1- Rotinas em Ginecologia - Freitas 6ª Edição

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e colaboradores
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Fernando Freitas
Carlos Henrique Menke
Waldemar Augusto Rivoire
Eduardo Pandolfi Passos
e colaboradores
6a
edição
Capa e projeto gráfico: Paola Manica
Ilustrações: Vagner Coelho dos Santos
Preparação de originais: Mariana Medeiros Lenz
Leitura final: Márcio Christian Friedl
Editora sênior – Biociências: Letícia Bispo de Lima
Editora responsável por esta obra: Laura Ávila de Souza
Editoração eletrônica: Techbooks
Freitas-Ginecologia_Iniciais.indd iv 25/março/11 13:36
Fernando Freitas. Professor Titular de Obstetrícia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia 
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Presidente do 
Instituto de Reprodução Humana do Rio Grande Sul. Doutor em Medicina: Ginecologia pela Univer-
sidade Estadual Paulista (UNESP).
Carlos Henrique Menke. Professor Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da 
Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Serviço de Mastologia do Hospital de Clínicas de Porto 
Alegre (HCPA). Doutor em Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS.
Waldemar Augusto Rivoire. Professor Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrí-
cia da UFRGS. Chefe do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da 
UFRGS. Chefe do Setor de Oncologia Genital Feminina do HCPA. Doutor em Medicina: Ciências 
Médicas pela UFRGS.
Eduardo Pandolfi Passos. Professor Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da 
Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Setor de Reprodução Assistida do Serviço de Ginecolo-
gia e Obstetrícia do HCPA. Gestor do Instituto da Mulher do Hospital Mãe de Deus. Livre-Docente 
em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Autores
Adriana Prato Schmidt. Médica Ginecolo-
gista e Obstetra. Mestre em Medicina: Ciências 
Médicas pela UFRGS.
Adriane Camozzato Fontes. Médica do 
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. 
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela 
Federação Brasileira das Associações de Gineco-
logia e Obstetrícia (FEBRASGO). Especialista em 
Patologia Cervical pela Associação Brasileira de 
Genitoscopia (ABG).
Adriani Oliveira Galão. Professora Adjunta 
do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia 
da Faculdade de Medicina da UFRGS. Mestre 
em Clínica Médica: Nefrologia pela Pontifícia 
Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PU-
CRS). Doutora em Medicina e Ciências da Saúde 
pela PUCRS.
Alberto Mantovani Abeche. Professor Ad-
junto do Departamento de Ginecologia e Obste-
trícia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe 
do Setor de Gestação na Adolescência do Serviço 
de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. Doutor 
em Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS.
Alexei Peter dos Santos. Oncologista Clí-
nico. Coordenador do Programa de Residência 
Médica em Cancerologia do Complexo Hospi-
talar Santa Casa de Porto Alegre. Médico Con-
tratado do Complexo Hospitalar Santa Casa de 
Porto Alegre. Vice-Presidente da Sociedade Bra-
sileira de Oncologia Clínica (SBOC-RS).
vi Autores
Ana Cristina Costa Bittelbrunn. Médica 
Geneticista do Serviço de Mastologia do HCPA. 
Especialista em Genética Clínica pela Sociedade 
Brasileira de Genética Médica (SBGM). Mestre 
em Psicologia Social pela PUCRS.
Ana Lúcia Letti Müller. Médica Plantonis-
ta do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do 
HCPA. Coordenadora do Programa da Gestante 
- Centro de Saúde Navegantes, Porto Alegre/RS. 
Doutora em Medicina: Ciências Médicas pela 
UFRGS.
Ana Maria Carvalho Vidal. Médica do Ser-
viço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. 
Membro da Equipe de Ginecologia Infanto-Pu-
beral do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do 
HCPA. Coordenadora do Programa de Melhoria 
da Qualidade Assistencial e Segurança da Pa-
ciente do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia 
do HCPA.
Andréa Barleze da Costa. Médica Residente 
em Radioterapia do HCPA.
Antônio Barbato. Médico Ginecologis-
ta-Obstetra Contratado da Emergência Gineco-
lógica do HCPA.
Antônio Dal Pizzol Jr. Médico Oncologista 
do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto 
Alegre e do Hospital Mãe de Deus. Coordena-
dor do Programa de Residência em Cancerolo-
gia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto 
Alegre.
Beatriz Valiati. Médica do Serviço de Gineco-
logia e Obstetrícia do HCPA. Mestre em Clínica 
Médica pela UFRGS.
Camile Cesa Stumpf. Médico Residente do 
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA.
Carlos Alberto Ribeiro. Farmacêutico Indus-
trial e Bioquímico. Bioquímico da Unidade de 
Bioquímica e Imunoensaios do Serviço de Pato-
logia Clínica do HCPA. Especialista em Análises 
Clínicas pela PUCRS.
Carlos Augusto Bastos de Souza. Médi-
co do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do 
HCPA. Médico da Prefeitura Municipal de Porto 
Alegre. Doutor em Medicina: Ciências Médicas 
pela UFRGS. Pós-Doutor em Ginecologia Mini-
mamente Invasiva: Endometriose pela Universi-
dade de Paris - Group Hospitalier Cochin.
Carlos Fernando Francesconi. Professor As-
sociado do Departamento de Medicina Interna 
da UFRGS. Professor Adjunto do Departamento 
de Medicina Interna da PUCRS.
Carolina Giordani Andreoli. Médica Gineco-
logista e Obstetra. Mestre em Medicina: Ciên-
cias Médicas pela UFRGS.
Carolina Leão Oderich. Médica Ginecologis-
ta e Obstetra. Mestranda em Medicina: Ciências 
Médicas pela UFRGS.
Christiane Cardoso Falcão. Médica Gineco-
logista e Obstetra. Médica Residente do Serviço 
de Mastologia do HCPA.
Cláudio Lima. Chefe da Unidade de Urodinâ-
mica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Cristiano Caetano Salazar. Médico do Servi-
ço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. Mé-
dico do Centro da Mulher do Hospital Mãe de 
Deus. Especialista em Humanização da Atenção 
e Gestão do Sistema Único de Saúde (SUS).
Cristina Luce Glitz. Médica Ginecologista 
e Obstetra. Médica Contratada do Serviço de 
Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. Mestre em 
Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS.
Daniel Ferreira. Consultor de Tecnologia da 
Informação. Sócio e Diretor da GOFIX - Tecnolo-
gia da Informação.
Denise da Cunha Pereira. Farmacêutica Bio-
química da Unidade de Bioquímica e Imunoen-
saios do Serviço de Patologia Clínica do HCPA.
Edimárlei Gonsales Valério. Médica do Hos-
pital de Clínicas de Porto Alegre. Doutora em 
Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS.
Edison Capp. Professor do Departamento 
de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de 
Medicina da UFRGS. Doutor em Medicina pela 
Universidade Ludwig-Maximilians, Munique, 
Alemanha.
Eunice Beatriz Martin Chaves. Médica Gi-
necologista e Obstetra do HCPA. Mestre em Clí-
nica Médica pela UFRGS.
 Autores vii
Fabiola Satler. Médica Internista e Endocrino-
logista. Mestranda Endocrinologia pela UFRGS.
Fernando Rocha de Oliveira. Médico do 
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. 
Doutor em Medicina: Ciências Médicas pela 
UFRGS.
Fernando Schuh. Médico Ginecologista, 
Obstetra e Mastologista. Médico do Serviço de 
Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. Mestre em 
Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS. Dou-
torando em Medicina: Ciências Médicas pela 
UFRGS.
Francieli Maria Vigo. Médica Ginecologista 
e Obstetra. Médica Residente do Serviço de Re-
produção Humana da Escola Paulista de Medi-
cina (EPM).
Geane Garlet. Médica Residente do Serviço 
de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA.
Gustavo Peretti Rodini. Médico do Serviço 
de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Mãe 
de Deus. Mestre em Medicina: Ciências Médi-
cas pela UFRGS. Especialista em Laparoscopia, 
Histeroscopia, Ginecologia e Obstetrícia pela 
FEBRASGO.
Heitor Hentschel. Professor Associado do 
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da 
Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutor em 
Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS.
Helena von Eye Corleta.Professora Associa-
da da Faculdade de Medicina da UFRGS. Coor-
denadora do Gerar - Núcleo de Reprodução Hu-
mana do Hospital Moinhos de Vento. Doutora 
em Medicina pela Universidade Ludwig Maximi-
lians, Alemanha.
Heleusa Ione Mônego. Médica do Setor On-
cologia Genital Feminina do HCPA. Preceptora 
da Residência Medica do Hospital Materno-In-
fantil Presidente Vargas. Médica do Centro de 
Oncologia do Hospital Moinhos de Vento.
Ilma Simoni Brum da Silva. Professora Asso-
ciada da UFRGS. Orientadora do Programa de 
Pós-Graduação em Ciências Biológicas: Fisiolo-
gia da UFRGS. Doutora em Ciências Biológicas: 
Fisiologia pela UFRGS. Pós-Doutora em Endocri-
nologia pelo Institut National de la Sante et la 
Recherche Medicale, França.
Ivan Sereno Montenegro. Médico Residente 
do Setor de Reprodução Humana do Serviço de 
Ginecologia e Obstetrícia do HCPA.
James Freitas Fleck. Professor de Oncologia 
do Departamento de Medicina Interna da Facul-
dade de Medicina da UFRGS.
Janete Vettorazzi. Médica Ginecologista e 
Obstetra Contratada do Serviço de Ginecologia 
e Obstetrícia do HCPA e Membro da Equipe de 
Gestação de Alto Risco. Médica Ginecologista e 
Obstetra do Centro da Mulher do Hospital Mãe 
de Deus. Membro do Comitê de Mortalidade 
Materna de Porto Alegre. Mestre e Doutora em 
Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS.
Jaqueline Neves Lubianca. Professora Ad-
junta de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade 
de Medicina da UFRGS. Doutora em Medicina 
pela UFRGS. Fellowship em Ginecologia Infan-
to-Puberal do Children’s Hospital, Boston, EUA.
Jean Carlos de Matos. Médico Contratado 
do HCPA. Ginecologista e Obstetra Especialista 
em Patologia Cervical pela Sociedade Brasileira 
de Genitoscopia. Mestre em Medicina: Ciências 
Médicas pela UFRGS.
João Paolo Bilibio. Médico Ginecologista e 
Obstetra. Mestre em Medicina: Ciências Médi-
cas pela UFRGS.
João Sabino L. da Cunha Filho. Professor 
Associado do Departamento de Ginecologia e 
Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Pesquisador CNPq. Pós-Doutor em Reprodução 
Humana pela Universidade de Paris, França.
Jorge Villanova Biazús. Professor Adjunto 
do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia 
da Faculdade de Medicina da UFRGS. Mastolo-
gista do Serviço de Mastologia do HCPA. Doutor 
em Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS.
José Antônio Cavalheiro. Médico Mastolo-
gista do HCPA. Responsável pelo Setor de Trata-
mento Complementar do Câncer de Mama do 
Serviço de Mastologia do HCPA.
José Antônio Magalhães. Professor Asso-
ciado do Departamento de Ginecologia e Obs-
tetrícia da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Chefe do Setor de Medicina Fetal do Serviço de 
Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. Doutor em 
viii Autores
Medicina pela Universidade Federal de São Pau-
lo (UNIFESP).
José Augusto Sisson de Castro. Professor 
Doutor de Clínica Médica do Departamento de 
Medicina Interna da Faculdade de Medicina da 
UFRGS.
José Geraldo Lopes Ramos. Professor Asso-
ciado do Departamento de Ginecologia e Obs-
tetrícia da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Vice-Diretor da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Chefe do Setor de Uroginecologia do Serviço de 
Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. Gestor do Ins-
tituto da Mulher do Hospital Mãe de Deus. Dou-
tor em Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS.
José Roberto Goldim. Biólogo. Professor da 
Faculdade de Medicina da PUCRS. Colaborador 
do Serviço de Bioética do HCPA. Doutor em Me-
dicina: Ciências Médicas pela UFRGS.
Juliana Zanrosso Caran. Médica Residente do 
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA.
Karen Oppermann. Médica Ginecologista. 
Professora Titular de Ginecologia e Obstetrícia 
da Faculdade de Medicina da Universidade de 
Passo Fundo (UPF). Coordenadora do Ambula-
tório de Ginecologia Endócrina e Menopausa 
do Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo. 
Doutora em Medicina: Ciências Médicas pela 
UFRGS.
Lolita Schneider Pizzolato. Bióloga. Mestre 
em Fisiologia pela UFRGS.
Lourdes Neves Ricco. Médica Ginecologista 
e Obstetra.  Médica contratada da Emergência 
Ginecológica do HCPA.
Luciano Serpa Hammes. Coordenador da 
Unidade de Pesquisa em Saúde do Instituto de 
Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de 
Vento. Mestre em Medicina: Ciências Médicas 
pela UFRGS. Doutor em Medicina: Ciências Mé-
dicas pela UFRGS e Universidade do Texas, EUA. 
Pós-Doutor pela Universidade do Texas, EUA.
Luis Fernando Venegas. Membro do Serviço 
de Oncologia do HCPA. Diretor Médico do Gru-
po de Tratamento Oncológico (GTTO).
Márcia Appel. Ginecologista. Médica Con-
tratada do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia 
do HCPA, com área de atuação em Oncologia 
Genital. Mestre em Medicina: Ciências Médicas 
pela UFRGS.
Márcia M. Raymundo. Bióloga do Grupo de 
Pesquisa e Pós-Graduação do HCPA. Doutora 
em Gastroenterologia pela UFRGS.
Márcia Portela de Melo. Médica Mastolo-
gista, Ginecologista e Obstetra. Especialista em 
Mastologia pela Sociedade Brasileira de Masto-
logia (SBM) e pela Associação Médica Brasileira 
(ABM). Mestre em Clínica Médica pela UFRGS.
Márcia Santana Fernandes. Professora de 
Direito do Centro Universitário Ritter dos Reis 
(UniRitter). Pesquisadora Associada do Labora-
tório de Bioética e Ética na Ciência do HCPA. 
Doutora em Direito pela UFRGS. Pós-Doutora 
em Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS.
Maria Celeste Osório Wender. Professora 
Associada do Departamento de Ginecologia e 
Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFR-
GS. Coordenadora do Ambulatório de Clima-
tério do HCPA. Doutora em Medicina: Ciências 
Médicas pela UFRGS.
Maria Lúcia Rocha Oppermann. Professo-
ra Adjunta do Departamento de Ginecologia e 
Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFR-
GS. Conselheira e Membro da Câmara Técni-
ca de Ginecologia e Obstetrícia do Conselho 
Regional de Medicina do Rio Grande do Sul 
(CREMERS). Doutora em Epidemiologia pela 
UFRGS.
Mariane Marmontel. Ginecologista e Obs-
tetra. Médica Contratada da Emergência de 
Adultos do HCPA. Responsável pelo Programa 
de Assistência às Mulheres Vítimas de Violência 
Sexual do HCPA.
Mirela Jobim de Azevedo. Médica Endo-
crinologista. Professora Associada do Depar-
tamento de Medicina Interna da Faculdade de 
Medicina da UFRGS. Chefe do Serviço de Endo-
crinologia do HCPA. Livre Docente em Endocri-
nologia pela UFSP/EPM.
 Autores ix
Nara Niederauer. Médica Contratada do 
Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória 
(SAMPE) do HCPA.
Nilton Leite Xavier. Professor Associado do 
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da 
Faculdade de Medicina da UFRGS. Especialista 
em Mastologia pela SBM. Doutor em Medicina 
pela UFRGS.
Oscar Andrade Miguel. Médico Ginecologis-
ta e Obstetra. Médico do Serviço de Ginecologia 
e Obstetrícia do HCPA.
Otávio Diaz. Médico Residente em Radiote-
rapia do HCPA.
Pânila Longhi Lorenzzoni. Psicóloga, Tera-
peuta de Casal e Família. Especialista em Tera-
pia Cognitivo-Comportamental pelo Centro de 
Psicoterapia Cognitivo-Comportamental Wainer 
e Piccoloto.
Patricia Pereira de Oliveira. Professora da 
Faculdade de Medicina da Universidade Comu-
nitária da Região de Chapecó (UNOCHAPECÓ). 
Doutora em Saúde da Mulher pelo Instituto Fer-
nandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/
FIOCRUZ).
Paulo Renato Figueiredo Ferreira. Chefe 
do Centro de Radioterapia do HCPA. Doutor em 
Medicina pela UFRGS.
Paulo Naud. Professor Adjunto do Departa-
mento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculda-
de de Medicina UFRGS. Coordenador do Projeto 
de Prevenção e Controle do Câncer da Cérvix 
- Projeto Vacina HPV no HCPA. Membro da In-
ternational Federation of Cervical Pathology and 
Colposcopy e Educational Committee (IFCPC IT).
Poli Mara Spritzer. Coordenadora da Unida-
de de Endocrinologia Ginecológica do Serviço 
de Endocrinologia do HCPA. Professora Titular 
do Departamento deFisiologia da UFRGS. Co-
ordenadora do Instituto Nacional de Ciência e 
Tecnologia de Hormônios e Saúde da Mulher/
CNPq.
Rafaella Bombassaro. Médica residente do 
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA.
Ricardo dos Reis. Professor Adjunto do De-
partamento de Ginecologia e Obstetrícia da 
Faculdade de Medicina da UFRGS. Professor da 
Equipe de Oncologia Genital Feminina do HCPA. 
Professor do Programa de Pós-Graduação em 
Medicina: Ciências Médicas da UFRGS.
Ricardo Francalacci Savaris. Professor Ad-
junto do Departamento de Ginecologia e Obste-
trícia da UFRGS. Chefe da Unidade de Emergên-
cia Ginecológica do HCPA. Doutor em Medicina: 
Ciências Médicas pela UFRGS. Pós-Doutor pela 
Universidade da Califórnia, São Francisco, Cali-
fórnia.
Rodrigo Cericatto. Médico Mastologista do 
Serviço de Mastologia do HCPA. Mestre em Me-
dicina pela UFRGS.
Rosi Pereira Balbinotto. Médica do Serviço 
de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. Professo-
ra do Curso de Extensão em Cirurgia Videolapa-
roscópica do Hospital Parque Belém. Professora 
do Curso de Cirurgia Minimamente Invasiva do 
Hospital Moinhos de Vento. Especialista em Ci-
rurgia Videolaparoscópica e Ginecológica pela 
Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRA-
CIL). Membro da Comissão de Qualificação de 
Cirurgia Ginecológica por Videolaparoscopia da 
SOBRACIL/RS. Mestre em Ciências Cirúrgicas 
pela UFRGS.
Rosielle Mallmann Trombetta. Médica Gi-
necologista e Obstetra.
Sérgio H. Martins-Costa. Professor Asso-
ciado do Departamento de Ginecologia e Obs-
tetrícia da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Coordenador do Programa de Gestação de Alto 
Risco do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do 
HCPA. Chefe do Serviço de Ginecologia e Obs-
tetrícia do HCPA. Gestor do Instituto da Mulher 
do Hospital Mãe de Deus. Doutor em Medicina: 
Ciências Médicas pela UFRGS.
Sidnei S. Schestatsky. Psiquiatra, Psicana-
lista. Professor Associado do Departamento de 
Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Médico 
Assistente do HCPA. Doutor em Psiquiatria pela 
UFRGS.
x Autores
Solange Garcia Accetta. Professora Assisten-
te do Departamento de Ginecologia e Obstetrí-
cia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Che-
fe do Setor de Ginecologia Infanto-Puberal do 
HCPA. Mestre em Clínica Médica pela UFRGS.
Suzana Zachia. Enfermeira Obstetra do Servi-
ço de Enfermagem em Saúde Pública do HCPA. 
Mestre em Medicina: Ciências Médicas pela 
UFRGS.
Ursula Matte. Bióloga. Chefe da Unidade de 
Análises Moleculares e de Proteínas do Centro 
de Pesquisa Experimental do HCPA. Doutora em 
Genética e Biologia Molecular pela UFRGS.
Valentino Magno. Médico Ginecologista e 
Obstetra do HCPA. Mestre em Medicina: Ciên-
cias Médicas pela UFRGS.
Vanessa Krebs Genro. Médica Ginecologista 
Obstetra. Doutoranda em Clínica Médica pela 
UFRGS/Universidade de Paris, França.
Viviane Renata Philipsen. Médica Residen-
te do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do 
HCPA.
Apresentamos à comunidade médica mais uma 
edição das obras Rotinas em Ginecologia e Ro-
tinas em Obstetrícia, publicações que se consti-
tuem nas mais importantes fontes de atualiza-
ção nessas áreas, estando presentes em diversos 
cenários de assistência, ensino e pesquisa em 
saúde do Brasil e da América Latina.
Nossa Escola tem uma longa e consolidada 
trajetória de pioneirismo tanto em ginecologia 
quanto em obstetrícia. Já em 1897 – portanto 
no século XIX, quando no Brasil só existiam duas 
Faculdades de Medicina, em Salvador e no Rio 
de Janeiro –, um grupo de médicos liderado por 
Protásio Alves criou o Curso de Partos da Santa 
Casa de Misericórdia de Porto Alegre, com gran-
de demanda e sucesso. A partir da fusão des-
se curso com a Escola de Farmácia, criada em 
1885, surgiu, em 25 de julho de 1898, a Facul-
dade de Medicina e Farmácia de Porto Alegre. 
Esta é, assim, a primeira escola médica do regi-
me republicano, a primeira criada a partir de um 
movimento da comunidade e a primeira a exigir 
um reconhecimento pelo governo federal.
Além destes, outros pioneirismos nos relacionam 
com a ginecologia e a obstetrícia. Já na primeira 
turma, em 1904, colou grau o doutor e futuro 
professor Mário Totta, que se tornou um pioneiro 
na discussão e na qualificação da assistência às 
gestantes e na formulação de melhores estraté-
gias de atendimento a essas pacientes, especial-
mente agregando os novos conhecimentos cientí-
ficos que surgiam. Na primeira turma, colou grau 
também a senhora Alice Maeffer, demonstrando 
precoce e pioneiramente a inserção da mulher no 
contexto do processo ensino-apredizagem.
Assim, nossa instituição surgiu voltada para cui-
dar, assistir e qualificar a saúde da mulher em 
todos os seus ciclos de vida, incluindo a fantás-
tica experiência da gestação. Nos dias atuais, 
a saúde feminina inclui um amplo espectro de 
conhecimentos convergentes, a partir dos mais 
recentes avanços científicos, seja da epidemiolo-
gia embasando as evidências, seja dos avanços 
moleculares antecipando diagnósticos e criando 
novos desafios éticos, seja da busca de evidên-
cias para prevenção efetiva, viável, acessível e 
socialmente justa.
Estas novas edições incluem uma série de 
avanços, tanto em sua forma de apresenta-
ção como em seus diversos conteúdos, pro-
curando oferecer ao leitor uma visão abran-
gente da saúde da mulher e, principalmente, 
estimulando o que temos de mais importante 
em medicina, que é a possibilidade do apren-
dizado continuado, ensinando o aprender a 
aprender.
Nossos antepassados certamente sonharam 
com um futuro auspicioso para as sementes que 
produziram, e tenho a certeza de que hoje, se 
pudessem usufruir destes livros, muito se orgu-
lhariam com a tradição e a vanguarda de conhe-
cimento que eles expressam.
A Faculdade de Medicina da UFRGS tem muito 
orgulho em ter contribuído para mais uma edi-
ção destas obras e cumprimenta seus organiza-
dores e colaboradores pelo antecipado sucesso 
das mesmas.
Prof. Dr. Mauro A. Czepielewski
Diretor da Faculdade de Medicina da UFRGS
Apresentação à 6a Edição
Levar um livro à 6a edição é um desafio que não 
imaginávamos 25 anos atrás. Esta edição de Ro-
tinas em Ginecologia traz a experiência de um 
hospital que virou modelo de atendimento ao 
Sistema Único de Saúde dentro de uma Escola 
Médica de mais de um século de vida.
 A Faculdade de Medicina da Universidade Fe-
deral do Rio Grande do Sul foi criada a partir 
da Escola de Partos da Santa Casa de Porto Ale-
gre em 1898, em um período no qual o pen-
samento positivista influenciava profundamente 
história desta cidade. Tendo permanecido até 
a década de 1980 dentro das enfermarias da 
Santa Casa, o Departamento de Ginecologia e 
Obstetrícia se transferiu para o Hospital de Clí-
nicas de Porto Alegre de corpo e alma e criou 
um grupo de professores que já formaram mais 
de 300 médicos residentes, hoje espalhados nos 
quatro cantos do planeta.
A possibilidade de ensinar alunos de medicina 
e médicos residentes permitiu ao corpo de pro-
fessores da Faculdade de Medicina e de médicos 
do Hospital de Clínicas o crescimento por um 
mecanismo de retroalimentação do conheci-
mento, evidenciando que o estímulo propiciado 
pelos alunos para que se produza mais conhe-
cimento é inquestionável. Os pós-graduandos 
tornaram mais sólidas as pesquisas científicas, 
aumentando significativamente o número de 
publicações no âmbito internacional. 
Manter o conhecimento atualizado é uma tarefa 
das mais difíceis em uma época em que as ver-
dades médicas podem ter vida mais efêmera do 
que o tempo entre a descoberta científica e a 
publicação. O que hoje se acredita como verda-
de absoluta pode ser mudado na próxima sema-
na com a publicação de estudos de um autor de 
qualquer ponto deste planeta. Na tentativa de 
manter este livro atualizado e driblar a velocida-
dedo desenvolvimento científico, mesmo antes 
da próxima edição, a Artmed Editora nos pos-
sibilitou ter um hotsite para disponibilizar con-
teúdo complementar à edição impressa. Mais 
uma ação pioneira desta editora que há 25 anos 
acreditou em um projeto singelo e possibilitou 
que este livro recebesse o reconhecimento e a 
aceitação inquestionável dos ginecologistas. 
A 6a edição de Rotinas em Ginecologia nasce 
desse espírito, um misto de experiência secular e 
modernidade. As principais informações atuali-
zadas da área de ginecologia serão encontradas 
neste livro, sempre tendo como norte a melhor 
evidência, as revisões sistemáticas, a boa prática 
local e os princípios éticos.
Os organizadores
Prefácio à 6a Edição
Parte I
Ginecologia Geral
 1 Consulta Ginecológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Nilton Leite Xavier e Cristiano Caetano Salazar
 2 Pré e Pós-Operatório em Cirurgia Ginecológica . . . . . . . . . . 34
Heleusa Ione Mônego, Nara Niederauer, João Paolo Bilibio, Ricardo 
dos Reis e Waldemar Augusto Rivoire
 3 Ginecologia Infanto-Puberal: Abordagem Clínica e 
Doenças de Vulva e Vagina na Pré-Púbere. . . . . . . . . . . . . . 52
Solange Garcia Accetta, Alberto Mantovani Abeche, Ana Maria 
Carvalho Vidal, Camile Cesa Stumpf
 4 Ginecologia Infanto-Puberal: Puberdade e Menarca, 
Distúrbio Menstrual e Dismenorreia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Solange Garcia Accetta, Alberto Mantovani Abeche, Jaqueline Neves 
Lubianca e Rafaella Bombassaro
 5 Ginecologia Infanto-Puberal: Anticoncepção 
na Adolescência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Alberto Mantovani Abeche, Solange Garcia Accetta e Geane Garlet
 6 Dor Pélvica Crônica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Maria Lúcia Rocha Oppermann, Carlos Augusto Bastos de Souza, 
Vanessa Krebs Genro, Juliana Zanrosso Caran e João Sabino L. da 
Cunha Filho
 7 Síndrome Pré-Menstrual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Maria Celeste Osório Wender, Beatriz Valiati, Solange Garcia Accetta, 
Fernando Freitas e Carolina Leão Oderich
 8 Sangramento Uterino Anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Fernando Freitas, Maria Celeste Osório Wender, Beatriz Valiati e 
Gustavo Peretti Rodini
Sumário
16 Sumário
 9 Miomas Uterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Helena von Eye Corleta, Eunice Beatriz Martin Chaves e Edison Capp
 10 Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Carlos Augusto Bastos de Souza, Vanessa Krebs Genro, Gustavo 
Peretti Rodini, João Paolo Bilibio, Carolina Giordani Andreoli e João 
Sabino L. da Cunha Filho
 11 Doenças Sexualmente Transmissíveis. . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Paulo Naud, Valentino Magno, Jean Carlos de Matos, Luciano Serpa 
Hammes, Janete Vettorazzi e Adriani Oliveira Galão
 12 Doença Inflamatória Pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Paulo Naud, Adriani Oliveira Galão, Jean Carlos de Matos, Janete 
Vettorazzi, Luciano Serpa Hammes e Valentino Magno
 13 Vulvovaginites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Paulo Naud, Jean Carlos de Matos, Janete Vettorazzi e Luciano Serpa 
Hammes
 14 Anormalidades da Estática Pélvica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
José Geraldo Lopes Ramos, Carolina Leão Oderich, Adriana Prato 
Schmidt e Sérgio H. Martins-Costa
 15 Avaliação da Incontinência Urinária Feminina . . . . . . . . . . 221
José Geraldo Lopes Ramos, Fernando Rocha de Oliveira, Adriana Prato 
Schmidt e Sérgio H. Martins-Costa
 16 Tratamento da Incontinência Urinária . . . . . . . . . . . . . . . . 238
José Geraldo Lopes Ramos, Adriana Prato Schmidt, Edimárlei 
Gonsales Valério, Sérgio H. Martins-Costa e Cláudio Lima
 17 Ultrassonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
José Antônio Magalhães, Janete Vettorazzi, Ana Lúcia Letti Müller e 
Edimárlei Gonsales Valério
 18 Anticoncepção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Maria Celeste Osório Wender, Jaqueline Neves Lubianca, Carolina 
Leão Oderich e Fernando Freitas
 19 Histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Eduardo Pandolfi Passos, Rosi Pereira Balbinotto, Francieli Maria Vigo, 
Rosielle Mallmann Trombetta, Viviane Renata Philipsen e Valentino 
Magno
 20 Videolaparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Eduardo Pandolfi Passos, Rosi Pereira Balbinotto, Francieli Maria Vigo, 
Rosielle Mallmann Trombetta, Viviane Renata Philipsen e Valentino 
Magno
 Sumário 17
 21 Urgências em Ginecologia e Obstetrícia . . . . . . . . . . . . . . 324
Ricardo Francalacci Savaris, Adriane Camozzato Fontes, Beatriz Valiati, 
Mariane Marmontel, Oscar Andrade Miguel, Antônio Barbato e 
Lourdes Neves Ricco
 22 Sexualidade Humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Heitor Hentschel, João Paolo Bilibio e Pânila Longhi Lorenzzoni
 23 Violência Sexual Contra a Mulher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Fernando Freitas, Mariane Marmontel e Sidnei S. Schestatsky
 24 Bioética e Ginecologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
José Roberto Goldim, Ursula Matte, Carlos Fernando Francesconi, 
Márcia M. Raymundo e Márcia Santana Fernandes
 25 A Informática e o Ginecologista/Obstetra . . . . . . . . . . . . . 373
Daniel Ferreira e Edison Capp
Parte II
Neoplasias
 26 Biologia Molecular do Câncer Cervical . . . . . . . . . . . . . . . 383
Edison Capp , Lolita Schneider Pizzolato, Ilma Simoni Brum da Silva, 
Heleusa Ione Mônego, João Paolo Bilibio, Waldemar Augusto Rivoire
 27 A Lesão Intraepitelial no Colo Uterino . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Waldemar Augusto Rivoire, Heleusa Ione Mônego, Ricardo dos Reis, 
Márcia Appel, João Paolo Bilibio, Luciano Serpa Hammes e 
Edison Capp
 28 Papel do HPV na Gênese das Lesões Pré-Malignas do 
Colo do Útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Paulo Naud, Luciano Serpa Hammes e Jean Carlos de Matos
 29 Carcinoma de Colo Uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Ricardo dos Reis, Heleusa Ione Mônego, Márcia Appel, João Paolo 
Bilibio, Edison Capp e Waldemar Augusto Rivoire
 30 Neoplasia Intraepitelial Vulvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Waldemar Augusto Rivoire, Adriane Camozzato Fontes, Heleusa Ione 
Mônego, Ricardo dos Reis e Márcia Appel
 31 Alterações Benignas da Vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
Paulo Naud, Jean Carlos de Matos, Luciano Serpa Hammes, Adriani 
Oliveira Galão, Valentino Magno e Janete Vettorazzi
18 Sumário
 32 Neoplasia de Vulva e Vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Waldemar Augusto Rivoire, Ricardo dos Reis, Heleusa Ione Mônego, 
Márcia Appel e João Paolo Bilibio
 33 Neoplasias de Corpo Uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Márcia Appel, Heleusa Ione Mônego, Ricardo dos Reis, Edison Capp, 
João Paolo Bilibio e Waldemar Augusto Rivoire
 34 Neoplasias de Ovário e de Tuba Uterina . . . . . . . . . . . . . . 478
Heleusa Ione Mônego, Márcia Appel, Ricardo dos Reis, Edison Capp, 
João Paolo Bilibio e Waldemar Augusto Rivoire
 35 O Papel da Quimioterapia e Hormonioterapia em 
Oncologia Genital Feminina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
Alexei Peter dos Santos, James Freitas Fleck, Antônio Dal Pizzol Jr. e 
Luis Fernando Venegas
 36 O Papel da Radioterapia em Oncologia 
Genital Feminina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Andréa Barleze da Costa, Otávio Diaz e Paulo Renato Figueiredo 
Ferreira
 37 Procedimentos Diagnósticos no Trato Genital Inferior . . . . 526
Heleusa IoneMônego, Eduardo Pandolfi Passos, Ricardo dos Reis, 
Márcia Appel, Valentino Magno, Adriane Camozzato Fontes, Cristina 
Luce Glitz e Waldemar Augusto Rivoire
 38 Patologia Benigna da Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
Carlos Henrique Menke, Jorge Villanova Biazús, José Antônio 
Cavalheiro, Rodrigo Cericatto, Ana Cristina da Costa Bittelbrunn, 
Nilton Leite Xavier, Fernando Schuh, Márcia Portela de Melo e 
Christiane Cardoso Falcão
 39 Câncer de Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
Carlos Henrique Menke, Nilton Leite Xavier, Jorge Villanova Biazús, 
José Antônio Cavalheiro, Rodrigo Cericatto, Ana Cristina da Costa 
Bittelbrunn e Fernando Schuh
 40 Quimioterapia no Câncer de Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
José Antônio Cavalheiro, Carlos Henrique Menke, Jorge Villanova 
Biazús, Nilton Leite Xavier, Rodrigo Cericatto, Ana Cristina da Costa 
Bittelbrunn e Fernando Schuh
 41 Hormonioterapia no Câncer de Mama . . . . . . . . . . . . . . . 588
Nilton Leite Xavier, Carlos Henrique Menke, Jorge Villanova Biazús, 
José Antônio Cavalheiro, Rodrigo Cericatto, Ana Cristina da Costa 
Bittelbrunn e Fernando Schuh
 42 Radioterapia no Câncer da Mama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Paulo Renato Figueiredo Ferreira e Andréa Barleze da Costa
 Sumário 19
Parte III
Endocrinologia Ginecológica
 43 Diferenciação Sexual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
Fernando Freitas, Maria Celeste Osório Wender, Carlos Augusto 
Bastos de Souza, Cristiano Caetano Salazar, Vanessa Krebs Genro e 
João Paolo Bilibio
 44 Ciclo Menstrual Normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
Helena von Eye Corleta e Fernando Freitas
 45 Atraso do Desenvolvimento Puberal . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
Fernando Freitas, Solange Garcia Accetta, Eduardo Pandolfi Passos, 
Cristiano Caetano Salazar e João Paolo Bilibio
 46 Puberdade Precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636
Solange Garcia Accetta, Alberto Mantovani Abeche, Fernando Freitas, 
Cristiano Caetano Salazar e João Paolo Bilibio
 47 Distúrbios do Desenvolvimento Sexual . . . . . . . . . . . . . . . 651
Fernando Freitas, João Sabino L. da Cunha Filho, Carlos Augusto 
Bastos de Souza, Vanessa Krebs Genro e João Paolo Bilibio
 48 Amenorreias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662
Fernando Freitas, Eduardo Pandolfi Passos, Cristiano Caetano Salazar 
e João Paolo Bilibio
 49 Hiperprolactinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
Fabiola Satler, Mirela Jobim de Azevedo e Poli Mara Spritzer
 50 Hiperandrogenismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
Poli Mara Spritzer e Karen Oppermann
 51 Infertilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692
Eduardo Pandolfi Passos, Fernando Freitas, Valentino Magno, Francieli 
Maria Vigo, Rosielle Mallmann Trombetta, Ivan Sereno Montenegro e 
Suzana Zachia
 52 Climatério . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
Maria Celeste Osório Wender, Fernando Freitas, José Augusto Sisson 
de Castro, Juliana Zanrosso Caran e Patricia Pereira de Oliveira
 Anexo Exames Laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
Eduardo Pandolfi Passos, Carlos Alberto Ribeiro e Denise da Cunha 
Pereira
 Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
Capítulo 1 Consulta Ginecológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Capítulo 2 Pré e Pós-Operatório em Cirurgia Ginecológica . . . .34
Capítulo 3 Ginecologia Infanto-Puberal: Abordagem 
Clínica e Doenças de Vulva e Vagina na 
Pré-Púbere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Capítulo 4 Ginecologia Infanto-Puberal: Puberdade 
e Menarca, Distúrbio Menstrual e Dismenorreia . . . .67
Capítulo 5 Ginecologia Infanto-Puberal: Anticoncepção 
na Adolescência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
Capítulo 6 Dor Pélvica Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96
Capítulo 7 Síndrome Pré-Menstrual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
Capítulo 8 Sangramento Uterino Anormal . . . . . . . . . . . . . . .121
Capítulo 9 Miomas Uterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
Capítulo 10 Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
Capítulo 11 Doenças Sexualmente Transmissíveis . . . . . . . . . . .159
Capítulo 12 Doença Inflamatória Pélvica . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
Capítulo 13 Vulvovaginites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
Capítulo 14 Anormalidades da Estática Pélvica . . . . . . . . . . . . .204
Capítulo 15 Avaliação da Incontinência Urinária Feminina. . . . .221
Capítulo 16 Tratamento da Incontinência Urinária. . . . . . . . . . .238
Ginecologia Geral
Parte I
22 Freitas, Menke, Rivoire & Passos
Capítulo 17 Ultrassonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
Capítulo 18 Anticoncepção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270
Capítulo 19 Histeroscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Capítulo 20 Videolaparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303
Capítulo 21 Urgências em Ginecologia e Obstetrícia . . . . . . . . .324
Capítulo 22 Sexualidade Humana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341
Capítulo 23 Violência Sexual Contra a Mulher . . . . . . . . . . . . .354
Capítulo 24 Bioética e Ginecologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
Capítulo 25 A Informática e o Ginecologista/Obstetra. . . . . . . .373
Consulta Ginecológica
Nilton Leite Xavier
Cristiano Caetano Salazar
A consulta ginecológica é um capítulo especial 
na semiologia médica, por vários aspectos par-
ticulares. Em primeiro lugar, durante a consulta 
são abordados assuntos relacionados à sexua-
lidade, à intimidade mais profunda da mulher. 
Exige-se do médico uma postura diferenciada e 
cuidadosa, procurando deixar a paciente à von-
tade e tendo o cuidado de não permitir que a 
situação de fragilidade em que a paciente ge-
ralmente se encontra a impeça de expor seus 
receios, suas restrições e suas dúvidas.
Em segundo lugar, muitas vezes o ginecologista 
é o “clínico da mulher”, ou seja, é a referência 
que a mulher tem como profissional da saúde, 
sendo o único médico que ela consulta regular-
mente. Isso quer dizer que, além dos aspectos 
relacionados à revisão ginecológica, é impor-
tante avaliar globalmente a paciente, a fim de 
detectar alterações em outros sistemas e fatores 
de risco para doenças importantes. Assim como 
a pediatria, a geriatria e algumas poucas espe-
cialidades, a ginecologia tem a peculiaridade de 
não necessariamente lidar com doenças, mas é 
de grande importância na prevenção de patolo-
gias e na orientação de saúde. O ginecologista, 
portanto, tem o dever de priorizar esse aspecto 
na consulta rotineira.
Anamnese
Esse é um momento decisivo na consulta gine-
cológica, pois é quando se inicia o relaciona-
mento médico-paciente e se cria o vínculo entre 
a paciente e o ginecologista. Nessa hora, é es-
sencial observar os cuidados comentados ante-
riormente quanto à conduta. A naturalidade, o 
respeito à intimidade, a cordialidade e uma pos-
tura amigável são aconselháveis, além de ser es-
sencial inspirar confiança. Há sempre transferên-
cia e contratransferência de sentimentos, que 
podem ser bons ou hostis; se ficou estabelecida 
uma relação empática e satisfatória, com certe-
za a tendência será uma evolução favorável no 
processo saúde-doença. O “olho clínico” mani-
festa-se durante a anamnese, e o treinamento 
clínico ajuda a identificar a ansiedade existente. 
Conhecendoas patologias da paciente e da fa-
mília, já se saberão quais os exames mais úteis 
para o caso. Essa é a visão da medicina de famí-
lia, que hoje está voltando e torna a assistência 
médica menos onerosa.
A consulta inicia pela identificação da paciente 
(nome, idade, estado civil, grau de instrução, 
naturalidade e procedência, profissão, telefones 
e endereços). Seguem-se, como no processo 
clássico de entrevista de saúde, a pesquisa da 
queixa principal e a evolução e o comportamen-
to da patologia que traz a paciente ao consultó-
rio. Os passos da anamnese são comuns aos de 
qualquer consulta clínica e devem ser sempre 
observados de forma completa, pois a pacien-
te tem de ser vista como um todo, não apenas 
como portadora de uma doença, tampouco 
como somente portadora de problemas gineco-
lógicos. Devem, entretanto, ser enfatizados os 
seguintes pontos:
 > Revisão de sistemas: alterações no hábito 
intestinal (relacionadas à dor pélvica), alte-
rações urinárias (infecções), dificuldade para 
dormir, apetite.
1
24 Freitas, Menke, Rivoire & Passos
 > Antecedentes mórbidos: doenças da infância 
(p. ex., rubéola), cirurgias prévias (cistos de 
ovário, histerectomia, ooforectomia, cesaria-
nas, curetagens), obesidade, uso de álcool, 
cigarro, drogas ou outros medicamentos, 
tromboembolismo, hipertensão, diabete.
 > Antecedentes familiares: história de câncer 
ginecológico (útero, ovário, endométrio) e 
câncer de mama (atenção à idade em que 
surgiu: pré ou pós-menopáusica), outras 
neoplasias (lembrar o câncer colorretal, pois 
requer realização mais precoce de testes de 
rastreamento, como toque retal, pesquisa 
de sangue oculto nas fezes, colonoscopia/
retossigmoidoscopia), diabete, hipertensão, 
tromboembolismo, patologias de tireoide, 
osteoporose ou fratura de ossos longos em 
idade avançada.
 > Perfil psicossocial: condições de habitação, 
noções de higiene, nível socioeconômico e 
grau de instrução (também dos pais), situa-
ção familiar, animais em casa, hábitos de vida 
(exercícios atualmente e no passado, exposi-
ção ao sol, ingestão de laticínios – avaliação 
de risco de osteoporose).
Antecedentes 
gineco-obstétricos
Para o ginecologista, este é um capítulo à parte, 
pois representa o centro da sua consulta, sendo 
necessário colher informações sobre os seguin-
tes aspectos:
 > Menarca, início das relações sexuais, meno-
pausa; desenvolvimento puberal (menarca, 
telarca, pubarca), acne e hirsutismo, bem 
como velocidade de crescimento e obesidade, 
em comparação às colegas da mesma idade.
 > Data da última menstruação (DUM), regula-
ridade dos ciclos, número médio de dias (mí-
nimo e máximo, quando ciclos irregulares), 
duração do mênstruo e quantidade de fluxo 
menstrual, sintomas perimenstruais (cólicas, 
sensação de inchaço, labilidade emocional, 
dor mamária, cefaleia, prurido ou secreção 
vaginal), ciclos anovulatórios, alterações no 
padrão menstrual, atrasos.
 > Anticoncepção: qual o tipo, se já usou anti-
concepcional hormonal (idade de início, por 
quanto tempo), quais os métodos já tentados 
e se os utilizou corretamente, nível de adap-
tação e satisfação com o método corrente, 
conhecimento de outros métodos.
 > História obstétrica: número de gestações, 
partos por via baixa, cesarianas, abortos (es-
pontâneos ou provocados); anormalidades 
detectadas no acompanhamento pré-natal, 
particularidades dos partos (fórceps, indu-
ção, etc.), indicações das cesarianas, peso 
dos recém-nascidos, tempo de amamenta-
ção; anticoncepção no puerpério, intervalo 
interpartal, infecções puerperais, ameaça de 
abortamento, partos prematuros; gestações 
ectópicas e molares.
 > Fluxos genitais: tipo de corrimento, se com 
ou sem odor, coloração, prurido. Já é oportu-
no orientar quanto à normalidade e às carac-
terísticas da leucorreia fisiológica e do muco 
cervical. Devem ser investigados sintomas no 
parceiro, úlceras genitais, prurido vulvar e 
em monte púbico, adenomegalias inguinais 
e doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) 
tratadas previamente. O uso de jeans aperta-
do, roupa íntima de material sintético, sabão 
em pó (não neutro) na lavagem das roupas 
e desodorante íntimo estão frequentemente 
relacionados a queixas de prurido vulvar.
 > Vida sexual: atividade, satisfação, libido, 
orgasmo. Pesquisar anorgasmia, frigidez, 
dispareunia (profunda ou à penetração), po-
sições menos dolorosas, vaginismo, sangra-
mento pós-coital. Também se devem aferir os 
riscos de exposição a DSTs (uso de preserva-
tivo, número de parceiros sexuais). Esse é um 
assunto difícil de abordar na primeira consul-
ta; muitas vezes tais questões afloram em en-
contros subsequentes, quando a confiança já 
foi conquistada. É aconselhável, no entanto, 
que se pergunte algo sobre essa área, para 
demonstrar interesse e possibilidade de dis-
cussão de assuntos desse foro.
 > Sintomas climatéricos: fogachos, atrofia uro-
genital (dispareunia, secura vaginal, perda de 
urina), perda de libido, alterações cutâneas. 
Devem ser avaliados fatores de risco para os-
teoporose, doenças cardiovasculares, presença 
Rotinas em Ginecologia 25
de diabete ou de outras endocrinopatias e dis-
lipidemia. Além disso, pesquisar uso de hormo-
nioterapia, por quanto tempo, de que tipo (cí-
clica ou contínua, combinada ou monoterapia). 
É importante determinar o padrão menstrual 
na perimenopausa, pois alterações caracteriza-
das pelo aumento de fluxo (em quantidade de 
sangramento ou número de dias) geralmente 
exigem avaliação endometrial.
 > Queixas mamárias: nódulos palpáveis, mas-
talgia (e padrão – se perimenstrual ou não), 
derrame papilar (se espontâneo ou somente 
à expressão intencional, além de sua caracte-
rística – sanguinolento, amarelado e espesso, 
água-de-rocha). Fumo, idade na primeira gra-
videz a termo e número de gestações, uso de 
anticoncepção hormonal, idade na menopau-
sa e antecedentes familiares são fatores epide-
miológicos importantes a serem investigados.
 > Queixas urinárias: incontinência urinária (de 
esforço, de urgência ou mista), sensação de 
prolapso genital (“peso” ou “bola” na vagi-
na, dificuldade na evacuação), infecções res-
piratórias de repetição, hábito miccional.
 > Tratamentos ginecológicos prévios, como 
cirurgias, cauterizações de colo e vulva, hi-
menotomia e uso de cremes vaginais. Impor-
tante questionar sobre o último exame cito-
patológico (CP) de colo e seu resultado.
Ao final da anamnese, é importante deixar à 
paciente um espaço para que resolva algumas 
dúvidas persistentes, revelar motivos ocultos 
para a consulta com o ginecologista ou liberar 
ansiedades. Perguntas abertas são aconselhá-
veis, como: “Alguma outra dúvida?”, “Alguma 
coisa a mais que você acha importante me dizer, 
mas que ainda não perguntei?” ou “e como vai 
a sua vida?”.
Exame físico
O exame físico deve ser completo, como em 
qualquer avaliação clínica eletiva. Especial 
atenção deve-se prestar ao abdome (cicatrizes, 
ascite, irritação peritoneal), pressão arterial, 
peso, altura, impressão geral (estado geral, de-
ambulação e postura, estado nutricional, auto-
cuidado). Fazem parte da consulta ginecológica:
Exame de mamas
Inicia-se com a paciente sentada, colo desnudo, 
braços ao longo do corpo (inspeção estática); 
em seguida, observam-se as mamas enquanto 
a paciente ergue os braços acima da cabeça, 
depois com as mãos na cintura e fazendo uma 
contratura contra esta (inspeção dinâmica). Essa 
parte do exame é relevante para se detectarem 
retrações e abaulamentos, simetria entre as ma-
mas, tumorações evidentes, secreção papilar 
espontânea e anormalidades nos mamilos (Fig. 
1.1). Nas pacientes com linfadenectomia axilar 
prévia, deve-se aferir o edema do membro supe-
rior ipsilateral, muitas vezes medindo o períme-
tro braquial para comparações subsequentes.
Aindacom a paciente sentada, procede-se à pal-
pação das cadeias de linfonodos mais propensas 
a serem atingidas por um tumor. Palpam-se as 
regiões supraclavicular e cervical e, então, a ca-
deia axilar bilateralmente, procurando deixar o 
braço da paciente relaxado, geralmente apoian-
do seu membro superior no ombro e braço do 
examinador.
Prossegue-se com a palpação de cada mama. A 
paciente fica em decúbito dorsal, e o examinador 
deve ficar do lado da mama a ser examinada. O 
exame compreende dois momentos, ora com a 
mão espalmada e dedos juntos, realizando uma 
exploração completa da mama, ora com as pol-
pas digitais para avaliar detalhes. Além de nódulos 
e massas, devem-se avaliar a presença de sinais 
inflamatórios, alterações na vascularização super-
ficial e edema da pele da mama (peau d’orange).
A expressão mamilar só é necessária quando há 
queixa de derrame papilar espontâneo. É reali-
zada de maneira centrípeta, seguindo o movi-
mento dos ponteiros de um relógio, para que 
se descubra o raio correspondente ao derrame, 
útil na abordagem cirúrgica, quando necessária.
As figuras demonstrativas do exame clínico das 
mamas (Fig. 1.1) representam a mesma sequên-
cia do autoexame das mamas. Um trabalho 
publicado em 2008 mostra, em uma avaliação 
prospectiva de 728 mulheres com mais de 20 
anos, que apenas 28% delas faziam o autoexa-
me mensalmente. O autor propõe a denomina-
ção de “autoconhecimento das mamas”, para 
afastar a conotação de exame médico (Xavier et 
al., 2008). O autoconhecimento só é adquirido 
26 Freitas, Menke, Rivoire & Passos
após a repetição mensal por 5 a 6 meses – de-
pois desse período de treinamento, a mulher 
deve encontrar sempre os mesmos achados, e 
qualquer mudança (um nódulo ou um endure-
cimento local) precisa ser motivo de consulta. O 
período do exame, para mulheres na menacme, 
deve ser na semana seguinte à menstruação e, 
para mulheres na menopausa, todos os meses 
no mesmo dia (sugere-se o dia que corresponde 
ao seu nascimento). O exame deve iniciar já ao 
acordar (ao se espreguiçar); sabe-se que o ba-
nho é um bom momento, porém, a palpação 
ideal é na posição deitada. Muitas mulheres re-
latam que ficam ansiosas porque encontram no-
dulações (tecido fibroglandular, que é diferente 
para cada uma). Deve-se enfatizar que sempre 
serão encontradas as mesmas nodulações, e só 
a repetição vai deixar a mulher tranquila. No 
caso de aumento da nodularidade, endureci-
mento ou inchaço, é preciso que ela procure o 
seu médico e relate a mudança.
Em abril de 2009, no X Encontro Anual dos 
Cirurgiões de Mama (San Diego, Califór-
nia), concluiu-se que o autoexame é tão 
acurado quanto a mamografia e a resso-
A
C
E
B
F
D
Figura 1.1 Exame físico de mamas: (A) inspeção estática; (B) inspeção dinâmica com braços erguidos, (C) 
com as mãos na cintura e (D) com a paciente curvada; (E) palpação de mamas; (F) sentido da palpação.
Rotinas em Ginecologia 27
nância nuclear magnética em mulheres 
de alto risco, sendo útil tanto para estas 
quanto para mulheres jovens (antes dos 
40 anos). Nas discussões sobre a verdadei-
ra relevância do autoexame em reduzir a 
mortalidade, chegou-se à conclusão de que 
há uma grande diferença entre encorajar as 
mulheres a ficarem familiarizadas com seu 
próprio corpo e estabelecer, por meio de 
programas públicos, uma forte recomenda-
ção para que realizem o autoexame. Impor-
tante lembrar – sem, obviamente, deixar de 
lado todos os outros exames fundamentais 
para o rastreamento do câncer de mama – 
que o autoexame de mamas pode levar ao 
tratamento precoce muitas mulheres aco-
metidas (Mulcahy, 2009).
Exame pélvico: posicionamento
Quando se passa ao exame pélvico, é importante 
o posicionamento correto da paciente. O ideal 
é a posição de litotomia em mesa ginecológica: 
decúbito dorsal, nádegas junto à borda da mesa 
de exame, com coxas e joelhos fletidos, descan-
sando os pés ou a fossa poplítea nos estribos 
(perneiras). É importante que a paciente esteja 
despida e, de preferência, coberta com um aven-
tal de abertura posterior e um lençol para cobrir 
parcialmente o abdome e os membros inferiores.
Além da posição descrita, pode-se utilizar a po-
sição lateral ou lateral-oblíqua-esquerda ou posi-
ção de Sims, que permitem a realização do toque 
em uma gestante em trabalho de parto e a visua-
lização da vulva, mas exigem maior manipulação. 
Quando não se dispõe de mesa ginecológica ade-
quada, pode-se colocar a paciente em decúbito 
dorsal, deve-se solicitar que deixe os calcanhares 
próximos e que afaste bastante os joelhos.
Exame da vulva e do períneo
Esse momento do exame é basicamente reali-
zado somente com a inspeção. Observam-se 
a distribuição e as características dos pelos, o 
trofismo vulvar, as lacerações no períneo, a se-
creção exteriorizada, os condilomas e outras le-
sões cutâneas (erosões, ulcerações, discromias), 
a presença ou ausência de hímen, o tamanho 
dos pequenos lábios e o clitóris. Na região anal, 
procura-se por plicomas, hemorroidas, fissuras 
ou prolapsos. Quando há áreas suspeitas na vul-
va, pode-se utilizar o teste de Collins (com azul 
de toluidina a 2%), que colore com mais força 
as áreas com maior replicação celular, marcando 
assim o local para biópsia.
O vestíbulo e o introito vaginal devem ser avalia-
dos também sob esforço (manobra de Valsalva), 
para verificar se ocorre descida da mucosa vagi-
nal para próximo do vestíbulo, ou mesmo além 
dele (exteriorização). Com dois dedos introduzi-
dos na entrada da vagina, solicita-se o esforço, e 
se observa que parte da vagina prolapsa: parede 
anterior (cistocele), uretra (uretrocele, ocorrendo 
retificação progressiva do seu ângulo), parede 
posterior (retocele) ou colo uterino/útero (pro-
lapso uterino), ou mesmo a cúpula vaginal, nas 
histerectomizadas (elitrocele). Na presença de 
retocele, é importante realizar o toque retal e 
vaginal unidigital simultaneamente, para avaliar 
a presença ou não de alça intestinal entre o reto 
e a vagina (enterocele), e o quanto de tecido é 
interposto entre eles. Palpando-se o vestíbulo e 
solicitando que a paciente contraia o ânus, ava-
lia-se quanta força exercem os músculos perine-
ais e os elevadores do ânus; quando há rotura 
perineal ou diástase desses músculos, sente-se 
pressão mínima ou nula sobre os dedos, geral-
mente associada a uma menor quantidade de 
tecido entre a vagina e o reto.
Exame especular
Introduz-se o espéculo bivalve na vagina em 
sentido longitudinal-oblíquo (para desviar da 
uretra), afastando os pequenos lábios e impri-
mindo delicadamente um trajeto direcionado 
posteriormente, ao mesmo tempo em que se 
gira o instrumento para o sentido transversal 
(Fig. 1.2). Sempre se deve avisar a paciente de 
que se está introduzindo o espéculo, preveni-la 
quanto ao desconforto e tranquilizá-la em rela-
ção à dor. É aconselhável tocar com a ponta do 
espéculo no vestíbulo antes de introduzi-lo, para 
a paciente sentir a temperatura e o material do 
instrumento. Não se deve utilizar lubrificante, 
pois confunde a avaliação de secreções.
Após introduzido e aberto, procura-se individu-
alizar o colo uterino e avaliar pregueamento e 
trofismo da mucosa vaginal, secreções, lesões 
da mucosa, septações vaginais, condilomas, 
pólipos, cistos de retenção e ectopia. Após a co-
leta de secreção vaginal para o exame a fresco, 
28 Freitas, Menke, Rivoire & Passos
devem-se limpar as secreções que ficam à frente 
do colo (pode-se utilizar soro), e só depois pro-
ceder à aplicação de ácido acético (concentra-
ções podem variar de 1 a 5%). Aguardam-se al-
guns minutos (2-4 min), e se realiza novamente 
a inspeção do colo uterino, à procura de lesões 
que foram realçadas pelo produto (mais brancas 
e brilhantes, ou leucoacéticas).
Depois, aplica-se a solução de lugolpara o 
teste de Schiller: se o colo se cora de for-
ma uniforme, escura, o teste é considerado 
normal (“iodo positivo” ou “Schiller nega-
tivo”); se, ao contrário, há áreas que não 
se coram, o teste é considerado alterado 
(“iodo negativo” ou “Schiller positivo”).
Por vezes, quando se trata de mucosa vaginal 
atrófica, a coloração pode não ser uniforme, ou 
o colo adquire uma tonalidade mais fraca, até 
amarelada; nesse caso, o teste é normal, comu-
mente designado como “iodo-claro”. Cabe res-
saltar que somente a área de mucosa escamosa 
deve ficar corada. Não se espera, portanto, que 
as zonas com epitélio glandular (endocérvice, 
ectopia) fiquem coradas, bem como a zona de 
transformação epitelial, que pode adquirir colo-
ração irregular.
A análise da secreção vaginal é importante para 
o diagnóstico de vulvovaginites. Em nosso servi-
ço, sempre se realiza o exame a fresco: coleta-se 
a secreção vaginal com a extremidade arredon-
dada da espátula de Ayre e se espalha o material 
A B
C
Figura 1.2 Introdução do espéculo: (A) posição de introdução; (B) posição após totalmente introduzido; 
(C) direção da introdução do instrumento.
Rotinas em Ginecologia 29
sobre duas gotas colocadas nas extremidades de 
uma lâmina previamente preparada – uma com 
KOH a 10% e outra com soro fisiológico. A lâmi-
na, depois do teste do odor amínico (whiff test: 
cheira-se a lâmina para detectar odor semelhante 
a peixe, indicativo de vaginose bacteriana), é le-
vada ao microscópio para análise.
A outra extremidade da espátula de Ayre (em 
rabo-de-peixe) é utilizada para coleta de raspa-
do cervical para CP de colo (ou exame preventi-
vo do câncer de colo). A parte maior da espátula 
deve ser colocada no orifício cervical e depois 
girada em 360°, para coletar células de toda a 
circunferência da zona de transição.
O objetivo é destacar células da junção es-
camocolunar (JEC), isto é, a área em que a 
mucosa escamosa e a glandular se encon-
tram, pois essa é a sede da maioria das 
alterações celulares neoplásicas e pré-neo-
plásicas (Fig. 1.3).
Hoje em dia, praticamente todos os profissionais 
empregam também a escova endocervical para 
coleta de CP, especialmente nos casos em que a 
JEC localiza-se internamente no canal cervical. 
O material, depois de colhido, deve ser imedia-
tamente espalhado sobre a lâmina e fixado (em 
geral com álcool etílico a 95%), para posterior 
análise citopatológica. Há também escovas es-
peciais fabricadas para realização de citologia 
em meio líquido ou para realização de exames 
especiais, como captura híbrida para papiloma-
vírus humano ou clamídia. Nesse caso, a escova 
é introduzida quase que totalmente no canal 
cervical (apenas as cerdas mais proximais entram 
em contato com o orifício externo e a superfície 
do colo), devendo ser girada no mesmo sentido 
cerca de cinco vezes; após a retirada, sua ponta 
é colocada por inteiro em um frasco contendo o 
meio específico para análise.
O Instituto Nacional de Câncer do Brasil (INCA) 
recomenda oferecer rastreamento organizado 
para mulheres de 25 a 60 anos por meio do CP 
Junção
escamocolunar
A
B
Figura 1.3 Coleta de raspado do colo uterino para exame citopatológico (preventivo ou Papanicolau): 
(A) com espátula de Ayre; (B) com escova endocervical.
30 Freitas, Menke, Rivoire & Passos
de colo. Mulheres com vida sexual ativa, inde-
pendentemente da faixa etária, devem realizar 
o teste. Segundo o INCA, a periodicidade do 
rastreamento deve ser anual, podendo ocorrer 
a cada 3 anos após dois exames normais con-
secutivos com intervalo de 1 ano. Mulheres em 
grupos de risco (HIV-positivo ou imunodeprimi-
das) devem realizá-lo anualmente (Brasil, 2003).
Toque vaginal
O toque é realizado após enluvar a mão, com um 
ou dois dedos lubrificados (médio e indicador), 
introduzidos no canal vaginal, tentando avançar 
no sentido posterior, com pressão uniforme para 
trás. Para introduzir o(s) dedo(s), afastam-se os 
grandes e os pequenos lábios com o polegar e 
o dedo mínimo. Às vezes, é necessário orientar 
a paciente a relaxar o assoalho pélvico, pedin-
do-lhe que faça um breve esforço para baixo ou 
tossindo, o que facilita a penetração. Os dedos 
devem explorar a musculatura pélvica, as pare-
des vaginais, a cérvice, o fundo-de-saco anterior 
e posterior. A outra mão é colocada sobre o 
baixo ventre, e as mãos são comprimidas deli-
cadamente uma contra a outra, com o objetivo 
de apreender o útero e explorar sua forma, o 
tamanho, o posicionamento, a consistência, a 
sensibilidade e a mobilidade (Fig. 1.4). A retro-
versão do útero pode prejudicar a avaliação, es-
pecialmente do tamanho.
No exame bimanual, o ovário direito costuma 
ser palpável na mulher não obesa, e o ovário 
esquerdo é dificultado pelo cólon. Trompas e 
ligamentos redondos são palpáveis quase so-
mente quando estão aumentados de volume, 
por inflamação ou infiltração. Procuram-se de-
tectar também nódulos e tumorações no fun-
do-de-saco de Douglas, os quais podem signi-
ficar endometriose e desencadear tenesmo ou 
dor quando tocados.
Toque retal
Não costuma ser realizado de rotina, mas não se 
deve dispensá-lo quando existem sintomas in-
testinais, suspeita de endometriose profunda ou 
de neoplasia ou sangramento retal. Na avaliação 
de distopias pélvicas, também é importante, a 
Útero
Bexiga
Fundo-de-saco vaginal
Reto
Figura 1.4 Exame vaginal bimanual (toque).
Rotinas em Ginecologia 31
fim de descartar enterocele, utilizando-se então 
o toque bimanual (uma mão examinando a va-
gina; a outra, o reto).
Métodos complementares
A facilidade de acesso a alguns equipamentos es-
peciais transformou em rotina, para muitos mé-
dicos, a realização de exames complementares já 
na primeira avaliação ginecológica. Um exemplo 
disso é a colposcopia, largamente difundida no 
Brasil, mas de alto custo em outros países.
Embora um grande número de médicos uti-
lize o colposcópio para avaliar o colo de to-
das as suas pacientes, as pesquisas científicas 
mostram uma boa acurácia para lesões cer-
vicais histologicamente comprovadas quan-
do se associa a inspeção com ácido acético e 
teste de Schiller a olho nu ao resultado do CP 
de colo. Para a inspeção a ácido acético, por 
exemplo, é descrita uma sensibilidade de 66 
a 96%, e uma especificidade de 64 a 98% – 
semelhante ou até mesmo superior ao CP de 
colo (Gaffikin et al., 2003), correlacionando-se 
muito bem com a colposcopia (coeficiente de 
correlação de Spearman 0,61 a 0,74) (Arbyn 
et al., 2008; Chase et al., 2009).
Assim, atualmente, a maioria dos guidelines e pro-
tocolos utilizados em pesquisas e o Ministério da 
Saúde indicam o exame colposcópico em caso de 
alterações ou dúvidas na inspeção (lesão leucoa-
cética, teste de Schiller positivo) ou no CP de colo.
Além da colposcopia, a ultrassonografia e a his-
teroscopia são métodos cada vez mais difundidos 
e utilizados no dia a dia do consultório gineco-
lógico, para prosseguimento da investigação de 
várias queixas e sintomas ginecológicos (sangra-
mento uterino anormal, dor pélvica, anovulação, 
amenorreia, etc.).
Situações especiais
A consulta ginecológica pode fluir de forma 
diferente em cada paciente. É importante ter 
mentalmente organizado o roteiro de entrevista 
e exame, mas variações são necessárias de acor-
do com cada mulher que adentra o consultório 
do ginecologista. Algumas situações, no entan-
to, são previsíveis e merecem atenção.
O exame da paciente virgem é mais difícil, pois 
a avaliação da pelve é prejudicada. O toque retal 
é indicado por alguns, mas pode ser dispensado 
quando for possível substituí-lo pela ultrassono-
grafia. À paciente que nunca teve relações se-
xuais, é importante deixar claro, desde o início, 
que provavelmente não será realizado exame 
especular ou toque vaginal, paradiminuir a an-
siedade. A coleta de CP, quando indicada, pode 
ser feita com pipeta, swab ou com a ajuda de 
espéculo de virgem.
Muitas vezes, não se conseguem posicionar cor-
retamente na mesa ginecológica pacientes com 
anormalidades ortopédicas, sendo necessário o 
uso das posições alternativas antes apontadas. 
Pacientes com neoplasias ou com cirurgias re-
centes também podem ter dificuldades ou dor 
para deambulação e posicionamento, merecen-
do atenção especial.
Há quem aconselhe, principalmente nos países 
onde os processos contra médicos são mais fre-
quentes, que sempre se mantenha no consultó-
rio uma auxiliar do sexo feminino para acompa-
nhar o exame ginecológico. Essa é uma conduta 
controversa e muitas vezes desconfortável para 
a paciente. No caso das pré-adolescentes e das 
crianças, no entanto, deve-se recomendar que 
um familiar da paciente (geralmente a mãe) 
acompanhe a consulta e o exame físico, para 
deixá-la mais segura e colaborativa.
Equipamentos para o exame 
ginecológico
Além da mesa especial e do foco de luz, são ne-
cessários, para uma avaliação ginecológica de 
rotina completa, luvas descartáveis, espéculos 
bivalves de tamanhos 1, 2 (mais utilizados) e 
3, pinça de Cheron, lâminas, lamínulas, álcool 
a 95%, lubrificante (vaselina), chumaços de al-
godão hidrófilo, gaze, ácido acético, solução de 
lugol para o teste de Schiller, azul de toluidina 
para o teste de Collins, soro, hidróxido de po-
tássio, microscópio, espátulas de Ayre, escovas 
endocervicais, fixador, iodofor aquoso. Quando 
for necessário realizar biópsia de colo ou endo-
métrio, será utilizado material adicional, como 
pinça de Pozzi, histerômetro, cureta de Novak 
ou sonda de nelaton (no 7 ou 8) para biópsia 
endometrial por aspiração, pinça de biópsia, 
tesoura longa delicada e cilindro de Baliu para 
32 Freitas, Menke, Rivoire & Passos
biópsia de colo, cureta endometrial ou similar, 
cautério (eletro ou criocautério) ou alça de alta 
frequência. Aconselha-se também manter no 
consultório material para punção mamária com 
agulha fina: agulha 25�7 ou 25�8, seringa de 
20 mL, gaze, esparadrapo e álcool iodado.
Considerações finais: 
promoção da saúde
Como comentado no início do capítulo, o gineco-
logista muitas vezes é o único médico com quem 
a mulher consulta regularmente. Assim, é funda-
mental que sejam abordados aspectos da promo-
ção de saúde: dieta e atividade física adequadas, 
prevenção de doenças cardiovasculares, cessação 
do fumo, controle da obesidade, imunizações, 
rastreamento de patologias prevalentes na família 
ou na região, etc. Apesar de fugirem ao escopo 
deste capítulo, segue a sugestão de alguns sites 
na Internet para consulta acerca dessas questões:
 > Recomendações de exercícios físicos: http://
www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/physical/recom-
mendations/index.htm
 > Imunizações: http://www.immunize.org/
catg.d/p2011.pdf
 > Avaliação e tratamento da obesidade: http://
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/
prctgd_c.pdf
 > Diretrizes para prevenção, detecção e trata-
mento da hipertensão: http://www.nhlbi.nih.
gov/guidelines/hypertension/express.pdf
 > Medidas antitabagismo: http://www.cancer.
org/docroot/PED/content/PED_10_13X_Gui-
de_for_Quitting_Smoking.asp
 > Rastreamento do câncer colorretal: http://
www.cancer.org/docroot/CRI/content/
CRI_2_4_3X_Can_colon_and_rectum_can-
cer_be_found_early.asp
 > Rastreamento, avaliação e tratamento do 
diabete: http://professional.diabetes.org/
CPR_search.aspx
 > Vários tópicos sobre vida saudável: http://
www.cdc.gov/HealthyLiving/
 > Ratreamento de câncer de mama e câncer de 
colo uterino: http://ww2.inca.gov.br
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Rotinas em Ginecologia 33
 TESTE SEUS CONHECIMENTOS
 1. Em relação à consulta ginecológica, 
considere as seguintes afirmações:
 I. Quando se instila lugol no colo uterino, o 
teste de Schiller é considerado negativo 
se há áreas de epitélio escamoso não 
coradas.
 II. Após dois exames citopatológicos 
consecutivos negativos com intervalo de 
um ano, o Instituto Nacional de Câncer 
do Brasil (INCA) recomenda repetir a 
coleta a cada 3 anos em populações de 
baixo risco.
 III. A colposcopia é indicada como exame de 
rastreamento pelo Ministério da Saúde, 
devendo ser realizada anualmente na 
consulta ginecológica de rotina.
Está(ão) correta(s):
 a. Apenas I.
 b. Apenas II.
 c. Apenas III.
 d. II e III.
 e. I, II e III.
 2. É incorreto afirmar que:
 a. Uma vez que o ginecologista muitas 
vezes é o “clínico da mulher”, também 
é de sua competência a avaliação global 
e a promoção da saúde da paciente, não 
se devendo ater somente aos aspectos 
ginecológicos propriamente ditos.
 b. Mesmo na ausência de mesa ginecológica 
específica, é possível realizar o exame 
pélvico satisfatóriamente, deixando a 
paciente em decúbito dorsal e solicitando 
que deixe os calcanhares próximos, ao 
mesmo tempo em que afasta os joelhos.
 c. A liberação de odor amínico (semelhante 
a peixe) ao se misturar a secreção vaginal 
com hidróxido de potássio a 10% é 
indicativa de vaginose bacteriana.
 d. O autoexame de mamas, quando bem 
realizado substitui a mamografia como 
teste de rastreamento.
 e. Para a coleta de citopatológico de colo, 
a utilização de escova endocervical 
pode ser de grande importância, 
especialmente nos casos de junção 
escamocolunar não visível à inspeções.
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(Coord.). Clínica médica: consulta rápi-
da. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.
 Para consultar as respostas desta seção e outros conteúdos complementares, acesse o hotsite 
do livro: www.grupoaeditoras.com.br/rotinasginecoeobstetricia.
As atitudes da paciente frente a um procedi-
mento cirúrgico são muito variadas e, às vezes, 
difíceis de explicar, mesmo quando esses proce-
dimentos são considerados de pequeno porte 
pelo cirurgião. Antes de qualquer procedimento 
cirúrgico, o cirurgião deveria ter certeza de que 
os benefícios são maiores do que os riscos que a 
paciente irá correr.
A cirurgia em aparelho reprodutor requer uma 
discussão particularmente cuidadosa com a pa-
ciente. Dúvidas sobre a capacidade reprodutora 
ou a continuação da função sexual podem ser 
supervalorizadas na mente da paciente. Nesse 
momento, o ginecologista não pode prome-
ter sucesso na preservação ou restauração da 
fertilidade, visto que a doença primária pode 
tornar impossível esse reparo ou, contrariamen-
te, não ser possível a preservação dos órgãos 
reprodutores, especialmente nas cirurgias on-
cológicas e, principalmente, em pacientes jo-
vens (Monego, 2001). No entanto, a paciente 
deverá ter assegurado que seus desejos serão 
respeitados, desde que não entrem em conflito 
com as necessidades médicas de tratamento, 
com as quais ela deverá estar de pleno acordo. 
A seleção cuidadosa do procedimento apro-
priado para a correta indicação, isto é, salvar a 
vida, aliviar o sofrimento ou corrigir deformida-
des, é mandatória.
É fundamental que a paciente e seus familiares 
sejam esclarecidos inteiramente, uma vez que 
eles próprios reconhecerão as suas expectativas 
e as limitações do procedimento proposto. Além 
disso, com o aumento da média de idade da 
população feminina, mais pacientes com pro-
blemas clínicos se apresentarão para cirurgia. O 
procedimento cirúrgico poderá exacerbar esses 
problemas clínicos e resultar em um aumento 
de risco para complicações anestésicas e maus 
resultados cirúrgicos.
É fundamental esclarecer a paciente e seus fa-
miliares sobre o alcance da cirurgia e sobre seus 
potenciais riscos.
Cuidados pré-operatórios
Esse período abrange as 24 a 48 horas que an-
tecedem a cirurgia, tempo mínimo necessário 
para a adaptação física e psicológica da paciente 
ao ambiente hospitalar. O período pode, entre-
tanto, sofrer variações individuais, dependendo 
do estado de saúde da doente, do tipo de ci-
rurgia e das necessidades de preparo pré-ope-
ratório. Geralmente, as cirurgias oncológicas 
radicais necessitam de um maior preparo, tanto 
orgânico como psicológico, e essas também são 
as pacientes que se apresentam em pior esta-
Pré e Pós-Operatório em 
Cirurgia Ginecológica
Heleusa Ione Mônego
Nara Niederauer
João Paolo Bilibio
Ricardo dos Reis
Waldemar Augusto Rivoire
2
Rotinas em Ginecologia 35
do nutricional e imunológico, necessitando de 
maiores cuidados prévios.
O cirurgião é responsável principalmente por 
três itens:
 > Avaliação pré-operatória: inclui o diagnós-
tico, o procedimento proposto e o esclareci-
mento adequado da paciente sobre os riscos 
e os tratamentos alternativos disponíveis.
 > Consentimento: os consentimentos infor-
mados deverão ser colhidos preferencialmen-
te no ambulatório. Isso evita retardo e confu-
sões no período pré-operatório.
 > Exames: todos os exames laboratoriais e de 
imagem, solicitações de acompanhamentos, 
instruções e aconselhamentos pré-operató-
rios deverão ser padronizados.
A avaliação pré-operatória inclui, na admissão 
hospitalar, uma anamnese bem feita, exame fí-
sico detalhado, exames laboratoriais, visita do 
anestesiologista e, eventualmente, de outros 
profissionais solicitados. Essa avaliação tem o ob-
jetivo de identificar fatores que possam interferir 
no procedimento cirúrgico ou convalescença.
Avaliação anestésica
Toda paciente que será submetida a um proce-
dimento cirúrgico deverá ser previamente ava-
liada pelo médico anestesiologista, profissional 
responsável pelo ato anestésico (Roizen, 1995). 
A avaliação será feita em consultório médico, 
semanas ou dias antes, na sala de preparo ou na 
véspera da cirurgia, o que é mais usual.
No Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), 
existe um Serviço de Avaliação Médica Periope-
ratória, que inclui a avaliação, antes da cirurgia 
e em ambulatório de pré-anestesia (APA), dos 
pacientes com alguma intercorrência clínica ou 
problema que necessite de avaliação prévia para 
que se decida a respeito de técnicas anestésicas, 
bem como para esclarecimento sobre os cuida-
dos pós-anestésicos (CPA).
A paciente é encaminhada para avaliação 
pré-anestésica, seguindo critérios estabele-
cidos no protocolo de avaliação pré-opera-
tória do Hospital. No APA, é realizada uma 
entrevista, com relato de experiências pré-
vias e história familiar (complicações, aler-
gias, doenças genéticas).
A paciente deverá estar no seu melhor condi-
cionamento físico e psicológico para o completo 
êxito da intervenção proposta. Diminuir ao má-
ximo os riscos anestésico-cirúrgicos e propor-
cionar maior segurança, tanto para a paciente 
quanto para a equipe, é o objetivo do trabalho 
do anestesiologista.
O APA avalia o paciente e institui tratamentos 
e cuidados (fisioterapia respiratória, medicação 
anti-hipertensiva) visando a otimizar e adequar 
o quadro clínico ao procedimento proposto.
A técnica anestésica e analgesia pós-operatória 
podem ser sugeridas e oferecidas à paciente, a 
qual deverá decidir a respeito da aceitação ou 
não do que lhe foi proposto. Nas intervenções 
de grande porte, em que é usada a técnica 
anestésica combinada (anestesia condutiva � 
anestesia geral), além da menor necessidade 
de agentes anestésicos e adjuvantes no tran-
soperatório, também há necessidade de menos 
analgesia pós-operatória, com consequente 
saída mais precoce do leito (Arenson-Pandikow; 
Mantovani, 1999).
No momento da avaliação pelo APA e de acordo 
com as condições físicas e clínicas, a paciente 
será enquadrada na classificação ASA (American 
Society Anesthesiology). O risco anestésico é es-
timado pelo estado físico associado ao tipo de 
cirurgia (Roizen, 1995).
ASA I: paciente hígida.
ASA II: paciente com doença sistêmica leve ou 
moderada sem limitação funcional (p. ex., taba-
gismo ou hipertensão leve).
ASA III: paciente com doença sistêmica grave, 
com limitação funcional, mas não incapacitante 
(doença broncopulmonar obstrutiva crônica – 
DBPOC – grave, porém compensada).
ASA IV: paciente com doença sistêmica grave 
incapacitante (p. ex., infarto agudo do miocár-
dio, insuficiência respiratória descompensada).
ASA V: paciente moribunda, sem esperança de 
vida por mais de 24 horas, com ou sem cirurgia 
(aneurisma roto de aorta).
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ASA VI: paciente com morte cerebral, doadora 
de órgãos.
Essa classificação permite avaliar o grau de ris-
co a que a paciente será submetida e, a partir 
disso, planejar a técnica anestésica e o monito-
ramento necessário a cada paciente. Todas essas 
medidas visam a reduzir a morbimortalidade pe-
rioperatória (White, 1991).
Anamnese
O tempo despendido em uma história detalhada 
permite ao cirurgião avaliar as expectativas e os 
medos da paciente em relação ao procedimen-
to cirúrgico; e, além de aliviar sua ansiedade, é 
considerado tão valioso quanto aquele despen-
dido na sala cirúrgica.
A história ginecológica deverá incluir perfil 
menstrual detalhado, data da última menstru-
ação (DUM), doenças ginecológicas e/ou pro-
cedimentos prévios e resultados de biópsias ou 
exames citológicos anteriores. As medicações 
hormonais