Tórax

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
12 de mai. de 2023
Anatomia
- Tórax - Linhas
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OBS! Linhas mais importantes: axilar anterior e posterior
Linha média clavicular → referência quando se faz percussão
Principais Sinais e Sintomas
● Tosse
○ Expulsão rápida do ar por contração do diafragma
● Hemoptise
○ Tosse com sangue
● Expectoração
○ Tosse com acúmulo de secreção na árvore respiratória
○ Amarelada → por bactéria
● Dispnéia
○ Falta de ar
○ Classificação:
■ Aos grandes , médios e pequenos esforços
● Dor
○ Em casos de infecção, derrame, pneumotórax, trauma-fratura, pleurite
● Febre
○ Pneumonia
○ Alta → acima de 38,5
● Emagrecimento
○ Doenças consuptivas
■ Tuberculose
■ Neoplasias
- Antecedente:
● Tabagismo
Exame Físico do Tórax
1- Inspeção:
● Estática
Empiema → derrame com pus
● Dinâmica
Padrão respiratório → mulher é torácico e homem é abdominal
Respiração paradoxal → trauma de costela é bem vista
○ Observa-se a respiração
■ Normal: 16-20 irpm
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○ Tiragem: na hora que expande na inspiração puxa-se os músculos intercostais abaulados
para dentro, fúrcula e região supraclavicular afundam. Isso porque a pressão negativa é
alta e o ar não chega na velocidade que deveria para dentro dos pulmões.
○ Sinal de Lemos Torres (prova)
■ Abaulamento expiratório localizado (9-11º EIC LAP)
● Em derrames pleurais pequenos/moderados
○ Abaulamento expiratório bilateral dos arcos costais
■ Pela dificuldade em expelir o ar na expiração
● Enfisema
● Obstrução laringotraqueal por corpo estranho
○ Quer colocar o ar pra fora → aumenta pressão mas o ar não sai na sua
plenitude → abaulamento
2- Palpação:
● Observa-se o movimento das mão (na expansibilidade)
● Pesquisa de regiões com hipersensibilidade
● Avaliação da expansão torácica
● Avalia lesões da parede
● Pesquisa de Frêmito toracovocal (vibrações palpáveis da fala)
○ Nos frêmitos: sente-se vibração ao paciente falar 33
■ Tem que estar simétrica e sem alteração
○ Diminuição: parede espessa / derrame pleural / ar (pneumotórax, enfisema pulmonar,
cavernas tuberculosas grandes) / tumor
○ Aumento: tecido pulmonar consolidado (pneumonia). Condensação interna do
parênquima
■ Ocorre mais em pneumonias
○ Sentir frêmito mesmo SEM o paciente falar
■ Frêmito Pleural: atrito das pleural por pleurite
■ Frêmito brônquico: pela vibração de secreções pleurais nas vias aéreas
● Mais grosseiro, por secreção gerar obstrução e o som é gerado do ar
passando pela secreção brônquica
● Enfisema Subcutâneo → sente como se estivesse estourando bolinhas de plastico
○ Presença de gás no tecido subcutâneo do tórax e pescoço
○ Ocorre em caso de perfuração de esofago, traqueia, pnemotorax hipertensivo
(esses sinais abaixo não cobram na prova)
● Sinal de Ramond: contraturas da musculatura paravertebral (Pleurites ou compensatórias por
dor)
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● Pontos de Valleix: dor nos espaços intercostais (Neurites intercostais)
○ Clássico no herpes zoster
3- Percussão:
● Ajuda a achar o limite do pulmão, não pode tocar na vértebra e nem na escápula
● Ajuda a determinar se tecidos subjacentes (5 a 7cm) estão cheios de:
○ Ar
○ Líquido
○ Sólido (consolidações)
● Som claro pulmonar / Som claro atimpânico / Ressonante: Normal
● Som Timpânico ou Hipersonoridade: Ar (pneumotórax, cavernas, cistos aéreos congênitos)
○ Espaço torácico cheio de ar
● Maciço: Sólido e líquido (derrame pleural, neoplasia)
● Sinal de Signorelli: substituição do som claro pulmonar por submacicez na transição do
derrame pleural
● Fenômeno de escodismo torácico: submacicez móvel no derrame quando paciente muda de
posição
4- Ausculta:
● Começa em cima → meio → baixo
● Sons da voz
● Sons respiratórios:murmúrio vesicular
○ Simétrico / Assimétrico
○ Aumentado
○ Diminuído
○ Abolido
● Ruídos adventícios (que não deveriam estar alí): estertores/crepitações, sibilos, roncos e atrito
pleural (no lugar que a pleura está inflamada)
○ Inspiratórios
○ Expiratórios
● Ausculta da voz falada ou sussurrada: (Pectorilóquia afônica)
○ Egofonia
○ Broncofonia (aumentado)
■ Consolidações
● Descrição da ausculta normal:Murmúrio vesicular + s/ RA
Exame físico do paciente com doença torácica
- Inclui inspeção e palpação cervical:
● Desvio de traqueia (p.ex.: Pneumotórax hipertensivo, atelectasia)
● Ingurgitamento das jugulares
● Uso de musculatura acessória: músculos cervicais
○ Contração do esternocleidomastoideo
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- Sinais de esforço respiratório:
● Batimento de asas de nariz
● Retrações intercostais (tiragem)
● Retração de fúrcula
● Uso de musculatura acessória (cervical e abdominal)
- Propedêutica complementar:
● RX de Tórax (mais usado / diversas posições)
● USG (nas janelas intercostais)
○ Derrames pleurais
○ Massas pulmonares próximas à parede torácica
○ Auxilia punções e coleta de fragmentos para exame
● Cardioecografia (derrame pericárdico)
● TC (grande utilidade para parênquima pulmonar e mediastino)
● PET TC (diferenciar nódulos pulmonares MA de BE)
○ Pesquisar metastase a distancia
● Cintilografia (diferenciar infarto pulmonar de condensações, estudo funcional dos volumes e
das capacidades do pulmão)
● Radioscopia (estudo do diafragma)
● Broncoscopia (exame direto das estruturas)
● Mediastinoscopia (útil para estudo de massas mediastinais ou infratraqueais)
● Videotoracoscopia (exame do interior da cavidade torácica sob anestesia geral para fins
diagnósticos e terapêuticos)
Afecções Torácicas
1. Pneumotórax = Ar no espaço pleural, entre pleura parietal e visceral
● Direto
○ Trauma penetrante do tórax
○ Passagem de cateteres centrais
● Indireto
○ Lesão da pleura visceral
■ Ruptura de cavernas
■ Blebs pleurais
■ Lesões iatrogênicas (VPM - ventilação pulmonar mecânica - barotrauma)
■ Trauma torácico
Obs! Pneumotórax espontâneo: tipo físico é alto e magro
- Sinais e sintomas:
● Dispnéia – falta de ar
○ Dificuldade para respirar
● Dor torácica
- Exame físico:
● Inspeção
○ Estática
○ Dinâmica
● Palpação
○ Expansibilidade pulmonar
○ Frêmito toracovocal
● Percussão
● Ausculta
○ Ausculta da voz
- Propedêutica:
● Inspeção
○ Assimetria torácica (maior no lado com pneumotórax)
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■ Cheio de ar praticamente não se move, o saudável que fica fazendo trabalho
respiratório
○ Expansão respiratória diminuída
■ Do lado acometido
● Palpação
○ Diminui expansibilidade
○ Diminui/abole FTV
● Percussão
○ Timpanismo
● Ausculta
○ Diminui/Abole MV
2- Pneumotórax hipertensivo
● DIferença de um pneumotórax hipertensivo para não hipertensivo
○ No hipertensivo a entrada de ar é contínua e em grande quantidade, lesão é maior que
⅔ que o tamanho da traqueia → entra mais ar, pois vai crescendo e empurrando
● Dispnéia importante
● Hipotensão
● Assimetria de tórax
● Desvio de traquéia
● MV diminuído abolido
● Diminuição da expansão
● Hipertimpanismo
● Distensão das veias do pescoço
- Exame físico cervical:
● Desvio de traqueia (p.ex.: Pneumotórax, atelectasia)
○ Para o lado que está o pulmão saudável
● Ingurgitamento das jugulares
- Tratamento de emergência:
● Descompressão com agulha 2°EIC
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Obs! Põe se a agulha na linha hemiclavicular
3- Pneumotórax aberto (Ferida torácica aspirativa)
● Grande ferimento da parede torácica
○ 2/3 do diâmetro da traqueia ou maior
● Ar passa pelo local de menor resistência - PNEUMOTÓRAX
● Conduta de urgência: Curativo de 3 pontos
4- Pneumotórax Espontâneo
● Ruptura de blebs subpleurais ou outra doença pulmonar
● Dor / dispneia
● Jovens altos e magros / Tabagistas
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Esse caso (ultima foto) é de um pneumotórax hipertensivo, cação já está quase na parede
contralateral
5- Derrames Pleurais
● Líquido no espaço pleural
● Sinais e Sintomas:
○ Dor torácica
○ Dispnéia progressiva
○ Taquipnéia
■ FR > de 20
■ Compensa a respiração do organismo com uma frequência maior
○ Febre persistente
○ Quadro pneumônico arrastado ou que
complica
- Exame físico:
● Inspeção
○ Estática
○ Dinâmica
● Palpação
○ Expansibilidade pulmonar
○ Frêmito toracovocal
● Percussão
● Ausculta
○ Ausculta da voz
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- Propedêutica:
● Inspeção
○ Abaulamento na regiãodo derrame com alargamento intercostal
○ Expansão respiratória diminuída
○ Sinal de Lemos Torres em pequenos derrames
■ Abaulamento dos últimos arcos intercostais quando o paciente expira
● Palpação
○ Diminui expansibilidade
○ Diminui/abole FTV
● Percussão
○ Submacicez
○ Sinal Signorelli
■ Quando a região está commacicez ao invés de claro pulmonar
● Ausculta
○ Diminui/abole MV
- Líquido no espaço pleural:
● Aumento da secreção pleural
● Diminuição de reabsorção pleural
- Classificação pela origem: pela cor do líquido (colhido por punção)
● Hidrotórax: amarelo citrino
● Hemotórax: vermelho
● Quilotórax: branco
● Empiema: pus
- Hidrotórax:
● Mecanismo de formação
○ Transudato
■ Pleura saudável
■ Derrame por alterações distantes
■ ICC / Síndrome Nefrótica / insuficiência hepática
● Tudo que causa edema
○ Exsudato
■ Pleura acometida com doença que produz líquido
■ TB / Pneumonia / Câncer
● DHL maior em exsudatos
- Hemotórax:
● Trauma torácico
● Neoplasia pleuropulmonar
● Embolia pulmonar
● Hemotórax maciço
○ 1500ml de sangue ou 1/3 da volemia do
doente
- Quilotórax - mais raro
● Linfa
● Linfoma
● Doenças que aumentam pressão do ducto
torácico
● Lesão traumática ou iatrogênico do ducto
torácico
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- Empiema: - mais comum
● PUS
● Processos infecciosos pleuropulmonares
● Contaminação hematogênica ou direta do hemo/hidrotórax
Escotismo → quando fica na lateral o líquido derrama lateralmente
6- Tórax instável (retalho costal móvel)
- 2 ou mais fraturas em 2 ou mais costelas
- Respiração paradoxal
- Dor torácica importante / Dispnéia
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7- Trauma Torácico
- Contusos
● Não penetra cavidade
● Acidentes automobilísticos / Atropelamento
● Parênquima pulmonar lesado: Contusão Pulmonar
○ Hemorragia alveolar
● Fratura de costela
○ Pode causar hemotórax e pneumotórax
- Penetrantes - pode ser por arma de fogo
● Lesões secundárias
● Projéteis de arma de fogo ou arma branca
A- Contusão Pulmonar
● Hemorragia alveolar
● Sinais e sintomas:
○ Dispnéia
○ Dor torácica
○ Tosse
○ Hemoptise
- Propedêutica:
● Inspeção
○ Equimose/Escoriações/Edema/Hiperemia/Hematoma na parede torácica
● Palpação
○ Diminui expansibilidade pela dor
○ Diminui FTV
● Percussão
○ Submacicez
● Ausculta
○ Crepitações
■ Se a contusão for dentro do pulmão e acumular sangue dentro do pulmão
○ Diminui MV
○
B- Fratura de Costela associado com contusão pulmonar
● Hemorragia alveolar pela Contusão pulmonar
● Sinais e sintomas:
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○ Dispnéia
○ Dificuldade para respirar
○ Dor torácica importante
○ Superficialização da respiração
○ Tosse
○ Hemoptise
- Propedêutica:
● Inspeção
○ Equimose/Escoriações/Edema/Hiperemia/Hematoma na parede torácica
● Palpação
○ Dor à palpação no local da fratura e crepitação óssea
○ Enfisema subcutâneo
○ Diminui expansibilidade pela dor
○ Diminui/Abole FTV
● Percussão: Submacicez
● Ausculta: Crepitações e Diminui MV
- Tratamento Pneumotórax, hemotórax, trauma torácico, empiema, pós-op toracotomias
● Drenagem torácica
○ Ligar em selo d'água, na hora que inspira entra o ar e na hora que expira o pneumotórax
é empurrado para fora
○ Borda superior da costela (feixe vásculonervoso)
- Toracocentese
● Para colher líquido e avaliar o tipo
● Pode ser na região dorsal
● Diagnóstica
● Alívio
8- Câncer Pulmonar
● TABAGISMO – FR mais importante
● Estadiamento TNM
A- Adenocarcinoma: 45% (mais frequente)
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● 75% periférico
● Metástase mais precoce
B- CEC para SNC: 30%
● 2/3 centralmente
● Tendência a expandir sobre brônquios com compressão extrínseca
● Necrose central e cavitação
● Mais detectado na citologia do escarro que o adenoca
C- Carcinoma indiferenciado de células grandes: 10%
● Periféricos
● Metástase precoce
D- Carcinoma de células pequenas (oat cells): 20%
● 80% centrais
● Agressivo commuita metástase (linfonodos mediastinais, medula óssea e cérebro)
OBS! Parar de fumar é essencial
- Diagnóstico desafiador:
● Linfonodos cervicais e supraclaviculares: doença avançada
● Geralmente 50-70 anos
● Tabagistas
● Sintomas dependem da localização do tumor e seu tamanho
○ Tosse
○ Dispneia
○ Dor torácica
○ Hemoptise
○ Derrame pleura
Deformidades torácicas
- Deformidades podem ser:
● Congênitas
● Adquiridas
1- Tórax adulto normal
● O diâmetro lateral do tórax o adulto normal é maior do que seu diâmetro AP. A razão diâmetro
AP/diâmetro lateral é, normalmente, 0.7 até 0,9 e aumenta com a idade
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2- Tórax escavado (Pectus excavatum) → congênito
● Observe a depressão na parte inferior do esterno.
● A compressão do coração e dos grandes vasos pode causar sopros cardíacos
3- Tórax carenado (Pectus carinatum). “ Peito de Pombo” → congênito
● O esterno está deslocado para a frente, aumentando o diâmetro AP.
● As cartilagens costais adjacentes ao esterno protuso se mostram deprimidos
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4- Tórax em tonel (em barril) → Adquirido
● O diâmetro AP está aumentado.
● Essa forma é normal durante o primeiro ano de vida e acompanha o envelhecimento e a
doença pulmonar obstrutiva crônica.
5- Tórax instável traumático → Adquirido
● As fraturas de múltiplas costelas provocammovimentos paradoxais do tórax
● Com a descida do diafragma, diminui a pressão intratorácica durante a inspiração e a região
lesionada movimenta-se para dentro; na expiração, move-se para fora.
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6- Cifoescoliose Torácica → Congênito ou Adquirido
● Curvaturas da coluna vertebral anormais e rotação vertebral deformam o tórax.
● A distorção dos pulmões subjacentes dificulta muito a interpretação dos cágados pulmonares
● Se padronizou → dizer escoliose torácica convexa (lado direito), pode ser côncava (lado
esquerdo)
Essa última foto → hipercifose
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Mediastino (não cai na prova oral)
Obs! massas mediastinais diferem entre adultos e crianças
- Lesões do mediastino no adulto
● Timomas e cistos tímicos (26,5%)
● Tumores neurogênicos (20,0%)
● Outros cistos (16,1%)
● Tumores de células germinativas (13,8%)
● Linfomas (12,7%)
- Lesões do Mediastino na Criança
● Mediastino Posterior
○ Cistos heterogêneos
■ Duplicações e cistos entéricos
■ Cistos Broncogênicos
■ Cistos Neuroentéricos
○ Tumores Neurogênicos
○ Processos inflamatórios
● Superior e Anterior
○ 1 ° Linfomas
○ 2 ° Teratoma
○ Tumores de células germinativas
○ Lesões do timo
○ Linfangiomas císticos
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● Mediastino Médio
○ Cistos Pericárdicos
- Sinais e sintomas
● Normalmente assintomáticas quando em adultos
● Maioria é incidentalmente encontrada no RX ou TC do tórax
● Quando presentes: EFEITOS DE MASSA (tamanho e localização)
○ Dor torácica
○ Tosse
○ Rouquidão
○ Estridor
■ Som alto, da laringomalácia, laringomalácia (alteração na faringe e traqueia)
○ Disfagia
■ Dificuldade de deglutir
○ Dispneia
○ Edema facial
● Crianças pequenas
○ Respiração estridente
○ Cianose na alimentação
● Crianças mais velhas
○ Tosse
○ Dor torácica
○ Dispneia
○ Ortopnéia
○ Hemoptise
● Compressão da veia cava superior
○ Edema facial
○ Edema cervical
○ Edema torácico
○ Dilatação das veias do pescoço e tórax (Circulação venosa colateral)
● Timoma
○ 1/3 tem sintomas ou fraqueza decorrente da miastenia grave
● Linfoma
○ Sintomas sistêmicos como febre, sudorese noturna e perda de peso
1- Mediastinite aguda
● Infecção do mediastino: comumente bacteriana
● Devastador – fácil progressão
● Alta mortalidade
● Infecções odontogênicas – Abscesso dentário – Abscesso cervical - Mediastinite
● Complicações de procedimentos cirúrgicos cardiotorácicos (esternotomia)
● Complicações de procedimentos envolvendo o esôfago ou a árvore traqueobrônquica com
ruptura do esôfago ou traqueia (trauma ou necrose)
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- Sinais e sintomas:
● Dor torácica
● Febre alta
● Calafrios
● Dispnéia
● Taquicardia
● Desconforto geral
● Queda do estado geral
2- Mediastinite crônica (fibrosante)
● Doença progressiva
- Causas
● Idiopática
● Infecção granulomatosa
● Fungos
● Neoplasia
● Radioterapia
● Fármacos (metisergida)
- Sinais e sintomas
● Assintomáticos até que as estruturas vasculares ou neurológicas sejam afetadas
● Envolvimento de estruturas respiratórias
● Estreitamento traqueobrônquico (mais comum)3- Pneumomediastino
● Ar nas estruturas mediastinais
- Causas:
● Ruptura de esôfago, traquéia ou tecido alveolar
○ Esôfago e traqueia: frequentemente por trauma
○ Alvéolos: trauma, espontâneo ou complicação da ventilação mecânica
● Complicação de uma exacerbação de asma (raro)
● Tosse e vômitos violentos
- Sinais e sintomas
● Enfisema subcutâneo
● Dor de garganta
● Torcicolo
● Falta de ar
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Enfisema subcutâneo
- Diagnóstico:
● RX do tórax
● TC do tórax
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