Infecções do Trato Urinário em Crianças

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Infecções do Trato Urinário
(ITU)
Caso Clínico
Thiago Santos Lima Almendra
Coordenação: Dra. Elisa de Carvalho/Dr. Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
Internato – Medicina – ESCS - Maio 2006
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História Clínica
Identificação: RGC, 1 ano e 10 meses de idade, sexo feminino, natural e precedente de Paracatu-MG. Mãe:EPG, 28 anos, casada, secretária, católica.
Data de Nascimento: 10/07/2005
 Data de internação: 05/05/2006
Queixa principal: Febre há 20 dias
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História Clínica
HDA: Informante refere que, há + ou – 20 dias criança iniciou quadro de febre, intermitente, temp. de 39°C, acompanhada de hiporexia. Na época, procurou assistência médica, quando lhe foi prescrito BACTRIN, sic. Depois de sete dias,como não apresentou melhora do quadro, voltou a procurar ajuda médica, quando lhe foi prescrito outro antibiótico (não sabe precisar). Depois de mais uma semana, ainda sem melhora do quadro, voltou a procurar um médico, que a orientou a dar nitrofurantoína uma vez ao dia. Não apresentou melhora significativa, então procurou HRAS em 05/05/2006.
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História Clínica
Refere que a criança já apresentou vários episódios de Infecção do Trato Urinário-ITU – cinco vezes, com primeiro episódio aparecendo com seis meses de idade. Traz ecografia de 24/04/06, demonstrando hidronefrose à esquerda.
Antecedentes Fisiológicos: Nasceu de parto normal, em ambiente hospitalar, chorando logo após expulsão. APGAR: 8-9, Peso: 3495 g, Estatura:50 cm Per. Cefálico:34 cm. Gestação sem intercorrências
 Vacinas em dia. 
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História Clínica
Antecedentes Patológicos: 5 episódios de ITU, iniciando aos 6 meses. Nega outras patologias, nega internações prévias
Antecedentes Familiares: Nega DM, HAS, gemelaridade, nega consanguinidade
Hábitos de vida / Condições socioeconômicas: Alimenta-se de leite materno, refeições “de sal” e frutas durante o dia. Aleitamento exclusivo até 4 meses de idade.
 Mora com os pais em casa própria, de 6 cômodos, água encanada, rede de esgoto e luz elétrica.
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História Clínica
Exame físico: FC: 120 bpm FR:30 irpm
BEG, hidratada, anictérica, acianótica, afebril ao tato.
AR: Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios
ACV: Ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.
Abdome: Plano, Ruídos hidroaéreos audíveis, indolor à palpação, sem visceromegalias, flácido.
Genitália: Feminina, sem alterações
Extremidades: Perfundidas, sem edema
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História Clínica
Hipóteses Diagnósticas
Hidronefrose
ITU
Conduta:
HC + urocultura + EAS
US renal + cintiligrafia com DMSA
Internar para investigar mal-formação renal
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Exames
Hemograma:
Leuc.: 7800 (SEG:42%; BAST: 01%; LINF.:53%; MONO 3%; EOS: 01%)
Hemog.:11 ; HT 31,4 ; Hem; 4,02 ; Plaq.: 328.000 ; VHS: 23
EAS: Densidade: 1020; pH: 6,0 ; Proteína (+) ; leucócitos: incontáveis, hemácia: 10, bactéria (+) ; muco (+). Liberado em 06/052006
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Exames
Urocultura ( liberada em 08/05/2006)
Positiva→ Proteus mirabilis
Iniciado Gentamicina (5 mg/kg/dia)
US ( 08/05/2006):
Hidronefrose à esquerda
Urocultura (liberada em 12/05/2006)
Negativa
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Evolução
Paciente internou em uso de sintomáticos até o resultado da urocultura, em 08/05, quando iniciou-se gentamicina.
Evoluiu bem, sem febre desde o segundo dia de internação, assintomática desde então.
Marcados uretrocistografia miccional e cintiligrafia com DMSA.
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Infecções do Trato Urinário
(ITU)
Pediatria
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Conceito
Doença infecciosa caracterizada por proliferação de microrganismos nas vias urinárias baixas (cistite) e/ou altas (pielonefrite), onde causam sintomas inflamatórios. 
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Epidemiologia
Prevalência
Uma das infecções mais comuns na infância
Sexo feminino
Prevalência de 3 a 5%
Idade média de diagnóstico aos 3 anos 
Sexo masculino
Prevalência de1%
Mais comum em crianças não circuncidadas (10-20 :1)
Razão de aparecimento ♂ : ♀
1ª ano: 2,8 – 5,4 : 1
Depois: 1 : 10
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Epidemiologia
Mais comum no sexo feminino
Maior proximidade da uretra com o ânus
Menor comprimento da uretra
Uso de roupas apertadas
Ato de limpar-se de trás para a frente
Maior chances de traumatismos e maior susceptibilidade de contato com novos microrganismos durante intercurso sexual (?).
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Epidemiologia
Raça:
Prevalências equivalentes, embora existam novos estudos demonstrando um número maior na raça branca
						
 
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Etiologia
Geralmente causadas por Bactérias colônicas 
Sexo feminino
E. coli (80 a 90%)
Klebsiella (importantes em neonatos)
Proteus
S. saprophyticus (principalmente em adolescentes)
S. aureus 
S.epidermidis (pós-cateterização)
Enterococos
Virais (adenovírus)
Fungos (em imunodeprimidos, por C. albicans)
No sexo masculino:
Os mesmos agentes
E. coli e Proteus são os mais comuns
OBS: Infecções virais, particularmente adenovírus, também podem ocorrer, causando cistite.
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Etiopatogenia
As infecções acontecem por via ascendente
As bactérias de origem colônica, da flora fecal, colonizam o períneo, invadem a uretra, ascendem pelas vias urinárias e acabam por produzir inflamação nos locais onde se implantam.
No sexo masculino, as bactérias ascendem da flora sob o prepúcio
As fímbrias (pili), presentes na superfície das bactérias, se encarregam de fixá-las às células-alvo das vias urinárias.
As bactérias podem alcançar os rins e causar pielonefrite.
A infecção renal também pode acontecer por disseminação hematogênica (menos comum).
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Etiopatogenia
Fatores de risco:
Sexo feminino
Meninos não circuncisados
Refluxo vésico-ureteral (pielonefrite)
Disfunção miccional 
Uropatia obstrutiva
Higiene inadequada
Cateterização
Manipulação genital
Constipação
Anormalidades anatômicas
Bexiga neuropática 
Atividade sexual (?)
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Etiopatogenia
Situações que propiciem maior contato e, consequentemente ascenção de microrganismos colônicos pelas vias urinárias
Estase urinária
ITU 
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Classificação
ITU Baixa (vias urinárias baixas)
Cistite, uretrite, prostatite, epididimite
ITU Alta (renal)
Pielonefrite
Bacteriúria assintomática (?)
Urocultura +, assintomática
Mais comum em mulheres
Sintomas não valorizados?
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Quadro Clínico 
GERAIS, POR IDADE:
0 a 2 meses: 
Geralmente não apresentam sintomas urinários específicos.
Icterícia prolongada, diarréia, vômitos
Diagnosticados quando buscam-se causas de sepse.
2 meses a 2 anos: 
Febre, dor abdominal, irritabilidade, anorexia, dor ao urinar. 
Dificuldade em mensurar sintomas→ difícil diagnóstico
> 2 anos:
Febre, mal-estar, anorexia, dor suprapúbica, disúria, polaciúria, hematúria, urina fétida
Parecido com o quadro em idades mais avançadas
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Quadro Clínico
ESPECÍFICOS :
Cistite:
Disúria, polaciúria, desconforto suprapúbico ou perineal,incontinência urinária, urina fétida e hematúria.
Presença de sinais/sintomas locais
Pielonefrite:
Dor abdominal ou no flanco, febre, mal-estar, náusea, vômitos, diarréia, anorexia, perda ponderal e irritabilidade.
Presença de sinais/sintomas sistêmicos
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Diagnóstico
Anamnese
Exame físico
Exames complementares
Hemograma
EAS
Urocultura
Cateterismo vesical
Punção supra-púbica
Exames de imagem
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Diagnóstico
Hemograma
Leucocitose
Neutrofilia
VHS e proteína C-reativa aumentados
Achados de infecção bacteriana
Inespecífico
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Diagnóstico
EAS:
Piúria ( > 10 piócitos por campo)
Bacteriúria
Hematúria
Nitrito +
Cilindros leucocitários (raros, sugerem acometimento renal)
Não é exame diagnóstico, apenas sugere infecção.
A presença ou ausência de piúrianão confirma e nem afasta infecção.
Urocultura
Em todos os casos
<10.000 colônias/ml→ Contaminação
Entre 10.000 e 100.000 colônias/ml→Repetir
> 100.000 colônias/ml→ Infecção
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Diagnóstico
Cateterismo vesical
Quando há dificuldade na coleta
Quando há necessidade de maior confirmação da possibilidade de infecção
Punção suprapúbica
Dúvida diagnóstica
Qualquer número de colônias/ml→ Infecção
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Exames de Imagem
Antigamente, em todas as crianças com ITU comprovada. Muitos recomendam fazer nos menores de 5 anos.
Atualmente, recomenda-se realizá-los em todas as crianças entre 2 meses e 2 anos(?)
Têm como objetivo o diagnóstico das anormalidades do trato urinário/função miccional anormal que predisponham a infecção.
Não tem demonstrado melhora no curso clínico das ITUs não-complicadas
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Exames de Imagem
Ultrassonografia
Descarta hidronefrose e abscessoa renais
Pode evidenciar pielonefrite eguda
Detecta 30% das cicatrizes renais (diferença dos rins > 1 cm)
 Detecta apenas 40% dos casos de refluxo vesicoureteral.
Uretrocistografia Miccional (UCGM)
Crianças < 5 anos com ITU
Qualquer ITU febril
Meninas escolares com + de 2 ITUs
Qualquer menino com ITU
Maior sensibilidade em diagnosticar refluxo vesicoureteral.
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Exames de Imagem
Urografia excretora
Avalia estrutura e função das vias urinárias superiores
Feito quando diagnosticadas anormalidades nos outros exames
Cintilografia Renal com DMSA
Quando o diagnóstico de pielonefrite é inerto
Não diferencia pielonefrite aguda x crônica
Se houver refluxo vesicoureteral, fazer para avaliar cicatrizes renais
Mais sensível e precisa para detectar cicatrizes.
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Tratamento
Sintomas leves/sugestivos de ITU
Confirmação por exames laboratoriais
Positivos→ TRATA
Negativos→ Outras causas? Pode aguardar resultado da urocultura?
Urocultura positiva → TRATA
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Tratamento
Sinais/Sintomas urinários sugestivos + Febre +  estado geral (sistêmicos)
Colhe urocultura e TRATA empiricamente
Sinais/sintomas de toxemia, sepse e outras complicações associadas ou decorrentes do quadro atual (GRAVE)
Internar e TRATAR
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Tratamento
Via oral
Nitrofurantoína: 5 a 7 mg/kg/dia 3 ou 4 vezes
Maior eficácia
Menor taxa de recorrência
Mais efeitos colaterais (TGI)
SMZ + TMP: mg/kg/dia 2 vezes
Ácido nalidíxico: 60 mg/kg/dia em 4 doses
Via parenteral
Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg/dia (1 vez)
Cefotaxima: 150 mg/kg/dia (3 vezes)
Gentamicina 7,5 mg/kg/dia em 3 doses
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Tratamento
Tendências Atuais
Antibióticos orais mostraram-se melhores que parenterais 
Os antibióticos de dose única têm uso cada vez mais restrito
Tratamento com tempo curto mostrou resultado muito parecido com tratamento longo
Melhor opção: duração de 5 a 7 dias
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Profilaxia
Em todas as crianças menores de 5 anos com urocultura positiva
Diminui risco de recorrencia, inclusive nos pacientes com refluxo vesicoureteral.
Diminui a incidência de pielonefrite aguda
Diminui seqüelas ou cicatrizes renais (?)
 Deve ser realizada até que se diagnostique ou descarte condições associadas à ITU
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Profilaxia
Nitrofurantoína:1a 2 mg/kg/dia 1x ao deitar
SMZ + TMP:10 + 2 mg/kg/dia 1x ao deitar
Cefadroxil:6 a 12 mg/kg/dia 1x ao deitar
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Acompanhamento
Tratar as condições eventualmente relacionadas ao aparecimento de ITUs (causas e sequelas)
Em casos de recidiva:
Urocultura 1 mês após término do tratamento
3 uroculturas trimestrais
2 uroculturas semestrais
Exames iniciais (HC, EAS e urocultura) sempre que houver suspeita clínica de ITU.
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Referências
ALPER, BS, CURRY, SH. Urinary Tract Infection in Children. American Family physician, vol. 72 N. 12. Dec. 15, 2005
COHEN AL, RIVARA FP, DAVIS R, Christakis DA: Compliance with guidelines for the medical care of first urinary tract infectionsin infants: a population-based study. Pediatrics 2005 Jun; 115(6): 1474-8 
HELLERSTEIN, S. Urinary Tract Infection. Pediatrics, eMedicine, Infectous Diseases. February 14, 2006.
MALHOTRA, SM, KENNEDY, WA. Urinary Tract Infections in Children: treatment. Urol. Clin N Am 31 (2004). 527-534
OLIVEIRA, RG. Blackbook Pediatria. 3° ed.BH. Editora Blackbook,2005
SCHLAGER, TA.Urinary Tract Infections in Infants and Children.Infect. Clin. Dis. N Am 17(2003) 353-365.
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OBRIGADO !!!!!!