Exame Ginecológico e Detecção Precoce do Câncer de Mama

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Exame Físico Ginecológico
PROF. ENF. ESP. WANUSA AMANTE
ANO 2019 2
Exame Físico Ginecológico
O exame ginecológico engloba o exame das mamas, da genitália externa, da genitália interna. 
Acolhimento da Mulher
Receber a usuária na CONSULTA DE ENFERMAGEM NA SAÚDE DA MULHER de maneira acolhedora, deixando-a à vontade. Estabelecer empatia, elogiando sua vinda para cuidar da saúde.
Considerar e valorizar os medos, tabus, vergonha, desconhecimento do exame e dos resultados, influência cultural.
Anamnese
Questionar sobre o histórico da usuária para detectar o risco da mesma desenvolver câncer de mama e de útero.
 Identificação
 Queixa principal e história da doença atual
 Antecedentes gineco-obstétricos
 História pessoal ou antecedente
 História familiar.
CA de Mama
O câncer de mama é a causa mais frequente de morte por câncer em mulheres no Brasil.
É relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente.
Fatores que Aumentam o Risco
 ·Fatores ambientais
Obesidade, principalmente após a menopausa;
Sedentarismo;
Sobrepeso;
Consumo de bebida alcoólica;
Tabagismo; 
Exposição frequente a radiações ionizantes (raios-X).
Fatores que Aumentam o Risco
·Fatores genéticos
História familiar de câncer de mama e ovário, principalmente em parentes de primeiro grau, antes dos 50 anos
Grupos Populacionais com Risco Elevado para Desenvolver Câncer de Mama
Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
Detecção Precoce
Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Deve ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária;
Mamografia de rastreamento, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com intervalo máximo de dois anos entre os exames (MS);
Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama;
Rastreamento do Câncer de Mama
O Exame Clínico das Mamas é parte do exame físico e ginecológico.
Quando realizado por um médico ou enfermeira treinados, pode detectar tumor de até 1 (um) centímetro, se superficial.
Mamografia de Rastreamento é o exame radiográfico dos tecidos moles das mamas e é considerado um dos exames mais importantes para o rastreio do câncer ainda não palpável.
MAMOGRAFIA
A mamografia de rastreamento não é indicada para mulheres com menos de 50 anos pois antes dessa idade as mamas são mais firmes e com menos gordura (densas), o que torna o exame limitado para identificar as alterações, gerando muitos resultados incorretos (MS).
Devido a isto e ao fato de a radiação ionizante (utilizada na mamografia) ser considerado um fator de risco para o câncer de mama, a mamografia não deve ser feita em mulheres muito jovens e nem praticada de forma indiscriminada.
Requisição de Mamografia
Solicite a mamografia de rastreamento quando necessário, conforme preconizado. Preencher na requisição de mamografia todos os dados observados durante a coleta do exame clínico.
Padronização de Condutas Conforme Laudo da Mamografia
BIRADS 0 – Inconclusivo. Necessita avaliação adicional.
BIRADS 1 – Negativo. Sem achados mamográficos, sem sinais de malignidade. Realizar mamografia de rastreamento conforme recomendação.
BIRADS 2 – Achado benigno. Realizar mamografia de rastreamento conforme recomendação.
BIRADS 3 – Achado provavelmente benigno. Controle radiológico por 3 anos ( intervalo de 6 meses no primeiro ano e anual nos dois anos seguintes). Em alguns casos pode ser indicada biópsia.
BIRADS 4 (A,B,C) – Achado suspeito. Encaminhar para confirmação diagnóstica (biópsia) e eventual tratamento. 
BIRADS 5 – Achado altamente suspeito. Encaminhar para biópsia.
BIRADS VI – Achados já com diagnóstico de câncer (confirmado por biópsia). Realizar terapêutica específica.
Exame clínico das mamas
O exame das mamas divide-se em:
Inspeção estática, dinâmica e;
Palpação.
Anatomia das mamas
Exame clínico das mamas
Na inspeção estática, coloca-se a paciente sentada de frente para o observador, com o tórax desnudo, e membros superiores relaxados ao lado do corpo. 
 Anotamos após a observação, alterações de pele, pigmentações, cicatrizes, simetria, contornos, retrações e abaulamentos, dando atenção especial às aréolas e papilas.
Observar
Exame clínico das mamas
Na inspeção dinâmica a realização de manobras é para realçar possíveis retrações e abaulamentos, que podem sugerir ou não processos malignos, bem como, verificar o comprometimento dos planos musculares, cutâneo e gradil costal. São realizadas as manobras solicitando à paciente que eleve lentamente as mãos sobre a cabeça e em seguida baixar e pressionar com as mãos as asas do osso ilíaco bilateralmente, para contrair a musculatura peitoral. A manobra de inclinação do tronco para frente com os braços abertos é útil em pacientes com mamas grandes ou pendulares e para melhor observação de retração do complexo areolopapilar, que pode sugerir malignidade. 
Inspeção dinâmica
A paciente deve elevar os braços, o que permite observar se as mamas mostram alguma alteração ou se produz retração.
Inspeção dinâmica
A paciente deve elevar os braços, o que permite observar se as mamas mostram alguma alteração ou se produz retração.
Inspeção dinâmica
Para observar a posição pendular das mamas, a usuária pode ficar em pé ou sentada, apoiando suas mãos sobre os ombros ou mãos do profissional e inclinando o corpo para a frente.
Nesta posição é fácil observar áreas de possível retração da pele ou mamilo.
ESPEÇÃO ESTÁTICA E DINÂMICA
Exame clínico das mamas
A palpação envolve as mamas, axilas e fossas supra e infraclaviculares. Deve ser realizada com a paciente em decúbito dorsal, os braços estendidos para trás da cabeça. Com a face palmar da mão, percorrer os quadrantes mamários no sentido horário da porção mais externa a mais interna, até chegar à porção central da mama, onde está o complexo areolopapilar. Pode-se complementar a palpação em caso de dúvida, utilizando a técnica com as polpas digitais em compressões superficiais, médias e profundas. Para se palpar a cadeia axilar esquerda, o braço esquerdo do examinador apoia o braço esquerdo da paciente que deve estar fletido e em ângulo de 90 graus com o tórax. Com a mão direita o examinador palpa a cadeia axilar, nos diferentes níveis, bem como as fossas infra e supraclaviculares. Para se palpar a cadeia axilar direita, fazemos o oposto, e o examinador utiliza a mão esquerda para a palpação.
Palpação
Com a paciente sentada, palpar os linfonodos cervicais, supra-claviculares, infra-claviculares e axilares. 
Palpação Supraclaviculares
A palpação das fossas supraclaviculares é facilitada com a paciente em posição sentada.
Palpação Axilar
Na posição sentada também pode-se avaliar o oco axilar. A paciente apóia sua mão no antebraço do profissional para este palpar a axila esquerda, facilitando a identificação de possíveis adenopatias axilares.
Anotar o número de linfonodos palpados, bem como seu tamanho, consistência e mobilidade.
Palpação Axilar
Ao examinar a axila, é importante que os músculos peitorais fiquem relaxados para que seja feito um exame completo da axila. Músculos contraídos podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados de volume.
Para examinar os linfonodos axilares o examinador deve fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede torácica.
Palpação
Mamas
Posicionar a usuária em decúbito dorsal, sem travesseiro e com as mãos atrás da nuca na mesa de exames. 
Palpar todos os quadrantes da mama, detalhadamente, em busca de nódulos.
Exame clínico das mamas
A expressão papilar deverá ser realizada rotineiramente se houver história de secreção espontânea ou presença de nódulos, devendo ser registrado a cor, consistência, quantidade e local exato. 
Expressão papilar
Fazer a expressão suave da mama, desde a base até o complexo aréolo-papilar. Ocorrendo a saída de fluxo, observar se é uni ou bilateral. Para verificar adequadamente a cor do fluxo, deve ser absorvido em uma gaze.
Expressão papilar
Se houver presença de secreção encaminhar ao laboratório para realizar leitura de citologia de mama:
 Derrame papilar espontâneo 
 Secreção sanguinolenta ou cristalina
A técnica de coleta é bastante simples, bastando que se passe uma lâmina de vidro sobre a papila, desse modo coletando-se o derrame ou descarga, o qual é em seguida espalhado sobre a lâmina.
Exame Clínico Ginecológico
ANATOMIA GENITAL FEMININA
Exame da genitália externa
Para o exame da genitália externa, coloca-se a mulher adequadamente em posição ginecológica pedindo a ela que deslize para a ponta na mesa de exame até as nádegas ultrapassarem um pouco a margem da mesa. As coxas devem manter-se em flexão, abdução e rotação externa na altura dos quadris, cobrindo a paciente da metade do abdome até os joelhos, e a cabeça apoiada em um travesseiro. Antes de se iniciar o exame, o examinador deve explicar cada etapa do procedimento, se posiciona sentado de frente para a genitália, com auxílio de foco luminoso já posicionado, mãos enluvadas, evitando movimentos inesperados ou bruscos, agindo sempre de maneira delicada e observando as reações da paciente.
35
Exame da Vulva
O exame da vulva consiste na inspeção do monte de Vênus, os grandes lábios e o períneo. Quando se afasta os grandes lábios, se inspeciona os pequenos lábios lateralmente, o clitóris, o meato uretral, o vestíbulo vulvar, o hímen ou carúnculas himenais e a fúrcula vaginal. A palpação da glândula de Bartholin está indicada se houver uma história de processo infeccioso ou cístico. Realiza-se introduzindo o dedo indicador na vagina, próximo à extremidade posterior do introito e o polegar por fora da parte posterior dos grandes lábios. 
Alterações na Vulva
Alterações na Vulva
Manobra de Valsalva
Para complementar a inspeção, realiza-se a inspeção dinâmica através da manobra de Valsalva, para avaliar distopias genitais e incontinência urinária.
Poderá ser realizada manobra de Valsalva para melhor identificar eventuais prolapsos genitais e incontinência urinária. 
Exame da Genitália Interna
Exame da Genitália Interna
Para o exame da genitália interna, inicia-se pela vagina utilizando espéculo bivalvar, que pode ser de Collins ou Collins e Graves, de aço ou material descartável, de tamanho adequado sem lubrificação prévia. 
Espéculo Vaginal
Introdução do Espéculo
Para a introdução do espéculo, sempre com as mãos enluvadas, afastar os pequenos lábios com os dedos da mão esquerda e o espéculo na mão direita apoiado na fúrcula e no períneo, angulado a 75 graus para evitar traumas uretrais. Este é introduzido, girando lentamente até ângulo de 90 graus, direcionando a ponta do espéculo para o fundo de saco Douglas.
Visualização do Colo do Útero
Ao exame especular
Visualizar o conteúdo vaginal, a quantidade, a consistência, cor, odor, presença de bolhas e sinais inflamatórios.
A visualização das paredes vaginais torna-se importante quanto a coloração, rugosidade, trofismo, comprimento, elasticidade, fundos de sacos laterais, anterior e posterior. Analisar presença ou não de cistos, tumorações, bridas, fístulas e cicatrizes.
Ao exame especular
Observar o colo uterino, quanto a sua localização, forma, volume e forma do orifício externo, se puntiforme ou em fenda, presença de muco, sangue ou outras secreções, cistos de Naboth, pólipos, ectopias, hipertrofias, focos de endometriose, miomas paridos.
Exame Citopatológico do Colo do Útero
Principal estratégia utilizada para detecção precoce/rastreamento do câncer do colo do útero.
Aspectos anatômicos do colo uterino
				(cérvice, cervix)
A ectocérvix é recoberta por um epitélio escamoso estratificado róseo, consistindo de várias camadas de células;
As camadas de células intermediárias e superficiais do epitélio escamoso contêm glicogênio.
A endocérvix é revestida por epitélio colunar avermelhado com uma única camada de células.
JEC
( junção escamocolunar )
O limite entre estes dois epitélios chama-se Junção Escamocolunar - JEC, que é uma linha que pode estar tanto dentro do canal cervical quanto na porção visível do colo, para dentro ou para fora do óstio, dependendo da condição hormonal da mulher, idade e paridade, entre outros fatores.
Colo do Útero
Ectopia
Metaplasia
O epitélio endocervical deslocado ou evertido, que invade a ectocérvice, fica exposto a condições freqüentemente adversas existentes na cavidade vaginal podendo sofrer agressão por agentes biológicos, como bactérias, fungos e vírus, ou por agentes físicos ou químicos, transformando-se, gradualmente, em epitélio escamoso.
Este processo chama-se metaplasia e a área que sofreu todo esse processo chama-se "zona de transformação“.
Células de reserva: estão na base do epitélio colunar (JEC), alvo do HPV, origem de mais de 90% dos canceres de colo.
Periodicidade
O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já iniciaram a atividade sexual.
O exame deve ser realizado anualmente e após dois exames anuais consecutivos negativos a cada 3 anos (INCA, 1988)
Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.
Periodicidade
A história natural do câncer do colo do útero permite a detecção precoce de lesões pré-malignas e o seu tratamento oportuno, graças à lenta progressão que apresenta para doença mais grave.
Situações Especiais
Mulheres virgens: 
Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel do HPV na carcinogênese do câncer do colo uterino e que a infecção viral ocorre por transmissão sexual, o risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa neoplasia é desprezível.
Recomendação: não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero e seus precursores nesse grupo de mulheres.
Situações Especiais
Mulher grávida:
Gestantes têm o mesmo risco de apresentarem câncer do colo do útero ou seus precursores. Qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º mês. A coleta deve ser feita somente com a espátula de Ayres e não usar escova de coleta endocervical. 
Apesar de a junção escamocolunar no ciclo gravídico puerperal encontrar-se exteriorizada na ectocérvice, a coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada (HUNTER; MONK; TEwARI, 2008).
Situações Especiais
Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. 
 Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser 
acompanhada de acordo com a lesão tratada
Histerectomia subtotal: rotina normal
Situações Especiais
Pós menopausa:
Mulheres sem história de diagnóstico ou tratamento de lesões precursoras do câncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de câncer (SASIENI; CASTAÑON; CUZICK, 2006, 2010).
O rastreamento citológico na menopausa pode levar a resultados falso-positivos causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos diagnósticos desnecessários.
Situações Especiais
Climatério:
Mulheres no climatério devem ser
rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres e, em casos de amostras com atrofia deve-se proceder à estrogenização local ou sistêmica. 
O diagnóstico de casos novos de câncer do colo uterino está associado, em todas as faixas etárias, com a ausência ou irregularidade do rastreamento (SASLOw et al, 2002). 
O seguimento de mulheres na pós-menopausa deve levar em conta seu histórico de exames.
Situações Especiais
Imunossuprimidas
O exame citopatológico deve ser realizado neste grupo após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão.
Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³ devem ter priorizada a correção dos 
níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses.
Situações Especiais
Mulheres com DST: 
submetidas à citopatologia mais freqüentemente pelo maior risco de serem portadoras do câncer do colo do útero ou de seus precursores.
É necessário ressaltar que a presença de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer
a interpretação da citopatologia. Nesses casos, a mulher deve ser tratada e retornar para coleta do
exame preventivo do câncer do colo do útero.
Situações Especiais
Mulheres com IST: 
A oportunidade da coleta não deve ser desperdiçada. Nesse caso, há duas situações:
1. Quando é possível a investigação para IST, por meio do diagnóstico bacteriológico, por exemplo bacterioscopia, essa deve ser feita inicialmente. A coleta para exame citopatológico deve ser feita por último.
2. Nas situações em que não for possível a investigação, o excesso de secreção deve ser retirado com algodão ou gaze, embebidos em soro fisiológico e só então deve ser procedida a coleta para o exame citopatológico.
Recomendações prévias para a realização da coleta do exame preventivo do colo de útero
Não utilizar duchas, medicamentos vaginais ou exames intravaginais 48 horas antes da coleta; 
Evitar relações sexuais 48 horas antes da coleta;
Anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame. 
O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o diagnóstico citológico. 
Aguardar o 5°dia após o término da menstruação. Em algumas situações particulares, como em um sangramento anormal, a coleta pode ser realizada.
Requisições de Exame 
Citopatológico do Colo do Útero
Material necessário
Identificação da Lâmina
Introdução Espéculo
Coleta do exame preventivo do colo de útero
A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice. Coleta dupla em lâmina única. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico.
Coleta da ectocérvice
Esfregaço da ectocérvice
Coleta Endocervical
Esfregaço do Endocervical
Problemas com a amostra coletada
Excesso de sangue, piócitos, contaminantes externos (vaselina e pomadas) intensa superposição celular, escassez de células na amostra.
Má fixação: erro no procedimento após a coleta geralmente por demora na fixação, excesso ou escassez de fixador.
Problemas na coloração: corantes de má qualidade, mal preparados. A fixação inadequada também prejudica a coloração, dificultando a observação microscópica.
SISCAN