pleura
VIDEOTORACOSCOPIA
Obrigado