Noções de Farmacologia Gastrointestinal

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Noções de Farmacologia Gastrointestinal
No consultório odontológico é importante entender sobre o que o paciente faz uso, por exemplo, uma úlcera ou problema gástrico e o CD vai depender da gravidade para poder prescrever anti-inflamatório – AINES e corticoides (inibe a cox, interferindo na produção de prostaglandina que faz a citoproteção do estômago), dessa forma, deve tentar contornar a situação prescrevendo outro medicamento que cause menor desconforto.
>>>> O reconhecimento sobre o uso de medicamentos que atuam no SGT pode influenciar a escolha de um agente terapêutico pelo cirurgião dentista.
Preparações odontológicas
ANTISIALAGOGOS e ANTIEMÉTICOS 
Antisialagogos – é utilizado em pacientes que apresentam excesso de salivação pode ser utilizado. Ex: Sulfato de atropina
Sialagogos – vão estimular a produção de saliva. Ex: Cloridrato de pilocarpina
Antieméticos – é utilizado para auxiliar nas ânsias de vomito que pode aparecer durante algum procedimento. Ex: Dimenidrinato (dramin), Cloridrato de prometazina (fenergan).
Antagonistas MUSCARÍNICOS
A atropina é um antagonista muscarínico, ou seja, o mecanismo de ação é o bloqueio de receptores muscarínicos, que estão associados a parte glandular, então se bloqueia, acaba diminuindo a produção de saliva.
Úlceras Pépticas
- A úlcera péptica é a úlcera que pode acometer qualquer parte do TGI, enquanto as úlceras duodenais, estomacais já fazem a localização da área da úlcera.
- As úlceras mais comuns são as estomacais.
- As úlceras são multifatoriais, ou seja, vários fatores podem desencadear para que ocorra essa lesão. EX: 
Pode ter desequilíbrio da produção de ácido clorídrico 
Pode ter aumento de bactérias que contribuem para o aparecimento de úlceras como, por exemplo, Helicobacter pylori.
Medicamentos podem influenciar, principalmente, os anti-inflamatórios (AINES, corticoides).
Estilo de vida (tabagismo – alguns componentes presentes na própria fumaça do cigarro podem induzir o aumento de ácido clorídrico, assim como o álcool, que além de desidratar acaba estimulando as células parietais a produzir ác. Clorídrico. Então o pH estomacal cai cada vez mais, tendo um desequilibro da quantidade de ácido podendo levar a uma lesão.
- Às vezes, a gastrite e queimação estomacal pode ser uma infecção por H. pylori 
- Características da úlcera: dor abdominal, queimação, fezes escuras (principalmente se tem sangue nas fezes), vômitos. 
Tratamento úlceras pépticas
O objetivo é diminuir ou manter o equilíbrio entre produção de ácido e as enzimas desenvolvidas no processo digestório, como também, o controle da liberação de ácido, isso faz com que cause alívio das dores, controle da secreção e cicatrização;
1. Antiácidos gástricos – alivio momentâneo 
2. Anti-histamínicos dos receptores de H2; 
3. Sucralfato (complexo de hidróxido de alumínio e sacarose sulfatada) – faz proteção física formando camada de proteção 
4. Agentes antimuscarínicos;
5. Prostaglandinas – tratamento de úlceras estomacais
6. Inibidores da bomba de prótons;
7. Antibióticos – pode estar associado a H. pylori
Antiácidos gástricos
- Não interagem com receptores (não específicos), apenas alteram a condições físico-químicas da parte estomacal.
- Produzem cicatrização das úlceras pépticas em doses muito baixas
- Mecanismo de ação: alteram as condições físico-químicas do estômago.
- Alguns antiácidos possuem alumínio na sua composição, o que acaba auxiliando na barreira impedindo que o álcool prejudique a camada estomacal – utilizados antes da ingestão de álcool.
- Alguns medicamentos acabam alterando o pH gastrointestinal de uma forma muito elevada, principalmente, os que contem cálcio na sua formulação, fazendo com que o pH estomacal chegue até 9. Se altera bastante, acaba aliviando os sintomas. O antiácido tem interferência com alguns desses medicamentos, podendo formar complexos com alguns medicamentos, alguns antibióticos não podem ser tomados com antiácidos gástricos ou até mesmo os inibidores da bomba de prótons – não é interessante esse tipo de interação.
- Ex: 1) Bicarbonato de sódio (evitar em pessoas que fazem dieta com restrição de sódio).
2) Hidróxido de magnésio e misturas de magnésio-alumínio (hidróxido de magnésio pode causar diarreia e o alumínio constipação, por isso faz a mistura para tentar evitar tanto que a pessoa fique ressecada quanto com quadro de diarreia). 
3) Hidróxido de alumínio (causa constipação).
4) Carbonato de cálcio (responsáveis pela elevação do pH até a proximidade de 9, então entre os antiácidos o carbonato de cálcio é o que maior eleva o pH estomacal, o único desconforto é que tem gosto forte de cálcio, semelhante ao gosto de giz).
Anti-histamínicos H2 
Histamina - mediador primário da secreção de ácido gástrico (estimula a produção de ácido gástrico).
Anti-histamínicos H2: bloqueiam receptores H2 (relacionado com a secreção de ácido gástrico), são antagonistas competitivos (interagem e bloqueiam)
Ex: 
- Cimetidina (tem muita interação medicamentosa) – caiu o uso, principalmente, quando surgiu a Ranitidina. 
- Ranitidina é a mais utilizada deste grupo. 
- Podem ser utilizados até 2x ao dia (intervalo das doses de 12 a 24h, dependendo da dose uma única vez ao dia é suficiente para diminuição da secreção ácido gástrica) 
VANTAGENS: poucos efeitos colaterais; 
DESVANTAGENS: principalmente em relação a cimetidina, impotência sexual e ginecomastia - inibição citocromo P450 (inibição enzimática – interação medicamentosa), a cimetidina interage bastante com o diazepam e a lidocaína, inibindo as enzimas que vão metabolizar, fazendo com que aumente a permanência no organismo (fica em concentrações elevadas no organismo por mais tempo).
 Cimetidina (muito mais intenso) e ranitidina também pode causar: cefaleia, letargia, confusão e esquecimento (idoso) – sistema nervoso central é afetado. 
Agentes antimuscarínicos (não cai na prova)
• Forte diminuição após a introdução da CIMETIDINA;
• Efeitos terapêuticos obtidos com doses que produzem efeitos colaterais - não adesão ao tratamento; 
• Bloqueio de receptores subtipo M1 ; EXEMPLO: antagonista M1 - Pirenzepina - inibição da secreção gástrica/< espasmo muscular.
Prostaglandinas 
• Prostaglandinas - efeito citoprotetor direto sobre a mucosa gastroduodenal. 
• EXEMPLO: MISOPROSTOL (são prostaglandinas tem que o efeito citoprotetor no estomago, diferente no útero que pode levar ao aborto porque tem ação vasoconstritora, aumentando a contração). Dependendo do local pode ser vasoconstritora ou vasodilatadora. O misoprostol diminui a secreção gástrica (ácido clorídrico), além de estimular a produção de muco. 
- Uso hospitalar
• VANTAGENS: cicatrização de úlceras duodenais e gástricas; 
• DESVANTAGENS: cólicas e diarreias.
Inibidores da bomba de prótons
- Alguns medicamentos como o omeprazol bloqueia de forma irreversível as bombas de prótons, que são importantes porque são responsáveis por liberar prótons na parte gástrica, mantém H+ que vai se juntar com Cl- para gerar o ácido clorídrico, se bloqueia essa bomba não tem a liberação de H+. Por ser irreversível o tempo de ação é mais prolongada, alguns desses medicamentos inibidores da bomba de prótons podem ser usados uma vez ao dia ou 2x ao dia apenas por conta desse efeito prolongado. 
- Célula parietal: bloqueia e não tem liberação de H+, não saindo H+ não tem formação de ácido clorídrico.
VANTAGENS: tem ação mais longa, posologia 1 x dia, no máximo 2x, intervalo da dose todas de 24h, inibição mais potente da secreção; poucos efeitos colaterais; 
Mais utilizados: Lonzoprazol, omeprazol, pantoprazol. 
DESVANTAGENS: náuseas, dor abdominal, prisão de ventre, diarreia...efeito rebote, inativa P450 microssomal hepática (diminuição da eliminação do diazepam), mudança do pH (alteração na absorção de outros medicamentos - cetoconazol)
- Os inibidores de prótons também inativam P450, tendo interação medicamentosa, podendo diminuir a eliminação do diazepam (efeito mais prolongado), pode ter interação com outros medicamentos
que precisam dessas enzimas para ser metabolizados. 
- Estudos dizem que a longo prazo pode levar comprometimento da parte neurológica (retardo mental) – 20 a 30 anos usando constantemente
Antibióticos
Infecção: gram negativo H. pylori (ulceração péptica, gastrite, adenocarcinoma gástrico);
Medicamentos: tetraciclina, metronidazol (antiparasitário, tem ação principalmente sobre H. pylori)
A tetraciclina, metronidazol podem estar associadas a outros fármacos para combater H. pylori – o tratamento é um pouco longo, normalmente mais caro, por conta da associação de vários medicamentos para o combate de H. pylori. 
Combinação: antibiótico* + anti-histamínico H2 *salicilato de bismuto (antiácido) 
Tratamento úlceras duodenais
- Sucralfato é utilizado para tratamento de úlceras do duodeno.
- Sucralfato tem efeito citoprotetor como se formasse uma camada de proteção, apresenta efeitos adversos, porém são muito menores comparado a outros fármacos também para tratamento de úlceras duodenais.
VANTAGENS: além de formar parade protetora, ele deixa tudo integro (não interfere com células, aumentando ou diminuindo a produção). Ele estimula o crescimento epidérmico, melhorando a questão de cicatrização. A estimulação da secreção de bicarbonato e muco é bem mais baixa, porque tem maior efeito citoprotetor.
DESVANTAGENS: são leves (intensidade baixa, bem mais tranquilo em relação ao seu uso), podem acontecer casos constipação, boca seca, náusea, vômito, cefaleia (mais comum) e exantema. 
Composição: complexo hidróxido de alumínio e sacarose sulfatada.
>>Implicações na Odontologia
• ASPIRINA - contraindicação (úlcera gástrica ou duodenal) - alternativo: ACETAMINOFENO; 
• AINEs e CORTICOIDES - propriedades ulcerogênicas (podem levar ao aparecimento de úlceras); 
• DIAZEPAM (VO) – pode ser prescrevido de acordo com o estado de ansiedade do paciente (tem que ver o que o paciente toma antes de indicar o ansiolítico – cimetidina ou omeprazol causa interação medicamentosa com diazepam), menor secreção gástrica (noturna), porém não é efeito para tratamento de úlcera - absorção é maior com o uso de hidróxido de alumínio; sais de magnésio retardam absorção; 
• CIMETIDINA ou OMEPRAZOL - ideal uso de LORAZEPAM no lugar de diazepam - independem da biotransformação oxidativa hepática (independe de metabolismo de CIP, isso é importante para que não ocorra efeito mais prolongado.
Eméticos
Indução ao esvaziamento gástrico (induz ao vômito) - pode ser utilizado como medicamento de EMERGÊNCIA. Pode ter no consultório. 
Normalmente os eméticos são alcaloides (substancias mais naturais). 
Ex: Almeida Prado, é o composto número 10, xarope de IPECA – é um alcaloide. A emetina é o principal alcaloide que faz parte desse xarope.
Mecanismo de ação: ativa ou tem gatilho de disparo na região quimiorreceptora, no SNC. Essa região quimiorreceptora é estimulada graças a uma irritação na mucosa causada por esse tipo de alcaloide. 
Antieméticos 
- cortar o vômito 
Anticolinérgicos: escopolamina (antimuscarínicos) – muito utilizada em viagens
Anti-histamínicos: antagonistas H1 (antimuscarínicos) - difenidramina, dimenidrinato (dramin, categoria C); 
Antidopaminérgicos: agem ao bloquear os receptores D2 (receptores D2 também estão associados ao tratamento do Parkinson) – metoclopramida (plazil, categoria C), bromoprida, domperidona, fenotiazinas (clorpromazina) e butirofenonas (droperidol); 
Antagonistas serotoninérgicos: ligam-se preferencialmente a subtipos de receptores pós-sinápticos da serotonina (5-HT3), levando ao bloqueio - ondansetrona (utilizada em casos de tratamento de câncer como quimioterapia, mas pode ser comprado sem receita. É muito utilizado em gestante, categoria B, porém, no primeiro trimestre está aumentando a incidência de fenda palatina em crianças), granisetrona, tropisetrona e dolasetrona;
Laxativos
ESTIMULANTES: óleo de rícino, bisacodil (lacto-purga, o efeito rebote pode levar a constipação); catárticos da antraquinona (sena e cáscara sagrada) – causa irritação intestinal e leva a diarreia;
 AGENTES UMEDECEDORES: óleo mineral (Via retal 20 min, e via oral de 8 a 10h) – a longo prazo forma camada de proteção na camada intestinal que vai começar a atrapalhar absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K); o docusato de sódio ou cálcio + combinações apresenta efeito detergente porque começa a dissolver o bolo fecal.
CATÁRTICOS SALINOS: sais de magnésio, hidróxido - sulfato - citrato (aumentam osmoticamente o volume de líquido na luz intestinal) – começa a puxar mais água da parede intestinal para o bolo fecal e acaba aumentando a pressão, disparando peristaltismo. (Não amolece as fezes)
AGENTES EXPANSORES da MASSA: polissacarídeos naturais e semissintéticos - preparações de plantago (sementes - ricas em hemicelulose); derivados semissintéticos da celulose (metilcelulose e carboximetilcelulose), farelo (celulose); 
- Funciona desde que a pessoa tome água. 
- A utilização dos expansores de massa aumenta o volume, essa pressão que ocorre no instetino estimula o peristaltismo. 
GLICERINA: é utilizada na forma de supositório, que causa irritação (semelhante ao catártico, tenta trazer mais água p área do intestino, promovendo peristaltismo (não amolece), causando desidratação osmótica (puxa da parede do intestino a maior quantidade de água possível). Essa desidratação resulta na irritação intestinal. 
Agentes antidiarreicos 
PREPARAÇÕES TRADICIONAIS DE ÓPIO 
• Elixir paregórico (tintura de cânfora e ópio) - 40 mg de morfina. (sem receita) 
• Tintura de ópio (láudano) - 1 g de morfina (25 x mais potente que o elixir paregórico) – precisa de receita 
DIFENOXILATO + ATROPINA = LOMOTIL®; LOPERAMIDA - derivado do haloperidol; Misturas CAULIM-PECTINA (planta) - propriedades adsorventes (retém água e a pessoa para de evacuar).
- Mais comum é o Loperamida (imosec) - derivado do haloperidol (antipsicótico)
Importante: 
***Saber inibidor de bomba de prótons
***Não cobra anti-muscarínico
***Saber 1 laxativo
***Saber 1 antidiarreico