Infecção e Inflamação: Diferenças e Características

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Tutoria – P3 
Identificar e caracterizar infecção e diferenciar de inflamação.
Infecção 
Infecção  se refere à invasão, desenvolvimento e multiplicação de um microorganismo no organismo de um animal ou planta, causando doenças. A invasão desencadeia no hospedeiro uma série de reações do sistema imunológico, a fim de defender o local afetado resultando, geralmente, em inflamações. 
Assim, podemos perceber que o termo “infecção” e “inflamação”, muitas vezes confundidos, têm suas particularidades. A inflamação pode ocorrer não só quando há a invasão por vírus, bactérias, fungos ou protozoários. A sinusite, por exemplo, é uma inflamação dos seios da face e que, por não ser causada por um patógeno, não se caracteriza como uma infecção. Já a caxumba é uma doença caracterizada pela infecção do vírus do gênero Rubulavirus, da família Paramyxoviridae. Sua presença resulta na inflamação  das glândulas salivares apresentando, na região, inchaço característico. 
Inflamações têm como principais características: o aumento da temperatura no local ou geral, inchaço, dor e, em alguns casos, perda da função – reversível naturalmente ou não. O contato com produtos cáusticos, venenos, baixas ou altas temperaturas; traumatismos, dentre outros tipos de exposição de nosso organismo, resultando em defesas imunitárias, também as caracterizam. 
“Infestação” é outro termo que causa dúvidas. Segundo o mini dicionário Aurélio, ela consiste no estabelecimento, proliferação e ação de parasitos na pele ou em seus apêndices. Entretanto, alguns autores consideram este termo como sendo a penetração ou presença de parasitas não-microbianos no hospedeiro. 
Assim, há controvérsias se, por exemplo, a presença do nematelminto Wuchereria bancrofti é uma infestação ou infecção - mas é certo que este verme causa a inflamação dos vasos linfáticos, podendo resultar na hipertrofia de regiões afetadas. 
Por outro lado, a presença de carrapatos em um cachorro, por exemplo, é uma infestação, podendo resultar em inflamação das regiões perfuradas e sugadas pelo parasita. Carrapatos podem causar infecções como, por exemplo, a erliquiose canina. Ela é consequência da bactéria Ehrlichia canis no organismo do cão, transmitida de um animal doente para um saudável por intermédio destes artrópodes.
A infecção é causada por microrganismos que invadem o organismo e se multiplicam. A invasão pela maioria dos microrganismos começa quando eles aderem a células dos indivíduo. A aderência é um processo muito específico, envolvendo conexões do tipo “chave–fechadura” entre a célula humana e o microrganismo. A permanência do microrganismo próximo do local de invasão ou a sua disseminação a locais distantes depende de fatores como, por exemplo, a produção de toxinas, enzimas ou outras substâncias. Alguns microrganismos que invadem o corpo produzem toxinas, que são venenos que afetam células próximas ou distantes.
Determinadas infecções produzem alterações no sangue, no coração, nos pulmões, no cérebro, nos rins, no fígado ou nos intestinos. Por meio da identificação dessas alterações, o médico pode determinar se um indivíduo apresenta uma infecção.
Em geral, pensa-se na infecção como se ela ocorresse apenas quando microrganismos invadem diretamente o corpo e aderem a células específicas. Contudo, os microrganismos também podem aderir a instrumentos ou dispositivos médicos colocados no corpo (p.ex., cateteres, articulações artificiais e válvulas cardíacas artificiais), e começam a formar colônias. Quando o dispositivo médico é inserido no organismo, os microrganismos podem disseminar-se, causando uma infecção.
INFLAMAÇÃO
A inflamação é uma resposta de proteção do organismo contra uma agressão, cujo objetivo é livrar o organismo do agente agressor e das conseqüências desta agressão; a inflamação é uma reação dos vasos sangüíneos, que conduz a um acúmulo de líquido e leucócitos no tecido extravascular.
A inflamação atua no sentido de destruir, diluir e bloquear o agente agressor, e também desencadeia uma série de eventos que, na medida do possível, cicatriza e reconstitui o tecido lesado .
Sem a inflamação, as infecções não seriam sustadas e as feridas jamais cicatrizariam. Entretanto, a inflamação e a reparação podem ser nocivas, em situações pôr exemplo, de hipersenssibilidade contra mordidas de inseto, drogas e toxina, bem como algumas doenças crônicas como artrite reumatóide, fibrose pulmonar ou articular. Pôr este motivo, abundam nas farmácias “drogas anti-inflamatórias”, que, quando bem indicadas, potencializam os efeitos salutares da inflamação ao mesmo tempo que controlam suas seqüelas nocivas.
Bem, a infecção pode ser considerada uma invasão, desenvolvimento e multiplicação de um microrganismo (tais como vírus, bactérias, fungos, parasitas) no nosso organismo (ou de um animal ou planta), causando doenças. A invasão pela maioria dos microrganismos começa quando eles aderem a células nossas células. Alguns microrganismos que invadem o corpo produzem toxinas que afetam as células e causam alteração no sangue, batimentos cardíacos, funcionamento dos pulmões, rins, fígado e etc. É por isso que o médico faz os exames clínicos e de sangue (como o hemograma). Assim ele verifica tais alterações para ter certeza de que se trata de uma infecção. A infecção desencadeia em nosso corpo uma série de reações do sistema imunológico, que resultam na formação de pus.
Por outro lado, quando uma região está inflamada é sinal que nosso organismo está agindo em resposta a uma agressão. O objetivo nesses casos é livrar o organismo do agente agressor e das consequências desta agressão. É uma reação do nosso sistema imunológico. Assim, quando temos uma inflamação, é porque alguma coisa está nos agredindo e o corpo está apenas reagindo a isso. Toda vez que alguma área do nosso organismo sofre uma agressão, existe um recrutamento das células de defesa para o local. A inflamação atua no sentido de destruir, diluir e bloquear o agente agressor, e também desencadeia uma série de eventos que, na medida do possível, cicatriza e reconstitui o tecido lesado. Sem a inflamação, as infecções não seriam curadas e as feridas jamais cicatrizariam. Só que, a inflamação, em alguns casos pode ser nociva, como exemplo, aquelas causadas pelas picadas de insetos em pessoas alérgicas, em que o corpo reage com um recrutamento exagerado de células imunológicas causado problemas mais graves.
 
Definir e caracterizar bactérias. 
Bactéria é um organismo unicelular, procarionte, que pode ser encontrado na forma isolada ou em colônias e pertencente ao reino Monera. Microrganismo constituído por uma célula, sem núcleo celular nem organelas membranares.
Morfologia das bactérias
Formato das bactérias. As bactérias classificam-se morfologicamente de acordo com a forma da célula e com o grau de agregação:
Quanto a forma 
Coco – de forma esférica ou subesférica (do género Coccus) 
Bacilo – em forma de bastonete (do género Bacillus) 
Vibrião – em forma de vírgula (do género Vibrio) 
Espirilo – de forma espiral/ondulada (do género Spirillum) 
Espiroqueta - em forma acentuada de espiral. 
Colônias de cocos. Quanto ao grau de agregação (formação de colônias) 
Apenas os Bacilos e os cocos formam colônias.
Diplococo - de forma esférica ou subesférica e agrupadas aos pares (do género Diplococcus) 
Estreptococos - assemelha-se a um "colar de cocos" 
Estafilococos - uma forma desorganizada de agrupamento 
Sarcina - de forma cúbica, formado por 4 ou 8 cocos simetricamente postos. 
Estrutura da célula bacteriana
A estrutura da célula bacteriana é a de uma célula procariótica, sem organelos ligados à membrana celular, tais como mitocôndrias ou plastos, sem um núcleo rodeado por uma cariomembrana e sem DNA organizado em verdadeiros cromossomas, como os das células eucariotas.
Estrutura da célula bacteriana. A-Pili B-Ribossomas; C-Cápsula; D-Parede celular; E-Flagelo; F-Citoplasma; G-Vacúolo; H-Plasmídeo; I-Nucleído; J-Membrana celularEstruturas da célula procariota:
Nucleóide: não é um verdadeiro núcleo, já que não está delimitado do resto da célula por membrana lipídica própria. O nucleóide consiste em uma única grande molécula de DNA com proteínas associadas. O seu tamanho varia de espécie para espécie. Na Escherichia coli, uma bactéria típica, o genoma tem quase 5 milhões de pares de bases e vários milhares de genes codificando mais de 4000 proteínas (o genoma humano tem 3 mil milhões de pares de bases e cerca de 40.000 proteínas). 
Plasmídeos circulares são pequenas moléculas de DNA que coexistem com o nucleóide. São comummente trocadas na "reprodução sexual" entre bactérias. Os plasmideos têm genes, incluindo frequentemente aqueles que protegem a célula contra os antibióticos. 
Hialoplasma: é um liquido com contistência de gel, semelhante ao dos eucariotas, com sais, glicose e outros açúcares, proteínas funcionais e várias outras moleculas orgânicas. Contém também RNA da transcrição génica, e cerca de 20 mil ribossomas. Os ribossomas procariotas são bastante diferentes dos eucariotas (essas diferenças foram usadas para desenvolver antibióticos usados para só afetar os ribossomos das bactérias). 
Membrana celular: é uma dupla camada de fosfolípidos, com proteínas importantes (na permeabilidade a nutrientes e outras substâncias, defesa, e na cadeia respiratória e produção de energia). 
Parede celular: A parede celular bacteriana é uma estrutura rígida que recobre a membrana 
citoplasmática e confere forma às bactérias. é uma estrutura complexa composta por peptidoglicanos, polímeros de carboidratos ligados a proteínas como a mureína, com funções protetoras. A parede celular é o alvo de muitos antibióticos. Ela contém em algumas espécies infecciosas a endotóxina lipopolissacarídeo (LPS) uma substância que leva a reação excessiva do sistema imunitário, podendo causar morte no hóspede devido a choque séptico.
Cápsula: Algumas espécies de bactérias têm uma camada de polissacarídeos que protege contra desidratação e reconhecimento pelo sineide 
Pili: São microfibrilhas proteicas que se estendem da parede celular em muitas espécies Gram-negativas. Têm funções de ancoramento da bactéria ao seu meio e são importantes na patogénese. Um tipo especial de pilus é o pilus sexual, estrutura oca que serve para ligar duas bactérias, de modo a trocarem plasmídeos. (Pilus vem do Latim, que significa pêlo, cabelo. Pili - Plural; Pilus - Singular) 
Flagelo: estrutura proteica que roda como uma hélice. Muitas espécies de bactérias movem-se com o auxílio de flagelos. Os flagelos bacterianos são muito simples e completamente diferentes dos flagelos dos eucariotas (como, no homem, os dos espermatozoides). 
Vacúolo: não são verdadeiros vacúolos já que não são delimitados por dupla membrana lipídica como os das plantas. São antes grânulos de substâncias de reserva, como açúcares complexos. 
Esporo: Algumas bactérias podem enquistar, formando um esporo, com um invólucro de polissacáridos mais espesso e ficando em estado de vida latente quando as condições ambientais foram desfavoráveis. 
Classificação Gram
Quando a parede tem uma camada espessa de peptidoglicanos, a célula tinge de cor púrpura ou azul quando fixada com violeta-cristal, uma preparação conhecida como técnica de Gram (do nome do cientista Hans Christian Gram, que inventou esta técnica), e denominam-se bactérias "Gram-positivas".
Outras bactérias possuem uma parede celular dupla, em que a interna é uma fina camada de peptidoglicanos, enquanto que a exterior é formada por carboidratos, fosfolipídios e proteínas. Estas bactérias tingem de vermelho com a técnica de Gram, e denominam-se bactérias "Gram-negativas".
Muitos antibióticos, incluindo a penicilina e seus derivados, atacam especificamente a parede celular das bactérias Gram-positivas, inibindo as enzimas transpeptidase e carboxipeptidase, responsáveis pela síntese dos peptidoglicanos.
 Reprodução
As bactérias podem se reproduzir com grande rapidez, dando origem a um número muito grande de descendentes em apenas algumas horas. A maioria delas reproduz-se assexuadamente , por cissiparidade, também chamada de divisão simples ou bipartição. Nesse caso, cada bactéria divide-se em duas outras bactérias geneticamente iguais, supondo-se que não ocorram mutações, isto é, alterações em seu material genético.
Em algumas espécies de bactérias pode ocorrer recombinação de material genético. É o caso da conjugação, fenômeno descoberto quando duas variedades geneticamente diferentes da bactéria Escherichia coli foram criadas juntas.
Nesse processo, duas bactérias geneticamente diferentes se unem por meio de pontes citoplasmáticas. Uma delas, a bactéria doadora, injeta parte do seu material genético na outra, a bactéria receptora. Então, as duas bactérias separam-se no interior da bactéria receptora, ocorrem recombinações gênicas. Em seguida, essa bactéria reproduz-se assexuadamente por cissiparidade, dando origem a novas bactérias, portadoras de material genético recombinado.
A conjugação possibilita o aumento da variabilidade genética da população bacteriana, o que contribui para a sua adaptação a determinado ambiente.
As bactérias são seres unicelulares aclorofilados, microscópicos, que se produzem por divisão binária. Elas são células esféricas ou em forma de bastonetes curtos com tamanhos variados, alcançando às vezes micrômetros linearmente. Na maioria das espécies, a proteção da célula é feita por uma camada extremamente resistente, a parede celular, havendo imediatamente abaixo uma membrana citoplasmática que delimita um único compartimento contendo DNA, RNA, proteínas e pequenas moléculas.
 Através da microscopia eletrônica, o interior celular aparece com uma matriz de textura variada, sem, no entanto, conter estruturas internas organizadas.
As bactérias são pequenas e podem multiplicar-se com rapidez, simplesmente se dividindo por fissão binária.
            Quando o alimento é farto, "a sobrevivência dos mais capazes" em geral significa a sobrevivência daqueles que se dividem mais rapidamente. Em condições adequadas, uma simples célula procariótica pode dividir-se a cada 20 minutos, dando origem a 5 bilhões de células ( número aproximadamente igual à população humana da terra) em pouco menos de 11 horas.
            À habilidade em dividir-se de maneira rápida possibilita populações de bactérias a se adaptar às mudanças de ambiente. Sob condições de laboratório por exemplo, uma população de bactérias mantida em uma dorna evolui dentro de poucas semanas por mutações de seleção natural para utilização de novos tipos de açúcares como fonte de carbono e de energia.
            Na natureza, as bactérias vivem em uma enorme variedade de nichos ecológicos e mostram uma riqueza correspondente na sua composição bioquímica básica. Dois grupos de bactérias distantemente relacionados são reconhecidos:
            - As eubactérias, que são os tipos comuns encontrados na água, solo e organismos vivos maiores.
            - As arquibactérias, que são encontradas em ambientes realmente inóspitos, como os pântanos, fontes termais, fundo do oceano, salinas, vulcões, fonte ácidas, etc.
            Existem espécies bacterianas que utilizam virtualmente qualquer tipo de moléculas orgânicas como alimento, incluindo açúcares, aminoácidos, gorduras, hidrocarbonetos, polipeptídeos e polissacarídeos. Algumas podem também obter seus átomos de carbono do gás carbônico e o seu nitrogênio do N2.
            Apesar de sua relativa simplicidade, as bactérias são os mais antigos seres que se tem notícias e também são os mais abundantes habitantes da terra.
  As bactérias podem ser classificadas, quanto a sua fórmula, em três grupos básicos:
            - Cocos, que são células esféricas que quando agrupadas aos pares recebem o nome de diplococos. Quando o agrupamento constitui uma cadeia de cocos estes são denominados estreptococos. Cocos em grupos irregulares, lembrando cachos de uva recebem a designação de estafilococos. 
            -
Bacilos, são células cilíndricas, em forma de bastonetes, em geral se apresentam como células isoladas porém, ocasionalmente, pode-se observar bacilos aos pares (diplobacilos) ou em cadeias (streptobacilos). 
            - Espirilos são células espiraladas e geralmente se apresentam como células isoladas. 
De acordo com a constituição da parede, as bactérias podem ser divididas em dois grandes grupos:
            - Gram-negativas: se apresentam de cor avermelhada quando coradas pelo método de Gram. 
            - Gram-positivas: se apresentam de cor roxa quando coradas pelo método de Gram.
            A parede das gram-positivas é praticamente formada de uma só camada, enquanto a das gram-negativas é formada de duas camadas. Entretanto, Os dois tipos de parede apresentam uma camada em comum, situada externamente à membrana citoplasmática que é denominada camada basal, mureína ou peptídeoglicano. A segunda camada, presente somente na células das gram-negativas é denominada membrana externa. Entre a membrana externa e a membrana citoplasmática encontra-se o espaço periplasmático no qual está o peptídeoglicano.
Muitas bactérias apresentam externamente à parede celular, uma camada viscosa denominada cápsula. As cápsulas são geralmente de natureza polissacarídica, apesar de existirem cápsula constituídas de proteínas.
            A cápsula constitui um dos antígenos de superfície das bactérias e está relacionada com a virulência da bactéria, uma vez que a cápsula confere resistência à fagocitose.
O flagelo apresenta-se ancorado a membrana plasmática e a parede celular por uma estrutura denominado corpo basal, composta por dois anéis, nas bactéria gram-positivas e por quatro nas gram-negativas, de onde saem uma peça intermediária em forma de gancho que se continua com o filamento. As bactérias que apresentam um único flagelo são denominadas monotríquias e bactérias com inúmeros flagelos são denominadas peritríquias.
            Via de regra, bacilos e espirilos podem ser flagelados, enquanto cocos, em geral, não o são. O flagelo é responsável pela mobilidade da bactéria.
As fímbrias ou pili são estruturas curtas e finas que muitas bactérias gram-negativas apresentam em sua superfície, não estão relacionadas com a moblidade e sim com a capacidade de adesão. Outro tipo de fímbria é fímbria sexual, que é necessária para que bactéria possam transferir material genético no processo denominado conjugação.
O endosporo é uma célula, formada no interior da célula vegetativa, altamente resistente ao calor, dessecação e outros agentes físicos e químicos, capaz de permanecer em estado latente por longos períodos e degerminar dando início a nova célula vegetativa.
            A esporulação tem início quando os nutrientes bacterianos se tornam escassos, geralmente pela falta de fontes de carbono e nitrogênio.
Descrever o mecanismo de agressão das bactérias.
Alguns microrganismos proliferam-se localmente, no sítio da infecção, enquanto outros penetram a barreira epitelial e se disseminam para locais distantes via linfáticos, sangue ou nervos. Patógenos que causam infecções superficiais permanecem confinados ao lúmen de vísceras ocas ou aderem e se proliferam exclusivamente dentro ou sobre as células epiteliais. 
Uma variedade de bactérias é invasiva devido à sua motilidade ou à habilidade de secretar enzimas líticas, que degradam a matriz extracelular entre as células do hospedeiro. A dispersão microbiana inicialmente segue os planos teciduais de menor resistência e para locais drenados por linfáticos regionais.
As principais manifestações da doença infecciosa podem aparecer em locais distantes do ponto de entrada do microrganismo. 
Mecanismos de injúria bacteriana:
- Virulência Bacteriana:
O dano bacteriano aos tecidos do hospedeiro depende da habilidade da bactéria de se aderir às células do hospedeiro, invadir células e tecidos ou gerar toxinas.
Bactérias patogênicas possuem genes de virulência que codificam proteínas que conferem estas propriedades. Os genes de virulência são freqüentemente encontrados agrupados juntos, em conjuntos denominados de ilhas de patogenicidade. Plasmídeos e bacteriófagos são elementos genéticos móveis que se disseminam entre as bactérias e podem codificar fatores de virulência, como toxinas e enzimas que conferem resistência a antibióticos. 
As bactérias também podem induzir a expressão de fatores de virulência à medida que sua concentração no tecido aumenta. Isso pode permitir o crescimento de bactérias em locais discretos do hospedeiro, como em um abcesso ou pneumonia consolidada para superar as defesas do hospedeiro. 
Comunidades de bactérias podem formar biofilmes nos quais os organismos vivem em uma camada viscosa de polissacarídeos extracelulares, que aderem aos tecidos do hospedeiro e aumentam a virulência das bactérias, por torná-las inacessíveis aos mecanismos efetores imunes.
- Aderência Bacteriana às células hospedeiras:
As adesinas são moléculas de superfície bacteriana que se ligam às células hospedeiras ou matriz extracelular. As adesinas bacterianas que ligam bactérias às células hospedeiras são limitadas em tipos estruturais, mas possuem um amplo espectro de especificidade da célula hospedeira. 
 
- Virulência de Bactérias Intracelulares:
Bactérias intracelulares facultativas infectam células epiteliais, macrófagos ou ambos. O crescimento de bactérias em células pode permitir que a bactéria escape de certos mecanismos efetores da resposta imune (p. ex., anticorpos), ou isto pode facilitar a dispersão da bactéria, já que a migração dos macrófagos pode carrear bactérias de um tecido a outro.
As bactérias possuem uma variedade de mecanismos para penetrar nas células hospedeiras. Algumas bactérias utilizam a resposta imune do hospedeiro para penetrar nos macrófagos e realizar endocitose para dentro das células.
Bactérias Gram-negativas utilizam um complexo sistema, que consiste em estruturas semelhantes a agulhas que se projetam da superfície da bactéria e se ligam às células do hospedeiro, formando poros na membrana celular das células hospedeira e injetam proteínas que medeiam o rearranjo do citoesqueleto celular, facilitando a entrada bacteriana.
Uma vez no citoplasma, as bactérias possuem diferentes estratégias para interagir com a célula hospedeira, podendo inibir a síntese de proteínas, provocando a lise da célula, bloqueando a fusão do lisossomo com o fagossomo, secretando enzimas que degradam a membrana do fagossomo.
- Toxinas bacterianas:
Qualquer substância bacteriana que contribui para doença pode ser considerada uma toxina. As toxinas são classificadas como endotoxinas (componentes da célula bacteriana) e exotoxinas (proteínas secretadas pela bactéria).
A endotoxina bacteriana é um lipopolissacarídeo (LPS) que é um grande componente da membrana externa das bactérias Gram-negativas. A resposta ao LPS bacteriano pode ser benéfica ou maléfica ao hospedeiro. Benéfica quando o LPS ativa a imunidade protetora de diversas formas, incluindo a indução de citocinas e quimioatrativos importantes do sistema imune, assim como aumento da expressão de moléculas coestimulatórias que potencializam a ativação de linfócitos T. Pode ser maléfica, pois altos níveis de LPS desempenham um papel importante no choque séptico.
Condição anormal e grave causada por uma infecção generalizada, resultando em pressão sangüínea baixa e redução da produção de urina, que ocorrem por insuficiência do fluxo sangüíneo corporal. 
Causas, incidência e fatores de risco: 
O choque séptico ocorre com maior freqüência em idosos, crianças e pessoas com doenças subjacentes. Várias bactérias podem causar o choque séptico, e as toxinas liberadas por essas bactérias podem provocar lesão tecidual e alterar a circulação normal. 
Os fatores de risco incluem as doenças subjacentes como diabetes, cânceres hematológicos, doenças do trato genitourinário, fígado ou via biliar e trato intestinal. São também fatores de risco: infecções recentes, antibioticoterapia prolongada
e cirurgias ou procedimentos recentes. A incidência é de aproximadamente 3 em cada 1 milhão de pessoas por ano.
As exotoxinas são proteínas secretadas que causam injúria celular e doença. Elas podem ser classificadas em categorias amplas através de seu local e mecanismo de ação. Podem ser enzimas, toxinas que alteram a sinalização intracelular ou vias regulatórias, neurotoxinas (causam paralisia pela inibição da liberação de neurotransmissores) e superantígenos (estimulam grande número de linfócitos T e liberação de citocina, que podem levar a extravasamento capilar e choque).
Descrever a resposta imune mediante a infecção bacteriana.
Estudo dos mecanismos de defesa do organismo contra agentes infecciosos (bactérias, fungos, parasitas e vírus) e outras substâncias estranhas (metais pesados, agentes tóxicos) presentes no ambiente. A resposta do corpo frente a um agente agressor pode ser dada de duas formas. A primeira, chamada de sistema imune inato, onde participa toda uma rede de fatores e desencadeadores de uma resposta inespecífica, ou seja, uma resposta geral que atua em vários tipos de antígenos, desde um grão de poeira a um vírus ou bactéria. Desse sistema participam as seguintes estruturas: Barreira anatômica: pele e mucosas – impedem a entrada do patógeno. Barreira fisiológica: pH (ácido), mediadores químicos, temperatura e ac. lático – impedem a replicação do patógeno. Mediadores inflamatórios: sistema complemento – lise de patógenos ou de células infectadas. Citocinas e Interferon – ativação de componentes da imunidade. Lisozimas – quebra de parede celular bacteriana; enzimas naturais, presentes em todas as secreções, que participa da imunidade inata e degrada a parede bacteriana Proteínas de fase aguda e lactoferrina - mediação de resposta. Prostaglandinas e leucotrienos – vasodilatação e quimiotaxia e diapedese (permeabilidade vascular) É a primeira linha de defesa, é inespecífica, servindo para destruição de qualquer componente indicado como não próprio. Faz parte do processo inflamatório.
E a segunda é a imunidade adaptativa. Na qual o organismo utiliza – se de mecanismos de reconhecimento e memória para combater a doença. É a segunda linha de defesa e é ativada quando a resposta imune inata não consegue. Ela é mais especifica, autolimitada, e distingue o próprio do improprio.
Imunidade Contra Bactérias Extracelulares – As bactérias extracelulares são capazes de replicar fora das células do hospedeiro, como por exemplo, no sangue, nos tecidos conjuntivos e nos espaços teciduais, tais como o lúmen dos tratos respiratórios e gastrointestinal. Muitas espécies diferentes de bactérias extracelulares são patogênicas e a doença é causada por dois principais mecanismos. Primeiro essas bactérias induzem a inflamação que resulta em destruição tecidual no sitio da infecção. Segundo muitas dessas bactérias produzem toxinas que apresentam diversos efeitos patológicos. As toxinas podem ser endotoxinas, que são componentes das paredes bacterianas, ou exotoxinas, que são ativamente secretadas pelas bactérias. 
Imunidade Inata contra Bactérias Extracelulares – os principais mecanismos da imunidade inata contra bactérias extracelulares são a ativação do complemento, a fagocitose e a resposta inflamatória. 
Ativação do complemento – o principal componente das paredes celulares de bactérias Gram-positivas, a peptidoglicana, ativa a via alternativa do complemento na ausência do anticorpo. O LPS nas paredes celulares de bactéria Gram-negativa também ativa o complemento pela via alternativa. As bactérias que expressam manose na sua superfície podem ligar-se à lectina de ligação à manose, que ativa o complemento pela via das lectinas. Consequências da ativação do complemento são a opsonização e o aumento da fagocitose de bactérias. Além disso, o complexo de ataque à membrana causa lise à bactérias, além dos subprodutos do complemento que estimulam as respostas inflamatórias por recrutamento e ativação de leucócitos. 
Ativação de fagócitos e inflamação – os fagócitos utilizam vários receptores de superfície para reconhecer bactérias extracelulares. Os receptores e vários sensores citoplasmáticos de produtos microbianos participam na ativação de fagócitos como resultado do encontro com os microrganismos. Alguéns desses receptores funcionam principalmente para promover a fagocitose de microrganismos, outros estimulam as atividades microbianas dos fagócitos, outros ainda promovem tanto a fagocitose como a ativação de fagócitos. Além disso, as células dendríticas e os fagócitos ativados pelos microrganismos secretam citocinas, que induzem o infiltrado leucocitário nos sítios de infecção (inflamação). Os leucócitos recrutados ingerem e destroem a bactéria. 
Imunidade Adaptativa contra Bactérias Extracelulares – a imunidade humoral é uma resposta imunológica protetora contra bactérias extracelulares e funciona para bloquear a infecção, eliminar os microrganismos e neutralizar suas toxinas. As respostas de anticorpos contra bactérias extracelulares são dirigidas contra antígenos da parede celular e toxinas secretadas e associadas à célula, que podem ser polissacarídeos ou proteínas. Os mecanismos efetores empregados pelos anticorpos para combater essas infecções incluem neutralização, opsonização e fagocitose, além da ativação do complemento pela via clássica. 
Os antígenos proteicos de bactérias extracelulares também ativam células T auxiliares, que produzem citocinas indutoras da inflamação local, aumentando as atividades fagocíticas e microbicidas de macrófagos e neutrófilos e estimulando a produção de anticorpos. 
Efeitos Lesivos das Respostas Imunológicas – as principais consequências lesivas das respostas do hospedeiro às bactérias extracelulares são inflamação e choque séptico. As mesmas reações de neutrófilos e macrófagos que atuam para erradicar a infecção também causam dano tecidual pela produção local de espécies reativas de oxigênios e enzimas lisossômicas. O choque séptico é uma consequência patológica grave de infecções disseminada por algumas bactérias Gram-negativas e Gram-positivas. 
Imunidade Contra Bactérias Intracelulares – Uma característica das bactérias intracelulares facultativas é a sua capacidade de sobreviver e mesmo de se replicas dentro de fagócitos. Como esses microrganismos são capazes de encontrar um nicho no qual são inacessíveis aos anticorpos circulantes, sua eliminação requer a presença de mecanismos de imunidade medida por células. A resposta do hospedeiro em muitas infecções por bactérias intracelulares também causa lesão tecidual. 
Imunidade Inata contra Bactérias Intracelulares – a resposta imunológica inata contra bactérias intracelulares é medida principalmente por fagócitos e células assassinas naturais (natural killer – NK). Os fagócitos, inicialmente neutrófilos e depois os macrófagos, ingerem e tentam destruir esses microrganismos, mas as bactérias patogênicas intracelulares são resistentes à degradação dentro de fagócitos. As bactérias intracelulares ativam as células NK, as células NK ativa os macrófagos e promove a morte de bactérias fagocitadas. Portando, as células NK fornecem uma defesa inicial contra esses microrganismos, antes do desenvolvimento da imunidade adquirida. Contudo, a imunidade inata geralmente não controla essas infecções, e a erradicação requer a imunidade adaptativa mediada por células. 
Imunidade Adaptativa contra Bactérias Intracelulares – a principal resposta imunológica protetora contra bactérias intracelulares é a imunidade mediada por células T. A ativação de macrófagos que ocorre em resposta aos microrganismos intracelulares é capaz de causar lesão tecidual. Como as bactérias intracelulares evoluíram para resistir à morte dentro de fagócitos, frequentemente persistem por longos períodos e causam estimulação antigênica crônica e ativação de células T e de macrófagos, que podem resultar na formação de granulomas em torno dos microrganismos. A característica histológica marcante da infecção por algumas bactérias intracelulares
é a inflamação granulomatosa. O TNF produzido por células T e macrófagos também tem um papel na inflamação local e na ativação de macrófagos. A reação de células é adequada para controlar a disseminação bacteriana. A ativação persistente da células T leva à formação dos granulomas, os quais tentam bloquear as bactérias e frequentemente estão associados à necrose central, chamada necrose caseosa, causada por produtos de macrófagos, tais como enzimas lisossômicas e espécies reativas de oxigênio. 
Evasão da Resposta Imunológica pelas Bactérias Intracelulares – bactérias intracelulares desenvolveram varias estratégias para resistir à eliminação pelos fagócitos. A resistência à eliminação medida por fagócitos também é o motivo pelo qual tais bactérias tendem a causar infecções crônicas que podem durar anos, frequentemente reincidindo após aparente cura, e são difíceis de erradicar. 
Diferenciar os tipos de imunidade. 
Historicamente, a imunidade significa proteção contra doenças infecciosas. As células e moléculas responsáveis pela imunidade constituem o sistema imune, e sua resposta coletiva e coordenada à introdução de substâncias estranhas no organismo è chamada resposta imune. 
A defesa contra os micróbios é mediada pelas reações iniciais da imunidade inata pelas respostas mais tardias da imunidade adquirida. 
Imunidade Inata (Linhas iniciais de defesa contra os micróbios) 
Consiste de mecanismos que existem antes da infecção, que são capazes de rápidas respostas aos micróbios e que reagem essencialmente do mesmo modo às infecções repetidas. 
Componentes principais: Barreiras físicas e químicas, tais como os epitélios e as substâncias antimicrobianas produzidas nas superfícies epiteliais; células fagocíticas e células matadoras naturais (natural killer); proteínas do sangue incluindo os membros do sistema complemento e outros mediadores da inflamação; e proteínas chamadas citocinas, que regulam e coordenam muitas das atividades das células da imunidade inata.
Imunidade Adquirida 
Os mecanismos de defesa mais altamente evoluídos são estimulados pela exposição aos agentes infecciosos e aumentam em magnitude e capacidade defensiva em cada exposição sucessiva a um micróbio particular. Pelo fato de que esta forma de imunidade desenvolve-se como uma resposta a infecção e se adapta a ela, é designada imunidade adquirida. 
As características que definem a imunidade adquirida são a grande especificidade para as distintas macromoléculas e a capacidade de "lembrar" e responder mais vigorosamente as repetidas exposições ao mesmo micróbio. 
Os componentes da imunidade adquirida são os linfócitos e seus produtos. As substâncias estranhas que induzem respostas específicas ou são alvos dessas respostas, são chamados antígenos. 
Existem dois tipos de respostas imunes adquiridas, designadas imunidade humoral e imunidade mediada por células, 
Imunidade humoral é mediada por moléculas do sangue, chamadas anticorpos, que são produzidos pelos linfócitos B. 
Os anticorpos reconhecem especificamente os antígenos microbianos, neutralizam a infecciosidade dos micróbios e marcam os micróbios para a eliminação pelos vários mecanismos efetores. É o principal mecanismo de defesa contra os micróbios extracelulares e suas toxinas. 
Imunidade mediada por célula é mediada por células chamadas linfócitos T; os microorganismos intracelulares, tais como vírus e algumas bactérias, sobrevivem e proliferam dentro dos fagócitos e de outras células do hospedeiro, onde ficam inacessíveis aos anticorpos circulantes. A defesa contra essas infecções é uma função da imunidade celular, que promove a destruição dos micróbios que residem nos fagócitos ou a lise das células infectadas.
Existem dois tipos de imunidade:
- Imunidade inata – é a imunidade presente desde o nascimento, sem especificidade nem “memória imunológica”. É a defesa de primeira linha contra os organismos desconhecidos, invasores, sendo que a exposição não muda sua intensidade. Os três componentes da imunidade inata são: físico – químico (pele, secreções, mucosas e cílios); humoral (complemento, opsoninas e enzimas presentes nas secreções, mucosas, sangue, etc.) e celular (célula NK, neutrófilo, eosinófilo e o mastócito). A imunidade inata protege contra fungos, vermes e bactérias.
- Imunidade adquirida – Também conhecida como específica ou adaptativa, é ausente no nascimento, sendo adquirida por meio da exposição, que aliás, aumenta sua intensidade. Tem memória é especificidade. Seus componentes são os produtos secretados e células (linfócitos). A imunidade adquirida protege contra vírus, bactérias (inclusive infecções intracelulares) e protozoários.
Relacionar o diabetes mellitus com a infecção por bactérias. 
Se o Diabetes não for devidamente controlado, há uma diminuição da habilidade dos glóbulos brancos de lutarem contra a infecção. Como resultado, pessoas com diabetes podem ter infecções mais facilmente.
Diabéticos tem grande risco de pegar os seguintes tipos de infecção: infecção de bexiga ou rim, doença da gengiva, e outras infecções bucais, infecções por fungo, infecções da vagina, infecções sem ferimento e infecções do pé. Mesmo um pequeno corte no pé, por exemplo, pode não ser curado totalmente e desenvolver-se como um problema em potencial de ameaça à vida.
O Diabetes mellitus é definido como um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção da insulina, ação da insulina ou em ambos. O diabetes é classificado em quatro grandes categorias: (1) tipo 1; (2) tipo 2; (3) outras formas de diabetes e (4) Diabetes Gestacional. Sabe-se que o paciente diabético apresenta alterações imunológicas como, depressão da atividade dos polimorfonucleares neutrófilos, diretamente relacionada aos níveis de hiperglicemia, alterações na aderência, quimiotaxia e opsonização leucocitária, alterações dos sistemas antioxidantes e menor produção de interleucinas. Decorrente destas alterações o paciente diabético é mais propenso ao desenvolvimento de infecções, sejam elas bacterianas, fúngicas ou virais. Algumas infecções são mais frequentes em pacientes diabéticos e outras quase exclusivas destes. Os processos infecciosos em diabéticos podem atingir múltiplos sítios do organismo, com maior prevalência no trato urinário e pele (pé diabético). Objetivando a prevenção do processo infeccioso associado ao diabetes, o controle metabólico adequado do paciente, juntamente a cuidados específicos dos sítios primários da instalação da lesão são necessários.
Se o açúcar ficar alto mesmo que por pouco tempo, isso pode levar a sérias complicações infecciosas.
Se você baixar a glicose próximo a 180 durante uma doença, todos os mecanismos de defesa do corpo voltam ao normal. As pessoas com diabetes não tem maiores problemas que as demais pessoas. Diabéticos que pegam gripe podem se recuperar rapidamente se a glicose no sangue estiver baixa. A gripe pode se tornar a pior doença, porque as pessoas se enganam no diagnóstico e permitem uma glicemia alta por mais tempo porque estou doente.
Mantendo a glicose o mais perto do normal possível, evita-se complicações durante qualquer doença.
Dados recentes confirmam que houve um decréscimo global de mortes por infecção entre a população com diabetes desde 1920. Neste período morriam 30% dos diabéticos devido a algum processo infeccioso, hoje não passa de 1%. Porém, a proteção contra infecção não é somente controlando bem a glicose. Hoje há a vacina da gripe que pode proteger contra epidemia que costuma vir anualmente. As vacinas podem faltar em alguns anos, porém em 1999 está perfeita. Mas outros vírus podem atuar como o da gripe. Em 1999 é o vírus respiratório syncytial que está atuando como vírus da gripe. Todavia não teremos uma vacina de proteção contra este vírus neste ano.
A vacina contra pneumonia protege contra 76% das pneumonias, todas pessoas com diabetes devem tomá-la (e renová-la a cada 5 anos). Este ano, o grande aumento de pneumonia parece estar
relacionado com os 24% não cobertos pela vacina da pneumonia.
As infecções do trato genital e urinário, especialmente em mulheres, são um enorme grupo com propensão a este tipo de infecção. Um controle pobre pode ser secundário por uma infecção de baixo nível sem sintomas. Uma boa entrada de líquido e alto grau de desconfiança é muito útil, pois os sintomas na maioria das vezes não se manifestam. A cândida (germe), é uma infecção comum na vagina e pode se espalhar pelo trato urinário. A neuropatia independente, se presente, causará uma disfunção na bexiga.
A neuropatia independente com gastroparesia (paralisia incompleta) pode causar problemas sérios de infecção. Sintomas de gastroparesia podem ir aumentando durante semanas ou meses, com náuseas, satisfação rápida durante as refeições, não querendo comer, e sentindo-se estufado por longo tempo após as refeições. A pneumonia pode ocorrer porque o estômago não esvazia rapidamente como sempre e a comida pode voltar e ser inalada pelos pulmões. Muitas vezes este problema leva o doente para a mesa de cirurgia.
As infecções nos pés na maioria das vezes acontece com homens com neuropatia. Aqueles que não estão nesta categoria, mas usam sapatos muito apertados, ou amarram os cadarços muito forte, podem causar falência dos tecidos, ulceração e infecção. O bom controle da glicose é importante para prevenir a infecção e melhorar a neuropatia. É sempre bom ir ao médico para fazer exames preventivos contra a neuropatia.
As infecções respiratórias são motivo de séria preocupação e não podem ser ignoradas. Apesar das inúmeras críticas aos médicos por usarem antibióticos excessivamente, uma intervenção apropriada logo no início é o mais indicado. A pneumonia pode ocorrer rapidamente, e apesar de não poder preveni-la começando logo um tratamento devido à infecção viral, a observação cuidadosa de seus sintomas e sinais, com freqüentes visitas ao médico, pode ao menos torná-la menos grave.
Uma das infecções mais predominante em quem é diabético, é terrível, e acontece no canal do ouvido. Qualquer dor de ouvido deve ser examinada imediatamente, mas a maioria das infecções levam às vezes semanas até serem diagnosticadas. A maioria das infecções que pertencem ao organismo chamam-se pseudomonas, as quais podem invadir rapidamente o mastoide e a base do cérebro. O índice de cura é de 90% se diagnosticado logo.
Mucormycosis é uma infecção no nariz, que acontece quase totalmente em diabéticos. Dores no nariz com sangue expelido são os únicos sintomas. Ocorre somente quando o controle de glicose é péssimo. É muito raro acontecer, não é nada comum. Já foi dito que um bom controle evita tudo isso?
Entender os exames citados no problema. 
Urina tipo I
O exame de urina tipo I é um exame de rotina que avalia algumas funções renais ou não. É um exame geral e seus resultados devem ser avaliados considerando-se vários dados clínicos do paciente. São avaliados aspectos físico-químicos (aspecto, cor, odor, pH, densidade) da urina, além da presença de elementos no sedimento (glicose, hemoglobina, proteína, glóbulos vermelhos e brancos, entre outros) .
- Não é necessário preparo especial, mas deve ser feita lavagem dos genitais externos com água e sabonete. 
- Mulheres não devem estar menstruadas. 
- O recomendado é a coleta da primeira urina matinal. Na impossibilidade, é necessário intervalo da micção anterior de no mínimo 2 horas (ideal é 3 horas). 
- Não fazer uso de contraste radiológico nas 48 horas anteriores e nem medicamentos que corem a urina (medicamentos com azul de metileno, acriflavina, fenazopiridina, etc). 
- Alguns alimentos (como a beterraba e amora-preta) podem fazer com que a urina tenha a cor vermelha. 
- Normalmente, é indicado coletar o jato “médio” da primeira micção da manhã (começa a urinar no vaso sanitário, interrompe, urina no coletor, interrompe e termina de urinar). 
- O material pode ser coletado fora do laboratório, mas deve ser encaminhado ao mesmo até 2 horas depois. Se mantida refrigerada, a amostra pode ser entregue até 24 horas. 
- Informar os medicamentos usados nos últimos 7dias. 
- Alguns laboratórios fornecem os frascos para coleta da amostra. 
 É o exame de urina mais simples, feito através da coleta de 40-50 ml de urina em um pequeno pote de plástico. Normalmente solicitamos que se use a primeira urina da manhã, desprezando o primeiro jato. Esta pequena quantidade de urina desprezada serve para eliminar as impurezas que possam estar na uretra (canal urinário que traz a urina da bexiga). Após a eliminação do primeiro jato, enche-se o recipiente com o resto da urina.
A primeira urina da manhã é a mais usada, mas não é obrigatório. A urina pode ser coletada em qualquer período do dia. A amostra de urina deve ser colhida idealmente no próprio laboratório, pois quanto mais fresca estiver, mais confiáveis são os seus resultados. Um intervalo de mais de duas horas entre a coleta e a avaliação pode invalidar o resultado, principalmente se a urina não tiver sido mantida sob refrigeração. É divido em duas partes. A primeira é feita através de reações químicas e a segunda por visualização de gotas da urina pelo microscópio.
Na primeira parte mergulha-se  uma fita na urina, chamada de dipstick. Cada fita possuiu vários quadradinhos coloridos compostos por substâncias químicas que reagem com determinados elementos da urina. Esta parte é tão simples que pode ser feita no próprio consultório médico. Após 1 minuto, compara-se a cores dos quadradinhos com uma tabela de referência.
Através destas reações e com o complemento do exame microscópico, podemos detectar a presença e a quantidade dos seguintes dados da urina:
- Densidade
- pH
- Glicose
- Proteínas
- Hemácias (sangue)
- Leucócitos
- Cetonas
- Urobilinogênio e bilirrubina
- Nitrito
- Cristais
- Células epiteliais e cilindros
Urocultura (contagem de colônias de bactérias e antibiograma). 
O exame urocultura com antibiograma é útil em casos de dor ao urinar, para diagnosticar cistites, o resultado pode ser negativo quando não houver crescimento de colônias bacterianas, em caso positivo informa qual a bactéria ou fungo presente na urina, resultados positivos trazem também se a bactéria é resistente ou sensível a diversos antibióticos.
Urocultura identifica a bactéria que está causando a infecção, além de esclarecer o patógeno causador, pode oferecer também uma indicação de qual o antibiótico deverá ser usado por esta pessoa. Informa qual antibiótico mata a bactéria encontrada no material, e qual antibiótico não mata a bactéria em questão.
O exame urocultura favorece um tratamento mais preciso, pois vai direto ao ponto, direto na bactéria ou fungo e no antibiótico que deve ser usado, ou seja, o resultado informa qual bactéria ou fungo está presente no sistema urinário desta pessoa, qual o medicamento melhor indicado, conseguimos desta forma, reduzir custos com medicação, pois toma o remédio correto para o caso.
O que é a urocultura? 
A urocultura é o exame de urina que identifica a presença de bactérias. Como os rins e a bexiga são locais estéreis, ou seja, sem micróbios presentes, a identificação de uma bactéria na urina costuma ser um forte indicador de uma infecção urinária. É importante salientar, porém, que nem sempre a presença de bactérias indica uma infecção ativa. Algumas delas podem colonizar a uretra e a bexiga sem necessariamente causar doença.
A urocultura é feita através da colocação da urina em um meio propício à reprodução de bactérias, chamado meio de cultura. Caso a urina contenha germes, em 48 horas será possível identificar a formação de colônias de bactérias, podendo, deste modo, identificarmos qual tipo de bactéria está presente e quais antibióticos são eficazes em combatê-las (antibiograma).
No resultado da urocultura normalmente estão presentes o tipo de bactéria, o número de colônias formadas pela mesma e a lista de antibióticos sensíveis e resistentes. Falarei dos resultados com detalhes mais à frente.
Muitas vezes o médico tem certeza
do diagnóstico de infecção urinária, mas pede a urocultura para ver o antibiograma e decidir qual o melhor antibiótico para o caso. Isto é muito comum naquelas mulheres com cistites de repetição que fizeram vários cursos de antibióticos ao longo da vida e já apresentam bactérias resistentes a algumas drogas.
Antibióticos são substâncias, desenvolvidas a partir de fungos, bactérias ou elementos sintéticos (produzidos em laboratórios farmacêuticos). A finalidade do antibiótico é combater microorganismos (monocelulares ou pluricelulares), causadores de infecções no organismo.
O uso indiscriminado, principalmente sem orientação e acompanhamento médico, pode ser prejudicial à saúde. Além disso, favorece o desenvolvimento de microorganismos resistentes a determinados antibióticos.
O pesquisador inglês Alexander Fleming foi quem desenvolveu o primeiro antibiótico, a penicilina. Ao fazer pesquisas com uma colônia de bactérias, por acaso, estas entraram em contato com uma espécie de fungo. O pesquisador percebeu que as bactérias não se desenvolviam na presença daqueles fungos.
Hoje em dia existem antibióticos potentes contra diversos tipos de doenças como, por exemplo, pneumonia, sífilis, meningite, tuberculose, gonorréia, escarlatina, etc.
Os antibióticos pertencem a uma classe de medicamentos bastante prescritos para combater as infecções bacterianas. Estas são responsáveis por inúmeras doenças que, antes da existência dos antibióticos, causavam milhões de mortes todo ano. 
As principais infecções bacterianas são a tuberculose, a pneumonia, a angina, as infecções urinárias (ex: cistite), os abcessos, a acne, algumas DST (gonorréia, sífilis, clamídia),... 
É a classe de medicamentos mais prescrita no mundo.  
No Brasil, 40% de todos os medicamentos vendidos em farmácias são antibióticos [fonte: Folha de São Paulo, 18 de junho de 2010].
Definição antibiótico
A palavra antibiótico, no sentido etimológico significa: contra (anti) os organismos vivos (bióticos). A palavra biótico quer dizer mais precisamente: contra as bactérias. Os antibióticos podem ser de origem natual ou sintética. 
Os antibióticos são medicamentos utilizados em casos de doenças causadas por micro-organismos como fungos ou bactérias. Com a administração de antibióticos, o desenvolvimento dos micro-organismos é barrado, fazendo com que os presentes sejam eliminados. Alguns exemplos de doenças causadas por micro-organismos são: pneumonia, tuberculose e meningite, dentre outros. Alguns dos antibióticos utilizados são: penicilina, estreptomicina, tetraciclina. Já os vírus são tratados com medicamentos exclusivos chamados antivirais.
Antitérmicos 
A febre sempre é um sinal de que há algo errado com a saúde: seja uma infecção, uma inflamação ou uma lesão no sistema nervoso. Nesses casos, o corpo humano passa a produzir uma quantidade maior da enzima prostaglandina endoperóxido sintase. Em excesso, essa substância acaba desequilibrando o funcionamento do hipotálamo, região cerebral encarregada de controlar a temperatura do corpo. Assim, o organismo passa a produzir mais calor do que consegue perder: é a febre. Ela não apenas não é prejudicial como tem sua razão de ser. Pequenas elevações na temperatura do corpo aumentam o metabolismo, ajudando a combater as infecções. Aos antitérmicos, portanto: alguns tipos desses remédios agem no início do processo, inibindo a produção da prostaglandina, enquanto outros atuam diretamente sobre o hipotálamo, impedindo que ele seja influenciado.
"É importante lembrar que esses remédios só impedem que a temperatura corporal suba, mas não curam o distúrbio que estaria provocando essa elevação", afirma o médico pediatra Fernando Fernandes.