HEMORRAGIAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO

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HEMORRAGIAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
Izaureide Maria Moreira de Sousa
Enfermeira Obstetra
HEMORRAGIAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
Os sangramentos vaginais podem ocorrer com frequência na primeira metade da gestação, não necessariamente associados à morbidade física grave ou mortalidade alta, mas com grande impacto para a saúde. A hemorragia pode representar complicação gestacional ou agravo ginecológico concomitante com o período gravídico. As perda de sangue na primeira metade da gestação pode caracterizar:
HEMORRAGIAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
Ameaça de abortamento;
Abortamento (habitual, completo ou incompleto, legal ou ilegal, inevitável retido e séptco);
Gestação anembrionária;
Doença trofoblática gestacional (DTG) benigna – mola hidatiforme (MH);
Gestação ectópica (GE);
Descolamento corioamniótico;
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Ameaça de abortamento é presença de sangramento com o colo do útero impérvio ao exame clínico, é uma complicação relativamente frequente e ocorre em cerca de 16 a 25% das gestantes reconhecidas.
 As causas da ameaça de aborto podem ser diversas tanto vaginais quanto cervicais
O principal meio diagnostico é a ultrassonografia
A ação preventiva possível nestes casos é o uso da progesterona
Abortamento habitual
O abortamento habitual, em geral, é configurado pela ocorrência consecutiva de três ou mais perdas gestacionais, sendo que após estas três , o risco de repetição pode variar entre 30 e 45%;
Fatore etiológicos 50%
Anomalias cromossômica no cariótpos 8%
Anatômicos 16%
Fatores endócrinos e imunológicos 20%
Abortamento habitual
Principais alterações anatômicas
Sinéquias;
Septos;
Útero unicorno;
Útero bicorno;
Útero didelfo
Incompetência istmocervical;
Abortamento legal e ilegal
Abortamento legal é aquele permitido pela legislação brasileira em duas eventualidades: quando não há outro meio de salvar a vida da gestante e quando a gravidez é resultado de um estupro. O abortamento é realizado após o consentimento da gestante ou de seu representante legal, quando a gestante é incapaz ( artigo 28 do Código Penal Brasileiro);
Alguns fatores que tornam comuns problemas associados a teste de aborto têm a ver com as más condições sanitárias , condições frequentes nos casos inseguros;
Estima-se que entre 50 e 84% das mulheres praticantes de abortamento induzido no Brasil utilizam o misoprostol, em especial nas regiões Nordeste e no Sudeste;
Abortamento legal e ilegal
O abortamento provocado de modo inseguro tem como consequências diretas:
hemorragias; 
lacerações cervicais;
eventual esterilidade;
infecções;
perfuração uterina;
depressão;
morte materna;
Abortamento inevitável, completo e incompleto
abortamento inevitável: costuma ocorrer pela ação incontrolável da expulsão fetal, acompanhada de sangramento moderado a intenso, dor abdominal como cólica forte, bem como eventuais quadros de anemia , taquicardia e hipotensão arterial;
abortamento completo: ocorre no primeiro trimestre e, em geral, até 10ª semana de gestação, com a expulsão do produto de concepção;
abortamento incompleto: em geral, ocorre depois da 10ª semana e ficam restos do produto da concepção no interior do útero, com sangramento intermitente frequente;
Abortamento retido
Abortamento retido costuma se configurar por uma gestação sem evolução, com o tamanho do útero, em geral, menor do que o esperado para o período gestacional (menos quatro semanas), e presença de sangramento discreto ou ainda sem nenhum tipo de sangramento.
regressão da sintomatologia da gestação;
↓ níveis de gonadotrofina coriônica (β-hCG);
Abortamento retido
Ultrassonografia pode ser constatado ovo anembrionado, ausência de embrião, bem como verificar a presença de vitalidade do embrião
Risco para coagulação intravascular disseminada (CIDV), recorre-se ao usa de imunoglobulinas anti-D se paciente Rh negativo com parceiro Rh positivo;
Quando a gestação é superior a 12 semanas, faz –se necessário induzir dilatação do colo com misoprostol 200mcg/6h, via vaginal e posteriormente proceder a curetagem ou aspiração manual intrauterina (AMIU)
Abortamento séptico
A Organização Mundial de Saúde (OMS), estima que 20 a 50% doas 500.000 óbitos maternos ocorridos dos todos os anos no mundo são consequência dos abortamento ilegal. 
principal causa de morte materna no mundo;
grave problema de saúde pública;
custos financeiros, social, emocionais e físicos;
dificuldade de acesso ao serviço de saúde para planejamento familiar e prevenção da gravidez indesejada;
Abortamento séptico
a ilegalidade do aborto leva as mulheres a procurarem locais sem condições ideias para a prática deste procedimento;
o abortamento séptico é pautado pela expulsão incompleta do ovo ou da placenta, sem o fechamento do canal cervical, condições que favorece a ascensão de bactérias vaginais ao útero;
Descolamento corioamniótico
Caracteriza-sepor sangramento genital de pequena intensidade e diagnosticado por exame ecográfico. 
Aevolução é boa, não representando quadro grave de risco materno e/ouovular.
Aconduta é conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento à gestante.
Doença trofoblástica gestacional
A gravidez molar, também conhecida como doença trofoblástica gestacional (DTG) ou mola hidatiforme (MH) é uma causa rara de sangramento no inicio da gestação. Esta presente principalmente entre 4ª e 16ª semana de gestação e envolve o crescimento anormal dentro do útero.
complicação relativamente rara na gravidez;
com potencial para evolução para formas que necessitem de tratamento sistêmico e podem ser ameaçadoras á vida;
há duas entidades histopatológicas e clínicas;
Doença trofoblástica gestacional
Mola hidatiforme parcial ou incompleta que se desenvolve quando dois espermatozoides fertilizam um óvulo normal. Estes tumores contêm algum tecido fetal, mas estão misturados com tecido trofoblástico. É importante saber que um feto viável não está sendo formado. As molas hidatiforme parciais raramente evoluem para doença trofoblástica maligna.
 tem cariótipo triploide por ser fecundada por dois espermatozoides , sendo o material composto por um haploide humano materno (23X) e dois paternos (46XX ou 46 XY);
Doença trofoblástica gestacional
Mola hidatiforme completa que na maioria das vezes se desenvolve quando um ou dois espermatozoides fertilizam um óvulo que não tem núcleo e DNA. Portanto não há tecido fetal; 
Decorrente da fecundação de um óvulo que, por motivos ainda desconhecidos, perde seus cromossomos e fica vazio, mas uma vez fecundado por espermatozoide, se reproduz de modo partenogênico, resultando em um cariótipo diploide , formado por 95% de 46XX e 5% 46XY;
Doença trofoblástica gestacional
As doenças trofoblástica originarias do epitélio trofoblástico, produtor de β-hCG, são representadas histopatológicamente pela MHP e MHC, mola invasora e coriocarcinoma. Distingue-se, portanto do tumor trofoblástico do sítio placentário, que se origina do trofoblástico do leito placentário e das células do trofoblástico intermediário, tanto das formas benignas quanto das malignas;
O termo DTG é mais adequado do que a antiga denominação de neoplasia trofoblástica gestacional, por que designa não apenas uma patologia, mas um espectro de doença que se origina do trofoblasto do leito placentário;
Doença trofoblástica gestacional
A sintomatologia clássica inclui: 
sangramento vaginal;
útero aumentados para a idade gestacional;
hiperemese gravídica
cistos ovarianos tecaluteínicos;
síndrome hipertensiva específica da gravidez;
Exame de sangue níveis anormalmente elevados de β-hCG;
Ausência de batimentos fetais; 
Gestação ectópica
Gestação ectópica (GE) é uma gravidez anormal, em que cerca de 1% dos ovos fertilizados se implantam em algum lugar fora da cavidade uterina. Pode se manifestar com quadro abdominal agudo, que impõe diagnóstico precoce e assistência de urgência.
GE pode ser:tubária;
intersticial;
ovariana
Cervical
abdominal; 
cicatriz da cesárea anterior;
Gestação ectópica
Principais causas da GE:
salpingite;
cirurgia tubária previa;
alterações anatômicas;
tumorações justatubárias;
alterações da motilidade tubária pelo uso de contracepção de emergência;
dispositivo intrauterino (DIU);
Gestação ectópica
tabagismo;
GE anterior;
cicatriz de cirurgia nas tubas ou pélvica;
idade superior a 53 anos;
endometriose;
ter muitos parceiros – risco de doença inflamatória pélvica (DPI);
Gestação ectópica
Principais sinais de GE:
Dor em região do hipogástrio ( em geral, mais forte que uma cólica menstrual);
Dor aguda na região abdominal;
Baixos níveis de β-hCG;
Sangramento vaginal;
Gestação ectópica
A conduta para tratamento da GE pode ser: 
Expectante
Avaliação da estabilidade hemodinâmica;
Coleta de exames laboratoriais;
Monitoramento dos níveis de β-hCG;
Medicamentosa
Gestação ectópica
Utiliza-se o metotrexato (MTX), que é um antagonista do ácido fólico
Protocolo de dose única: MTX 50mg/ml via IM;
Protocolo de múltiplas dose: MTX 1mg/kg (nos dias 1, 3,5 e 7), alternando com leucovorin (ácido folínico) na dose de 0,1mg/kg (nos dias 2, 4,6 e 8);
Critérios para uso do MTX:
GE integra;
embrião sem atividade cardíaca;
Gestação ectópica
Estabilidade hemodinâmica;
ausência de doença hepática ou renal;
Consentimento informado da paciente;
A conduta cirúrgica abrange diversos procedimentos, desde os mais conservadores (laparoscopia, salpingostomia linear ou ordenha tubária) até as laparotomias exploradoras com exérese anexial (salpingectomia). A escolha vai depender:
Gestação ectópica
do estado hemodinâmico da paciente;
da localização da implantação;
da presença ou não de sangramento controlável; 
da recidiva ou não da GE na mesma tuba;
do tamanho da lesão tubária;
de GE maior ou igual a 5cm;
de títulos de β-hCG muitos elevados;
da ausência ou desejo de engravidar;
Assistência de Enfermagem Hemorragia
Anamnese
Puncionar veia calibrosa
Colher tipagem sanguínea, prova cruzada e hemograma
Orientar a manter jejum
Controle de sinais vitais 
Providenciar hospitalização
Avaliar sangramento 
Assistência de Enfermagem Hemorragia
Avaliar sinais de choque hipovolêmico e hipotensão
Administrar antibiótico e analgésico ( CPM)
Promover disponibilidade de sangue
Observar sinais de infecção
Avaliar exames de hemograma e eventualmente hemocultura]
Preparar paciente para cirurgia
Conhecer angústias e dúvidas de paciente e familiares a fim de oferecer suporte psicológico 
Referencias
Brasil. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao abortamento. Norma técnica. 2. ed. Brasília. MS; 2010.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: MS; 2010.
Arantes, SL; Paredes, DE; Sousa, LVDS. Sistematização da assistência de enfermagem gestantes com hemorragia da gestação (primeira metade): guia para a prática assistencial: Proenf Saúde Materna e Neonatal, Programa de Atualização em Enfermagem; Associação Brasileira de Enfermeiras Obstetras; Ciclo 3. vol 2, Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2009.