PEDIDO DE REVELAÇÃO DE MULTA IMPOSTA A JURADO

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PEDIDO DE REVELAÇÃO DE MULTA IMPOSTA A JURADO (Art. 443, § 4º, do CPP) 
MERITÍSSIMO JUIZ PRESIDENTE DO EGRÉGIO TRIBUNAL DO JÚRI DA COMARCA DE (XXX)
Autos nº: (xxx)
REQUERENTE, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), nos autos da AÇÃO PENAL movida pelo Ministério Público, pela prática de crime previsto no Art. (xxx) do Código Penal, intimado para comparecer à sessão do júri no dia (xxx), para exercer a função de jurado, não o pôde fazer por se encontrar hospitalizado, acometido da doença (xxx), vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 443, § 4º, do Código de Processo Penal, requerer que lhe seja revelada a multa imposta pela falta.
Termos que,
Pede Deferimento.
(Local, Data e Ano).
(Nome e Assinatura do Advogado).