Ausculta Pulmonar: Método Semiologico

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Ausculta
Porto
- A ausculta é o método semiológico básico no exame físico dos pulmões. É funcional por excelência, diferentemente da percussão, uma vez que possibilita analisar o funcionamento pulmonar. Para sua realização exige-se o máximo de silêncio, além de posição cômoda do paciente e do médico.
- De início, o examinador coloca-se atrás do paciente, que não deve forçar a cabeça nem dobrar excessivamente o tronco. O paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausada e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído. Somente depois de uma longa prática, ouvindo-se as variações do murmúrio respiratório normal, é que se pode, com segurança, identificar os ruídos anormais. 
- A ausculta dos pulmões se faz com o auxílio do estetoscópio.
- A auscultação direta ou imediata, ou seja, colocando-se o ouvido na parede torácica, não se faz mais, embora por intermédio dela seja possível perceber também as vibrações da parede.
- A ausculta se inicia pela face posterior do tórax, passando, a seguir, para as faces laterais e anterior. Deve-se ter em mente que os limites dos pulmões estão aproximadamente a quatro dedos transversos abaixo da ponta da omoplata. Auscultam-se as regiões de maneira simétrica. É aconselhável solicitar ao paciente que faça algumas respirações profundas e tussa várias vezes. Com isso, visa-se separar os ruídos permanentes dos eventuais, de menor valor diagnóstico. Os sons pleuropulmonares podem ser classificados do seguinte modo: 
• Sons normais 
Som traqueal 
Som brônquico 
Murmúrio vesicular 
Som broncovesicular 
• Sons anormais 
Descontínuos: estertores finos e grossos 
Contínuos: roncos, sibilos e estridor o Atrito pleural 
• Sons vocais 
Broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e afônica. 
Sons respiratórios normais
Som traqueal e som brônquico
- No som traqueal, bem como nos outros sons pulmonares, reconhecem-se dois componentes - o inspiratório e o expiratório -, cujas características estetoacústicas são específicas para cada som.
- O som traqueal, audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia. Diferenciam-se com facilidade seus dois componentes, sendo o inspiratório constituído de um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que separa os dois componentes, e o expiratório, um pouco mais forte e mais prolongado.
- O som brônquico corresponde ao som traqueal audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades do esterno. O som brônquico muito se assemelha ao som traqueal, dele se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso. Nas áreas que correspondem à condensação pulmonar, atelectasia ou nas regiões próximas de cavernas superficiais a respiração brônquica substitui o murmúrio vesicular. 
Murmúrio vesicular
- Os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como dos bronquíolos para os alvéolos, e vice-versa.
- O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório que, por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa. Não se percebe, diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respiração.
- Quando se compara o murmúrio vesicular com o som brônquico, verifica-se que o murmúrio vesicular é mais fraco e mais suave.
- Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões esternal superior, interescapulovertebral direita e no nível da 3ª e 4ª vértebras dorsais. Nestas áreas, ouve-se o som broncovesicular. 
- Cumpre ressaltar que o murmúrio vesicular não tem intensidade homogênea em todo o tórax - é mais forte na parte anterossuperior, nas axilas e nas regiões infraescapulares. Além disso, sofre variações em sua intensidade na dependência da amplitude dos movimentos respiratórios e da espessura da parede torácica, sendo mais débil nas pessoas musculosas ou obesas.
- As principais modificações do murmúrio vesicular são a diminuição ou o aumento de sua intensidade e o prolongamento do componente expiratório. 
Murmúrio vesicular mais intenso ocorre quando o paciente respira amplamente e com a boca aberta, após esforço, em crianças e em pessoas emagrecidas. 
Nos portadores de afecções pulmonares unilaterais, como mecanismo vicariante, o murmúrio vesicular torna-se mais intenso no lado não afetado. 
A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais se ressaltam: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar, dor torácica de qualquer etiologia que impeça ou diminua a movimentação do tórax, obstrução das vias respiratórias superiores (espasmo ou edema da glote, obstrução da traqueia), oclusão parcial ou total de brônquios ou bronquíolos. 
Constitui importante alteração do murmúrio vesicular o prolongamento da fase expiratória, que, em condições normais, é mais curta e mais suave que a fase inspiratória. Este prolongamento da expiração aparece na asma brônquica, no enfisema e na bronquite espastiforme e traduz de modo objetivo a dificuldade de saída do ar. 
Som broncovesicular
- Neste tipo de som, somam -se as características do som brônquico com as do murmúrio vesicular.
- Deste modo, a intensidade e a duração da inspiração e da expiração têm igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que no murmúrio vesicular, mas sem alcançar a intensidade de som brônquico.
Nas crianças, devido ao menor tamanho do tórax, o som broncovesicular é audível em regiões mais periféricas.
Em condições normais, o som broncovesicular é auscultado na região esternal superior, na interescapulovertebral direita e no nível da terceira e quarta vértebras dorsais. Este som em outras regiões indica condensação pulmonar, atelectasia por compressão ou presença de caverna, isto é, nas mesmas condições em que se observa o som brônquico. 
Para que surja este tipo de som, é necessário que haja na área lesionada alvéolos mais ou menos normais capazes de originar som do tipo vesicular.
Baddini
- Até o início do século XIX, o método auscultatório era praticado pelo exame direto (imediato), sem o auxílio de instrumentos. Em 1816, com a invenção do estetoscópio, Laënnec introduziu na prática médica a ausculta instrumental (mediata) e o primeiro grande instrumento para diagnóstico semiológico. Desde então, o estetoscópio evoluiu. 
- O estetoscópio moderno é constituído de duas campânulas; uma aberta em forma de sino, de maior volume interno, que tem como características a maior sensibilidade para sons de baixa frequência e maior necessidade de energia para ativá-la; a outra é rasa, fechada, com diafragma que funciona em geral atenuando os sons de baixa frequência, o que possibilita, assim, melhor percepção de frequências mais altas. O desempenho acústico do estetoscópio moderno pode ser considerado bom, exceção feita à sua resposta em frequência, geralmente irregular. A escolha de um modelo específico deve obedecer exclusivamente a critérios acústicos, geralmente independentes do seu valor de mercado.
- Apesar de os sons pulmonares distribuírem-se na faixa de sons de baixa frequência, a campânula com diafragma é a opção inicial para a ausculta do tórax. Tal decisão está respaldada na observação de ocorrência de ruídos de baixa frequência, oriundos de estruturas extrapulmonares (músculos, vasos, movimentos torácicos) que, uma vez ampliados, podem mascarar os ruídos pulmonares. Além disso, a ausência do diafragma poderia prejudicar a ausculta de sons pulmonares de frequências mais altas, geralmente necessários para caracterizá-los.
- A ausculta mediata com estetoscópio ainda representatécnica difícil de ser superada em sua capacidade de fornecer rapidamente informações clínicas relevantes, de modo não invasivo, e a um custo muito baixo. O progresso recente da tecnologia eletrônica e acústica tornou possível a determinação das bases físicas dos sons pulmonares, aumentando significativamente o valor da ausculta pulmonar e, ao mesmo tempo, renovando o interesse de vários grupos de pesquisadores dedicados ao estudo sistematizado dos ruídos respiratórios.
Bases teóricas 
- Para adequada interpretação dos achados de ausculta da parede torácica, devemos considerar alguns aspectos de física acústica, como: 
as propriedades do som, 
as particularidades da audição humana, 
o meio de propagação sonora, inclusive da parede torácica
a técnica de ausculta
- O som pode ser definido como a propagação de uma forma de energia vibratória, cujas características físicas são suficientes para tornar possível sua percepção pelo ouvido humano, e a interpretação cerebral como sensação auditiva.
- Convencionalmente, os sons, inclusive os pulmonares, são caracterizados por suas frequências, intensidades, durações, velocidades de propagação e qualidades sonoras. A frequência do som indica o número de vibrações por unidade de tempo, em geral expresso em ciclos por segundo ou hertz (Hz).
- A maioria dos sons pulmonares, sejam normais ou anormais, é constituída por ondas de frequência situadas na faixa inferior do espectro normal da audição humana (16 a 300 Hz). Nessa faixa de frequência, a sensibilidade do ouvido humano é baixa, quando comparados com sons de frequência mais alta (200 a 5.000 Hz), fato que torna os sons pulmonares mais difíceis de serem ouvidos.
- A intensidade do som é determinada por vários fatores: 
amplitude da vibração; 
fonte geradora da energia oscilatória; 
distância em que a onda vibratória deve viajar
o meio através do qual caminha a onda sonora
- Esses fatores vão determinar se sons normais ou anormais, produzidos nas vias respiratórias ou no interior dos pulmões, serão percebidos como sons fracos ou fortes pelo estetoscópio colocado na superfície torácica. Assim, é imperioso considerar que as características físicas do som e do meio de propagação podem influenciar de modo decisivo a percepção dos sons pulmonares.
- A ocorrência de meios físicos heterogêneos, obstrução das vias respiratórias e barreiras (como gases, líquidos, musculatura desenvolvida ou tecido adiposo excessivo) entre a fonte geradora e a superfície torácica, dificulta a percepção dos sons.
- O próprio pulmão, ao apresentar estrutura anatômica, em essência, heterogênea, pode atenuar sua condução, privilegiando os sons de baixa frequência. O contrário ocorre na presença de meios homogêneos em contato com brônquios permeáveis. A duração do som caracteriza o quão duradoura é sua percepção auditiva.
- Os sons respiratórios normais e anormais são geralmente relatados quanto à fase de seu aparecimento (inspiração e/ou expiração) e duração no ciclo respiratório. Os ruídos adventícios são descritos como contínuos ou descontínuos, dependendo de suas durações. A qualidade ou timbre do som é a característica que torna possível distinguir sons de mesma frequência fundamental oriundos de diferentes fontes, por exemplo, um violão e um violino.
Recomendações técnicas 
Ambiente
- A ausculta pulmonar deverá ser feita em lugar tranquilo. A influência do ambiente silencioso na qualidade da ausculta pulmonar foi enfatizada pelo próprio Laënnec nos primórdios da descrição dos sons pulmonares. 
Vestimenta
- O diafragma do estetoscópio deverá ser sempre colocado diretamente em contato com a pele do paciente. A ausculta realizada sobre roupas pode levar à redução da intensidade dos sons, assim como ao surgimento de ruídos artificiais, não relacionados com as verdadeiras condições torácicas do paciente. 
Posicionamento
- Em geral, o examinador inicia o exame posicionando-se junto à face posterior do tórax. Ele deve solicitar ao paciente que fique sentado ou em pé, tórax ereto, com a cintura escapular em leve rotação anterior, de modo a remover parcialmente as escápulas do campo de exame. 
- A ausculta das faces laterais dos hemitórax é facilitada quando o paciente posiciona os braços, estendidos e abertos, um pouco afastados do tronco. Quando isso não é possível, o paciente pode ser orientado a levantar os braços e colocar as mãos unidas, com os dedos encaixados alternadamente, repousando sobre a cabeça. 
- Para a ausculta da face anterior do tórax, o paciente é orientado a deixar os braços estendidos junto ao corpo, enquanto o examinador move-se para a sua frente. Nessa situação, recomenda-se que o examinador coloque-se um pouco lateralmente ao paciente, para evitar o contato direto com os repetidos fluxos expiratórios emitidos pelo doente. 
Sequência do exame
- Convém explicar inicialmente a sequência dos procedimentos, solicitando ao paciente que respire pela boca entreaberta, aprofundando a respiração.
- A ausculta é efetuada de maneira detalhada e sistematizada, de modo a abranger toda a superfície torácica, inclusive as faces posterior, lateral e anterior. Em uma primeira fase, cada hemitórax deve ser auscultado isoladamente, de cima a baixo, buscando identificar as características dos sons pulmonares normais e adventícios presentes em cada região. Em seguida, estabelecer a ausculta comparativa desses sons, auscultando alternadamente e de maneira sequencial as regiões simétricas dos hemitórax.
- Em algumas situações, deve-se pesquisar a influência da respiração profunda, da tosse e da posição corporal sobre as características sonoras dos ruídos pulmonares. Os sons auscultados durante a respiração de uma pessoa normal recebem a denominação de sons respiratórios normais. Em pacientes com doenças envolvendo o sistema respiratório, a ausculta do tórax pode revelar sons inexistentes em condições normais, os sons pulmonares adventícios.
Ausculta da voz
- Os mesmos passos anteriormente descritos devem ser observados durante a ausculta da voz. Porém, nessa situação, o paciente é orientado a emitir sons ou pronunciar palavras (geralmente, a expressão “trinta e três”) em voz natural, compassada e de mesma intensidade, suficiente apenas para possibilitar a audição pelo estetoscópio posicionado na superfície torácica.
- Nos casos em que anormalidades da ausculta forem detectadas, recomenda-se complementar o exame com a pesquisa da voz sussurrante. Para tanto, o paciente deve ser orientado a pronunciar as palavras “trinta e três” em intensidade muito baixa, como um cochicho, enquanto é efetuada a ausculta comparativa dos segmentos torácicos. 
Artefatos de ausculta
- A ausculta pulmonar pode ser prejudicada por ruídos extrapulmonares originados no meio ambiente, no próprio estetoscópio, na superfície torácica, ou ainda no sistema musculoesquelético do paciente. Ruídos estranhos ocasionados pelo estetoscópio são representados, em geral, pelos sons produzidos por defeitos na membrana diafragmática, ou pelo atrito desta última contra pelos torácicos, dificilmente distinguíveis de estertores. 
- Umedecer a superfície do tórax pode reduzir a influência dos pelos. Os ruídos de origem musculoesquelética são observados em pacientes tensos ou expostos a ambientes frios e são produzidos, geralmente, pela contração dos músculos peitoral e trapézio e, em casos raros, pelos intercostais.
Sons pulmonares normais
- Som traqueal ou laringotraqueal: é um som de caráter tubular, com timbre soproso, sendo bem audível nas duas fases do ciclo respiratório, porém frequentemente mais intenso na expiração. A fase expiratória costuma ser ligeiramente mais longa do que a inspiração. Essas fases podem estar individualizadas pela presença de uma pausa. É auscultado na região anterolateral do pescoço, sobre a laringe ou logo acima da fúrcula esternal, enquanto o paciente respira normalmente com a boca entreaberta. A modificação acentuada de sua amplitude, após a respiração de uma mistura gasosa de baixa densidade, indicaque ele seja produzido pela turbulência do ar na laringe e traqueia. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva, o som produzido nessas regiões pode ficar mais intenso do que em indivíduos sadios, podendo também revelar a presença de ruídos adventícios associados.
- Som brônquico: ainda que muitos autores não diferenciem o som laringotraqueal do brônquico, frequentemente nos deparamos com essa distinção. O termo “som brônquico” designa um som muito semelhante ao laringotraqueal, mas com duração da expiração mais prolongada, auscultado em condições fisiológicas apenas sobre o manúbrio esternal. Esse som é produzido pela turbulência em brônquios de grande calibre. 
- Som broncovesicular: é um ruído intermediário entre o som laringotraqueal ou o som brônquico e o som vesicular. Do ponto de vista auditivo, assemelha-se ao som brônquico, mas com as fases inspiratória e expiratória tendendo a exibir a mesma intensidade e duração, as quais são mais suaves e menos intensas, e com espectro de frequência que pode estender-se até 700 Hz. Em sua produção, devem contribuir a turbulência do fluxo em grandes vias respiratórias e a formação de vórtices em bifurcações de vias respiratórias menores. Na face anterior, é em geral auscultado próximo ao primeiro e segundo espaços intercostais e, posteriormente, nas zonas superiores das regiões interescapulovertebrais. Em ambas as localizações, o som pode ser mais audível à direita do que à esquerda, provavelmente por causa das relações anatômicas entre brônquios e parede torácica. 
- Som vesicular ou murmúrio vesicular: é geralmente auscultado em grandes extensões torácicas, em regiões mais distantes das áreas de projeção das vias respiratórias centrais. Em indivíduos normais, o som vesicular é bem mais suave do que o som traqueal, mais intenso e duradouro na inspiração do que na expiração, praticamente desaparecendo na segunda metade dessa fase. Seu espectro de frequências indica que a energia sonora se concentra em uma faixa bem mais estreita do que a de outros sons pulmonares normais, geralmente não ultrapassando 500 Hz. Em pacientes com doença pulmonar, a contribuição de frequências superiores a 200 Hz pode aumentar, conferindo ao som vesicular um caráter que o aproxima do som brônquico, ou ainda, tornando-o acusticamente mais áspero. Embora difíceis de reconhecer por meio da ausculta, principalmente para indivíduos não treinados, essas mudanças no espectro de frequência do som vesicular são importantes e podem constituir sinal precoce de doença pulmonar.
- Cabe lembrar que a denominação “murmúrio vesicular”, ainda amplamente utilizada na literatura médica, foi criada com base no conceito clássico de sua geração pela movimentação de ar nos alvéolos. Entretanto, hoje em dia, sabe-se que o volume dos alvéolos varia pouco durante o ciclo respiratório. Além disso, as informações disponíveis indicam que o fluxo nas vias respiratórias periféricas é laminar e presumivelmente silencioso. No entanto, por ser produtora de som, a turbulência do ar nas vias respiratórias centrais também tem sido responsabilizada pela produção do som vesicular. Nessa situação, as frequências mais elevadas e a energia mecânica do som seriam atenuadas pelas propriedades de filtro sonoro do pulmão e da parede torácica. Estudos envolvendo respiração com gases de baixa densidade indicam que o componente inspiratório do som vesicular é pouco dependente do mecanismo turbulento, presente nas vias respiratórias centrais, sendo provavelmente produzido pela formação de vórtices nas bifurcações das vias respiratórias intralobares. Já o componente expiratório provém da turbulência presente em vias respiratórias centrais, incluindo brônquios principais e traqueia, mas não as vias respiratórias extratorácicas. 
Alterações dos sons pulmonares normais 
- A diminuição da intensidade do som vesicular é um achado semiológico relativamente comum, entretanto sua interpretação merece algumas considerações. Mesmo entre indivíduos sadios de mesma compleição física, existe certa variabilidade na intensidade do som vesicular. Da mesma maneira, essa variabilidade pode ocorrer entre diferentes regiões torácicas de um mesmo indivíduo. Estudos mostram que, em indivíduos normais, a intensidade do som vesicular das diferentes regiões do tórax guarda relação com o grau de ventilação regional, desde que sejam feitas correções para compensar as diferenças locais de transmissão sonora.
- A diminuição nítida, ou a abolição do som vesicular, são achados inespecíficos e podem resultar de defeitos na geração ou na transmissão sonora, ou em ambos.
- As perturbações de transmissão sonora ocorrem quando, entre o ponto de geração do som vesicular e o local da ausculta, interpõe-se um meio de propriedades acústicas diferentes do pulmão normal, como líquidos, tecido fibroso, ou ainda em alterações do grau de tensão e distensão do tecido pulmonar. 
- Perturbações de transmissão também podem ocorrer quando houver grande deposição de tecido gorduroso na parede torácica ou na presença de pneumotórax, derrames, ou grandes espessamentos pleurais.
- Os defeitos na produção do som vesicular dependem de diminuição na energia acústica (intensidade), compreendendo condições generalizadas de diminuição do fluxo aéreo, como doenças obstrutivas das vias respiratórias e apneia, ou condições localizadas, como atelectasias ou ressecções pulmonares.
- O som brônquico em regiões periféricas do pulmão é sinal de anormalidade, seja por aproximação das grandes vias respiratórias da parede torácica, seja pela maior condutividade do som, devido ao aumento homogêneo da densidade do parênquima pulmonar. Exemplos desta última situação é a condensação da pneumonia lobar e as bordas ativas de cavidades pulmonares. Convém frisar que essa alteração sonora apenas surgirá quando as áreas de aumento da densidade pulmonar mantiverem contato com vias respiratórias pérvias. O som brônquico em localização anormal recebe o nome de sopro brônquico.
Mário Lopez