Sons Pulmonares Adventícios e Ausculta da voz

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Sons Pulmonares Adventícios e Ausculta da voz
Baddini
Sons pulmonares adventícios 
Sons pulmonares adventícios contínuos 
- São sons adventícios comuns na prática clínica. Sua duração deve ser suficientemente longa, geralmente > 250 ms, para que sua principal característica, a qualidade musical, seja reconhecida pelo ouvido humano. Em geral, são ocasionados por uma sucessão de formas de ondas de frequências próximas, harmonicamente relacionadas entre si. Do ponto de vista clínico, esses sons são representados por roncos, sibilos, sibilo curto e estridor (Figura 10.19).
Figura 10.19 Diagramas representativos dos ruídos pulmonares adventícios. I = inspiração; E = expiração. Os desenhos junto às linhas ilustram a natureza dos sons.
Roncos e sibilos 
- Esses sons pulmonares contínuos diferem entre si apenas pela frequência fundamental, mais baixa nos roncos (média em torno de 200 Hz) e mais alta nos sibilos (média em torno de 400 Hz). Esses valores médios de frequência apresentam significativa dispersão na literatura, mas em geral são situados entre 100 e 1.000 Hz. 
- Em virtude das semelhanças nos mecanismos geradores e, embora os roncos sejam mais grosseiros e menos musicais, muitos autores consideram supérflua a distinção entre roncos e sibilos, preferindo denominá-los genericamente de sibilos. 
- Os mecanismos envolvidos em sua produção ainda são motivos de muitos debates. Uma teoria indica que roncos e sibilos são produzidos pela vibração das paredes brônquicas, que agiriam como ressonadores quando provocadas pelo fluxo aéreo e não pela vibração de uma coluna de ar no interior do brônquio, como era apresentado pela teoria clássica. 
- Posteriormente, esses conceitos foram aperfeiçoados, e proposta a teoria do “flutter dinâmico”, segundo a qual os roncos e sibilos seriam produzidos não apenas pela vibração das paredes dos brônquicos, mas também por sua vibração em conjunto com gás e secreções intrabrônquicas. Desse modo, em regimes de baixo fluxo aéreo, as paredes brônquicas e sua área de secção transversal permaneceriam estáveis. O aumento progressivo do fluxo aéreo em seu interior provocaria, inicialmente, uma deformação, achatando-a (instabilidade estática) e, posteriormente, ao alcançar uma velocidade crítica (velocidade de flutter), colocaria a vibrar as paredes e o conteúdo gasoso intrabrônquico (instabilidade dinâmica). 
- Portanto, os ruídos pulmonares contínuos resultam de um fenômeno dinâmico complexo, envolvendo:
A velocidade do fluxo aéreo, fator este também dependente da redução ou aumento do lúmen brônquico
As propriedades mecânicas das vias respiratórias, sobretudo de sua massa, elasticidade e tensão
- Assim, roncos e sibilos de diferentes frequências podem ser produzidos em vias respiratórias de calibres semelhantes, dependendo das condições físicas de suas paredes. Roncos e sibilos ocorrem geralmente em vias respiratórias com diâmetro interno superior a 2 mm, sendo que ambos podem ser audíveis nas duas fases do ciclo respiratório, porém menos frequentes na inspiração. 
- Embora indivíduos normais possam, eventualmente, produzir breve e discreta sibilância durante expirações forçadas, sibilância durante respirações tranquilas, ou mesmo mais profundas, estão quase sempre associadas a condições clínicas que provocam obstrução das vias respiratórias e, nessas circunstâncias, em geral estão distribuídos difusamente sobre o tórax. Exemplo clássico disso são as crises de broncospasmo decorrente de asma brônquica. Sibilos isolados, que se repetem na mesma região do tórax, podem ser a principal manifestação de uma obstrução localizada de vias respiratórias produzida, por exemplo, por tumor ou corpo estranho. Deve ser salientado que pacientes com doenças obstrutivas podem não apresentar sibilância e que obstruções graves podem estar associadas a tórax relativamente silente. Tais constatações não fragilizam as teorias expostas anteriormente, uma vez que o fluxo aéreo pode estar muito diminuído ou mesmo ausente nas obstruções graves, e o fluxo é condição necessária para a geração de roncos e sibilos. 
- De acordo com suas características acústicas, os sibilos podem ser classificados como 
Monofônicos: exibem frequências muito próximas e geralmente ocorrem devido a obstruções fixas de vias respiratórias superiores.
Polifônicos: exibem várias frequências, que iniciam e terminam em tempos diferentes, como um acorde dissonante, e geralmente são audíveis em obstruções difusas das vias respiratórias. 
Sibilo curto, grasnido ou squawk 
- É um som musical geralmente único, gerado do meio para o fim da inspiração, guardando relação com o ciclo respiratório, observado caracteristicamente em pacientes portadores de doenças intersticiais do pulmão, sobretudo nas pneumonites de hipersensibilidade e bronquiolites. Nesses pacientes, o achado é frequentemente acompanhado por estertores finos. 
- Aparentemente os mecanismos de produção são similares àqueles descritos anteriormente, vibração da parede brônquica, mas não necessariamente iguais. Nessa situação, as oscilações da parede das vias respiratórias desembocariam em zonas pulmonares desinsufladas que, em vez de se abrirem ao final da inspiração, permaneceriam em aposição por um breve momento, mas suficientemente longo para oscilarem sob ação do fluxo aéreo. Por outro lado, alguns autores atribuem sua presença a vibrações do tecido pulmonar e das vias respiratórias provocadas pela abertura súbita das pequenas vias respiratórias. 
Estridor ou cornagem 
- É um som musical, em geral com energia acústica mais intensa e duradoura do que os sibilos monofônicos, produzido pela obstrução de vias respiratórias superiores. Tal ruído é mais bem auscultado junto ao local da obstrução, por exemplo, na face lateral do pescoço em caso de paciente com tumor localizado na traqueia extratorácica. Em alguns casos, esse ruído pode ser ouvido mesmo sem o uso de estetoscópio. 
- O seu mecanismo de produção é semelhante ao dos sibilos, entretanto, para tornar-se audível, requer como pré-requisito o quase fechamento da via respiratória. Nesse caso, com respiração calma e fluxos aéreos muito baixos, pode não haver produção de estridor. No entanto, se a velocidade do fluxo aéreo aumentar, como consequência das variações da pressão transmural, as paredes das grandes vias respiratórias entram em oscilação, provocando o ruído. - Nos casos de obstrução extratorácica, de tipo variável com o ciclo respiratório, o estridor tende a ser inspiratório, uma vez que nessa fase a pressão intraluminal cai em relação à pressão atmosférica, o que facilita o fechamento da via respiratória e agrava a obstrução. Quando a obstrução for intratorácica e de tipo variável, o fechamento das vias respiratórias tende a ocorrer na fase expiratória, bem como o aparecimento do estridor. 
- As lesões do tipo fixo são menos influenciáveis pelas variações de pressão transmural durante o ciclo respiratório e podem produzir tanto sons inspiratórios como expiratórios, independentemente da localização intra ou extratorácica. A detecção de um estridor tem considerável importância clínica, podendo estar associado a emergências médicas. 
Em crianças, geralmente é provocado por doenças infecciosas agudas, como laringites, laringotraqueobronquites e epiglotites, ou a condições não infecciosas, como aspiração de corpo estranho, ingestão de agentes corrosivos e edema alérgico. 
Em adultos, além das causas já enumeradas, é comum em casos de estenose cicatricial de traqueia, bócio, tumores de laringe e traqueia, ou edemas e inflamação das cordas vocais de etiologia variada. Também pode estar presente em obstruções não orgânicas das vias respiratórias superiores (estridor psicogênico), cuja natureza benigna torna seu reconhecimento terapeuticamente importante. 
Sons pulmonares adventícios descontínuos 
- São sons não musicais, de caráter intermitente e explosivo, cuja duração é muito inferior à dos sons contínuos, geralmente não ultrapassando 10 a 20 ms. Esses sons são conhecidos na literaturamédica como estertores e são divididos em duas categorias: estertores finos e estertores grossos.
Estertores finos 
- Têm frequência alta, duas vezes superior à dos estertores grossos, e são de curta duração. Costumam aparecer do meio para o final da inspiração, mas podem estar eventualmente presentes na expiração. A qualidade desses sons é semelhante ao ruído originado pela queima de sal grosso no fogo. Quando ocorrem ao final da inspiração, também são conhecidos como estertores crepitantes. 
- Em pacientes com fibrose intersticial difusa, o timbre dos estertores finos pode lembrar aquele que se observa na abertura de fechos de velcro, por isso são denominados estertores em velcro. 
- Os estertores finos não são afetados pela tosse, não se transmitem para a boca e são comuns em zonas pulmonares influenciadas pela gravidade. 
- Acredita-se que sejam gerados pela equalização explosiva de pressões, em seguida à remoção súbita de uma barreira pontual, que separa dois compartimentos contendo gases a diferentes pressões. A liberação súbita da obstrução e, consequentemente, da tensão acumulada na parede das vias respiratórias provocaria a oscilação destas, com geração de ondas acústicas. 
- O fechamento de pequenas vias respiratórias, fenômeno fundamental para o desencadeamento do processo de produção dos estertores, dependeria da desinsuflação pulmonar, sobretudo nas regiões basais, e obedeceria à ação combinada da força da gravidade e de modificações das forças elásticas pulmonares. As últimas, ao exercerem tração radial, constituem elementos importantes na manutenção do calibre das pequenas vias respiratórias. 
- Uma teoria alternativa para a produção dos estertores também reserva papel relevante para a tensão elástica do tecido pulmonar, que circunda as vias respiratórias. De acordo com essa teoria, os estertores não seriam apenas produzidos pela vibração simultânea da parede e da pequena coluna de ar do seu interior, durante a súbita equalização da pressão em uma via respiratória previamente ocluída, mas pela vibração do tecido pulmonar nas proximidades da via respiratória, com transmissão ao ponto de ausculta no tórax, por meio da matriz elástica do próprio tecido pulmonar. As variações da tensão elástica próximas às vias respiratórias propiciariam condições para que as oscilações pudessem ser detectadas a distância, exteriorizando-se como estertores. 
- A regularidade com que esses estertores costumam ser ouvidos, sempre em uma determinada fase do ciclo respiratório, favorece os conceitos que atribuem sua origem às modificações das propriedades mecânicas do pulmão. Embora eventual e transitoriamente possam estar presentes em indivíduos normais, os estertores finos, principalmente aqueles audíveis ao final da inspiração, são frequentemente associados a condições clínicas relevantes, como doenças intersticiais do pulmão, fases iniciais da insuficiência cardíaca esquerda e do edema agudo do pulmão, pneumonias, embolia pulmonar, microatelectasias pós-operatórias ou posturais em pacientes acamados, entre outros. 
Estertores grossos 
- Eram denominados estertores subcrepitantes. Acusticamente, exibem maior duração, em geral > 10 ms e menor frequência de oscilações do que os estertores finos. Além disso, transmitem-se para a boca, podem ser audíveis em qualquer região do tórax, podem ocorrer desde o início da inspiração e, frequentemente, também na expiração. Além disso, sofrem modificações ou desaparecem com a tosse e são menos dependentes da posição do paciente. 
- Esses estertores seriam produzidos pela passagem de gás, ou bolhas de gás, por meio de uma via respiratória que se abre e se fecha ou torna-se obstruída, repetidamente durante o ciclo respiratório. O fechamento intermitente dessas vias respiratórias pode ser produzido por uma variedade de fatores, incluindo:
Secreções viscosas, 
Afrouxamento do suporte das paredes brônquicas 
Por dobras da mucosa brônquica que se moveriam repetidamente pela passagem do ar. 
- O fato de serem transmitidos para regiões inferiores do tórax e para a boca indica que sejam produzidos em brônquios lobares ou segmentares dos lobos inferiores. 
- Os estertores grossos são, em geral, encontrados nas infecções de vias respiratórias superiores, bronquites crônicas, bronquiectasias e fases avançadas do edema agudo de pulmão. 
Atrito pleural
- Em condições normais, os folhetos pleurais, úmidos e lisos, deslizam suave e silenciosamente um contra o outro. Entretanto, quando as superfícies pleurais tornam-se rugosas, por depósito de fibrina, inflamação ou infiltração neoplásica, a fricção entre os folhetos irregulares provoca aumento do atrito, e poderá ocorrer um som característico denominado atrito pleural. Esse som já foi comparado com o roçar de um couro áspero ou o ranger das rodas de um carro de boi. O atrito pleural é auscultado com mais frequência nas regiões inferolaterais e posteriores do tórax.
- Em alguns pacientes, o som do atrito pleural é intenso, dando a impressão de estar sendo auscultado bem próximo do ouvido, enquanto em outros pode ser tênue, quase inaudível. 
- Na maioria das vezes, o atrito pleural é audível tanto na inspiração quanto na expiração, mas, eventualmente, pode surgir em apenas uma das fases do ciclo respiratório, ou mesmo ao acaso. 
- Pode ser alterado pela postura corporal, mas não pela tosse. O acúmulo de líquido no espaço pleural modifica ou faz desaparecer esse som, devido ao afastamento dos folhetos pleurais. O mesmo pode ocorrer na presença de respiração superficial devido à dor pleurítica. 
- Do ponto de vista acústico, o atrito pleural típico é formado por uma sucessão de sons explosivos, ásperos, que podem se assemelhar a estertores grossos ou roncos, porém distinguíveis desses devido a sua duração média, que é muito maior, e pela frequência média de oscilação, muito menor (mais graves). 
- O atrito pleural parece resultar da liberação súbita de tensão tangencial, em uma zona superficial do pulmão temporariamente impedida de deslizar, em virtude da presença, entre os folhetos pleurais, de uma força friccional. O mecanismo de produção seria análogo àquele dos instrumentos musicais de arco e corda, ou seja, a parede torácica entraria em vibração, sob a ação dos impulsos originados da movimentação periodicamente interrompida dos folhetos pleurais. Eventualmente, os componentes individuais do atrito podem aumentar de duração unindo-se uns aos outros, ocasionando um som de fricção mais contínuo e, às vezes, com características musicais. Ao contrário, sua duração pode ser muito curta, aproximando-o dos estertores.
 
Ausculta da voz
- Ausculta da voz normal: normalmente, os sons produzidos pela vibração das cordas vocais e vias respiratórias superiores podem ser audíveis na superfície torácica. Para alcançar a superfície torácica, o som caminha pela árvore traqueobrônquica e pelo parênquima pulmonar, tecido com alto conteúdo gasoso. As propriedades físicas de cada um desses componentes podem afetar a transmissão sonora modificando sua frequência, intensidade, timbre e duração. Assim, o pulmão comporta-se como um filtro acústico permissivo à passagem de energia sonora em uma faixa específica de frequência. 
- Em geral, apenas sons de frequência < 600 Hz alcançam a superfície do tórax. Durante a ausculta da voz, a distorção e a atenuação dos sons de alta frequência propiciam o aparecimento de sons pouco compreensíveis, rumorosos, nos quais é difícil identificar a articulação das palavras. Esse som é denominado ressonância vocal normal. Quando a densidade do tecido pulmonar modifica-se, ou quando um meio acústico anormal se interpõe entre o pulmão e a superfície torácica, a filtragem sonora se altera, seja favorecendo a passagem de novas frequências, seja impedindo a passagem do som, o que pode originar sinais acústicos de relevância para o diagnóstico clínico. 
- A percepção da voz auscultada tem algumas características: 
Relaciona-se com a intensidade da voz produzida
É mais evidente nas proximidadesda laringe, da traqueia e dos grandes brônquios e mais distorcida nas regiões periféricas do pulmão 
A distribuição sonora é ligeiramente assimétrica, sendo mais intensa no hemitórax direito. Esse fenômeno parece depender da proximidade da parede traqueal com a superfície da pleura mediastinal direita, de modo que as vibrações seriam transmitidas preferencialmente para esse lado, e ainda ao maior calibre e menor angulação da bifurcação brônquica à direita 
É mais intensa e com distribuição mais ampla em indivíduos de voz grave, geralmente do sexo masculino, do que em indivíduos de voz mais aguda, geralmente do sexo feminino ou crianças. 
Anormalidades da ausculta da voz
- A ausculta da voz torna-se anormal quando ocorrem alterações perceptíveis da intensidade ou da qualidade sonora. 
Diminuição ou abolição 
- Podem ser observadas quando ocorrem dificuldades na produção ou na propagação das vibrações sonoras da laringe à parede torácica, conforme acontece nos casos de afonia, rouquidão, obstrução das vias respiratórias ou aumento da heterogeneidade do parênquima pulmonar (p.ex, no enfisema pulmonar). 
- Espessamentos dos folhetos pleurais, ou coleções líquidas e gasosas na cavidade pleural, também podem levar à redução ou à abolição da transmissão da voz. O aumento da espessura da parede torácica, observado em indivíduos musculosos, obesos ou intensamente edemaciados, é causa adicional dessas anormalidades sonoras. 
Aumento da transmissão sonora
- É reconhecido pela percepção de sons mais intensos, com componentes de frequência mais altas (sons mais agudos), e, às vezes, de maior nitidez, que ocorre quando o tecido pulmonar adquire melhores condições de condutibilidade do som, devido à homogeneização do meio. 
- Exemplos de tais situações são as condensações pneumônicas e as cavidades de parede espessa, desde que sejam grandes ou mais periféricas e mantenham comunicação com brônquios permeáveis de, pelo menos, 3 mm de diâmetro. Aumento da condução da voz auscultada, na presença de cavidades, também pode ocorrer devido à maior ressonância das vibrações intracavitárias. 
- Por fim, a percepção da voz auscultada também pode ser elevada devido à aproximação de vias respiratórias de grande calibre da parede torácica, como no caso de sequelas pulmonares com fibrose e retrações. 
- Dependendo da sua intensidade e nitidez, os aumentos da percepção da voz auscultada são denominados: Broncofonia: termo tradicionalmente utilizado para indicar o aumento localizado da intensidade sonora, associado a graus variáveis de melhora na nitidez do som auscultado 
Pectorilóquia: caracteriza-se pela ausculta com maior nitidez e clareza da palavra pronunciada, indicando favorecimento anormal da transmissão da energia sonora, inclusive das frequências mais altas, que em condições normais seriam filtradas pelo tecido pulmonar. 
- Esse fenômeno é potencializado quando a voz é sussurrada, uma vez que ela é menos provida de ondas de baixas frequências, consequentemente, não tão bem transmitidas pelo parênquima pulmonar normal. Os sons cochichados são praticamente inaudíveis no tórax normal. A voz sussurrada pode ser ouvida com maior nitidez nas condensações pulmonares homogêneas que se estendem até brônquios mais calibrosos, caracterizando a assim chamada pectorilóquia áfona. A pectorilóquia e a broncofonia, ao obedecerem aos mesmos mecanismos acústicos (facilitação da condução sonora) têm os mesmos significados clínicos.
Porto
Sons ou ruídos anormais descontínuos
- Os sons anormais descontínuos são representados pelos estertores. As principais características dos estertores são observadas no Quadro 39.7
Estertores
- Os estertores são ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. Podem ser finos ou grossos. 
Os estertores finos ou crepitantes ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são agudos, e duração curta. Não se modificam com a tosse. Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. São ouvidos principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela força da gravidade.
- O mecanismo de formação destes sons tem sido motivo de polêmicas desde a descoberta do estetoscópio. Aceita-se atualmente que os estertores finos sejam produzidos pela abertura sequencial de vias respiratórias anteriormente fechadas devido à pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas. 
- O primeiro mecanismo explicaria a presença de estertores finos na pneumonia e na congestão pulmonar da insuficiência ventricular esquerda, enquanto o segundo seria observado nas doenças intersticiais pulmonares. 
Os estertores grossos ou bolhosos têm frequência menor e maior duração que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. Diferentemente dos estertores finos, que só ocorrem do meio para o final da inspiração, os estertores grossos são audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. Os estertores grossos parecem ter origem na abertura e fechamento de vias respiratórias contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. São comuns na bronquite crônica e nas bronquiectasias. 
Sons ou ruídos anormais contínuos
- Os sons anormais contínuos são representados pelos roncos, sibilos e estridor. 
Roncos e sibilos
- Os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência, e os sibilos por sons agudos, formados por ondas de alta frequência. Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou achado de secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstruções localizadas. 
- Aparecem na inspiração como na expiração, mas predominam nesta última. São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo.
- Os sibilos também se originam de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, aparecendo na inspiração e na expiração. Em geral são múltiplos e disseminados por todo o tórax, quando provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica, como acontece na asma e na bronquite. 
- Quando os sibilos são localizados em determinada região, indicam semiobstrução por neoplasia ou corpo estranho . 
Estridor
- O estridor é um som produzido pela semiobstrução da laringe ou da traqueia, fato que pode ser provocado por difteria, laringites agudas, câncer da laringe e estenose da traqueia. Quando a respiração é calma e pouco profunda, sua intensidade é pequena, mas, na respiração forçada, o aumento do fluxo de ar provoca significativa intensificação deste som. 
Sopros
- Quando auscultamos certas regiões do tórax (7ª vértebra cervical no dorso, traqueia, região interescapular), podemos perceber um sopro brando, mais longo na expiração que na inspiração. Essa é uma verificação normal. Todavia, ocorre também em certas situações, quando o pulmão perde sua textura normal, como:
Pneumonias bacterianas (hepatização): sopro tubário
Grandes cavernas (brônquio de drenagem permeável): sopro cavitário
Pneumotórax hipertensivo: sopros anfóricos
Atrito pleural
- Em condições normais, os folhetos visceral e parietal da pleura deslizam um sobre o outro, durante os movimentos respiratórios, sem produzir qualquer ruído. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com frequência comparado ao ranger de couro atritado. Tal ruído recebe a denominação de atrito pleural. 
- Representa um som de duração maior e frequência baixa, de tonalidade grave, portanto, o que toma fácil distingui-lo dos estertores. Para reconhecê-lo, o examinador pode imitá-lo colocando uma das mãos de encontroao próprio ouvido e atritando-o com a outra mão, com forte pressão. A sede mais comum do atrito pleural são as regiões axilares inferiores, onde os pulmões realizam movimentação mais ampla. O aumento da pressão do receptor do estetoscópio sobre a parede torácica pode tomá-lo mais intenso. Sua causa principal é a pleurite seca. A instalação de derrame pleural determina seu desaparecimento. 
Ausculta da voz
- Para completar o exame físico dos pulmões, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. Para isso, o paciente vai pronunciando as palavras “trinta e três" enquanto o examinador percorre o tórax com o estetoscópio, comparando regiões homólogas, tal como fez no exame do frêmito toracovocal, usando a mão. 
- Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal. Em condições normais, tanto na voz falada como na cochichada, a ressonância vocal constitui-se de sons incompreensíveis, isto é, não se distinguem as sílabas que formam as palavras. Isto porque o parênquima pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros, mas, quando está consolidado (pneumonia, infarto pulmonar), a transmissão é facilitada. 
- A ressonância vocal é mais intensa no ápice do pulmão direito, nas regiões interescápulo-vertebral direita e esternal superior, ou seja, exatamente nas mesmas áreas onde se ausculta respiração broncovesicular. Ademais, a ressonância vocal costuma ser mais forte em homens do que em mulheres e crianças, em decorrência do timbre da voz.
- Toda vez que houver condensação pulmonar - inflamatória, neoplásica ou pericavitária -, há aumento da ressonância vocal ou broncofonia. Ao contrário, na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminuição da ressonância vocal. 
- Observar que o aumento e a diminuição da ressonância vocal coincidem com as mesmas modificações do frêmito toracovocal. O fenômeno é o mesmo, isto é, facilitação da chegada das vibrações à parede torácica percebidas pelo tato (frêmito toracovocal) ou pelo ouvido (ressonância vocal). 
Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se pectorilóquia fônica. 
Quando o mesmo acontece com a voz cochichada, denomina-se pectorilóquia afônica, a qual representa a expressão estetoacústica mais clara da facilitação da transmissão das ondas sonoras. 
- Na ausculta da voz podem-se observar: 
• Ressonância vocal normal 
• Ressonância vocal diminuída 
• Ressonância vocal aumentada: 
Broncofonia- ausculta-se a voz sem nitidez 
Pectorilóquia fônica- ausculta-se a voz nitidamente 
Pectorilóquia afônica - ausculta-se a voz mesmo se cochichada 
Egofonia: é uma forma especial de broncofonia, ou seja, é uma broncofonia de qualidade nasalada e metálica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais. Pode ser observada, também, na condensação pulmonar.
Mário Lopez