Farmacologia na gastroenterologia

Prévia do material em texto

MEDICAMENTOS EM GASTROENTEROLOGIA
ÚLCERA PÉPTICA
ANTIMICROBIANOS PARA ÚLCERAS PÉPTICAS
As duas principais causas de úlcera péptica são infecção com o gram-negativo Helicobacter pylori e o uso
irracional de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). O aumento da secreção de ácido clorídrico (HCl) e a
defesa inadequada da mucosa contra o HCl também têm seu papel nesse processo. O tratamento inclui:
1) Erradicação da H. pylori;
2) Diminuição da secreção de HCl com uso de IBPs ou antagonistas de receptor H2; e/ou
3) Administração de fármacos que protejam a mucosa gástrica da lesão, como misoprostol e
sucralfato.
Pacientes com úlcera péptica (gástricas ou duodenais) infectados com H.pylori precisam de tratamento
antimicrobiano. A erradicação da H. pylori resulta na cicatrização rápida da úlcera ativa e na baixa da taxa de
recorrência (menos de 15%, comparando-se com 60 a 100% por ano para úlceras iniciais tratadas somente com
redução de ácido).
Atualmente de microbianos teremos: amoxicilina + claritromicina.
- AMOXICILINA
É uma penicilina que interfere na última etapa do processo de síntese da parede da bactéria. Assim, com sua
membrana mais instável, esses microrganismos acabam ficando mais vulneráveis e acabam morrendo. apesar
de ser mais eficaz sobre bacilos gram-negativos, a amoxicilina age também sobre os gram-positivos e por isso é
referida como sendo uma droga de espectro estendido.
Efeitos adversos: hipersensibilidade, diarreia, nefrite, toxicidade neurológica e hematológica.
- CLARITROMICINA
É um antibiótico macrolídeo que atua se ligando ao ribossomo bacteriano e com isso, inibindo algumas etapas
da síntese proteica. É uma droga bacteriostática mas que em doses altas tem efeito bactericida.
Efeitos adversos: desconforto epigástrico, icterícia colestática e ototoxicidade.
INIBIÇÃO DA SECREÇÃO GÁSTRICA
Importante antes de falar sobre medicamentos que inibem a
secreção gástrica relembrar a secreção gástrica pelas células
parietais do estômago. Algumas substâncias estimulam a
produção de ácido por essas células como:
1. Histamina - parácrina
2. Gastrina - endócrino
3. Acetilcolina - neuro.
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
ANTAGONISTAS DE RECEPTOR H2 e REGULAÇÃO DA SECREÇÃO GÁSTRICA
A secreção gástrica é estimulada por acetilcolina (ACh), histamina e gastrina. As ligações de ACh, histamina
ou gastrina com seus receptores resulta na ativação de proteinocinases, que, por sua vez, estimulam a bomba
de prótons H+ /K+ -adenosina trifosfatase (ATPase) a secretar íons hidrogênio em troca de K+ para o lúmen do
estômago.
Exemplos de agonistas de receptor H2: cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina
Mecanismo de ação: Os antagonistas de receptor H2 da histamina atuam seletivamente nos receptores H2 do
estômago, mas não têm efeito nos receptores H1. Eles são antagonistas competitivos da histamina e totalmente
reversíveis.
Usos terapêuticos:
1. Úlceras pépticas: eficazes para a cicatrização das úlceras gástricas e duodenais. Contudo, a recorrência
é comum se houver presença de H. pylori, e o paciente for tratado somente com esses fármacos. Os
pacientes com úlceras induzidas por AINEs devem ser tratados com IBPs, pois esses fármacos curam e
previnem úlceras futuras de modo mais efetivo do que os antagonistas H2.
2. Úlceras de estresse agudo: são usados normalmente por infusão intravenosa (IV) para prevenir e lidar
com úlceras de estresse agudo associadas
com pacientes de alto risco nas unidades de
tratamento intensivo. Entretanto, como pode
ocorrer tolerância com esses fármacos, o uso
dos IBPs também vem avançando nessa
indicação.
3. DRGE: Doses baixas de antagonistas H2,
atualmente disponíveis em medicamentos de
venda livre, parecem eficazes na prevenção e
no tratamento da queimação (DRGE) somente
em cerca de 50% dos pacientes. Os
antagonistas H2 atuam somente no controle
da secreção ácida. Por isso, eles não aliviam
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
os sintomas por, pelo menos, 45 minutos. Os antiácidos neutralizam de forma mais rápida e eficaz o
ácido gástrico, mas sua ação é temporária. Por essa razão, os IBPs são preferidos atualmente no
tratamento da DRGE, especialmente em pacientes com azia grave.
Farmacocinética: os antagonistas H2 possuem biotransformação hepática e se distribuem amplamente pelo
organismo (incluindo o leite materno e por meio da placenta) e são excretados principalmente na urina.
Cimetidina, ranitidina e famotidina também estão disponíveis em formulações IV. A meia-vida de todos esses
fármacos pode aumentar em pacientes com disfunção renal, e é preciso ajustar a dosagem.
Efeitos adversos: Em geral, os antagonistas H2 são bem tolerados. A cimetidina, no entanto, tem efeitos
endócrinos porque atua como um antiandrogênico não esteroidal. Os efeitos incluem ginecomastia e
galactorreia (liberação ou ejeção contínua de leite). Os demais não produzem os efeitos antiandrogênicos nem
estimulantes de prolactina da cimetidina. Outros efeitos no sistema nervoso central (SNC), como confusão e
alterações mentais, ocorrem primariamente em pacientes idosos ou após administração IV. A cimetidina inibe
várias isoenzimas CYP450 e pode interferir na biotransformação de vários outros fármacos, como varfarina,
fenitoína e clopidogrel. Todos os antagonistas H2 podem reduzir a eficácia de fármacos que exigem um
ambiente ácido para absorção, como o cetoconazol.
INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS H+/K+ - ADENOSINA TRIFOSFATASE
Os IBPs se ligam à enzima H+ /K+ -ATPase (bomba de prótons) e suprimem a secreção de íons hidrogênio
para o lúmen gástrico. A bomba de prótons ligada à membrana é a etapa final da secreção de ácido gástrico.
Essa ligação é IRREVERSÍVEL.
Mecanismo de ação: Esses fármacos são pró-fármacos com um revestimento entérico ácido-resistente para
protegê-los da degradação prematura pelo ácido gástrico. O revestimento é removido no meio alcalino do
duodeno, e o pró-fármaco, uma base fraca, é absorvido e transportado à célula parietal. Ali, ele é convertido no
fármaco ativo e forma uma ligação estável covalente com a enzima H+ /K+ -ATPase. São necessárias cerca de
18 horas para ressintetizar a enzima, e a secreção ácida é interrompida durante esse período. Em dosagem
padrão, os IBPs atingem sua máxima eficácia com até 3 dias de uso e inibem a secreção gástrica basal e a
estimulada em 95%.
Outras ações:
a. Bloqueia a urease: como é uma enzima produzida pela H.pylori isso auxilia no processo de morte da
bactéria que não vai conseguir mais aderir na mucosa gástrica. Além disso, acaba inibindo a produção
de amônia que a urease faz (ureia → amônia + HCO3) e que é tóxica a mucosa do TGI.
Usos terapêuticos: Os IBPs são superiores aos antagonistas H2 no bloqueio da produção de ácido e na
cicatrização das úlceras. São preferidos para:
a. Úlcera duodenal ativa
b. Úlcera de estresse
c. DRGE
d. Esofagite erosiva
e. síndrome de Zollinger-Ellison (tumor produtor de gastrina causa hipersecreção de HCl).
f. Reduzem o risco de sangramento da úlcera causado por AAS ou AINEs
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
Farmacocinética: Para obter o efeito máximo, os IBPs devem ser ingeridos de 30 a 60 minutos antes do
desjejum ou da principal (maior) refeição do dia. Mas por quê fazer isso? Para que ocorra uma estimulação da
gastrina que ativará a bomba de prótons que torna o meio ácido, ativando assim o pró-fármaco para fazer o seu
efeito. Ele pode ser administrado por via oral, mas o esomeprazol, lansoprazol e pantoprazol podem ser por via
intravenosa. O medicamento pode ser eliminado pela urina ou fezes.
A!! Se for usar IBP com antagonista H2: primeiro usaremos o antagonista H2 que precisa da bomba de próton
para sua ação e ela será inibida pelo IBP.
EXEMPLOS DE FÁRMACOS
Farmacodinâmica: Embora a meia-vida desses fármacos no plasma seja de poucas horas, eles têm duração de
longa ação devido à fixação covalente à enzima H + /K + -ATPase. Os metabólitos são excretados na urina e nas
fezes.
Efeitos adversos:
a. Cardiovasculares: Omeprazol e esomeprazolpodem diminuir a eficácia do clopidogrel porque inibem
a CYP2C19 e impedem a sua conversão no metabólito ativo. Embora o efeito nos resultados clínicos
seja questionável, o uso concomitante desses IBPs com clopidogrel não é recomendado devido aos
possíveis riscos de eventos cardiovasculares. Na necessidade de prescrição das duas medicações –
como em pacientes de alto risco para sangramento digestivo que usam AAS e clopidogrel – o ideal é
que os IBP sejam administrados 30 minutos antes do café da manhã e o clopidogrel na hora de
dormir. O intervalo recomendado entre o uso das duas drogas deve ser de 12 horas.
b. Cálcio: podem aumentar o risco de fraturas, particularmente se a duração do uso for de 1 ano ou mais E
e em indivíduos idosos. O pH gástrico elevado também pode prejudicar a absorção de carbonato de
cálcio. O citrato de cálcio é uma opção eficaz para suplementar cálcio em pacientes sob tratamento de
supressão de ácido, pois sua absorção não é afetada pelo pH gástrico.
c. Vit B12: supressão prolongada do ácido gástrico com os IBPs (e os antagonistas H2) pode resultar em
carência de vitamina B12, porque o ácido é necessário para a sua absorção em complexo com o fator
intrínseco.
d. Magnésio: A associação do uso de IBP e hipomagnesemia é rara. Defeitos congênitos no metabolismo
do magnésio devem ser responsáveis pelo surgimento de hipomagnesemia em usuários dessa classe
de fármacos.
e. Pneumonia ou diarreia.
!! Apesar de todos os efeitos colaterais supracitados é um remédio que pode ser utilizado para tratamento
de situações crônicas.
Existem alguns estudos com pacientes >40 anos, correlacionando esses efeitos ao possível desenvolvimento
da Demência.
A!! É bom lembrarmos sobre o Teste Terapêutico da DRGE com o uso de IBP´s, ele é feito em paciente <40
anos, queixas típicas de DRGE, sem sinais de alarme, logo, ele será feito com IBP´s em dose plena por 4
semanas + medidas comportamentais. Em condições excepcionais nas quais os IBP não podem ser utilizados,
podem ser empregados os bloqueadores dos receptores H2 da histamina (BH2) em dose plena diária. A
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
resposta satisfatória ao teste terapêutico permite inferir o diagnóstico de DRGE.. É importante referir, contudo,
que o I CB-DRGE recomenda a realização prévia de exame endoscópico para fazer diagnóstico diferencial,
topx.
PROSTAGLANDINAS
A prostaglandina E2, produzida pela mucosa gástrica, inibe a secreção de ácido e estimula a secreção de muco
e bicarbonato (efeito citoprotetor). A deficiência de prostaglandinas pode estar envolvida na patogênese das
úlceras pépticas. Assim, o misoprostol, um análogo da prostaglandina E1, está aprovada para a prevenção de
úlceras gástricas causadas por AINEs.
DOSE: 200ug 4x/dia e por isso pode haver muitos efeitos adversos e além disso, reduz a adesão.
Usos terapêuticos: deve ser considerado em pacientes que estão recebendo AINEs e se encontram sob risco
moderado ou alto de úlceras induzidas por esses fármacos, como pacientes idosos ou com úlceras prévias.
Contraindicação: gravidez, pois pode estimular as contrações do útero e causar aborto.
Farmacocinética: ele é absorvido após adm oral e é reduzido pela presença de alimentos ou por antiácidos.
Sua excreção é renal e a meia vida de eliminação é de 20-40 min.
Efeitos adversos: Diarréia e náuseas dose-dependentes são os efeitos adversos mais comuns e limitam o seu
uso. Quando isso ocorrer, daremos preferência aos IBPs.
!!!!!!!! O misoprostol reduz as complicações gastrintestinais graves em pacientes com artrite reumatoide que
recebem AINEs.
ANTIÁCIDOS
São bases fracas que reagem com ácido gástrico formando água e um sal, para diminuir a acidez gástrica.
Os antiácidos variam amplamente em:
a. composição química
b. capacidade de neutralizar o ácido: gera sua eficácia
c. conteúdo de sódio
d. palatabilidade
e. preço.
ATENÇÃO!! Quando tomado com o estômago cheio seu efeito é melhor pois o alimento retarda o
esvaziamento do estômago, permitindo mais tempo para o antiácido reagir.
Alguns exemplos:
- Hidróxido de alumínio
- Hidróxido de magnésio [Mg(OH)2]
- Carbonato de cálcio (CaCO3): também usado para suplementação de cálcio na osteoporose
- bicarbonato de sódio [NaHCO3]
Usos terapêuticos:
1. Alívio dos sintomas de úlcera péptica e da DRGE.
2. Cicatrização de úlceras duodenais
Efeitos adversos: O hidróxido de alumínio tende a causar constipação, ao passo que o hidróxido de
magnésio tende a produzir diarreia. Medicamentos que se associam a esses fármacos ajudam na
normalização da função intestinal. A absorção dos cátions dos antiácidos (Mg2+, Al3+, Ca2+), em geral, não é
problema em pacientes com função renal normal; entretanto, podem ocorrer acúmulo e efeitos adversos em
pacientes com comprometimento renal.
FÁRMACOS PROTETORES DE MUCOSA
Também chamados de citoprotetores, apresentam ações que aumentam os mecanismos de proteção da
mucosa, prevenindo lesões, reduzindo inflamação e cicatrizando úlceras existentes. São eles:
1. Sucralfato: Esse complexo de hidróxido de alumínio e sacarose sulfatada se liga a grupos carregados
positivamente em proteínas da mucosa normal e necrótica. Formando géis complexos com as células
epiteliais, o sucralfato cria uma barreira física que protege a úlcera da pepsina e do ácido, permitindo
a cicatrização da úlcera. Embora o sucralfato seja eficaz no tratamento das úlceras duodenais e na
prevenção das úlceras por estresse, seu uso é limitado devido à necessidade de dosificações diárias
múltiplas e interações medicamentosas. Como requer um pH ácido para sua ativação, o sucralfato NÃO
deve ser administrado com IBPs, antagonistas H2 ou antiácidos. O sucralfato é muito bem tolerado, mas
pode interferir na absorção de outros fármacos, fixando-os. Esse fármaco não previne as úlceras
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
induzidas pelos AINEs e nem cicatriza úlceras gástricas. Sendo pouco absorvido sistemicamente, o
sucralfato apresenta efeitos colaterais mínimos, como constipação intestinal e náuseas. Devido ao
alumínio de sua estrutura, deve ser evitado na presença de insuficiência renal. A dose habitual é 1 g
quatro vezes ao dia.
2. Subsalicilato de bismuto: usado como componente de tratamento quádruplo para cicatrizar úlceras
pépticas. Além da sua ação antimicrobiana, ele inibe a atividade da pepsina, aumenta a secreção de
muco e interage com glicoproteínas na mucosa necrótica, revestindo e protegendo a úlcera.
TRATAMENTO H.PYLORI
Sabemos, até o momento, que a melhor terapia para erradicação do H. pylori tem como base uma combinação
de pelo menos três drogas utilizadas por tempo variável. O tratamento antimicrobiano de erradicação do H.
pylori agora é feito por 14 dias no Brasil.
● Quando tratar?
1. DUP.
2. Linfoma MALT.
3. Dispepsia não ulcerosa.
4. Síndrome dispéptica sem indicação de EDA.
5. História de Ca gástrico em parente de 1° grau.
6. Lesões pré-neoplásicas de Ca gástrico (gastrite atrófica e metaplasia intestinal).
7. Após tratamento do adenocarcinoma gástrico.
8. Usuários crônicos de AINE ou AAS.
9. PTI.
10. Screening na população geral assintomática em países com elevada incidência de câncer
gástrico (Japão, China e Coreia). No ocidente, tal conduta não é preconizada...
A terapia com três drogas é recomendada inicialmente. Devido ao grande potencial de não adesão,
preparações combinadas como o Pylorid® ou Pyloripac® (omeprazol, claritromicina e amoxicilina) encontram-se
disponíveis no mercado.
● Esquemas
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas