Desenvolvimento de Caso Clínico - 2 Semana (Crânio)

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DESENVOLVIMENTO DE CASO CLÍNICO 
 CASO DA 2ª SEMANA – CRÂNIO
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Unidade: Santo Amaro - Sala: 206 – Período: tarde
Quadro Clínico!
Paciente W. C. Nogueira 37 anos sofreu acidente automobilístico em alta velocidade. O mesmo estava sem sinto de segurança, segundo relatou um grupo de pessoas que presenciou o acidente.Pós primeiros cuidados o paciente chega ao setor de raios-x.Paciente possui afundamento de região parietal esquerda e hematoma epiduralem região frontal. As complicações desse paciente se estendem pois pelo fato de estar sem cinto de segurança tem indicativo de fratura de chicote em região de cervical. O paciente se encontra acordado e confuso. Seu papel como técnico de raios-x é auxiliar no diagnóstico, acompanhamento, exames de imagem e tratamento, até que essa equipe solucione este caso, pois você trabalha em uma equipe multidisciplinar e precisa acompanhar a paciente até o final do seu tratamento.
Perguntas!
Qual radiografia é importante para verificação dessa suspeita médica?
Exame radiológico do crânio deve ser indicado, a rigor, em todos os casos e particularmente nos traumatismos fechados; na maioria dos casos são suficientes as radiografias nas incidências lateral e sagital; em outros são necessárias incidências especiais, focalizando determinadas regiões do crânio. As radiografias tangenciais ao ponto de lesão são particularmente importantes no estudo dos caracteres das alterações da calota craniana. Na fratura de afundamento as suas bordas estão em desnivel de pelo menos a espessura da tabua osseo  o diagnóstico é confirmado  pelo raio-x. No entanto o exame fundamental é o TC com janelas especiais para estudos osseo.
Você acha que com essa suspeita médica existe a possibilidade de a paciente ter uma hemorragia interna? Justifique sua resposta.
SIM, os primeiros minutos são muito importantes, assistencia respiratória e o controle da hemorragia não se agravar, posicionamento e transporte , dependeno do impacto, a movimentação repentina pode provocar ruptura de veias cerebrais que desembocam nos seios durais, bem como o impacto e laceração
Segundo o relato do caso, o paciente W. C. Nogueira quais as complicações geradas pelo TCE? Se esse paciente realizasse uma tomografia e houvesse desvio de linha média por edema subdural, qual seria a conduta para estabilizar o paciente?
Os principais objetivos do tratamento são baseados no atendimento chamado FENOMENO PRIMARIOS  E SEGUNDARIOS DO TRAUMA CEREBRAL  
(a) antecipar e previnir lesõs cerebrais adicionais resultantes de eventos anormais
 (b) PROPORCIONAR melhores condições de meio interno para assegurar a recuperação completa das célilas parcialmente lesadas. Devem-se então verificar e controlar aquelas situações que representam risco, imediato de vida resumidas em três condições.
(1) obstaculo á ventilação e expansibilidade pulmonar.
(2) sangramento abundante interno ou externo
(3)tamponamento cardiaco ou alterações hemodinamicas graves.
Os cuidados respiratórios e hemodinamicos foram discutidos no tratamento inicial do politraumatizado deve ser lembrado que midriase e arreflexia não autorizam a suspensão das medidas de ressucitamento e que o TCE nunca é causa de hipovolemia ou choque, devendo-se pensar em hemorragia em outra area do organismo. Ai o TCE não exclui a importância do problema abdominal ou toracico; se há hipovolemia , deve se corrigi-la para previnir hipoxia, o que resultaria inexoravelmente em piora neurologica. As vezes , uma toracotomia ou laparotomia é necessária nesses pacientes com disturbios do estado de consciencia há dificuldades de se estabelecer um diagnóstico, porque eles não respondem bem a dor, diminuindo significamente  a taxa de positividade a palpação.
 Outros cuidados: 
glicose hepertonica - 40 - 80ml - EV 
(2) se persistir instabilidade devem se lembrar das seguintes situações a) sangramento continuado  b) tamponamento cardiaco c) alterações metabolicas graves.
3) colocação de sonda visicas demora
4)colocação de sonda nasogastrica para esvaziamento etc
5)após o aparecimento de PA. pulso e fluxo urinário
Se não melhorar o estado de consciencia deve-se pensar em lesão grave crerebral, avaliação neurologica constante.
O exame de raios-x é suficiente para o diagnóstico ou precisa o médico realizar um pedido de tomografia computadorizada? A suspeita de fratura de chicote se fosse confirmada poderia acarretar quais problemas ao paciente? Justifique.
NÂO, radiografia simples não seria capaz de excluir lesões intracraniana tendo elevado indice de falso negativo, é preciso uma (TC) para melhor avaliar o quadro clínico do paciente. A fratura de chicote pode causar problemas como: Discopatia( doençado disco intervertebral), Hérnia de disco, lesão ligamentar, contratura muscular e bloqueio das articulações.
TRATAMENTO
 Tratamento de pacientes com traumatismos cranianos compreende me- didas de ordem geral e medidas especiais. 
Entre as medidas de ordem geral, são mais importantes a limpeza cirúrgica e o exame dos envoltórios cerebrais lesados e providências tendentes a evitar complicações nos outros aparelhos e sistemas. Essas medidas de proteção, tanto mais imperiosas quanto maior a depressão do estado de consciência, são usadas com o intuito de suprir o comprometimento dos mecanismos de defesa habituais do indivíduo. 
Em relação ao aparelho digestivo, merecem especial atenção os cuida- dos relativos aos vômitos, sejam causados por hipertensão intracraniana ou por irritação gástrica (sangue deglutido). A distensão abdominal e a reten- ção de fezes deverão ser tratadas pelos meios rotineiros (lavagens e esti-
mulantes do peristaltismo). 
O aparelho respiratório é sede freqüente de complicações, tais como broncopneumonias e atelectasias por aspiração (principalmente vômitos), ou por estase decorrente do decúbito prolongado. O emprego de expectorantes, fluidificantes de secreções traqueobrônquicas, a aspiração da orofaringe, a broncoaspiração e a traqueostomia são os meios mais eficientes para o tra- tamento e a profilaxia das complicações respiratórias. Mantendo livres as vias respiratórias e garantindo, assim, hematose satisfatória, evita-se o agra- vamento do edema cerebral devido ao acúmulo de gas carbônico. 
No aparelho urinário, observa-se geralmente retenção urinaria, cujo tra- tamento se resume em sondagem vesical e lavagens com antissépticos não irritantes. Nunca é demais insistir sobre os cuidados de higiene a serem dispensados aos pacientes traumatizados. 
O estado de coma prolongado poderá condicionar escaras de decúbito; a manutenção do leito seco e as mudanças de decúbito constituem meios simples e eficazes para a proteção das áreas de maior contato. 
Medidas especiais importam no emprego de recursos puramente clínicos e/ou de intervenções cirúrgicas: a terapêutica clínica é utilizada habitual- mente no combate a alterações neurovegetativas; a hipertermia responde bem aos antitérmicos habituais por via intramuscular ou intravenosa; os distúrbios circulatórios ou respiratórios são tratados por meio de agentes farmacológicos que produzam efeito sedativo e moderadamente hipnótico.
É necessário ter sempre em mente que, se a hibernação é útil, tornando o quadro clínico menos tumultuoso, por outro lado ela poderá 
levar a sedação e a hipnose a planos tão profundos a ponto de prejudicarem a observação da evolução, mascarando os sinais focais. Algumas vezes, entretanto, é necessário recorrer à hibernação artificial. Tanto a agitação psicomotora como as crises convulsivas serão tratadas nas fases agudas do traumatismo por meio de sedativos (barbitúricos).Para o tratamento do edema cerebral, responsável por grande parte do quadro clínico, são empregadas soluções hipertônicas como a glicose, cuja ação é efêmera, a soroalbumina, ou soluções de uréia administradas por via intravenosa. 
Nos processos intracranianos que ocupam espaço (hematomas), nos afundamentos ósseos e quando há necessidade de limpeza cirúrgica, a conduta é eminentemente cirúrgica. A escolha do tipo de operação e a tática cirúrgica a ser aplicada em cada caso é da competência exclusiva do neurocirurgião, posto que a simples trepanação, a craniectomia e a craniotomia osteoplástica, além das indicações absolutas, têm também indicações preferenciais. 
 Rx Crânio Perfil
 Radiografia de perfil de crânio com 3 lesões pérfuro-contusas
 Radiografia AP de crânio com 3 lesões pérfuro-contusas
Tomografia craniana: traumatismo fratura com vários fragmentos e afundamento
Fratura craniana sem desalinhamento – reconstrução coronal. (A) Janela para avaliação do parênquima encefálico e (B) janela óssea demonstrando hematoma extradural adjacente à fratura. Note contusão cortical hemorrágica temporal contralateral (lesão golpe-contragolpe)
 TC evidenciando fratura-afundamento da calota craniana frontal esquerda
Múltiplas fraturas crânio-faciais complexas e desalinhadas. TC “multislice” com reconstrução “maximal intensity projection” (MIP) sagital (A) e tridimensional (B)
Da mesma forma, a TC “multislice” permite excelente avaliação de importantes estruturas ósseas das mastóides e da base do crânio tais como os canais carotídeos, forames transversos das artérias vertebrais, forames jugulares, podendo sinalizar a possibilidade de lesões vasculares (Figura 4).
 
 TC: (A) hemossinus esfenoidal e maxilar bilateral. (B) Fratura longitudinal na mastóide esquerda (seta), com velamento de suas células; pequeno traço de fratura na parede lateral do canal carotídeo esquerdo (cabeça de seta)
Nos planos superficiais pode-se observar lacerações, ferimentos corto-contusos, orifícios de entrada e saída de ferimentos por arma de fogo e hematomas subgaleais (Figura 5), geralmente de pouco significado clínico maior, à exceção dos processos infecciosos que aí podem se desenvolver e dos ferimentos perfurantes que podem causar pseudoaneurismas ou fístulas arteriovenosas14.
 Reconstrução coronal de TC “multislice”: hematoma subgaleal