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1 BIOFÍSICA DA CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA Brenda Thawani Rodrigues da Silva, UEG, brendathawani1@gmail.com Dara da Silva Amaral, UEG, silvadara409@gmail.com Gisely Ferreira Lima Silva, UEG, giselypgtu@gmail.com João Victor de Brito, UEG, joaovictordebrito26071998@gmail.com Marielly Luiz dos Santos, UEG, luizmarielly056@gmail.com RESUMO A circulação sanguínea se trata do percurso percorrido pelo sangue em toda a extensão corporal, nos humanos, o sistema circulatório é fechado, o que torna mais rápido e eficaz o processo de oxigenação. A biofísica da circulação sanguínea está ligada as propriedades físicas encontradas durante o funcionamento do sistema circulatório, as alterações ocorridas durante a circulação do sangue ou a má circulação, podem acarretar problemas de saúde, que podem ser solucionados através de tecnologias assistivas, ou seja, tecnologias que visam a melhoria de vida dos indivíduos que possuem alguma deficiência ou problema físico, promovendo assim, a inclusão e possivelmente a independência do ser. Palavras-chave: Biofísica, Circulação Sanguínea, Tecnologias Assistivas. ABSTRACT Keywords: 2 1. INTRODUÇÃO 3 2. COMPONENTES DO SISTEMA CIRCULATÓRIO O sistema circulatório é composto por três elementos: o coração, os vasos sanguíneos e o sangue. Estes três componentes estão interligados e desempenham funções extremamente importantes, enquanto o coração bombeia o sangue, os vasos sanguíneos (artérias, veias e capilares), são responsáveis pelo transporte sanguíneo. 2.1 CORAÇÃO O coração é um órgão muscular localizado sob o esterno e entre os pulmões. É o componente do sistema circulatório que possui a responsabilidade de controlar a circulação sanguínea no corpo. Este órgão funciona “como uma bomba dupla, ou como duas bombas acopladas, impele o sangue, simultaneamente, pelos sistemas arterial e venoso.” (Weissmüller; Americano; Mascarello, 2010, p. 79). Através das artérias, o sangue é levado até as células com o intuito de conduzir oxigênio, e por meio das veias, ele retorna aos pulmões para que possa ser reoxigenado. Anatomicamente, o coração é composto por dois átrios e ventrículos, sendo diferenciados entre esquerdo e direito, esses componentes permitem que ocorra comunicação entre os pulmões e os vasos sanguíneos. O átrio e ventrículo direito estão ligados ao conjunto de veias, além de constituir o ramo pulmonar, enquanto o átrio e ventrículo esquerdo estão ligados ao conjunto de artérias, formando assim, a circulação sistêmica. Os pares de átrios e ventrículos possuem válvulas responsáveis por controlar o fluxo sanguíneo e o trajeto do mesmo por meio dos ventrículos. Deste modo, o chamado ciclo cardíaco, se trata da contração (sístole) e distensão (diástole) de átrios e ventrículos. Figura 1 – Valvas Cardíacas. Fonte: https://www.anatomia-papel-e- caneta.com/coracao-valvas-cardiacas/ 4 Para seu pleno funcionamento o “coração depende de propriedades físicas que determinam sua auto-ritmicidade, condutividade e contratibilidade.” (Weissmüller; Americano; Mascarello, 2010, p. 80). O coração dispõe de tecidos especiais para que seja possível ocorrer a ativação de tais propriedades físicas. Os estímulos elétricos são gerados no nó sinusal, e através do feixe de His e a rede de Purkinje os impulsos elétricos são conduzidos e transmitidos para cada célula, até chegar em regiões dotadas de musculatura normal (sem tecido especial), cuja a mesma vai reagir com contratibilidade, ou seja, a contração do tecido. 2.2 VASOS SANGUÍNEOS Os vasos sanguíneos tem a função de conduzir o sangue para toda a extensão corporal, estes condutores podem ser classificados em três tipos: artérias, veias e capilares. Cada um destes vasos sanguíneos possui uma característica que os diferem dos demais. As artérias são designadas a transportar o sangue arterial (oxigenado) do coração para todo o corpo, possuem grossas e elásticas camadas de músculo liso, para que seja possível controlar a pressão do fluxo sanguíneo. Já as veias, possuem paredes mais finas e menos elásticas se comparadas às artérias, porém, possuem válvulas responsáveis por impedir que o sangue retorne enquanto é conduzido aos pulmões. Os capilares diferentemente dos dois vasos citados anteriormente, não possuem revestimento muscular em suas paredes delgadas, e são designados para “liberar o oxigênio para as células dos diversos tecidos e órgãos (com exceção do Figura 2 – Regiões especializadas do coração. Fonte: http://www.arritmiacardiaca.com.br/p_ent endendo01.php 5 pulmão) que, em troca, lhe cedem o dióxido de carbono (CO2).” (Weissmüller; Americano; Mascarello, 2010, p. 82). 2.3 SANGUE O sangue apresenta um fluido simples composto de várias células “[...] (glóbulos vermelhos ou eritrócitos, glóbulos brancos ou leucócitos, e plaquetas) numa fase líquida, chamada plasma [...]”.(Weissmüller; Americano; Mascarello, 2010, p. 83), hematócrito e responsável pela coagulação do sangue os hematócrito apresenta em volumétrica 45% de células vermelhas sendo as plaquetas responsáveis pela passagem do oxigênio através do tecido, e 55% de plasma ele e basicamente constituído de agua mas apresenta outras substancias como hormônios, proteínas, gases O2 e CO2 e etc. O escoamento dos fluidos se dá pelo ato gravitacional da terra onde tem variedades de pressão e viscosidade nesse percurso médio inferior já um pouca acima do médio superior o coração bate contra a gravidade utilizando mais força para cumprir seu papel da circulação sanguínea. Segundo Weissmüller (2010, p. 84) O volume de sangue existente no corpo de um homem adulto masculino com peso entre 60 e 80 kg é da ordem de cinco litros, porém essa quantidade de sangue e variável de acordo com o peso e a altura de cada indivíduo. 3. MECÂNICA DO CORAÇÃO A Hidrodinâmica vai ser umas das principais formas de estudos de líquidos em movimentos sendo o estudo de diferentes forças que irá afetar os movimentos dos fluidos. Para o real funcionamento dessa mecânica devemos compreender o que faz parte dela: ela e compostas por veias, artérias, válvulas de entrada e saída de fluidos (sangue) e para que esse sistema funcione e preciso de um motor que no caso e o coração sendo ele o responsável por fazer com que os fluidos circulem para todo o corpo e levando substancia para todo o corpo do meio mais denso para o meio menos denso. O coração vai apresentar “[...] o comportamento da pressão no átrio é muito menos acentuado que o da pressão no ventrículo. Enquanto esta última sofre uma variação da ordem de 100 a 110 mmHg entre o início da sístole e o seu pico, 6 atingindo o valor máximo de 120mmHg, a pressão atrial sofre uma variação da ordem de 5mmHg, com um máximo em torno de 10mmHg[...]”.(Weissmüller; Americano; Mascarello,2010, p. 87). A artéria aorta vai ficar com a maior pressão, pois “será” o recomeço do círculo então empurrara o sangue para fazer toda a circulação. A sístole e uma reserva para o coração não cola bar e se precisar de sangue urgente o corpo tem pra se manter até conseguir o retorno do sangue que precisa de volta para onde está sendo solicitado. 4. VISCOSIDADE Para compreender o termo viscosidade vamos dar um exemplo: ao colocar a água sobre um mesa plana com um leve declino do solo e um xarope logo percebemos que a água tende a escorrer mais rápido do que o xarope pois o xarope apresenta uma viscosidade bem maior que a da água. A viscosidade apresenta diferentes tiposao longo do trajeto que faz, pois vai variar a concentração de células ao longo do caminho “[...] Uma medida da concentração dessas células é expressa pelo hematócrito, que é a relação entre o volume dos glóbulos vermelhos e o volume total de sangue [...]”. (Weissmüller; Americano; Mascarello, 2010, p. 83). Sendo a pressão do corpo de 0,4 entretendo cada órgão tendo o seu o ruis o tecido dentre outros o sangue apresenta uma densidade de 1,04g/cm³. Dentre alguns fatores que faz com que a viscosidade aumente está na temperatura baixa no hematócrito: volume glóbulos vermelhos/volume do sangue, com esse aumento de viscosidade em uma circulação onde tem como função ter um fluido menos denso e pelo contrário está passando um fluido mais denso pode acarretar em muitas doenças cardiovasculares. Entretendo a viscosidade não é a responsável por tudo “[...] que interfere no fluxo sanguíneo. Isto foi o que demonstrou, experimentalmente, Poiseuille (1797- 1869), médico fisiologista francês que inventou um método para medir a pressão sanguínea e realizou muitos estudos sobre os fluxos de líquidos através de tubos, para poder entender a circulação do sangue[...]”.(Weissmüller; Americano; Mascarello, 2010, p. 93). 7 5. LEI DE POISEUILLE A lei de Poiseuille foi formulada pelo médico e físico francês Jean Louis Marie Poiseuille sendo definida experimentalmente em 1838 e formulada e publicada em 1840 e 1846, ela foi importante para entender os diversificados efeitos observados no sangue dentro das veias e artérias do corpo humano. Essa lei trata do fluxo de um líquido , com certa viscosidade no interior de um tubo cilíndrico. A equação que determina a lei de Poiseuille é dada da seguinte forma: F= π Δ P r ⁴ 8 Δ L Sendo que F é o fluxo (volume escoado pelo tempo), delta P é a diferença de pressão, r é o raio do tubo, elevado à 4 a potência , delta L é o comprimento do tubo , e n sendo a viscosidade, e r e 8 são determinados por ser constantes de integração . A diferença da pressão entre P1 e P2 conserva o fluxo, pois o sistema precisa de mais fluxo, este aumento pode ser alcançado por elevação da pressão. Está condição explica inclusive as falhas circulatórias ocasionadas pela pressão insuficiente: quando P1 abaixa, diminuí o fluxo, essa circunstância ocorre em vários casos fisiopatológicos, como choque circulatório, hipotensão ortostática sendo uma baixa pressão na posição em pé, deficiência da contração cardíaca, como infarte, ou na falta de condução do impulso contrátil pelos feixes atrioventriculares. Já o raio é um princípios mecânicos mais importantes para o controle de fluxo na circulação, devido o raio está elevado a 4 potência, ocorre uma diminuição na variação do raio que condiz a uma grande variação no fluxo. O comprimento do tubo nos sistemas com circulação aberta estará sujeitas às mesmas condições, pois o fluxo é inversamente proporcional ao comprimento, segundo a lei de Poiseuille. Porém, isso não pode acontecer no sistema circulatório fechado, e em regime estacionário, o que se averigua é que, com a distância L percorrida pelo sangue, há somente um desgaste maior no Ec , que se substituí às custas da Ep. 8 A viscosidade apresenta variações da viscosidade sanguíneas que pode ocasionar modificações graves no fluxo sanguíneo, quando ocorre diminuição da viscosidade, acarreta anemias profundas com essa diminuição aparece um aumento da velocidade, surgindo um sopro circulatório audível em diversificadas partes do tórax. Mas quando acontece o aumento da viscosidade contribui também para ocorrência de doenças como a Policitemia vera é um tipo de câncer do sangue ela acontece devido a uma mutação das células da medula, que afeta principalmente a produção de glóbulos vermelhos hemácias ou eritrócitos, O aumento da produção de glóbulos vermelho estimula o espessamento do sangue, que pode promover alterações em seu fluxo e problemas circulatórios. Entretanto, a lei de Poiseuille é válida somente para fluxo laminar, quando o fluxo se torna turbilhonar , Pois outras variáveis intervêm, fazendo- se necessário aplicar correções adequadas. 6. PRINCÍPIO DE BERNOULLI O princípio de Bernoulli foi formulado pelo físico suíço Daniel Bernoulli, que propôs um princípio para o escoamento dos fluidos a partir da conservação de energia, portanto, pode ser usada para estimar a energia, produzida pelo coração, que é a nossa bomba, se não ocorresse dissipação de energia em decorrência da viscosidade, para tanto não bastaria que se medisse a velocidade, a altura e pressão sanguínea em um único ponto. Todavia, como parte dessa energia é dissipada em dois pontos diferentes da circulação, a energia por unidade de volume será a mesma. 7. ELETRICIDADE DO CORAÇÃO O coração é um órgão ativado por estímulos elétricos, as paredes musculares de cada câmara se contraem em uma sequência precisa, impulsionando um volume máximo de sangue com o menor gasto de energia possível. A contração das fibras musculares do coração (miocárdio) é controlada por uma descarga elétrica que flui através de vias elétricas do sistema de condução, em uma velocidade controlada. A descarga elétrica que inicia a cada batimento cardíaco 9 origina-se no marca passo natural do coração, chamado de nó sinusal ou sinoatrial, situado na parede do átrio direito. O nó sinusal ou sinoatrial inicia um impulso elétrico que flui sobre os átrios direito e esquerdo (câmaras cardíacas superiores), fazendo que estes se contraiam. O sangue imediatamente será deslocado para os ventrículos (câmaras cardíacas maiores e inferiores). Quando o impulso elétrico chega ao nó atrioventricular (estação intermediária do sistema elétrico), este impulso sofre um ligeiro retardo. Em seguida o impulso elétrico dissemina-se ao longo do feixe de His, o qual se divide em ramo direito (direcionado para o ventrículo direito) e ramo esquerdo (direcionado para o ventrículo esquerdo).Este último é dividido em dois fascículos: o ântero-superior esquerdo e o póstero-inferior direito. Na sequência o impulso elétrico atinge os ventrículos fazendo com que estes se contraiam (sístole ventricular), permitindo a saída de sangue para fora do coração. O ventrículo esquerdo ejeta o sangue para o cérebro, músculos e outros órgãos do corpo humano. O ventrículo direito ejeta o sangue exclusivamente para a circulação do pulmão, para que este sangue seja enriquecido com oxigênio. O ritmo cardíaco ditado pelo marca passo natural do coração (nó sinusal) é chamado de ritmo sinusal. O ritmo cardíaco ditado pelo nó atrioventricular (estação intermediária do sistema elétrico do coração) é chamado de ritmo funcional Muitas vezes, esse último ritmo pode não ser indicativo de doença cardíaca propriamente dita. 7.1 ELETROCARDIOGRAMA De acordo com Pinheiro (2017), o eletrocardiograma também chamado de ECG é um procedimento realizado de forma simples, rápida e indolor, na qual é registrado em um determinado período de tempo as variações do potencial elétrico do músculo cardíaco. Dessa forma, através da realização desse exame é possível detectar se há alguma falha no desempenho do coração. Contudo, o ECG caracteriza a corrente elétrica em movimento durante um batimento do coração, na qual esse movimento é dividido em partes e cada uma 10 adquire uma representação alfabética (P, Q, R, S e T) de acordo com o registro efetuado pelo aparelho. A onda P corresponde à ativação dos átrios. Essa ativação se inicia com um impulso do marca- passo que por consequência acabamativando as câmaras superiores do coração (átrios). Em seguida a corrente elétrica se direciona para as câmaras inferiores (ventrículos) sendo designados pela onda QRS. Por fim a corrente se espalha ao longo dos ventrículos no sentido contrário, sendo denominada de onda de recuperação representada pela onda T. A utilização desse procedimento serve para identificar anormalidades como ritmo cardíaco anormal (arritmia), taquicardias, bradicardias ou indícios de infarto do miocárdio e isquemia que é a oferta insuficiente de sangue e oxigênio para o coração. Como afirma Shea: Se o ritmo for anormal (muito rápido, muito lento ou irregular), o ECG pode também indicar o local no coração onde o ritmo anormal é iniciado. Essa informação ajuda os médicos a começarem a determinar a causa e o tratamento mais adequado. (SHEA, Michel J.; 2017) Portanto, em casos em que o indivíduo apresenta alguma alteração nos batimentos cardíacos é necessário que busque um profissional capacitado (cardiologista) para que se realize o procedimento do eletrocardiograma, e assim, poder identificar as causas e iniciar um tratamento apropriado. Ilustração 3 – Como interpretar as ondas. Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt/casa/ dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e- dos-vasos-sangu%C3%ADneos/arritmias- card%C3%ADacas/batimentos-atriais-prematuros 11 8. TECNOLOGIAS ASSISTIVAS Segundo Bersch (2006), o termo tecnologia assistiva (TA) ainda é algo novo, porém de grande relevância, pois é utilizado para identificar recurso e serviços que colaboram para proporciona ou expandir habilidades funcionais de indivíduos e, por finalidade promover a inclusão dos mesmos no ambiente social. Dessa forma, pode-se destacar que um dos objetivos primordiais da TA é garantir as pessoas maior independência, qualidade de vida e principalmente a inclusão social através da ampliação de suas habilidades. 8.1 MARCA PASSO O marca passo é de suma importância para um aumento da expectativa de vida do indivíduo em que ele possa ter a melhor vida possível usando o mesmo, quem usa o aparelho apresenta uma vida normal, do mesmo modo que antes do marca passo o paciente só é orientado a não ficar pulando, pois isso pode deslocar o marca passo do lugar. “Muitos portadores de cardiopatias tem se submetido ao implante de marca-passo (MP) no mundo, sendo que anualmente no Brasil são realizados aproximadamente 12 mil implantes (GOMES et al, p.736, 2011)’’. O marca-passo pode ser de dois modos: um é usado quando o coração funciona, porém em alguns momentos ele pode alterar ou diminuir os batimentos esse modelo é maior que o outro e fica localizado geralmente no músculo supra mamário direito. “O marca-passo cardíaco é um moderno sistema de estimulação artificial do coração que transmite estímulos de natureza elétrica por meio de um gerador de pulsos e um eletrodo com o propósito de substituir a “pilha natural” do coração (BERGMANN, 2016, p.132)”. Os pacientes em alguns casos relatam que passa por estresse, ansiedade antes da cirurgia, porém sempre foram amparados pelo ótimo resultado que esse método apresenta ao paciente, o Bergmann (2016, p. 132) afirma que: Hoje, a estimulação elétrica artificial não é considerada apenas mais uma forma de salvar a vida de doentes com bloqueios cardíacos; é um modo de correção das alterações do ritmo e do sincronismo atrioventricular [...] Sua aplicação requer, porém, certos cuidados, como a avaliação periódica do sistema e o conhecimento, pelo paciente, das possíveis fontes de interferência, por se tratar de um dispositivo com componentes eletrônicos. 12 A indicação dos marca-passos é usada para tratamento de algumas bradiarritmias varia de acordo com muitos fatores, por exemplo, como se encontra o distúrbio do ritmo, existência de sintomas, utilização de droga pode originar bradicardia, quanto tempo de vida do paciente e presença de doenças que podem evoluir causando o agravamento. Segundo Rapsang e Bhattacharyya (2014, p.206) de modo geral algumas indicações são: “1. Bradicardia por causa da disfunção do nó sinusal (DNS) e da disfunção do nó atrioventricular (DNAV) [...] 2. Bloqueio bifascicular crônico: bloqueio bifascicular refere-se à evidência no ECG de condução prejudicada abaixo do nó AV nos feixes direito e esquerdo [...] 3. Estimulação para bloqueio atrioventricular associado a infarto agudo do miocárdio”. Podem ocorrer algumas complicações devido à implantação do marca-passo, mas isto pode ser evitado quando se toma algumas cautelas fazendo o acompanhamento médico do paciente. É importante esclarecer que essas complicações podem ser de duas formas: Precoces: iniciam dentro dos 30 dias que seguem a cirurgia de implantação estando relacionadas ao ato cirúrgico, sendo algumas delas “pneumotórax, hemotórax ou hemopneumotórax; sangramento/hematoma da loja do gerador; embolia gasosa; taquicardia ou fibrilação ventricular [...] (SANTOS et al, p.7, 2008)”. Tardias: iniciam depois dos 30 dias da implantação, sendo algumas delas “falha de comando e/ou de sensibilidade, deslocamento de eletrodo, estimulação muscular esquelética, erosão ou pré-erosão, migração de gerador, infecção, falha do isolante [...] (SANTOS et al, p.7, 2008)”. Após a cirurgia de marca-passo o paciente deve se atentar as reações pós- cirúrgico como dor importante no local da cirurgia, o aumento do volume da incisão, vermelhidão, sinais de inflamação, febre mesmo que seja com pouca intensidade, apresenta cansaço e desmaio. Os pacientes têm os batimentos cardíacos lentos conhecidos como bradicardia o marca-passo tem uma bateria que dura de 6 a 10 anos e os eletrodos induzidos por alguma veia servindo para estímulos alguém ventrículo e átrio e sua 13 programação é feita por telemetria e são avaliados a num prazo de 12 meses e avalia a arritmia e tenta estimular o prazo da bateria. 8.2 ANGIOPLASTIA CORONARIANA A angioplastia coronariana consiste em um tratamento cirúrgico pouco invasivo do coração, é feito através de uma punção na pele utilizando-se cateteres e próteses endovasculares (ou stents: convencionais; farmacológicos) no qual atuam como auxiliadores para desobstrução das artérias coronárias. Esse mecanismo ajuda as artérias a retornarem a sua atividade regular, tornando possível que o coração atenda uma maior quantidade de fluxo sanguíneo e assim oxigenando o sangue normalmente, com isto o paciente ganha tempo de internamento menor e possui uma recuperação rápida. A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é a manifestação mais comum e potencialmente fatal das doenças cardiovasculares. As técnicas atualmente usadas para reversão do quadro são as intervenções coronarianas percutâneas (ICP) e cirúrgicas (CRM), que apresentam perfil de morbimortalidade especifico (LIMA et al, 2018, p.3). Segundo Lima a ciência vem progredindo com suas tecnologias e pesquisas sobre a Doença Arterial coronariana, sendo que trouxeram vários procedimentos que ajudam mais rápido na identificação do problema, por exemplo, o cateterismo, deste modo ela afirma que: O avanço da ciência e os estudos sobre a Doença Arterial Coronariana (DAC) trouxeram a cineangiocoronariografia, também conhecida como cateterismo cardíaco, que constitui um exame diagnóstico das artérias coronárias. Além de determinar o diagnóstico da DAC, o cateterismo possibilita avaliar a permeabilidade da artéria coronária e a existência de placas de ateromas, baseados nos percentuais de obstrução da artéria coronária. O procedimento da angioplastia coronariana é feito por meio de um “acesso vascular (arterial) e a obtenção desse acesso éa etapa inicial e fundamental para a realização do procedimento, sendo eles: femoral, ulnar, radial ou braqueal (LIMA, 2018, p.26)”. Os mais utilizados são os femorais e os radiais, tais acessos podem ser adquiridos através de punção ou dissecação cirúrgica. Lima e outros (2018, p.7) afirmam que “O espectro clínico da SCA abrange: angina instável, infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) e infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI)”. Os 14 enfermos com Síndrome Coronariana Aguda (SCA) em caso de urgência podem ser sujeitos aos mecanismos de revascularização, englobando a Intervenção Coronariana Percutânea (ICP ou angioplastia) e a CRM (cirurgia de revascularização miocárdica). O tratamento é realizado com auxilio de cateteres cardíacos que são inseridos através da perna ou braço seguindo até o coração, quando localizada a obstrução é inserido um fio guia na artéria coronária posicionando-o posteriormente à obstrução, em seguida um balão reduzido é conduzido até este local e assim insuflado apertando a placa contra a parede aliviando a região da obstrução. Embora haja a progressão da tecnologia neste mecanismo podem ocorrer complicações como: “hematoma no sítio de punção, hematoma retro peritoneal, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa e dissecção arterial e/ou oclusão (LIMA, 2018, p.26)”. Elas podem estar relacionadas a embolização, ao fechamento agudo da artéria, oclusão de ramo lateral, infarto do miocárdio relacionado ao procedimento, trombose aguda de stent, lesão renal devido ao uso do contraste (Nefropatia Induzida por contraste – NIC) e arritmia. É importante que o paciente sempre esteja com acompanhamento médico para que assim evite o agravamento dessas complicações. 15 9. CONCLUSÃO 16 REFERÊNCIAS BERGMANN, Nemer et al. A VIDA POR UM FIO: PERCEPÇÕES SOBRE O IMPLANTE DE MARCA-PASSO CARDÍACO PERMANENTE. Revista Subjetividades, vol. 16, núm. 1, abril, 2016, pp. 131-143 Universidade de Fortaleza Fortaleza, Brasil.2016. Disponível em:<https://www.redalyc.org/pdf/5275/527554776011.pdf>. Acesso em: 3 nov.2019. BERSCH, Rita. Introdução à tecnologia assistiva. Disponível em: <http://www.assistiva.com.br/Introducao_Tecnologia_Assistiva.pdf> Acesso em: 9 nov. 2019. 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Niterói, 2018. Disponível em: https://app.uff.br/riuff/bitstream/1/6298/1/Vivian%20Cristina%20Gama%20Souza%20 Lima.pdf. Acesso em: 4 nov. 2019. PINHEIRO, Chloé. O que é o exame de eletrocardiograma. Disponível em: <https://saude.abril.com.br/medicina/o-que-e-o-exame-de-eletrocardiograma/> Acesso em 7 nov. 2019. RAPSANG, Amy G., Prithwis Bhattacharyya.MARCA-PASSOS E CARDIOVERSORES DESFIBRILADORES IMPLANTÁVEIS. Rev Bras Anestesiol.64(3). pg,205---214. 2014. Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/rba/v64n3/pt_0034-7094-rba-64-03-00205.pdf>. Acesso em: 3 nov.2019. 17 SANTOS, Carlos Sodré Soares et al. l MARCA-PASSO CARDÍACO E CARDIOVERSOR-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Rua Sinimbu, 2211, sala 410, Caxias do Sul-RS, CEP 95020-520. Ano XVI nº 12 Set/Out/Nov/Dez 2007. 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