CISTOS e tumores

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YHASMIN FERREIRA BENEDICTIS DA SILVEIRA
,
ESTUDO DIRIGIDO:
CISTOS E TUMORES
Balneário Camboriú
2019
CISTOS
1º) DETERMINAR A ETIOLOGIA E PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, RADIOGRÁFICAS E HISTOPATOLÓGICAS:
Cistos de Desenvolvimento
Cisto Dentígero: é o segundo cisto odontogênico mais frequente nos maxilares, lesão benigna, derivada do epitélio odontogênico da coroa de um dente não erupcionado, é de etiopatogenia incerta. São geralmente radio transparentes e, mais comumente, uniloculares. Estas lesões são observadas em exames de rotina ou quando não ocorre o irrompimento de um dente permanente. Os terceiros molares inferiores e os caninos superiores são os dentes mais acometidos, sendo também alta a ocorrência desta lesão em dentes supranumerários e associados a odontomas. O cisto dentígero ocorre principalmente nas três primeiras décadas de vida, tendo um crescimento lento e assintomático; pode atingir dimensões consideráveis, causando deformidade facial, impactação e deslocamento de dentes e/ou estruturas adjacentes.
Cisto de Erupção: são considerados um tipo de cisto dentígero e podem ocorrer na dentição decídua. Essa patologia ocorre quando o dente apresenta dificuldade para vencer resistências e irromper na arcada dentária, permanecendo a face oclusal ou incisal de sua coroa recoberta por um capuz de mucosa gengival, favorecendo um processo inflamatório de natureza traumática.
Cisto Odontogênico Ortoceratinizado: é um cisto benigno, mas localmente agressivo. Acredita-se que sua origem esteja na lâmina dentária e afeta comumente a mandíbula posterior. Está associado com a Síndrome de Gorlin. Devido ao seu aspecto agressivo e seu potencial de recidiva,o ceratocisto odontogênico foi classificado até 2016 pela OMS como tumor odontogênico ceratocisto, considerado uma neoplasia benigna Atualmente em 2017 na nova classificação dos tumores a OMS (WHO) classificou o ceratocisto (queratocisto) como Queratocisto Odontogênico (ceratocisto) como um cisto. Surge a partir dos restos celulares da lâmina dental, e seu crescimento parece estar relacionados a fatores desconhecidos, inerentes ao próprio epitélio(que sofre múltiplas mitoses) ou à atividade enzimática na parede cística. Atualmente estudos mostram uma associação com a mutação ou a inativação do gene PTCH1, o qual ativa a via de sinalização SHH. Exibem uma área radiolúcida, com margens escleróticas frequentemente bem definidas. O corte histopatológico apresenta epitélio estratificado pavimento ceratinizado uniforme, com espessura variando entre 6 - 8 camadas de células, camada basal bem definida disposta em paliçada formada por células colunares ou cuboidais, cápsula fibrosa fina e friável, rica em mucopolissacarídeos, sendo as células inflamatórias raras. A camada de ceratina pode ser representada pela paraceratina (80% dos casos) ou pela ortoceratina (20%), sendo a primeira muito mais fina quando comparada a segunda.
Cisto Gengival do Recém-Nascido: tem origem nos restos de Serres e aparecem como pápulas esbranquiçadas em rebordo alveolar de crianças, sendo raros após 03 meses de idade.
Cisto Periodontal Lateral: O cisto periodontal lateral é um tipo de cisto odontogênico, de etiologia desconhecida, cuja prevalência na população não é frequente. Essa lesão ocorre geralmente na região de pré-molares inferiores, é assintomático e, em alguns casos, ocasiona expansão da cortical óssea. Radiograficamente, apresenta radiolucidez unilocular bem definida.
Cisto Gengival do Adulto: nem sempre é notado, devido ao seu crescimento limitado e ausência de sintomatologia. Em quase todos os casos, está localizado na face vestibular. O diagnóstico diferencial inclui mucocele, abscesso gengival, fístulas e algumas neoplasias benignas. Os adenomas, neuromas e neoplasias ou cistos odontogênicos periféricos podem se localizar nos tecidos gengivais e, quando ainda são pequenos e detectáveis, podem simular o cisto gengival do adulto. Esse apresenta-se como uma tumefação arredondada, em forma de domo, bem delimitada e firme à palpação, localizada nos tecidos gengivais, especialmente na gengiva aderida. Localiza- -se quase sempre na região dos pré-molares e caninos inferiores ou em suas áreas imediatamente vizinhas; em uma minoria de casos, pode ocorrer na mesma região da maxila. A maioria dos pacientes tem mais de 40 anos de idade, independentemente do sexo, mas qualquer idade pode ser afetada; eventualmente é bilateral. O cisto gengival do adulto deve ser incluído no diagnóstico diferencial de casos em que a nodulação ou tumefação localizada na gengiva aderida não se relaciona com nenhum dente com necrose pulpar, e depois que a possibilidade de abscesso gengival ou periodontal tiver sido descartada, pela presença de saúde plena dos tecidos periodontais. A conduta frente ao cisto gengival do adulto deve ser sua remoção cirúrgica completa e posterior análise microscópica. O prognóstico tende a ser muito bom e não há casos de transformação agressiva ou malignização.
Cisto Odontogênico Calcificante: é uma rara lesão odontogênica. Foi relatado pela primeira vez como uma entidade distinta em 1962, por Gorlin et al. É uma lesão derivada do epitélio odontogênico remanescente da maxila ou mandíbula. O COC possui a mesma ocorrência na maxila e mandíbula, porém a região de canino é a mais afetada, quando comparada com outras regiões, 65% dos casos. Radiograficamente, a lesão mostra uma área bem delimitada, unilocular, radiolúcida e sem presença significativa de material radiopaco.
Cisto Odontogênico Glandular:  é um cisto incomum de origem odontogênica, importante clinicamente pela sua alta taxa de recorrência e pelo seu potencial de crescimento agressivo. O local mais comum para seu desenvolvimento é a região anterior de mandíbula, mostrando maior predisposição pelo gênero masculino na quinta década de vida. O tratamento varia de um tratamento conservador como a enucleação, até alternativas mais agressivas como as ressecções ósseas.
Cistos Inflamatórios
Cisto Radicular: mais comum da região oral, tendo sido designado também como cisto periapical. É uma lesão comum de origem inflamatória associada a necrose pulpar, comumente uma sequela de um granuloma apical, que devido a manutenção de um processo inflamatório, estimula a proliferação de remanescentes epiteliais na região do periápice.
A maior parte dos cistos radiculares é descoberta durante exames radiográficos de rotina. Pode ser tratado com sucesso pela extração do dente e curetagem do epitélio na zona da patologia apical. Fazer a remoção do cisto é necessário, caso seja incompleta, pode desenvolver um cisto residual meses após o tratamento inicial, caso permaneça no tratamento, pode causar a destruição significante e enfraquecimento da mandíbula ou maxila, mas atualmente com o avanço das terapias endodônticas, a maioria dos tratamentos é feito com sucesso. 
Cisto Residual: é uma lesão resultante do estímulo à proliferação dos restos epiteliais de Malassez em decorrência de um processo inflamatório de necrose pulpar em que o elemento dentário já fora removido. Esse cisto tende a regredir quando não existe fonte de estímulo. No entanto, em alguns casos, o cisto atinge grandes dimensões, podendo ser confundido com outras entidades patológicas, necessitando, assim, de intervenção cirúrgica e exame anatomopatológico.
Radiograficamente pode apresentar área radiolúcida bastante extensa, envolvendo o corpo e a região anterior da mandíbula, porém, por apresentar imagem multilocular. 
Cisto Paradentário:  é uma lesão odontogênica que se desenvolve pela degeneração cística e liquefação do órgão do esmalte, antes de ocorrer a calcificação do esmalte ou da dentina do germe dentário. Na maioria dos casos apresenta-se assintomático, no entanto manifesta sintomatologia quando há infecção. Clinicamente pode ocasionar o deslocamento dos dentes adjacentes. Normalmente acomete o sexo masculino (65%) com idade média de 27 anos. Históriasde quadros de pericoronarites podem ser relatados durante a anamnese. Radiograficamente apresenta-se como uma área radiolúcida bem delimitada, próximo a região distal e/ou vestibular de um dente não irrompido, e em 65% dos casos estão envolvidos com terceiros molares inferiores parcial ou totalmente erupcionados. É de extrema importância o conhecimento do diagnóstico diferencial entre outros cistos como dentígero e radicular para obter um tratamento correto. 
Cisto Folicular Inflamatório: É um tipo de cisto odontogênico com um índice de incidência maior que o primordial, sendo mais freqüente em adolescentes e adultos jovens. A lesão envolve a coroa de um dente não irrompido (dente normal ou supra numerário), prendendo-se em seu colo e estando associada em maior porcentagem a 3os molares inferiores, vindo em uma ordem decrescente, caninos superiores, prémolares inferiores e 3os molares superiores. Raramente está associado a um dente decíduo. A imagem radiográfica da lesão, mostra uma área radiolúcida bem delimitada, usualmente unilocular, associada a coroa de um dente não erupcionado. O cisto tem margens esclerosadas bem definidas, (o que denota crescimento lento), podendo, algumas vezes, apresentar dentes adjacentes com reabsorção. O cisto dentígero é capaz de resultar grandes perdas ósseas, quando localizado na região de 3os molares, podendo destruir todo o ramo mandibular, processo coronóide e côndilo. Cistos grandes apresentam expansão de cortical óssea e conseqüente deformidade local pode aparecer em alguns casos. Não apresenta característica histológica alguma própria, que possa ser diferenciado de outros cistos odontogênicos. O exame histopatológico desse cisto, mostra uma delgada parede fibrosa, constituída por fibroblastos jovens, distribuídos em um estroma rico em ácido mucopolissacarídeo. O revestimento interno é constituído por uma fina camada de células (2-3) de tecido epitelial pavimentoso estratificado (na realidade, epitélio reduzido do esmalte) em projeções. É comum a descontinuidade do revestimento epitelial e a presença de infiltrado na cápsula subjacente.
Cisto da Bifurcação Vestibular: cisto odontogênico inflamatório incomum que se desenvolve na face vestibular do 1o molar permanente inferior (associados às pérolas de esmalte-enameloma). O termo cisto paradental é usado quando as lesões estão associadas aos 3os molares inferiores. Caracteristicamente as radiografias mostram uma radiotransparência unilocular na região da furca vestibular. O tratamento é a enucleação cirúrgica.
Cistos Não Odontogênicos
Cisto do Ducto Nasopalatino: é considerado um cisto não odontogênico, de patogênese incerta, que acomete indivíduos entre a 2ª e 5ª décadas de vida e exibe crescimento lento e assintomático. Radiograficamente nota-se párea radiolúcida situada na região anterior da maxila, próximo ao ápice dos incisivos centrais superiores. O diagnóstico diferencial pode ser feito com o cisto radicular, queratocisto, entretanto dados clínicos, radiográficos e histopatológicos auxiliam na conclusão do caso
Cisto Nasolabial: é um cisto de desenvolvimento não odontogênico raro, que acomete os tecidos moles entre a asa e base do nariz e o lábio superior podendo levar a assimetria facial. Sua patogênese é ainda muito discutida, no entanto, seu diagnóstico é clínico confirmado pelo exame anatomo-patológico. O tratamento clássico é a enucleação da lesão.
Cisto da Fenda Braquial: resultam do não fechamento das fendas branquiais durante a fase embrionária e se situam em um dos lados do pescoço, próximo a um músculo que vai da orelha até a clavícula. Além da presença visível e palpável de um nódulo, esse tipo de cisto pode provocar dores locais e, em casos mais graves, ser acometido por uma infecção. O diagnóstico deve ser feito por um médico cirurgião de cabeça e pescoço que o confirma com ultrassom, tomografia e punção biópsia aspirativa + citologia. O tratamento recomendado é a intervenção cirúrgica para a retirada do cisto.
Cisto Linfoepitelial Bucal: é uma lesão incomum, assintomática e de pequenas dimensões, geralmente descoberto durante exames de rotina da cavidade bucal. Em geral, essas lesões se apresentam como pequenos nódulos assintomáticos localizados no assoalho bucal. Histologicamente, a maioria dos casos revela epitélio cístico com padrão de maturação paraceratinizado e exibe centros germinativos na cápsula fibrosa.
Cisto Dermóide: é um teratoma cístico que contém pele madura desenvolvida com folículo piloso e glândulas sudoríparas completas, algumas vezes com pelos e sebo, sangue, gordura, osso, unha, dentes, cartilagem e tecido da tireóide. Por conter tecido maduro, um cisto dermóide quase sempre é benigno. Os raros cistos dermóides malignos geralmente se desenvolvem em carcinoma de células escamosas em adultos; em bebês e crianças geralmenete se desenvolvem em tumor do seio endodérmico. 
Cisto Epidermóide: também conhecido como cisto sebáceo, é um nódulo semelhante a um caroço, da mesma cor da pele, esbranquiçado, ou amarelado, que tem tamanho variável e pode ser único ou múltiplo, com consistência dura, elástica, com flutuação ou pus quando inflamado. Os cistos epidérmicos ocorrem em pacientes de qualquer idade, são benignos e mais comuns na face, pescoço e tronco, embora possam acometer qualquer região do corpo. Ocasionalmente, provocam dor e têm coloração avermelhada. 
Cisto do Ducto Tireoglosso: é uma patologia congênita que ocorre por falha no fechamento do ducto tireoglosso e produção de muco pelas células da sua mucosa. A tiroide se desenvolve na base do "V" lingual, migrando anteriormente, passando por dentro do osso hioide, até se localizar anteriormente à traqueia. Os remanescentes do ducto tireoglosso mantêm íntima relação com o corpo do osso hioide, ficando em geral ligeiramente abaixo deste ou, raramente, na base da língua. Os cistos podem sofrer infeção e formarem abcessos, com consequente drenagem espontânea ou cirúrgica, resultando na formação de uma fístula. Esta pode apresentar episódios de fechamento e recidiva, com drenagem de líquido que varia de mucinoso a purulento. A ultrassonografia cervical faz facilmente o diagnóstico, observando-se cisto simples ou com sinais inflamatórios (dependendo do quadro clínico) na linha mediana da região anterior. O tratamento consiste na excisão da fístula ou do cisto conjuntamente com o corpo do osso hioide.
TUMORES
2º) DETERMINAR A ETIOLOGIA E PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, RADIOGRÁFICAS E HISTOPATOLÓGICAS:
Tumores Odontogênicos Mistos
Fibroma ameloblástico: é um tumor odontogênico benigno misto relativamente raro, cujos componentes epiteliais e ectomesenquimais são neoplásicos. Radiograficamente a imagem radiolúcida e multilocular em região de mandíbula esquerda, podendo primeiro e segundo molares envolvidos na lesão. Após o diagnóstico de FA, o tratamento a ser realizado enucleação do tumor associado a uma ostectomia periférica da loja cirúrgica com broca multilaminada de grosso calibre. Após três anos de acompanhamento clínico e radiográfico não houve sinais de recidiva, obtendo-se, assim, um prognóstico favorável.
Fibro-odontoma ameloblástico: definido com um tumor com os aspectos gerais do fibroma ameloblástico, porém contendo também esmalte e dentina. Aparece em crianças com média de idade de 10 anos, com prevalência maior nas regiões posteriores dos ossos maxilares, podendo apresentar tumefação e dor nas lesões maiores. Radiograficamente observa-se um defeito radiotransparente unilocular (maioria) bem circunscrito que contém quantidade variável de material calcificado com radiodensidade de estrutura dentária, estando associado a um dente incluso em grande porcentagem dos casos. O tratamento é a curetagem conservadora.
Fibrossarcoma ameloblástico: considerado o componente maligno do fibroma ameloblástico, sabendo-se que apenas a porção mesenquimal mostra características de malignidade. A lesão acomete mais homens com média de idade de 27,5 anos, com predileção para a mandíbula. Dor, tumefação,crescimento clínico rápido, imagem de área radiotransparente destrutiva mal definida sugerem a malignidade da lesão. A porção mesenquimal do tumor mostra alta celularidade, hipercromatismo e células pleomórficas bizarras. O tratamento indicado é a excisão cirúrgica radical.
Odontoameloblastoma: É um tumor odontogênico raro que possui um componente ameloblastomatoso associado com elementos semelhantes ao odontoma. A lesão parece ocorrer mais na mandíbula de pacientes jovens que relatam dor, erupção retardada de dentes e expansão do osso afetado. Radiograficamente o tumor apresenta uma área radiotransparente que contém estruturas calcificadas semelhantes aos odontomas. O tratamento consiste na ressecção marginal com margem de segurança.
Odontoma composto: assemelha-se a uma coleção de estruturas semelhantes a dentes aparecendo mais na região anterior da maxila e o odontoma complexo a uma massa calcificada com uma estreita margem radiotransparente, normalmente associada a dentes inclusos, localizando-se mais na região posterior da maxila. Ocasionalmente um cisto dentígero pode se desenvolver do limitante epitelial da cápsula fibrosa de um odontoma complexo. O tratamento é excisão cirúrgica local.
Odontoma complexo: é um tumor odontogênico benigno, composto de esmalte, dentina, cemento e tecido pulpar. Clinicamente o tumor é assintomático e está freqüentemente associado a distúrbios da erupção dentária permanente. O odontoma se classifica como: complexo ou composto. Os odontomas complexos se localizam preferencialmente na região de pré-molares e molares, não são invasivos e não recidivam.O tratamento consiste na remoção cirúrgica
Tumores do Ectomesênquima Odontogênico
Fibroma odontogênico: é um tumor benigno extremamente raro, correspondendo a apenas 0,1% de todos os tumores odontogênico. Histologicamente, esta lesão caracteriza‐se pela presença de restos epiteliais. Clinicamente este tumor apresenta‐se como uma massa assintomática, de crescimento lento, que na maior parte dos casos pode permanecer desconhecida até ao aparecimento de uma tumefação ou até à realização de um exame radiográfico de rotina. A maior parte dos fibromas odontogênico centrais apresentam‐se radiologicamente como lesões radio translúcidas uniloculares com contornos bem definidos, podendo, no entanto, surgir, igualmente, como lesões multiloculares ou até conter zonas radiopacas e apresentar bordos pouco definidos. Nos casos em que o tumor apresenta maior dimensão pode ocorrer reabsorção radicular, deslocamento ou mobilidade dentária. A frequência deste tumor é semelhante na maxila e na mandíbula. Na maxila localiza‐se predominantemente na região anterior, enquanto na mandíbula, o local de maior ocorrência é a região posterior. O tumor odontogênico central responde bem à enucleação cirúrgica não havendo tendência para a recorrência da lesão.
Tumor odontogênico de células granulares: Tumor detectado em adultos com média de idade acima de 40 anos, ocorrendo principalmente na mandíbula em região de pré-molares e molares, podendo causar expansão localizada indolor da área afetada. Radiograficamente corresponde a uma lesão radiotransparente bem delimitada uni ou multilocular. É caracterizado por apresentar camadas de grandes células mesenquimais granulares eosinofílicas e pequenos ninhos de epitélio odontogênico. O tratamento indicado é a curetagem.
Mixoma odontogênico: a média de idade dos pacientes com esta lesão é de 25 a 30 anos, podendo ser encontrado em quase todas as regiões dos maxilares. Radiograficamente apresenta-se como uma lesão radio transparente multilocular (maioria) ou unilocular, que pode causar reabsorção ou deslocamento dos dentes envolvidos. As margens do tumor são irregulares ou festonadas, com presença de finas trabéculas ósseas, arranjando-se em ângulo reto uma com as outras (aparência de “raquete de tênis” ou de “degraus de uma escada”) ou loculações maiores semelhantes a “bolhas de sabão”. O aspecto macroscópico é de uma estrutura frouxa gelatinosa e microscopicamente o tumor é constituído por células redondas e fusiformes com arranjo estrelado, dispostas em um estroma mixóide frouxo, com poucas fibrilas colágenas. As lesões menores são removidas por curetagem com subsequente proservação periódica. Lesões maiores são tratadas por ressecção mais extensa, pois as lesões não são encapsuladas e infiltram o osso subjacente.
Cementoma: É um neoplasma odontogênico de cementoblastos, com predileção para as regiões posteriores da mandíbula, sendo que 50% destes tumores envolvem o 1o molar inferior. Acomete principalmente adultos jovens (20-30 anos) com sintomatologia dolorosa e tumefação. Na radiografia observa-se uma lesão radiopaca que se funde à raiz de um ou mais dentes e é circundada por um halo radiotransparente fino. O tratamento indicado é remoção cirúrgica da lesão e do dente envolvido.
Tumores do Epitélio Odontogênico
Ameloblastoma: é o tumor odontogênico de maior significado clínico. Sua freqüência é relativamente igual a de todos os outros tumores odontogênicos, excluindo os odontomas. Os ameloblastomas são tumores que se originam do epitélio odontogênico. Teoricamente, podem-se originar de remanescentes celulares do órgão do esmalte, do revestimento epitelial de cisto odontogênico ou das células da camada basal da mucosa oral.