Round Clinico Emergencia

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Curso de Enfermagem
Estágio Supervisionado em Emergência , Dr. Arnaldo
Etapa 1 Histórico de Enfermagem - Sumarizar e Numerar (SNAPPS)
Qualificação do paciente: JMD, 70 anos, masculino, brasileiro, viúvo, ensino fundamental completo e aposentado.
 Anamnese: 
DM : carcinoma epidermóide pulmonar bilateral metastático em cuidados paliativos, 
Diabético
Hipertenso (115x53 mmgHl)
Tabagista
Caquético
Desidratado
Descorado
Dispneico
Taquicardíaco
Taquipneico
Fazendo uso de máscara de oxigênio 10L/min e fralda higiênica. 
Etapa 1 Histórico de Enfermagem - Sumarizar e Numerar (SNAPPS)
Exame Físico - Céfalo caudal/ topografico:
 
Cabeça e Pescoço:
 
Higiene do couro cabeludo adequada. 
Face: região ocular e pavilhões auriculares simétricos, sem a presença de sujidades, pupilas isocóricas , fotorreagentes e conjuntivas róseas. 
Mucosa nasal sem anormalidades ou presença de secreções e mucosa oral íntegra, descorada e desidratada. 
Linfonodos palpáveis sem alterações em tamanho. 
Sem uso de próteses dentárias.
Etapa 1 Histórico de Enfermagem - Sumarizar e Numerar (SNAPPS)
Exame Físico – Céfalo caudal/ topografico:
Aparelho Respiratório:
 
Mamas simétricas sem presença de cicatrizes ou secreções. 
Tórax sem abaulamentos, com expansibilidade diminuída. 
Murmúrios vesiculares presentes em ápice e ausentes em base bilateral, sem a presença de ruídos adventícios.
BRNF2T/ sem sopro, pulso radial palpável filiforme.
 
Etapa 1 Histórico de Enfermagem - Sumarizar e Numerar (SNAPPS)
Exame Físico – Céfalo caudal/ topografico:
 
Abdômen:
 
Escavado, distendido, indolor à palpação. 
Ruídos Hidroaéreos diminuídos. 
Mantêm alimentação por via oral com aceitação insuficiente há um dia. 
Etapa 1 Histórico de Enfermagem - Sumarizar e Numerar (SNAPPS)
Exame Físico – Céfalo caudal/ topografico:
Urinário: 
Micção e eliminação intestinal espontâneas, em uso de fralda.
Apresenta constipação a 3 dias. 
Genitálias sem alterações anatômicas ou presença de secreções e hiperemias em região sacra. 
Etapa 1 Histórico de Enfermagem - Sumarizar e Numerar (SNAPPS)
Exame Físico – Céfalo caudal/ topografico:
Musculo esquelético:
MMSS e MMII sem edemas, com tônus muscular diminuído e força motora diminuída. 
Pele ressecada, com presença de pequenas descamações, com turgor e umidade diminuídos. 
Membros com perfusão diminuída com a presença de cianose em membros inferiores. Sem sinais de TVP em MMII.* AVP dia às 10h.
Etapa 1 Histórico de Enfermagem - Sumarizar e Numerar (SNAPPS)
Diagnóstico Clínico:
 Carcinoma Epidermóide Pulmonar Bilateral Metastático
Prescrição Médica: 
 Morfina 3 mg (EV) 
 
Etapa 2 Diagnóstico de Enfermagem (NANDA 2018)
 Analisar (SNAPPS)
Dor Aguda: 
 CD: evidenciado pela expressão facial de dor
 FR: relacionado ao Câncer Pulmonar 
Padrão respiratório prejudicado:
 CD: evidenciado pela dificuldade de respirar 
 FR: relacionado a troca de gases 
Integridade da pele prejudicada: 
 CD: evidenciado pela
 FR: relacionada á desidratação e escamação da pele 
Etapa 2 Diagnóstico de Enfermagem (NANDA 2018)
 Analisar (SNAPPS)
4) Perfusão Tissular Periférica Ineficaz, 
 CD: evidenciada por características da pele alteradas, tempo de enchimento capilar EC) > que 3 segundos com presença de cianose em membros inferiores.
FR: Relacionado a DM, HAS, estilo de vida sedentária, tabagismo.
5) Risco de Infecção: 
 FR: cateter periférico MSD
NANDA
NOC
NIC
AVALIAÇÃO/
EVOLUÇÃO
1- DOR AGUDA
CD: evidenciado por expressão facial de dor
FR: relacionado ao Câncer Pulmonar
2- PADRÃORESPIRATÓRIO PREJUDICADO
CD: evidenciado pela dificuldade respiratória
FR: relacionada a troca de gases
3- INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADO
CD: evidenciadopor ...
FR: relacionada á desidratação e escamação da pele