Hemorragia Digestiva Baixa

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
INTRODUÇÃO
A hemorragia digestiva baixa corresponde aos sangramentos que ocorrem a partir do ligamento de Treitz.
Cerca de 10-15% dos casos de hemorragia digestiva baixa (HDB) são causados por hemorragia digestiva alta (HDA). Em 85% das vezes tem resolução espontânea, e nestes casos há 2-4% de mortalidade. Nos casos de HDB maciça, os índices de mortalidade sobem para 10-15%, variando de acordo com a idade do paciente, comorbidades associadas e dificuldade de conter o sangramento.
CAUSAS
Doença diverticular: são herniações intestinais que podem ser congênitas ou adquiridas, estas acontecem geralmente nos orifícios por onde as arteríolas penetram na parede muscular, que são pontos de fraqueza. Como grande parte dos divertículos estão associados às artérias penetrantes, que podem romper no trauma mecânico por fecalitos, por exemplo, e ocasionar uma erosão da mucosa e rompimento arterial.
Angiodisplasia: ectasia de pequenos vasos submucosos intestinais com origem venosa na maioria das vezes. Os grupos que possuem mais chance de sangrar são idosos e quem possui doença renal terminal, estenose aórtica ou doença de Von Willebrand.
Divertículo de Meckel: anormalidade congênita que ocorre no íleo terminal próximo a válvula ileocecal. O sangramento ocorre como complicação da presença da mucosa gástrica ectópica, que é capaz de produzir ácido gástrico e lesionar a parede intestinal.
Entre crianças e adolescentes, as causas mais comuns são divertículo de Meckel, pólipos juvenis e doença inflamatória intestinal, ocorrendo também em crianças intussuscepção intestinal. Nos adultos, doença diverticular, doença inflamatória intestinal (< 60 anos), angiodisplasias (> 60 anos) e neoplasias.
Quanto a localização anatômica, as causas podem ser:
Intestino delgado: malformações arteriovenosas, divertículo de Meckel, divertículos, neoplasias, doença inflamatória, úlceras e fístulas.
Cólon e reto: diverticulose, angiodisplasias, neoplasias, doenças inflamatórias, hemorroidas, infecções, úlceras, colite actínica e fissuras.
QUADRO CLÍNICO
Relato de hematoquezia de pequeno até grande volume com quadro clínico variável, alguns dos sintomas são:
Constipação crônica;
Mudança do hábito intestinal;
Perda de peso;
Dor anal ou retal;
Diarreia e febre.
Na história clínica, deve-se questionar sobre o uso de anti-agregante plaquetário e anticoagulante, que podem estar associados tanto a HDA quanto HDB, e antibioticoterapia recente.
História de câncer pélvico, submetido radioterapia, possui associação com colite actínica.
Na inspeção anal, podem ser visualizados lacerações, fissuras ou hemorroidas com presença de sangramento ativo.
O toque retal com a presença de sangue vivo indica a maior probabilidade de HDB de cólon esquerdo ou retossigmoide, enquanto o coágulo pode indicar uma HDA ou no intestino delgado. Massas palpáveis no reto podem ser descobertas ao toque e podem indicar câncer colorretal.
DIAGNÓSTICO
A endoscopia digestiva alta (EDA) possui alta sensibilidade, especificidade e baixa morbidade associada. O ideal é que seja realizada dentro das primeiras 24h quando o paciente estiver estável. Nos pacientes com sangramento com melhora espontânea ou ativo que dificultem a visualização a EDA, é recomendado repetir 24h após o sangramento.
A ausência de sangramento não elimina HDA, mas a presença de conteúdo biliar sem sangramento, diz mais a favor de HDB.
A colonoscopia é o método diagnóstico e tratamento inicial das HDB, nos pacientes estáveis, deve ser realizada após o preparo do colón e até as primeiras 24h. Após afastar HDA, a presença de sangue não coagulado no íleo terminal ou depois da válvula ileocecal, indica hemorragia no intestino delgado.
Pacientes com HDB e sangramento volumoso deve ser primeiro investigado com EDA. Lembre-se que 10-15% da HDB são causadas por HDA e, geralmente, o sangramento da HDA é mais volumoso e causam mais morbimortalidade para o paciente.
Caso a EDA e a colonoscopia não consigam diagnosticar, dois métodos podem ser utilizados a depender do volume do sangramento:
Hemorragias leves (até 0,1 mL/min): estudo radioisotópico (cintilografia) que mapeia hemácias marcadas com tecnécio;
Hemorragias volumosas (> 0,5 mL/min): arteriografia permite identificar a localização, delinear a lesão e indicar a possível etiologia, principalmente divertículo e angiodisplasias, com possibilidade de tratamento.
TRATAMENTO
A prioridade é a estabilização hemodinâmica do paciente nos pacientes com sangramento agudo:
Perda de volume < 15% não apresenta hipotensão ou taquicardia. Obs.: pacientes em uso de betabloqueador e idosos podem não apresentar taquicardia, enquanto grávidas e crianças podem apresentar sintomas.
Taquicardia em repouso (> 100 bpm) e hipotensão postural, indicam uma perda de 15-30% do volume sanguíneo.
Ressuscitação volêmica com cristaloides até 2L, mais do que isso pode aumentar o sangramento ativo ou voltar a sangrar.
Pacientes que não melhoram, idosos e com sinais de falência orgânica, necessitam de concentrado de hemácias.
PAS < 90 mmHg, agitação, confusão ou letargia, com extremidades frias, indica choque hipovolêmico com > 40% de perda do volume sanguíneo.
Transfusão sanguínea com concentrado de hemácias.
Realizar EDA precocemente (12h a 24h após admissão) após estabilização hemodinâmica e medidas iniciais.
É preciso monitorizar o paciente, solicitar exames laboratoriais, como tipagem sanguínea, prova cruzada, hemograma, coagulograma e função hepática.
Aqueles com sangramento ativo e coagulopatia (RNI > 1,5) e/ou plaquetas < 50.000/mm3, devem receber plasma fresco congelado e/ou plaquetas. De modo geral, objetiva-se manter Hb > 7 mg/dL. Hemotransfusões acima de > 10 U de concentrados de hemácia, devem ser repostos também plasma fresco, plaquetas e cálcio.
Estabilizar o paciente é o primeiro passo para abordagem de qualquer tipo de hemorragia digestiva, porém quando se trata da HDB, algumas medidas específicas podem ser tomadas, como:
Colonoscopia: eletrocoagulação, soluções esclerosantes e laser no vaso sangrante.
Angiografia: vasoconstrictores e embolização.
Ressecção cirúrgica:
Nos casos de instabilidade hemodinâmica;
Sangramento persistente > 72h;
Ressangramento volumoso com < 1 semana;
Necessidade de > 6 U de concentrado de hemácias.
Nos casos em que o local do sangramento é oculto ou possui fontes colônicas bilaterais e difusas, é necessário realizar colectomia subtotal com ileorretoanastomose ou ileostomia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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