Hemorragias na primeira metade da gestação

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Hemorragias na primeira metade da gestação
abortamento
“Interrupção da gestação com feto pesando menos de 500g ou IG inferior a 20 semanas” (OMS)
80% ocorrem até a 12ª semana.
Subclínico: ocorre antes da próxima falha menstrual.
Clínico: após gravidez confirmada com beta-hcG ou US.
Abortamento - etiologias
Anormalidades cromossômicas (50 a 80%)
 Trissomias 16, 22,21... e monossomia do X.
Miomas 
 Mais submucosos e intramurais
Deciduação deficiente na área de implantação do ovo
Necrose tumoral com liberação de citocinas e promoção de contrações uterinas e abortamento
Útero unicorno, bicorno, didelfo ou septado
Anomalias de fusão dos ductos de Muller (exposição intrauterina ao dietilbestrol)
Sinéquias 
Aderências intrauterinas
Tratamento: lise das aderências sob visão histeroscópica, inserção de DIU ou cateter de Foley, administrar estrogênio.
Insuficiência istmocervical
Abortamento - etiologias
Insuficiência lútea
Menos progesterona 6-7sem (diagnóstico com biópsia endometrial e dosagem sérica de progesterona)
Tireoidopatias
Hipotireoidismo (anticorpos antitireoidianos)
Diabetes mellitus
Síndrome dos ovários policísticos (SOP) 
Hiperinsulinemia, elevação do LH, obesidade, hiperandrogenismo.
Infecções
 Rubéola, Parvovirose, CMV, Listeriose, Herpes, Hepatite B, HIV, ITU, Vaginoses, Sífilis, Toxoplasmose, Malária, Estreptococcus do gp B  lesão da decídua, da placenta, das membranas ovulares e do produto conceptual.
Abortamento - etiologias
Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAAF)
Anticorpos antifosfolipídeos responsáveis por eventos trombóticos (arteriais e venosos)
Trombose e infartos placentários com hipóxia fetoplacentária
Diagnóstico por detecção dos anticorpos (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-beta-2-glicoproteína-1) por imuno-ensaios.
Tratamento: HNF 5000-10000UI SC 12-12hrs ou HBPM/enoxaparina 40mg/dia ou 1mg/kg/dia + AAS 100mg/dia VO
Trombofilias hereditárias
Deficiência de antitrombina e das proteínas C e S, mutações no gene da protrombina, fator V de Leiden e enzima metilenotetraidrofolato redutase.
Drogas e agentes nocivos
Tabagismo, álcool, cafeína
Traumas graves
Abortamento habitual
Ocorrência consecutiva de três ou mais abortamentos espontâneos
Causas genéticas, anatômicas, endócrinas, infecciosas e imunológicas
75% dos casais apresentam pelo menos um fator etiológico
Antes de 10sem
Depois de 10sem
CONDUTAS
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Repouso no leito + hCG + relaxantes musculares + suplementação com vitaminas
Uso de progesterona e progestágenos orais (eficácia comprovada)
Imunoglobulina anti-D na prevenção de aloimunização Rh
ABORTO INCOMPLETO
Esvaziamento cirúrgico por curetagem ou AMIU
ABORTO INFECTADO
Tratar hipovolemia, conter infecção e reparar lesões ou lacerações
Sangramento vaginal moderado: cateterização de veia calibrosa e infusão de Ringer ou SF0,9%
Administração de ocitocina em altas doses (50U) em 500ml de SF0,9%
Antibioticoterapia: ampicilina/penicilina + gentamicina + metronidazol ou clindamicina + gentamicina por 7 dias (MS)
Esvaziamento uterino se restos ovulares, sutura de lacerações cervicais, perfuração uterina (laparotomia com reparo de lesão/ se infectada, histerectomia)
CONDUTA EXPECTANTE
Casos selecionados de perda gestacional precoce (tipo e sinais clínicos)
Conduta empregada no abortamento incompleto: eliminação após 3 dias
Resultados não favoráveis no abortamento retido ou gestação anembrionada
Deve-se esclarecer os riscos e benefícios à paciente
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Misoprostol (Cytotec) 800ug via vaginal 24/24hrs por até 2 dias: tratamento do abortamento precoce no primeiro trimestre (retido e anembrionado).
Curetagem uterina ou AMIU (diminui tempo de internação)
Complicações: infecção, esvaziamento incompleto, lacerações, perfuração uterina, lesão de órgãos pélvicos, hemorragias.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Gravidez ectópica
Gravidez ectópica
ETIOLOGIAS
Doença inflamatória pélvica (DIP)
Uso de DIU: na sua falha os riscos de gravidez ectópica são enormes.
Cirurgia tubária prévia (salpigostomia, reanastomose, fimbrioplastia, lise de aderências)
Antecedentes de gravidez ectópica
Problemas relacionados à reprodução assistida (+ estrógeno e volume excessivo de meio de transferência para o útero)
Anticoncepção de emergência
Estilo de vida: início precoce da atividade sexual, antecedentes de múltiplos parceiros sexuais, tabagismo)
Gravidez ectópica
DIAGNÓSTICO
Anamnese: dor abdominal, sangramento vaginal (brando, vermelho escuro ou acastanhado) e atraso ou irregularidade menstrual - Tríade clássica.
Exame físico: PA e pulso diferentes na variação ortoestática (sangramento), hipotermia (choque hemorrágico), Sinal de Cullen (raro), dor localizada em algum dos quadrantes, distensão abdominal, sinal de Blumberg, diminuição de RHA. 
Exame tocoginecológico: sangramento vaginal, colo uterino amolecido, fundo de saco doloroso (sinal de proust ou grito de douglas), útero de tamanho normal, palpação de massa anexial dolorosa.
Gravidez ectópica
DIAGNÓSTICO
Dosagem de hCG
Concentração sérica menor que na gestação tópica
Tempo de duplicação do hCG >48hrs
Beta-hCG maior ou igual a 1500mUI/ml deve-se visualizar o saco gestacional à US transvaginal
Se negativo, afasta a possibilidade de gravidez ectópica
Dosagem sérica de progesterona 
Valores inferiores a 10ng/ml indica gestação não viável
Ultrassonografia
Espessura endometrial significativamente menor
Visualização do embrião com atividade cardíaca e situado em saco gestacional fora da cavidade corporal do útero 
Presença de anel tubário (saco gestacional ectópico circundado por reação trofoblastica) 
Massa anexial sólida ou complexa não cística (hematossalpinge ou hematoma pélvico ou líquido livre/hemorragia na cavidade abdominal)
Gravidez ectópica
DIAGNÓSTICO
Dopplervelocimetria: Presença de fluxo vascular de velocidade alta e resistência baixa
Culdocentese
Curetagem
Progesterona sérica <5ng/ml e beta-hCG incompatível com gestação viável
Espera-se que o beta-hCG tenha queda em 12hrs após (abortamento completo)
Se o beta-hCG estabilizar ou crescer significa que a gravidez é ectópica.
Laparoscopia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rotura de cisto ovariano
Abortamento espontâneo evitável ou incompleto
Salpingite (colo não amolecido, massa bilateral, sem atraso e sangramento vaginal)
Afecções gastrointestinais (teste b-hCG negativo e anamnese/EF discordantes)
tratamento
Deve considerar:
Estabilidade hemodinâmica
Integridade da trompa
Desejo de nova gravidez
Características do SG
Acesso a diferentes terapias
Instabilidade hemodinâmica
Laparotomia com salpingectomia
Estabilidade hemodinâmica + sem ruptura tubária + desejo de engravidar + MA < 5cm
Cirurgia laparoscópica com salpingostomia linear ou ressecção tubária segmentar
Gestações ectópicas não usuais e persistentes, SG<3,5cm, feto sem atividade cardíaca, b-hCG<5000Mui/ml
Metotrexate
Injeção direta sobre o SG
Injeção IM 50mg/m2
Injeção IM em dias alternados
Quadro clínico estável, b-hCG declinante e incialmente 1000-1500mUI/ml
Conduta expectante
Tratamento cirúrgico
Indicação: gravidez ectópica rota ou gravidez ectópica íntegra com contraindicação ao tto clínico
Radical: salpingectomia por laparoscopia/laparotomia/colpotomia posterior
Sangramento incontrolável, GE recorrente, trompa uterina muito lesada ou SG>5cm.
Conservador: salpingostomia (enucleação do ovo e conservação da trompa)  mulheres com trompa contralateral doente, que pretende ter filhos e ectopia de pequenas dimensões.
Laparotomia(indicação)
Laparoscopia (vantagens)
Choque hipovolêmico
Melhores resultados estéticos
Localizaçãonão tubária (cervical, abdominal)
Menor perda sanguínea
Massasanexiaisgrandes (> 5cm)
Menor incidência de infecção
Múltiplas aderências abdominais
Desconforto pós-operatório menor
Menor tempo de internação
Recuperação mais rápida
Menor custo
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
“Doença caracterizada por lesõescausadas por proliferação anormal do trofoblasto”
Benigna: Mola hidatiforme completa ou incompleta.
Maligna: Tumor trofoblástico gestacional (TTG) ou Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)  Mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico de sítio placentário.
FR: >40ª, intervalo interpartal curto, SOP, abortamentos prévios, mola hidatiforme anterior, inseminação artificial, tabagismo, radiação e uso de ACO.
TIPOS
Mola completa
Eliminação de grandes vesículas semelhantes a cachos de uva
Não há desenvolvimento de embrião, membranas e cordão.
Tem cromossomos exclusivamente de origem paterna (androgênese).
Um óvulo vazio é fecundado por um espermatozoide que se duplica ou por dois espermatozoides.
Edema generalizado, hiperplasia grosseira do trofoblasto e níveis elevados de beta-hCG
20% pode evoluir para formas malignas.
Mola parcial
Pode ser identificado embrião ou feto com inúmeras malformações e restrição de crescimento.
Geneticamente originada por um óvulo e dois espermatozoides, resultando em uma célula triploide (69,XXX ou 69,XXY).
Geralmente tem evolução benignas e aproximadamente 5% progridem para formas malignas.
Tipos de mola
Características genéticas e patológicas
Características clínicas
Mola completa
Diploide (46XX)
Ausência deconcepto/âmnio
Hiperplasiatrofoblásticadifusa
Hidropsiavilosadifusa
Eco amorfos intrauterinos (flocos neve)
hCG > 100.000Ul/L (em geral)
Complicações clínicas são mais comuns (quando diagnóstico tardio)
Evolução para neoplasia: 15-20%
Eliminaçãode vesículas
Fundo uterino aumentado para IG
Gestaçãomolar
Mola parcial
Triploide (69XXY)
Concepto malformado
Hiperplasiatrofoblásticafocal
Hidropsiavilosafocal
Ecos dispersos placentários + feto
hCG<100.000Ul/L(em geral)
Complicações clínicas são mais raras
Evolução para neoplasia: < 5%
Fundo uterino pequeno para IG
Semelhante ao abortamento
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sangramento vaginal + útero amolecido e maior que IG + náuseas/vômitos
Desenvolvimento precoce de toxemia gravídica pode acontecer (antes da 24ªsem)
Sangramento intermitente com aumento de volume gradual
Pode desenvolver cistos ovarianos bilaterais tecaluteínicos (regridem)
Hiperêmese gravídica, hiperestímulo tireoidiano (hipertireoidismo), coagulação intravascular disseminada e embolização trofoblástica
diagnóstico
Clínico – Ultrassonográfico – Laboratorial
Ultrassonografia
Mola completa: vilos em “tempestade de neve” ou “flocos de neve”, espaços anecoicos discretos que representa edema difuso das vilosidades hidrópicas.
Mola parcial: tecido placentário com ecos dispersos associado a presença do feto, âmnio e cordão umbilical – “Queijo suíço”.
Laboratorial
Mola completa: hCG> 200.000mUI/ml
Pico na 10ª semana de 400.000mUI/ml (mola completa)
Mola parcial: nunca > 100.000mUI/ml
Confirmar com estudo histopatológico do material intrauterino
CONDUTAS E TRATAMENTO
Avaliar complicações
História completa, EF, USG doppler, TC ou RM abdome/tórax/crânio se alterar Rx tórax, beta-hCG, exame clínico neurológico, fundo de olho, aferição da PA, RX tórax, hemograma completo, Ur e Cr, função hepática e tireoidiana.
Esvaziamento uterino
Vacuoaspiração> AMIU > curetagem.
Indução com misoprostol via vaginal
Histerotomia parcial ou total profilática  feto>4meses, colo desfavorável à indução, sangramento profuso e incoercível, sepse.
Realizar raspado-biópsia de endométrio após esvaziamento.
Controle pós-molar
Dosagem seriada beta-hCG semanal (negativar com 8-10sem) – manter até 6meses após negativação. O seguimento deve ser quinzenal ou semanal até 3 dosagens negativas, quando então deverá ser mensal até 12 meses.
Acompanhamento clínico: sintomas da gestação regridem rapidamente e o sangramento vaginal não costuma permanecer por mais de 1 semana.
Acompanhamento US: O útero e os cistos tecaluteínicos diminuem para as dimensão pré-gestacionais em 2 a 3 semanas e em 2 a 4 meses, respectivamente.
RX tórax
Anticoncepção com ACO (DIU contraindicado quando ainda o b-hCG é detectado).